DÉCLARATION DU CANDIDAT

Le candidat soussigné certifie qu'il n’a jamais été interné pour troubles mentaux, qu'i n'a

jamais eu de vertiges, d'éblouissements ou de pertes de connaissance même de durée très

minime, ni de crise d'épilepsie.

Le candidat :

{signature

Le soussigné.

ee

docteur en médecine à

me nn nn mar n

après examen du candidat certifie

qu'il peut,

qu'il ne peut pas,

sans danger pour la sécurité publique, conduire des voitures automobiles affectées à des transports en commun.

(Bifer l’une des deux mentions)

Fait à.

(signes du médicin)

(Nota — Le présent certificat sera envoyé par Le médecin au Préfet avec le dossier du candidat

“Hravasta, Lublies.-— 10-h85-j. 25521-33 37339.

SE

Peorocnaren du candidat, de fice ou de

3/4 de o°o4 sur 0"04 à coller

et à oblitérer par le médecin

au moy2n d2 sa signature.

PRÉFECTUREdePOLICÉ Paris, le 193

. Direction Administrative dé la Circulation et des Transports

2e BUREAU

CONDUCTEURS DE VÉHICULES de Transports en Commun et de Poids Lourds

NOM RP DIT CILOTTIS Fee 74 MI ARE ASE RER Ne Pare En