COMMENT AGIT CETTE OPÉRATION

Panas avait émis l'opinion que son action était résolutive ; pour lui, l’agent curatif était inflammation résultant de l’opération même. Cette théorie est en contradiction avec les faits : nous voyons guérir les malades chez qui l’inflammation postopératoire est réduite à son minimum.

Une opinion généralement admise, c’est que le cul-de-sac conjonctival est le foyer des granulations. Pourquoi les récidives sont-elles si fréquentes? C’est que les conjonctives tarsales paraissant débarrassées de toute production granuleuse, le traitement est interrompu, et cependant le trachome persiste dans le cul-de-sac, plus difficilement accessible ; il manifeste sa présence par des poussées nouvelles. L’excision s'attaque directement au point où se cantonne le plus volontiers le trachome. Elle fait disparaître le cul-de-sac pour mettre à sa place la conjonctive bulbaire qui présente une immunité remarquable à la production des follicules néoplasiques.

Ici se place une objection : Dans la conjonctivite granuleuse on redoute le ratatinement, le raccourcissement de la conjonctive; il semble donc irrationnel d'enlever un vaste lambeau de cette muqueuse.

L'opération du cul-de-sac doit être rejetée, dit Panas, parce qu’elle raccourcit la conjonctive.

En effet, le repli conjonctival du cul-de-sac ayant disparu dans les mouvements de l'œil, les paupières tüirailleront sur

EN) ne la conjonctive bulbaire et seront une cause constante d'irritation pour la cornée.

Pour prévenir cet inconvénient, on excise le cartilage tarse en même temps que la conjonctive : on diminue ainsi la hauteur de la paupière et on est moins exposé à voir manquer la doublure interne, la muqueuse.

Dans ce même but, Noissowski n’entame pas le tarse, mais remplace le lambeau de conjonctive par un lambeau de muqueuse labiale.

Ce dernier procédé nous parait peu avantageux ; outre qu’il complique singulièrement l'opération, il est moins radical que l’excision simple, car il n’est pas démontré que le lambeau muqueux ainsi substitué ne devienne pas lui-même, et rapidement, le siége de granulations.

Quant à l’excision du tarse, elle nous parait inutile, En effet, si le raccourcissement de la muqueuse doit avoir un effet funeste, elle est impuissante à y remédier ; aussi Treitel luimême fait-il remarquer qu’on peut se dispenser d’exciser le tarse.

D'ailleurs nous devons ajouter que ces craintes ne se réalisent pas en pratique, et, même après les excisions les plus larges, on n’a pas observé de troubles provenant de l'insuffisance de la muqueuse. Si nous examinons comment se produit la guérison de la conjonctivite granuleuse, nous voyons un travail cicatriciel qui entraîne une véritable déformation des paupières. Du côté des conjonctives, on constate une disparition souvent presque complète de la muqueuse, qui est remplacée par un tissu scléreux, fortement rétracté. Cette dégénérescence cicatricielle envahit toute la conjonctive, rétrécit les culs-de-sac et peut provoquer du symblépharon, ou du moins gêner la mobilité de l'œil.

L'’excision du cul-de-sac n'a jamais donné rien d'aussi fâcheux. Ilreste toujours dans les culs-de-sac, après l'opération,

RE URIRS assez de conjonctive pour que les mouvements du globe de l'œil ne soient nullement gênés. En outre, l’excision produit toujours une cicatrice linéaire nette, et ne produit jamais de brides qui attirent lun contre l’autre le bulbe et le bord du tarse.

Il est plus difficile d'expliquer l’action de cette intervention sur le pannus granuleux. Le pannus s’éclaircit, dit-on, parce que les granulations disparaissent et ne viennent plus frotter sur la cornée. Cette étiologie du pannus ne paraît pas admissible ; il y a plus qu’une lésion de voisinage.

Quand on a examiné un nombre considérable de granuleux, on est frappé de voir que les lésions cornéennes ne sont pas en rapport avec la gravité ou l’étendue des lésions palpébrales. |

Certains sujets ont des granulations volumineuses, occupant toute la paupière, saillantes, dures ; et cependant, pas de lésions cornéennes ; chez d’autres, au contraire, on ne trouve que quelques granulations discrètes, disséminées dans les culsde-sac et vers les angles externes et internes de la muqueuse palpébrale supérieure, mais le pannus est très développé.

Dès lors, il nous paraît impossible d’admettre une théorie que l’étude des faits journaliers dément, d'admettre que c'est par une action mécanique, agissant comme une râpe sur la cornée, que les granulations produiraient le pannus. Cette absence ou cette prépondérance des lésions cornéennes est, croyons-nous, sous linfluence directe d’une cause constitutionnelle.

Quels sont les individus chez qui nous ne voyons pas les granulations se compliquer de kératite panneuse ? Ce sont des sujets forts et vigoureux, sans tare organique. Au contraire, nous voyons les lésions cornéennes prédominer, être précoces et tenaces chez des sujets bouffis, gonflés de lymphe; en un mot, M. Truc nous enseigne que, dans l’ophtalmie

VOTE granuleuse, les lésions cornéennes sont sous la dépendance directe de l’état général ; le pannus est une kératite scrofuleuse.

En dehors même de ces constatations directes, l'identité du pannus et de la kératite scrofuleuse découlerait de la ressemblance qui existe entre ces deux maladies: il y a bien quelques signes différentiels, la phlycténule étant la caractéristique de l'affection scrofuleuse, tandis que dans le pannus l'infiltration est plutôt interstitielle ; toutefois c'est la même apparence générale de coloration, d’étendue, d'aspect clinique en un mot. |

Panas avait déjà émis des idées analogues : « La scrofule est le terrain, et la granulation la graine chargée de faire produire à ce terrain ses fruits accoutumés, des lésions cornéennes de nature ulcérative ou vasculaire. »

Et RAÆLMANN, avant lui, développait en Allemagne les mêmes théories que, se basant sur ses constatations et ses études personnelles, nous enseigne M. Truc.

Pour lui comme pour M. Truc, « la kératite panneuse des granuleux est un accident placé sous la dépendance même du tempérament scrofuleux ; il n’a jamais vu de granulations se produire chez un scrofuleux, sans qu'il ait pu constater en même temps l'existence du pannus à un degré plus ou moins considérable. »

L’excision du cul-de-sac agit-elle comme agirait la péritomie, en diminuant l'apport sanguin vers la cornée? Modifie-telle ses rapports d’inflammation entre la cornée et les conjonctives? Agit elle mécaniquement, en supprimant ou diminuant les granulations, cause première, indirecte si l’on veut, de l’inflammation cornéenne ? Il serait difficile de se prononcer, et probablement cette intervention agit simultanément sur ces divers éléments.

Fees

re ne pouvons pas expliquer nettement la disparition du pannus sous l'influence de l’excision du cul-de-sac conjonctival, mais nous saurons du moins que l'éclaircissement des cornées se PARU rapidement et qu’il est constant.