L'EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX

C’est un des examens les plus importants que le médecin aura à pratiquer. Car, en dehors même de toutes les tares pathologiques créant un déséquilibre neurologique plus ou moins grave, en dehors des lésions mentales interdisant à leurs porteurs la conduite d’une automobile, il faudra faire entrer en ligne de compte les neurotonies (hyper-vagotonies ou sympathicotonies) ainsi que les états constitutifs émotionnels qui font de tels sujets, par ailleurs normaux, des êtres toujours et totalement incapables d’éduquer leurs réflexes ou leurs réactions motrices.

Comment cet examen doit-il être pratiqué ? Il ne nécéssite aucune méthode spéciale puisque l’exploration a pour but de s’assurer que le malade présente un fonctionnement normal de son appareil neurologique.

L'interrogatoire du candidat devra être très soigneux : Hérédité, antécédents personnels, plus particulièrement une syphilis devra toujours être dépistée.

On examinera d’abord le sujet debout, afin de mettre en évidence son équilibre statique déterminé normalement par les contractions synergiques des muscles. Le sujet, les yeux fermés, les talons joints, présentera des oscillations du corps de faible amplitude dans le sens antéro-postérieur et dans le sens latéral, mais ne s’accompagnant jamais de perte de l'équilibre ou de chute. On cherchera également la station debout sur un pied pour

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déceler une incoordination plus marquée d’un côté ou de l’autre. Dans certains cas d’ailleurs, une sclérose du labyrinthe pourra déterminer des troubles de la station debout, sans qu’il y ait de lésions des cordons postérieurs de la moëlle : Problème d’ailleurs plus clinique que pratique, la lésion causale restant éliminatoire du fait de l'importance de ses symptômes fonctionnels. De la même façon on notera, en cas de lésions du cervelet, des oscillations latérales, mais qui ne seront pas augmentées par l’occlusion des yeux.

On étudiera ensuite la marche ou équilibre cinétique volitionnel. Pour cela, on fait accomplir au sujet qui a les yeux fermés, quelques pas en avant puis en arrière; on lui commande de faire halte ou demi-tour et on note les troubles observés dans l’accomplissement de ces différents mouvements.

On recherchera ensuite l’existence des tremblements au niveau de la tête, de la langue, de la face, des membres ou des extrémités. Ces tremblements pourront être observés sous des influences physiologiques diverses, telles que l’émotion ou le froid, mais ils seront toujours plus accentués s’il s’agit d’un nerveux ou d’un émotif. Sans insister sur les caractères des différents tremblements observés dans des affections évidentes, il faudra surtout relever les causes d'intoxication — et, en dehors du tabagisme, cocaïnomanie, caféïsme, théisme, etc. — l’éthylisme, cause de beaucoup la plus fréquente et aussi la plus grave par ses conséquences. Il faudra noter les possibilités de spasmes ou de tics ; interroger les différents réflexes périosto-tendineux, cutanés, pupillaires,

etc ; examiner soigneusement les fonctions vaso-motrices — suivant en cela ce qui a été fait chez les aviateurs. Normalement, sous l'influence d'émotions diverses, on pourra observer de la pâleur ou de la rougeur du visage, selon l’état de vaso-contriction ou de vaso-dilatation du sujet, et, selon l’intensité même du phénomène, on conclura à sa plus ou moins grande émotivité. On recherchera le dermographisme, d'autant plus net que le sujet: est un émotif ou un névropathe, traduisant l’asthénie des vaso-moteurs. De la même façon la couleur des téguments, la température observée aux extrémités, confirmeront l’idée de l’état vaso-moteur fonctionnel. Cet examen devra être complété par la recherche des troubles sudoraux, marqués par des poussées d’hyperhydrose et une diminution passagère de la salivation.

Il faudra également déceler les états de vagotonie ou de sympathicotonie. Certes l’accord n’est pas encore fait à l’heure actuelle sur toutes les manifestations cliniques de ces états. Mais si pour les cas moyens qui procèdent de l’activité intermittente de l’un ou l’autre sys-. tème — selon la conception des constitutions neurotoniques — il ne peut être tiré de conclusions médicales formelles, en revanche, les grands états, soit de vagotonie, marqués par un net ralentissement du pouls, des tendances syncopales, un réflexe oculo-cardiaque fortement positif; soit de sympathicotonie, avec tachycardie, crises fréquentes de tachycardie, élévation de la tension, seront l’un et. l’autre facilement décelables et formellement éliminatoires. C’est dans cet état d’esprit que nous concluons à l’inaptitude des Basedowiens,

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en tant qu'hyper sympathicotoniques du fait de leur constitution émotive.

Enfin, il faudra terminer cet examen par la recherche des troubles trophiques musculaires et cutanés qui, entraîneront parfois l'incapacité.

En ce qui concerne les traumatismes — sans parler ici de la question des mutilés que nous avons déjà envisagée — il nous paraît très important de dépister les traumatismes crâniens. Ils laissent le plus souvent des symptômes subjectifs des plus nets qui persistent bien longtemps après eux, alors que la guérison peut paraître complète. Parmi les symptômes subjectifs post-commotionnels, décrits en particulier par Pierre Marie, on retiendra de préférence la céphalée, les éblouissements, une fatigabilité très rapide, tant physique que psychique facilement décelables par l'épreuve du dynamomètre et des réactions psycho-motrices.

Dans certains cas, en effet, il sera utile de compléter cet examen du système nerveux — en dehors du recours aux épreuves de spécialité — par la mesure des temps de réaction aux impressions sensorielles.

Des éliminations qu’entraîne cet examen.

Les maladies nerveuses organiques : 1] nous paraît bien évident que l'élimination devra porter sur «tous les sujets atteints de maladies nerveuses susceptibles d'évolution même si l’état actuel ne semble pas incompatible avec la conduite d’une automobile (formes de début, rémissions, formes frustes), soit hémiparésie d’origine

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cérébrale, syndrômes cérébelleux, tabès, sclérose en plaque, syringomyélie, sclérose latérale amyotrophique, maladie de Parkinson, myopathies, toutes les polynévrites, maladie de Friedrich fruste, maladie de Basedow. Il en ira de même pour les néoplasies cérébrales que l’ophtalmologiste décelera souvent avant le neurologiste. Un malade de M. Claude est pris au volant de narcolepsie, il a une contravention et ne s’arrête qu’après avoir défoncé plusieurs boutiques : tumeur cérébrale » (Lévy- Valensi).

L'hystérie et l’épilepsie.. De la même façon il faut éliminer les hystériques à crises — qui sont souvent des alcooliques — et les épileptiques. Pour ces derniers d’ailleurs, tout le monde est d’accord étant donné que la plus brève absence peut causer un accident. Il faut d’ailleurs reconnaître qu'il sera souvent difficile de dépister le mal : En l’absence de la morsure de la langue, alors que le candidat nie tout antécédent comitial, le diagnostic sera fort malaisé. Les recherches biologiques n’ont pas de valeur absolue, l’épreupe de l’hyperpnée est elle-même très infidèle. Nous pensons cependant qu’il est un examen qu'il serait intéressant de pratiquer systématiquement : la recherche de la tension rétinienne avec le simple appareillage mis au point par Targowla et Michaux, et qui, en décelant foujours chez les épileptiques des résultats ‘d’une extrême instabilité prend par la même une valeur presque pathognomonique.

Enfin il faut signaler les narcolepsies hépatiques ou digestives, qui, lorsqu'elles seront reconnues — le plus

souvent après un accident — devront entraîner le retrait formel du permis de conduire.

Les psychopathes : Nous suivrons la classification adoptée par M. Lévy-Valensi, qui élimine évidemment tous les psychopathes, pour les raisons suivantes :

« Les maniaques, P.G. au début : excès de vitesse et conséquences.

« Les mélancoliques, confus, déments : hésitation, lenteur des réflexes ;

« Les délirants : peuvent commettre les actes les plus extravagants, (suicide, homicide), le véhicule pouvant servir à la réalisation de l’acte morbide ;

« Les hallucinés : l’hallucination visuelle agit surtout par la terreur qu’elle inspire, d’où la fuite éperdue et ses dangers ;

« Les obsédés : en dehors de certains caractères particuliers qui les rendent impropres à la conduite des véhicules automobiles, (dipsomanie, dromomanie) seront éliminés parce que hésitants, douteux, anxieux ».

M. Lévy-Valensi n’envisage de restriction qu’en faveur de quelques « intermittents » (manie, mélancolie par accès) et de sujets atteints de séquelles fixées (poliomyélite de l'enfance, blessures de nerfs, etc...) permettant la conduite des automobiles avec ou sans appareillage.

Mais en dehors de ces cas tellement évidents, ce qu’il faut surtout considérer c’est le but de cet examen qui est de refuser la possibilité de conduire à tout individu privé de ses moyens physiques ou psychiques du fait d’une tare pathologique quelconque. En fait, toute li-

mitation des mouvements au niveau d’une articulation, quel que soit le mécanisme causal, met le conducteur en état d'insuffisance manifeste.

Au membre supérieur une parésie du circonflexe devra être éliminatoire : Elle empêche l’abduction du bras et colle le coude au corps, par conséquent gêne considérablement les mouvements de changement de vitesse, le freinage à main, empêche de prendre les virages à « l'extérieur » avec une précision suffisante, surtout à une certaine vitesse.

Plus évidentes seront les éliminations consécutives aux paralysies radiales, cubitales, qui même appareillées ne peuvent pas assurer la sécurité minima requise pour la conduite des autocars. :

La même précision, indispensable pour manipuler un levier de vitesse, un frein à main, pour manier le volant ou actionner un avertisseur, un appareillage d'éclairage, doit être requise pour toutes les manœuvres au pied : Freinage, débrayage, accélération. Dès lors, une paralysie du sciatique poplité externe, qui entraîne l’impossibilité de relever la pointe du pied (signe de Pitre), empêchera le sujet de passer du frein à l’accélérateur ou de l’accélérateur au frein, le mettant en somme dans l'impossibilité d'accélérer ou de freiner rapidement au moment opportun. De même, l’atteinte du sciatique poplité interne qui crée de l’anesthésie plantaire avec faiblesse du triceps sural devra être considérée comme éliminatoire. Enfin la claudication intermittente sera évidemment incompatible, alors que les sciatiques répondront de l’acceptation provisoire.

Du point de vue des lésions intéressant l’encéphale, il est bon, à côté de ces grandes maladies du névraxe qui ne permettent guère au malade de solliciter le permis de conduire, d’insister plus particulièrement sur les manifestations dites d’artério-sclérose cérébrale, de sénilité ou de « pré-sénilité ». Car à côté des formes bien individualisées par un syndrôme net pseudo-bulbaire, ou encore de démence artériopathique, il faudra surtout s’attacher à rechercher les formes initiales peu apparentes extérieurement, bien qu’elles se traduisent par une série de troubles subjectifs appréciables : céphalée, étourdissements, vertiges, somnolence et torpeur, crampes musculaires, peut-être difficilement appréciables chez un sujet qui a intérêt à cacher ces manifestations au médecin-examinateur ; mais à ces symptômes s'ajoutent encore une fatigabilité physique et psychique et une émotivité fort mesurable par la recherche des réactions psycho-motrices — et ceci constituera pour nous un important point de transition entre l’examen médical proprement dit et les recherches psycho-motrices complémentaires, englobées sous le terme impropre et trop général de psychotechnique.

Enfin l’examen neurologique devra rechercher cette sorte d’anomalie neuro-psychique qu'est l’émotivité secondaire ou primitive (constitution émotive) et qui constitue certainement une des tares les plus graves que puisse présenter l’automobiliste. (Targowla).

Certes, les données précédentes ne représentent pas de valeur limitative absolue : Etablir en partant de telles données une liste indicative formelle constituerait à nos

yeux une erreur. Elles ne devraient servir au médecinexaminateur que comme un schéma dont il pourrait s'écarter lorsque des cas limites] paraîtraient, à son expérience, comporter d’autres sanctions médicales.

D'ailleurs l'accord n’est pas entier chez tous les neurologistes : Un tabès doit certainement être éliminé. Mais un signe d’Argyll avec des réflexes diminués permet-il de conclure à l’élimination définitive ? Certains auteurs, s’appuyant ;sur des statistiques personnelles importantes, tendraient dans certains cas (P. G. impaludés, tabès fixé) à accorder l'acceptation provisoire (Targowla).

Quoi qu’il en soit — et sans prendre parti — nous pen. sons que les décisions ministérielles futures devront laisser une plus grande part au libre arbitre du médecin qui, dans les cas délicats prendra une décision en accord tant avec son expérience personnelle qu'avec l’ensemble des indications cliniques fournies par l’examen du

sujet.

Donc, plus de liste d’incompatibilités aux prescriptions catégoriques, mais une liste simplement indicative proposant au médecin les solutions à adopter dans les cas types. Au surplus, ces listes devront être révisées périodiquement afin de tenir compte de l’incessant progrès de la médecine et de pouvoir mieux s’adapter par leurs sanctions pratiques aux nouvelles données cliniques ou thérapeutiques.

au L'EXAMEN OCULAIRE

Avant de fixer les conditions d’aptitude visuelle compatibles avec la conduite des automobiles, nous pensons, avec le Professeur Simonin, qu’il faudrait tenir compte de l’acuité visuelle minima nécessaire pour arrêter un véhicule à temps, dès que le conducteur perçoit un obstacle ; donc établir cette limite en fonction . même de la vitesse du véhicule conduit.

Nous étudierons successivement l’acuité visuelle centrale et l’acuité visuelle périphérique :

1° L’acuité visuelle centrale : Il faut se rappeler que les vues « hypernormales », supérieures à 10 /10e pour chaque œil, sont fréquentes. Il faut d’autre part considérer l’acuité de chaque œil pris séparément et non additionner les acuités des deux yeux. Physiologiquement, ces acuités ;se combinent mais ne s’additionnent pas.

En conséquence, nous considérons qu’une acuité inférieure à 7 /10 pour l’œil le moins bon sera éliminatoire— (quand bien même l’autre œil aurait 10/10).

Faudra-t-il admettre ces chiffres d’acuité visuelle après correction où sans verre ? En principe, nous admettrons les chiffres ci-dessus avec correction par verres: «nous ne considérons comme inaptes que les sujets ayant par exemple une myopie très élevée, avec une acuité visuelle très mauvaise sans verre correcteur ; de même

pour les opérés de cataracte n’ayant pas une connexion optique parfaite » (Favory).

D'autre part, il convient — comme le fait Cantonnet pour les aviateurs — de tenir compte de la vitesse de l’acuité. Avec son obturateur à vitesses variables, Cantonnet avait mesuré les vitesses d’acuité, et trouvé que :

48%, des sujets lisent en 1 seconde ALP EU: 1 seconde 1 /5 14% « plus d’une seconde.

Il faudra surtout envisager la valeur de l’acuité en fonction de l'éclairage, ainsi que le font de nombreuses Compagnies d’Assurances. C’est une très grave lacune de la liste ministérielle que d’avoir omis l’héméralopie. Un grand nombre d’accidents se produisent en effet au moment du crépuscule, ce qui correspondrait aux anomalies de la vision aux basses lumières. Worms et Beyne considèrent comme anormaux tous ceux qui n’ont que la moitié de l’acuité normale pour une même brillance.

Devrait-on tenir compte de la valeur de la vision après éblouissement ? Tout le monde sait le danger que présente la nuit sur la route, le conducteur qui néglige d’éteindre ses phares alors qu’il croise un autre véhicule. Bien plutôt il importerait de profiter des recherches entreprises tant au Conservatoire des Arts et Métiers que par une grande manufacture de verrerie, et qui ont obtenu des résultats des plus intéressants en réalisant l’éclairement par la lumière jaune.

Faut-il rappeler qu’il faudra toujours s’attacher à

reconnaître si les candidats possédent une vision normale des couleurs ? Ille semble en effet puisque la liste ministérielle considère le daltonisme comme compatible avec la conduite d’une automobile. Nous avons déjà démontré que cette opinion constituait une grave erreur. La recherche du scotome central ou para-central pour les couleurs et surtout le rouge, devra donc être tenu pour indispensable et faire conclure à l'élimination de tous les daltoniens.

20 La vision périphérique. Elle est utilisée au maximum pour la conduite des véhicules et nous paraît être d'une importance plus capitale encore que le vision centrale. Nous pensons avec Ginestous qu'un « rétrécissement concentrique, une lacune hémianopsique consüituent autant d'anomalies dangereuses que l'examen doit dépister ».

Aussi le borgne devra-t-il être éliminé de ce fait. Certes, d'aucuns ont affirmé que malgré le considérable rétrécissement de son champ visuel, celui-ci pourrait être néanmoins suffisant pour permettre la conduite d'un véhicule, Ces auteurs ne tiennent pas compte de la disparition de la vision binoculaire chez le borgne. Coutela a en effet démontré que, en plus de la sensation du relief, de l'appréciation des distances, le contrôle de la double visée est absolument indispensable.

D'ailleurs lorsque le borgne conduira la nuit, il se trouvera encore plus en difficulté lorsque les conditions de visibilité, du fait du brouillard, de la pluie... ete. seront défavorables.

Par contre les strabiques nous semblent très susceptibles de conduire dans leur grande majorité. Il y aura certes des cas d'espèce où le chauffeur, par suite de fausse projection, devra être éliminé. Maïs en général le conducteur possède un certain degré de vision alternante et peut utiliser le champ visuel de son œil le moins bon.

Enfin nous proposerons avec le Docteur Favory, parmi les lésions de l'œil, incompatibles avec la conduite des véhicules. « Les affections du nerf optique : névrites, atrophie ; de la rétine : rétinites, hémorragies, oblitérations vasculaires ; de la choroïde : choroïdites étendues, rétinite pigmentaire. Les gros rétrécissements du champ visuel, hémianopsies homonymes ou hétéronymes devront, pour les raisons indiquées plus haut, être éliminatoires. De même le glaucome.

« Les paralysies des muscles oculaires amenant de la diplopie équivaudront à la perte fonctionnelle d’un oeil et de ce fait entraîneront l’inaptitude.

« Enfin certaines affections cornéo-conjonctivales, graves et chroniques, telles que le ptérygion étendu, le permphigus, le trachome, le symblépharon pourraient entraîner l'incapacité du fait de la réduction de la vision et surtout de la photophobie et du larmoiement qu’elles entraînent ».

L'EXAMEN OTOLOGIQUE

L'examen otologique devra être effectué sous le double

rapport de l’audition et de l’équilibration. On prati- quera donc les épreuves de l’audition de la voix haute et chuchotée (en se plaçant à 5 mètres du sujet et en se rapprochant progressivement),puis de la montre. Chaque oreille est examinée séparément, le candidat bouchant tour à tour l’une et l’autre oreille.

L’examinateur devra être pourvu des trois indispensasables diapasons : grave (124 V. D. Ut2) ; moyen (435 V. D. La 3) ; aigu (2048 V. D. Ut6) afin de pouvoir pratiquer s’il.est nécessaire les classiques épreuves de Rinne, Schwabach et Weber qui permettent de situer les lésions de l'oreille, selon qu'elles atteignent l’appareil de transmission ou l’appareil de perception.

Cet examen de l’audition devra être succinctement complété par la recherche du nystagmus spontané et provoqué — l'épreuve de Barany ne nécessitant pas de dispositif compliqué — les épreuves de Romberg, Babinski-Weill, lesquelles, en cas de déséquilibre labyrinthique devront être complétées par des examens plus complexes, appartenant au domaine de la spécialité.

Ces examens nous conduiront à éliminer comme inaptes complets les sujets ayant une surdité bilatérale totale ou subtotale. Pour fixer les idées, nous considérerons comme éliminatoire une audition ne permettant pas de

percevoir la voix chuchotée à 5 m. la voix haute à 250:

En ce qui concerne les lésions otologiques il conviendra de distinguer les otopathies améliorables des otopathies définitives, de beaucoup les plus nombreuses. Pour les otopathies aiguës transitoires il est bien évident qu'il n’y à pas à en tenir compte ici.

Donc les otopathies améliorables, (en dehors des affections aiguës) otites adhésives, secondaires à une otite catarrhale, otites cicatricielles post-otorrhéïques, seront justiciables de l'acceptation provisoire. ;

Par contre nous tiendrons pour définitives, donc, comme incompatibles :

Les otospongioses, qui surviennent de préférence chez la femme jeune et iront en s’aggravant jusqu’à la surdité. totale ;

Les labyrintho-scléroses, secondaires à la sénilité,à l’artério-sclérose, aux intoxications endo ou exogènes, aux infections (syphilis, oreillons, méningite cérébro-spinale).

Les destructions fonctionnelles du N. auditif, soit par névrite, soit par traumatisme. Dans ce dernier cas, le pronostic est fonction de l’ancienneté du trauma, par suite du délai nécessaire pour apprécier le caractère définitif des lésions.

Enfin il faudra s’attacher à dépister les troubles de l’équilibration, particulièrement les vertiges labyrinthiques à type Maladie de Menière, aussi graves par leurs | conséquences qu’une crise d’épilepsie, donc formellement éliminatoires. En cas de doute, le renvoi au spécialiste s'impose,