Altérations pathologiques de la rétine

A. — AlVOMALIES DK LA CIRCLLATION.

A l'oplitliiilmoscope, les vaisseaux de In réline se présenlenl flans de tout autres conditions que ceux de la choroïde. Ceux-ci, avec leurs innombrables ramiticalions intriquées les unes dans les autres, comme des cheveux mêlés, rampent dans uu lit de slronia, et sont recouverts en outre par un épitliélium pigmentaire qui, dans certaines circonstances, est susceptible de les cacher complètement. !l en est tout autrement pour les vaisseaux de la réline. Il n'y a ici que les éléments les plus intimes d'une membrane essentiellement transparente, la rétine, qui les séparent de l'appareil dioptrique, el ils se présenlenl isolés et élégamment déveloj)pés sur une large surface. Mais cette surface est-elle propre à nous faciliter l'observation des objets qui se déploient sur elle? Si elle était blanche, elle serait assurément plus avantageuse. En el'fet, les vaisseaux lins se voient beaucoup mieux sur le disque clair de la papille optique et sui" les places blancliesqui se produisent morbidement dans le fond de l'œil; et cependant la couleur du reste de ce fond diffère toujours notablement de celle des vaisseaux de la rétine. Si la quantité du pigment est peu abondante, comme dans les cas où le fond est d'un rouge très clair, alors les rameaux des vaisseaux minces et également colorés en rouge clair ne se détachent pas d'une manière très nette ( l), bien qu'en se donnant quelque peine, on puisse encore parfaitement les suivre. 11 n'y a que les capillaires de la rétine qui échappent complètement à Tobservation, tandis qu'on peut suivre, comme je l'ai fait sur le lapin, ceux de la choroïde. On sait d'ailleurs que, sans tenir compte de la largeur des mailles formées par les capillaires de la rétine, et de leur situation beaucoup plus favorable, ceux-ci ont un diamètre à peine de moitié aussi grand que celui des capillaires de la choroïde, ce qui explique suffisamment la cause de cette différence. Sur les gran(is vaisseaux au contraire, parmi lesquels les artères se distinguent partout aisénjent des veines, on peut observer avec la plus grande netteté et mesurer exactement les plus légères altérations dans la quantité de leur contenu et les plus faibles mouvements de leurs parois. Les altérations les plus notables qui s'observent dans le système vasculaire de la réline sont les suivantes :

1. Turgescence des artères et des veines. D'après ce qui précède, on pourrait croire que nous considérons comme très facile le diagnostic de cet état des vaisseaux de la rétine, et trouver naturel que des praticiens moins expérimentés se flattent de pouvoir le déterminer sûrement. 11 n'en est rien. 11 est facile de produire par diverses manœuvres une turgescence des vaisseaux dans des yeux à l'état normal; une pression sur l'œil, de violenls mouvements de la téte, celle-ci étant baissée, el toutes les excitations exercées sur la rétine, suffisent pour la produire. En examinant l'organe avant et après ces expériences, il est aisé de dislinguer ce qui est normal de ce qui est pathologique. Mais il en est tout autrement quand on examine un patient pour la première fois, el que, sur le soupçon qu'ont peul être éveillé quelques symptômes subjectifs, on veut constater si la circulation de sa réline esl complètement normale, ou si elle est exagérée. Pour l'aire cette distinction, il faudrait pouvoir assigner une différence bien tranchée entre l'état physiologique et l'état morbide; mais la grande diversité qui s'observe à cet égard dans les différents individus rend impossible celle appréciation. Tel développement des vaisseaux qui, chez tel individu, ne se produit que dans des conditions pathologiques, est, chez tel autre, complélenienl normal. Il faut y joindre la difficulté d'apprécier convenablement ces déveioppements, difficulté qui résulte des grossissements différents qu'exige l'appareil dioptrique de

(1) Un fond autrement coloré, noir on brun-foncé par exemple, rend Texamen beaucoup plus dilîicile, comme on a tré(iuemmeiil l'occasion de s'en convaincre dans les cas pal liologiqucs.

l'œil; (l'un autre côlé, la comparaison avec l'autre œil n'est pas toujours suffisante. Aussi, en faisant des reclierclies consciencieuses, s'apei'cevra-l-on bientôt que la détermination d'états congestifs légers est loin d'être facile, et que souvent on ne peut les constater (ju'après les cliangements qu'a produits, par exemple, un tra.tement anti-congestif, sur rélat des vaisseaux (1).

Une disteitsioit considérable âcs, artères aussi bien que des veines est en général facile à constater, mais elle ne se présente que l'arement. Parmi un nombre considérable d'ouvriers travaillant au feu (serruriers, forgerons, fondeurs de métaux) que j'ai eu l'occasion d'examiner, j"ai trouvé fréquemment, lorsqu'il n"y avait encore que des affections subjectives légères, une liypérémie modérée, mais cependant déjà clairement appréciable, de tous les vaisseaux de la rétine; et ce n'est que cbez quelques-uns, qui avaient une amblyo- ])ie considérable, que j'ai constaté cet état des vaisseaux à un degré tout à fait extraordinaire.

Le poiils veineux, bien que souvent très fort, même dans l'œil normal, semble pourtant se produire ici avec plus de violence encore. Dans ces cas, j'ai souvent pu montrer facilement que le mouvement de la paroi des veines était perceptible encore bien au delà de la région de la papille, ce qui n'est pas aisé à constater dans des yeux à l'état normal. Dans un cas même, j'ai vu le pouls que j'ai pu suivre distinctement au delà de la papille optique, à une distance deux l'ois grande comme la largeur de cette papille, s'y produire à un endroit où la veine était dicliolomlsée. 11 se produisit en même temps un phénomène très étrange; on voyait à cet endroit l'éclat que montre parfois la couche la plus intérieure de la réline se manifester très ostensiblement et d'une manière rhytlimique, sur une petite place tout contre celte division, dès que la veine se vidait, et disparaître de nouveau quand elle se remplissait: on observait donc de cette manière le mouvement de la partie de la rétine adbérente au vaisseau.

La modilication dont nous allons \)i\r\er ci-après s'observe beaucoup plus fréquemment que l'iiypérémie de tous les vaisseaux de la rétine :

2. Turgescence des veines, les artères étant à l'état normal, ou faiblement reynplies. Dans presque toutes les affections de la réline, à l'exception de quelques formes moins bien déterminées, nous voyons cet étal des vaisseaux, et nous aurons à en faire mention à plusieurs reprises quand nous décrirons ces affections.

Nous ne voulons en parler ici qu'en tant (ju'il présente par lui-même une forme de maladie déterminée, donnant assez souvent lieu à des symptômes subjectifs considérables.

Au commencement, la différence entre les arlères et les veines, c'est-à-dire le calibre plus fort et la coloration plus foncée de ces dernières, ne se manifeste pas beaucoup plus qu'à l'état normal. Plus tard, on voit les veines, quand on les suit dans leurs ramilicalions à partir du nerf optique, se rétrécir plus lentement qu'à l'ordinaire, et, jusqu'à l'endroit où elles passent plus ou moins brusquement de la position verlicale à l'horizontale, ne perdre presque rien de leur grosseur un peu augmentée. Après cela, on remarque un plus fort entortillement des veines dans le plan de la réline, et aussi peu à peu des sinuosilésplus fortes dans un plan perpendiculaire à celui-ci, c'est-à-dire que les veines montent plus fréquemment que dans l'étal normal à la surface de la réline pour s'éloigner ensuite davantage de celle même surface. Dans le principe, cela ne se passe que dans les gros vaisseaux ; plus lard aussi dans les plus tins. Par suite de celle circulation irrégulière, il n'est pas rare que le diamètre des vaisseaux augmente /;ar places et de telle sorte qu'il existe entre les courbures et les dilatations un rapport qu'on ne saurait méconnaître. Ces dernières paraissent même, à cause de ces courbures, plus considérables qu'elles ne le sont réellement, lorsque les convexités sont placées plus près de la superficie. Eiles pal'aissenl alors saturées de rouge et différent ainsi plus fortement encore des parties qui, j)longeant ])lus profondément dans la substance de la rétine, paraissent d'une couleur plus

(1) Après les souslracllons do sang, on doit naliii'elienient ne commencer cet examen que lorsque la réaclion qui suil inimcdialemenl la décharge est déjà passée.

amortie à cause des élémeiils qui passent au-dessus d'elles. Cet état est surtout frappant Iors(pie la substance de la rétine est patliologiquement troublée d'une manière quelconque. (Il est très rare, lorsque l'état des vaisseaux en est venu à ce degré, qu'il n'y ait pas l'une ou l'autre des altérations de la rétine dont nous parlerons plus bas.)

Les artères qui, lors d'un petit élargissement des veines, paraissent encore à l'état normal, sont ordinairement plus tard minces et pâles.

3. Diminution de laplénitude, oblitération et disparition des vaisseaux de la rétine. Il n'est pas rare de voir les vaisseaux de la rétine pâles et ténus. Quelquefois ils se montrent ainsi à la suite de maladies pendant lesquelles ils s'étaient présentés dans l'état opposé, c'est-à-dire dans celui que nous venons de décrire. J'ai vu cette diminution du calibre des vaisseaux dans des cas qui avaient parcouru toutes leurs périodes, cas d'apoplexie de la rétine que j'avais observés pendant des années entières, de même que dans un cas également parachevé de dégénérescence graisseuse de la réline à la suite de la maladie deBrighl; mais celle diminution accompagne surtout l'atrophie et la dégénérescence du tissu cellulaire du nerf optique, soit par suite d'affections de l'organe central, soit après d'autres maladies. Les artères et les veines paraissent uniformément plus minces et plus pâles, se distinguent moins les unes des autres par leur couleur, et tranchent beaucoup plus faiblement qu'à l'étal normal sur le fond rouge, surtout quand ce fond est rouge-clair. Les premières ramifications même ne peuvent, à cause de cela, en être suivies qu'avec peine, et les plus fines échappent tout à l'ait à l'observation. SI l'obstacle à la circulation est plus grand encore, alors quelques-uns des grands vaisseaux restent entièrement vides: ordinairement ce sont d'abord les artères. Cei)endant ils ne deviennent pas invisibles pour cela; ils se détachent au contraire toujours très-vivement sur le fond rouge comme de fines lignes blanehes. On peut même les suivre encore très distinctement sur le disque clair du nerf optique. Souvent, sur la papille, et même à quelque distance d'elle, ils sont encore rouges; alors ils ont des deux côtés un bord blanc, et là où le sang cesse tout à fait de passer, ces deux bords finissent par se confondre de façon à ne ])lus représenter qu'une ligne blanche. Tantôt ce ne sont que quelques vaisseaux isolés qu'on voit ainsi changés en lignes blanches; tantôt ce sont ceux d'une moitié tout entière, la moitié inférieure, par exemple, de la rétine; tantôt tous les vaisseaux de l'œil. Ce n'est que dans quelques-uns de ces cas (1) que les vaisseaux disparaissent enfin complètement, au moins de telle sorte qu'on n'en peut plus découvrir de trace avec l'ophlhalmoscope, et que la papille apparaît comme un disque d'un blanc mat uniforme.

Nous verrons plus bas que cette couleur blanche provient encore d'autres causes que de la seule absence du sang. Nous voulons seulement faire remarquer ici que la couleur plus ou moins rougeâtre du nerf optique ne permet absolument pas de rien conclure quant à la circulation de la rétine, et surtout qu'on ne doit pas s'imaginer pouvoir, comme on l'entend et comme on le lit si souvent, tirer de semblables conclusions de la rougeur ou de la pâleur de cette membrane. Bien mieux, la rétine ne paraît jamais rougie par suite de Vhypéréniie soit des grands vaisseaux, soit des capillaires, et ceux qui diagnostiquent une telle rougeur la confondent le plus souvent avec celle du fond de l'œil, c est-à-dire principalement avec celle de la choroïde. >

4. Apoplexie de la rétine. Si nous faisons abstraction des petites taches isolées de sang extravasé que nous avons occasion d'observer çà et là dans diverses affections de la rétine, nous avons à faire les remarques suivantes sur les affections de cette membrane dont l'imbibition par le sang sorti de ses vaisseaux constitue le phénomène le plus saillant :

Si nous commençons l'examen à l'entrée du nerf optique, nous sommes immédiatement frappés d'altérations essentielles de ce nerf. Son contour net a complètement disparu, de même que les dessins et les ombres dont nous avons fait mention en décrivant le nerf optique normal. (Voir page xxvii.) Au lieu de cela, celte place forme un disque rougeâtre,

(I) Aicliiv fur Oj lilhahnologie; t. I, 1 , p. 408.

ne différant souvml que peu ou point de la couleur du reste du fond de rœi!, dans leqo'el on peut reconnaître une line rayure se dirigeant, en manière de rayon , du centre vers la circonférence. La transparence du nerf optique, et en même temps la possibilité de plonger le regard dans sa profondeur, n'existent plus du tout, en sorte que les vaisseaux disparaissent à nos yeux dès qu'ils se courbent pour se plonger dans la substance du nerf. Les vaisseaux eux-mêmes sont altérés d'une manière extraordinaire. Les veines à l'état de turgescence que nous avons précédemment décrit, irrégulièrement gonflées, fortement contournées en spirales, s'abaissent et s'élèvent alternativement, tandis que les portions situées plus à la surface, et pour la plupart plus épaisses, se montrent très nellement dans It'ur couleur rouge-loncé, et que les parties intermédiaires sont fortement couvertes. Les artères, au contraire, suivant leur parcours régulier, apparaissent très minces et pâles, et ne peuvent se distinguer qu'avec peine, même sur le nerf optique, et souvent pas du tout à d'autres endroits de la rétine. Cela ne tient pas uniquement à leur peu de plénitude (car dans d'autres états on voit beaucoup plus clairement des vaisseaux encore bien plus minces), mais principalement la coloration de la substance de la rétine. En effet, dans ce seul et unique cas, la réline elle-même est réellement rougie, et cela par du sang extravasé qui augmente considérablement l'apparence rayée de la rétine, parce que les globules de sang isolés se déposent par rangs entre les faisceaux des libres du nerf optique. J"ai eu plusieurs fois l'occasion de me convaincre de cet élat par des dissections. Les Unes rayures rouges se montrent principalement sur le nerf optique et sur les parties avoisinantes de la rétine qui contiennent plus de capillaires et moins de grands vaisseaux, tandis que, le long de ces derniers, le sang extravasé apparaît en laclies plus grandes, de forme arrondie et d'un rouge foncé, qui en partie cachent les veines, en partie s'attachent à côté d'elles; circonstance importante pour le diagnostic différentiel entre les hémorrliagies de la choroïde et celles de la rétine.

Il est rare que l'exlravasation sanguine soit assez abondante pour donner à des parties tout entières de la rétine une couleur d'un rouge sombre ré])andaiit un éclat uniforme. Dans plusieurs cas, notamment chez quelques personnes d'un âge très avancé, les taches passablement grandes étaient si nombreuses, si serrées les unes contre les autres, et si sombres, qu'il ne restait entre elles que de petits espaces plus clairs, et qu'il devenait extrêmement difficile de découvrir çà et là un morceau d'un vaisseau de la rétine. D'ailleurs, entre des cas aussi graves et ceux où noire attention n'est éveillée que par l'état caractéristique des vaisseaux, la papille à contours indécis, et çà et là quelques raies fines et quelques petits points rouges, tous les degrés intermédiaires existent.

Il est très intéressant d'étudier la marche rétrograde de ces altérations et les métamorphoses, souvent Irès rapides, dont elles deviennent le siège.

Tandis que, dans les premiers temps de la résorption, ces fines raies rouges disparaissent, les taches rouges plus grandes perdent leur uniformité parce qu'elles sont parcourues par des lignes et des taches jaunâtres demeurées plus claires; ces dernières gagnent de plus en plus en étendue et en clarté, et s'élargissent à certaines places où elles limitent les vaisseaux, entre ceux-ci et les taches de sang, pour prendre peu à peu la place de ces taches après qu'elles ont disparu. Entretemps, le nerf optique a aussi changé d'aspect; la rayure est devenue moins uniforme, pendant que certaines parties, beaucoup plus claires et en forme de touffes, rayonnent dans diverses directions(l). Si, bientôt après, les taches jaunes dis|)araissent aussi, la papille se dégage de plus en plus et reprend son contour net; les artères redeviennent aussi plus visibles. Enfin l'on ne voit que la trop faible plénitude des vaisseaux (car les veines passent aussi peu à peu de leur état antérieur à l'état opposé, comme nous l'avons déjà dit ci-dessus), qu'une certaine couleur blanc-mal de la papille, et par-ci par-là une petite tache de sang très sombre qui a résisté plus longtemps que les autres à la résorption : ce n'est plus que l'ombre de l'image aupara-

(I) Voir une figure représentant un cas d'apoplexie de la rétine. (Arclilv fur Oplith., t. I, 2, pl.VLfig. 1.)

vîiiU si frappniUe. En d'autres cas où la maladie ne suit pas ce cours favorable, nous observons une Image tout à fait semblable dans la première période d'une alîection très importante de la rétine, la dégcnérescence graisseuse dont nous allons en conséquence donner de suite ici la description :

B. — Dégénérescence graisselsi-] de la rétine.

Le développement de cellules granuleuses dans la rétine se reconnail clairement à l'opbtlialmoscope, à cause de la grandeur et de la liaule puissance réflective de ces corps dès qu'ils se trouvent réunis, même en petit nombre. Ces corpuscules forment alors sur la rétine des taclies blanches d'une transparence opaline particulière, légèrement proéminentes et d'une grandeur qui varie depuis celle de petits points à peine visibles jusqu'à la grandeur de l'entrée du nerf optique et au delà ; ou bien encore des parties tout entières de la rétine deviennent pareillement colorées et fortement épaissies.

L'hypérémie et l'apoplexie de la rétine paraissent presque toujours précéder cette dégénérescence.

Leplus souvent, lorsque l'apoplexie de la réline a atteint son plus haut degré, on voit se produire, dans quelques-unes des extravasations qui la caractérisent, ou auprès d'elles, des laclies blanches, ovales ou arrondies, dont les plus grandes touchent ordinairement aux grands vaisseaux de la rétine, tandis que d'autres, plus lines et en grand nombre, se montrent dans ces parties du fond de l'œil qui sont circonscrites pai" les vaisseaux se dirigeant horizontalement à droite et à gauche, c'est-à-dire dans les parties de la rétine parcourues seulement par les vaisseaux fins et les capillaires. Au reste, le fond de l'œil présente encore le même aspect que nous avons signalé en décrivant l'apoplexie de la rétine. La papille rouge, rayée, à contours vagues ou tout à fait nuls; les artères minces et en partie ca(;hees; les veines fortement et irrégulièrement remplies et entortillées; les extravasations disposées en partie comme des raies fines radiées et comme de petits points, en partie comme des taches arrondies, couvrent en quelques endroits les vaisseaux et çà et là aussi les taches blanches nouvellement formées. Mais peu à peu, à mesure que le sang épanché se résorbe, les taches blanches se montrent de plus en plus, et dans certaines circonstances se multiplient considérablement.

Lorsque la maladie a atteint ce développement, elle coïncide presque toujours avec une maladie du cœur ou des reins, plus rarement avec d'autres affections générales, ou aucune de ces affections. Mais les individus chez qui l'altérât, on de la rétine prend toujours un développement croissant sont ceux qui sont atteints de la maladie de Briglil.

Dans ces cas, les taches vont s'agrandissanî de plus en plus et se confondent à la fin tellement, qu'elles forment une sorte de large rempart autour du lieu d'entrée du nerf optique. Celui-ci ne paraît pas plus rouge, mais plutôt légèrement gris, le contour en est toujours aussi peu accusé, et il passe insensiblement dans une partie grisâtre de la rétine qui sépare le nerf optique du rempart qui l'environne. Ce rempart, à son côté intérieur, passe doucement au delà de la partie grise, tandis que son contour extérieur est nettement arrêté; il est en grande partie composé d'arcs courts, et là où les plus gros vaisseaux le traversent, il s'éti.'-e sensiblement. A l'extérieur du rempart, il ne se montre plus que quelques groupes de petits points fins plus nombreux vers le pôle postérieur du bulbe, tandis que plus loin, sur le devant, la rétine reste complètement transparente. Les vaisseaux apparaissent encore comme auparavant, si ce n'est qu'ils plongent complètement par places dans l'épais rempart, tandis qu'à d'autres endroits ils en suivent le relief. L'épaisseur de ce rempart est déjà assez considérable pour se faire très bien remarquer.

La rétine peut rester assez longtemps dans cet étal, puis tout à coup changer complètement d'aspect. Tantôt ce sont des extravasations profuses qui couvrent une grande partie du rempart graisseux et le changent en une surface uniformément rouge-foncé;

lanlôl c'est un soulèvement, de la réline qui, au lieu de loule une partie du fond de l'œil jusqu'alors inaltérée, nous montre un sac flottant, plissé et d'un vert-bleuàtre. Que si niainleiianl on medemandeeneore la marclie ultérieure deces pliénoniènes, je dois dire que, parmi ceux dont les \cux étaient affectés à un si haut degré, la ])lupart succombaient à la maladie de Briglit. ]\lais j'ai pu observei- chez quelques-uns qui ont guéri, la disparition insensible des exlravasations et des plaques de graisse, le rétablissement de la papille et des vaisseaux, et même, dans un cas, le recollement complet de la rétine détachée.