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Ce diagnostic pourra se trouver complété par la constatation tant clinique que radiologique de l’augmentation du volume de l'oreillette gauche, par des signes de stase viscérale, par des œdèmes etc...

L'arythmie complète : Pose le même diagnostic d’I.V.G si elle s'accompagne d’un souffle systolique d’insuffisance mitrale fonctionnelle. Il conviendra alors de compléter l'examen du malade par l’indispensable électrocardiogramme.

L'’insuffisance ventriculaire droite,

Beaucoup plus rare, elle est secondaire le plus souvent à une Cardiopathie valvulaire du cœur droit.

Le galop droit en sera le meilleur signe, encore qu'il soit bien souvent malaisé de le différencier du galop gauche. Peut-être son siège est-il un peu plus éloigné de la pointe, plus près du bord gauche du sternum; il sera surtout localisé par le bouton du cardiographe de Marey. Fréquemment il sera accompagné d’accélération cardiaque permanente et d’arythmie extra-systolique.

Quoiqu'il en soit, la perception d’un bruit de galop droit ou gauche, devra être considéré par le médecin, examinateur comme strictement éliminatoire.

Maladies congénitales complexes : Les mêmes dispositions sont à envisager pour les maladies congénitales accompagnées de cyanose, en particulier pour cette forme complexe, bien individualisée par Fallot en 1888

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et qui réalise l’ensemble des malformations suivantes :

Rétrécissement de l’artère pulmonaire ;

Communication inter-ventriculaire ;

Déplacement de l’orifice aortique (situé au-dessous du précédent et à cheval sur les deux ventricules).

Hypertrophie de ventricule droit.

Chez de tels malades, toujours à la merci d’un accident brutal d'insuffisance cardiaque, d’une embolie « paradoxale » — cérébrale par exemple — on constate toujours une hyperémotivité peu compatible avec les qualités de sang-froid nécessaire pour conduire une voiture automobile. Au surplus leur « fragilité » bien connue leur interdit tout exercice physique.

Ces affections sont d’ailleurs extrêmement rares, et il sera exceptionnel que le médecin examinateur ait à les dépister. Néanmoins il faudra se souvenir, ainsi que l'ont montré Bard et Curtillet qu’il existe certaines cyanoses latentes, d'apparition tardive : sous l’influence de l'hypertension dans les cavités droites, par suite du véritable déséquilibre entre le cœur droit et le cœur gauche, l’orifice demeuré en quelque sorte latent, deviendra lors perméable.

Les Aortites.

Ici le problème médical posé par un sujet porteur d’aortite est très délicat et fort contreversé. Il est toute une catégorie de sujets qui, tant par la gravité deslésions qu'ils présentent, que du fait des troubles fonctionnels

considérables qu’ils accusent devront être éliminés sans discussion possible. Mais en sera-t-il de même dans tous les cas ? |

Dans la liste ministérielle des incompatibilités l « aortite » est déclarée formellement éliminatoire. Certes il est bien connu qu’un aortique est souvent un neurotonique aux réactions dangereuses. Il est aussi de constatation courante de voir de tels malades, pour lesquels « l’auto est un des seuls plaisirs de l’existence » pousser leur voiture à 120 sur'les routes, alors que leur vie et celle des autres usagers se trouve singulièrement menacée du fait d’un anévrysme en imminence de rupture.

Mais d’autre part on constate de façon presque habituelle, chez l’homme ayant dépassé la cinquantaine une aortite discrète — révélée fortuitement par un examen clinique ou radiologique —et ne s’accompagnant d'aucun trouble fonctionnel. Il s’agit là en somme d’un athérome sénile —accompagné sans doute d’autreslésions viscérales diffuses — mais qui constitue une lésion stabilisée et fort bien supportée, donc très compatible avec une existence normale.

Aussi en pratique, nous considérons ces formes comme justiciables de l'acceptation temporaire alors que nous tiendrons pour éliminatoires les! aortites s’accompgnant de : troubles fonctionnels, de double souffle, d'anévrysme éliminant de la sorte les grands sympathicotoniques aux réflexes dangereux — et dangereux amateurs de vitesse en général — toux ceux aussi qui sont à la merci d’un accident cardiaque brutal, ou d’une rupture anévrysmale mortelle.

Mais il faut bien savoir que toutes ces lésions peuvent être des plus discrètes. Les aortites sus-sigmoïdiennes, présentent un minimum de troubles fonctionnels, l’aortite du sujet jeune, si grave de conséquences, demeurera bien trop longtemps ignorée. Une ectasie aortique est souvent une trouvaille radiologique... à moins qu’elle ne soit une découverte nécropsique.

Aussi posons-nous en principe que l'examen radiologique devra être pratiqué systématiquement chez tous les candidats chauffeurs.

Les Arythmies.

En ce qui concerne les tachycardies, si le nombre des pulsations est supérieur à 100 par minutes, ou s’il s’agit de tachycardie paroxystique mal supportée, il faut que le médecin examinateur se montre formel et élimine de tels sujets. On doit toujours craindre pour ces malades le vertige, la syncope grave, voire la mort subite ; au surplus ce sont des hyper-sympathicotoniques, pour lesquels la question de la conduite d’une auto ne se pose pas, du fait de leur état neurologique.

Il faudra rattacher à cette catégorie les Basedowiens grands nerveux porteurs de lésions cardiaques fréquentes.

Parmi les bradycardies, nous envisagerons la maladie de Stockes-Adams et la bradycardie sinusale, toutes deux éliminatoires.

La maladie de Stokes- Adams : Le considérable ralen-

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tissement des contractions ventriculaires, détermine un état d’anémie cérébrale qui se trouve à l’origine de nombreux accidents nerveux. Le syndrome de Stokes- Adams caractérisé par l’association : ralentissment du pouls, accidents nerveux survenant sous forme de crise, crée chez ces sujets une incompatibilité des plus nette. Il conviendra d’ailleurs, avant la décision médicale, d’adresser de tels sujets à un spécialiste, qui, en dehors de l’électrocardiogramme, pratiquera les classiques épreuves de l’atropine, du nitrite d’amyle, etc.

La liste ministérielle précise que le nombre de 40 pulsations à la minute doit être tenu pour éliminatoire, et ceci nous paraît judicieux. Il faut cependant remarquer que pour une bradycardie totale dont le nombre de pulsations ne descend guère au-dessous de 50, il faut s’informer de la possibilité de vertiges ou de lipothymies alors éliminatoires. (Lian). ue

La bradycardie sinuasle, vient se placer à côté du Stokes-Adam. Il faut bien reconnaître que nous nous trouvons en présence d’une affection légère, sans grand retentissement cardiaque. Il s’agit d’une diminution des excitations motrices partant du nœud sino-auriculaire de Keith et Flack bien supportée dans l’ensemble.

Mais de pareils malades sont de tels hypervagotoniques que la recherche du réflexe oculo-cardiaque provoque chez eux des extra-systoles, des pauses du cœur tout entier ; quelquefois même, le ralentissement des contractions auriculaires est tel que le ventricule a des contractions rythmiques autonomes.

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D'où, conséquence de l’hypotonie du pneumogastrique et sous les influences les plus diverses, (émotions, troubles fonctionnels, infections, intoxications, etc...) des accidents nerveux multiples, à prédominance gastrique ou intestinale, pulmonaire ou cardiaque se produiront, allant de la simple aérophagie, aux crises nocturnes asthmatiformes. En particulier les éblouissements les vertiges ou les syncopes, fréquentes dans la bradycardie sinusale, rendront cette affection éliminatoire.

Asthme cardiaque, angine de poitrine, œdème aigu du poumon.

Ces graves syndrômes qu'ils soient la conséquence d’une aortite, d’une insuffisance cardiaque, d’un accès d’hypertension ou de toute autre cause, sont indiscutablement éliminatoires au même titre qu’une ectasie aortique lorsqu'ils sont bien individualisés.

Mais au moment où se présente le candidat à la visite, ils seront difficilement décelables. Aussi, au moindre doute, il faudra n’accorder qu’une acceptation provisoire, un second examen pouvant peut-être alors permettre des conclusions formelles.

L'hypertension artérielle : Elle fait transition entre les maladies éliminatoires et les affections répondant de l'acceptation temporaire.

La liste ministérielle prévoit, de façon par trop simpliste, l'élimination des hypertendus dépassant 14 de minima et 24 de maxima. De la sorte, elle ne tient aucun

compte de la valeur de l'hypertension en fonction de l’âge du sujet ; de l'importance de la différentielle; de ces hypertensions « décapitées » de l’I.V.G., de toutes les formes cliniques de l'hypertension comportant des pronostics différents.

Certes toutes les grosses hypertensions sont incompatibles.

Mais en pratique il faudra tenir compte de cette légère hypertension du sujet jeune, à peine supérieures à la normale, mais qu’il faudra revoir au bout d’un an. Il s’agira peut-être alors d’une hypertension solitaire mal tolérée, donnant lieu rapidement à des accidents redoutables, comme l’hémorragie cérébrale.

D'autre part, il faudra toujours se demander si une sclérose rénale ne s’associe pas à cette hypertension : néphrite chronique et sclérose des artères cérébrales constituant chez les brightiques un danger encore bien plus considérable que l’aortite elle-même. C’est pourquoi le Professeur Tanon insiste sur la nécessité de toujours rechercher l’albumine dans les urines, afin de dépister les cardio-rénaux toujours susceptibles d’être pris d’un malaise. Dans une observation publiée par Piedelièvre et Devoille, il est rapporté le fait d’un chauffeur « à qui survint dans un carrefour très passager de Paris, un malaise subit qui faillit provoquer un très grave accident. À l'hôpital Beaujon, l’homme examiné fut considéré comme un cardio-rénal, et l’autopsie montra plus tard chez lui un petit foyer d’hémorragie cérébrale ».

Quelles conclusions faut-il tirer de ces remarques ?

Peut-être d’abord que c’est une erreur, et non des

sale

moindres, parmi les décisions ministérielles de janvier 1933, d’avoir établi une liste rigide voulant répondre à toutes les nécessités des examens médicaux... oubliant que chaque cas est un cas d’espèce.

Aussi pensons-nous qu’il est impossible de fixer à priori des limites précises pour l'hypertension. Le médecin doit pouvoir décider librement d’après l’état général du sujet, son âge, de l’association possible d’autres lésions.

Aussi à côté de ces fortes hypertensions, indiscutablement éliminatoires, il faut prévoir toute une série d’acceptations temporaires pour les hypertensions, faibles encore, mais déjà suspectes, que ie médecin pourra suivre dans leur évolution.

Enfin, et sans fixer de règles absolues, nous pensons que le médecin devra surtout prendre en considération la valeur de la pression diastolique — éliminer tout sujet ayant plus de 13,5 de pression minima et peutêtre rechercher la pression moyenne qui bien souvent apportera de précieuses indications cliniques.

2°. Affections justiciables de l'acceptation temporaire.

En principe nous rangerons dans ce cadre toutes les autres affections cardio-vasculaires. Encore convient-il d’être très circonspect. L’examen clinique devra être très minutieux et recherchera avec soin tous les signes qui pourraient déceler la décompensation des lésions ; il mettra en évidence les signes cliniques ou humoraux

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d’une spécificité toujours possible, et principalement tous les états neurotoniques concomitants : les vagotoniques à tendance syncopale ; les sympathicotoniques, émotifs, aux réflexes malheureux et qu'il faudra le plus souvent éliminer après recherche de leurs réactions psycho-motrices. De ce point de vue, il convient de distinguer les mitraux des aortiques. Les premiers, vagotoniques légers, sont par excellence des sujets qui conduiront leur véhicule pendant de longues années, sans danger, ni pour eux-mêmes, ni pour les autres usagers de la route. Par contre, les aortiques devront être l’objet d’un contrôle périodique plus rapproché et plus sévère car de tels malades sont plus encore que des cardiaques, des nerveux, des émotifs ou des instables.

Donc, sous le bénéfice des précédentes réserves, nous considérerons comme admissibles :

Toutes les affections valvulaires, dès lors qu’elles seront bien compensées; que leur évolution ne fera présager aucune menace évidente de défaillance cardiaque, qu’elles seront pures dans leur symptomatologie, c’est-à-dire sans aucun signe fonctionnel ou nerveux : Tel insuffisant aortique, admis à un premier examen, mais qui accusera ultérieurement des douleurs précordiales devra alors être éliminé. Il va de même pour les aortiques de la cinquantaine : Permis temporaire accordé s’ils ne présentent aucun trouble ; suppression du permis s’ils deviennent des fonctionnels.

Les maladies congénitales, autres que la cyanose — et en particulier :

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Rétrécissement de l’artère pulmonaire, Maladie de Roger, bénéficieront de l’admission temporaire.

Les extra-systoles, habituellement constatées chez des sujets tout à fait normaux, n’entraînent aucune sanction médicale à moins qu’elles ne deviennent symptomatiques d’insuffisance cardiaque ou d’état neurotonique très marqué.

Enfin les lésions d’artérite et de phlébite périphériques, dès le stade de guérison apparente — et en dehors, bien entendu de troubles trophiques entraînant l’impotence fonctionnelle du membre atteint — pourront être classées parmi les acceptations temporaires, bien que des embolies soient toujours à craindre chez de tels sujets.

En conclusion : |

19 L’examen cardiologique doit être dans tous les cas complété par l’examen radiologique,

29 Le médecin devra rechercher les troubles neurologiques concomitants,

39 Les affections cardiaques, compatibles ou incompatibles se classeront en :

Maladies éliminatoires