MANUEL OPÉRATOIRE

,1e prendrai pour type de l'opération l'extirpation d'une moitié de la glande, celle de la totalité de l'organe n'étant qu'une répétition delà première. Chemin faisant, je signalerai les différences et les modifications qu'entraînent les cas particuliers. Je terminerai ensuite ce chapitre en rappelant dans un résumé rapide les principaux temps de l'opération.

DK i/eXCISION du GOITRE PARENCHYMATEUX. 181

Soins préparatoires. — Rose est le seul auteur qui les recommande, et plus le cas est grave, plus il est minutieux à les observer. Il fait demeurer le patient au lit jusqu'au jour do l'opération, deux vessies de glace sur le cou. La veille, il fait administrer de l'huile de ricin et ne donne que des aliments liquides, non féculents, afin que le malade puisse rester le plus longtemps possible sans aller à la garderobe. Je dirai qu'à part l'application de la glace, les autres soins méritent d'être employés; mais je crois devoir condamner l'usage de la glace, parce que l'hémorragie parenchymateuse et capillaire sera beaucoup plus forte pendant l'opération, si la région a d'abord été soumise à la réfrigération; les petits vaisseaux sont paralysés. Tous les chirurgiens qui emploient l'anesthésie locale auront pu faire cette observation. S'il y avait de la douleur ou un état phlegmasiquc à combattre, je préférerais l'application de la chaleur humide.

Appareil instrumenlal. — Rasoir, scalpels convexes, scalpels boutonnés, ciseaux droits et courbes, sonde cannelée, pinces à dissection et h dents de souris, pinces hémostatiques et à verrou en très grand nombre , pinces hémostatiques de Péan en forme de T, aiguilles de Deschamps ou de Wattmann (le bec de cette dernière faisant avec le manche un angle obtus au lieu d'un angle droit), rétracteurs etérignes de plusieurs dimensions, thermo-cautère, aiguilles et porte-aiguilles, ligatures de catgut de plusieurs numéros et très solide, préparé d'après Lister (à l'acide chromique), ou d'après Kocher (à l'essence de génevrier et à l'alcool), fil de soie phéniquée de plusieurs numéros, éponges de toutes dimensions, irrigatcurs, bassins réniformcs en caoutchouc durci ou en laiton, eau

-IStî DE l'excision OU GOITRE PAHENCHYMATEUX .

froide et cliaude, solution d'acide phéniquc à 2 et à 4 p. c, tubes à drainage en caoutchouc ou en os décalcifié.

Les instruments nécessaires à la trachéotomie : bistouri pointu, canules de plusieurs dimensions et de différentes longueurs, érignes simples, sonde ou tube élastique pour insuffler de l'air dans la trachée ou aspirer le sang.

Tout l'appareil nécessaire à l'anesthésie : chloroforme, très pur (préparé au chloral) , masque, flacon à gouttes, solution de morphine, écarteur des mâchoires, pince pour la langue, éther, ammoniaque, petites éponges montées. En outre, tous les accessoires, tels que bassins, seaux, etc.

II va de soi que tous les instruments, éponges, etc., qui viennent en contact, de près ou de loin, avec la plaie, doivent être soigneusement désinfectés au moyen d'une solution d'acide phénique a 4 p. c, car jusqu'à présent c'est toujours le désinfectant le plus sûr que nous possédions.

J'ajouterai ici que, dans toute ma description de l'opération et du traitement consécutif, j'ai eu en vue l'application la plus rigoureuse de la méthode antiseptique.

Objets à pansement. — Gaze antiseptique, phéniquée ou iodoformée, iodoforme en poudre, solution de chlorure de zinc, de :2 à 2 i/2 p. mille, ou de sublimé corrosif 1 : 5000, ouate hydrophile, gutta-percha fine, bandes de coton écru et de mousseline amidonnée, attelles moulées de carton, de gutta-percha, de celluloïde ou d'une autre substance légère et suffisamment solide.

Local, table d'opération, etc. — Pour celte opération, plus que pour toute autre, il est important d'avoir un éclairage convenable ; le meilleur mode serait d'avoir le jour d'en haut et si possible encore par l'un des côtés.

La salle sera fort bien chauffée, 25" à 30° C, surtout si

DE l'excision du GOlTHE PARENCHYMATEUX. 188

l'on prévoit que l'opération sera longue. Le patient revient d'autant plus vite et plus complètement à lui que le milieu ambiant lui aura fourni plus de chaleur artificielle, pour remplacer, en partie du moins, celle que lui ont enlevé.^ l'opération et la narcose.

La table d'opération sera étroite, d'une hauteur appropriée à la taille de l'opérateur; le matelas et les coussins seront résistants, non élastiques.

Aides. — Il faut un aide très intelligent et exercé pour maintenir la tête dans une position immuable, un pour l'administration de l'anesthésique, un pour tenir le pouls et surveiller la respiration, un ou deux pour assister l'opérateur, deux pour maintenir les membres au besoin, un pour les éponges et un pour les instruments. Total, sept ou huit aides.

Position du malade ; anesthésie. — Le malade sera couché, les épaules et la tête un peu relevées, celle-ci rejetée fortement en arrière au moyen d'un rouleau placé sous la nuque. Rose recommande de laisser le patient choisir luimême la position dans laquelle il respire le mieux à son aise, sa « position d'élection. « Si l'on ne fait pas la trachéotomie préliminaire, un aide veillera strictement, pendant toute la durée de l'opération, à ce que la position de la tête et du cou ne change pas. Si des vomissements surviennent, il faudra tourner le malade (ou du moins le tronc) tout d'une pièce, pour éviter la torsion ou la coudure de la trachée. 11 y a des goitreux qui ne peuvent plus respirer qu'assis. Un aide devra alors se placer derrière le patient et le maintenir dans cette position jusqu'à ce que la trachéotomie ait été faite.

Quant au choix de l'anesthésique, je crois que, malgré

184 l)K l'excision ItU COÎTIU': l'ARENCHYMATEUX.

ses inconvénients, lu chloroforme est encore celui qui mérite le plus de confiance, surtout si l'on est très scrupuleux dans le choix de la qualité. Le meilleur est le chloroforme allemand, préparé au chloral [chloral-chlovoform) ou le chloroforme anglais, préparé à l'alcool éthylique pur. Si l'opération est longue, et surtout si la trachée montre des altérations ou de fortes déviations, il sera bon de cesser l'administration du chloroforme vers la fin.

Je recommande fortement l'emploi de l'anesthésie mixte, dont nous sommes redevables à Nussbaum et Thiersch. Elle consiste dans l'emploi combiné de l'anesthésique et d'une injection sous-cutanée de morphine : j'en ai souvent constaté les bons efïets. Elle donne une narcose beaucoup plus calme et régulière que le chloroforme seul et avec une quantité beaucoup moindre de ce dernier; le sommeil survient beaucoup plus vite, la période d'excitation est plus courte et moins intense, ce qui est surtout nécessaire chez les buveurs; les vomissements sont bien plus rares, chose précieuse dans une opération de ce genre. Mais, il y a une précaution importante à observer, c'est de faire l'injection un certain temps, environ 20 à 30 minutes, avant l'administration du chloroforme, afin que la morphine ait déjà produit tous ses effets à ce moment, sinon on s'expose à un collapsus dû à une action cumulative croissante des deux agents. La dose de morphine est, suivant les cas, de un à deux centigrammes.

Le patient étant endormi, on nettoie soigneusement le champ opératoire, on le savonne et on le lave avec une solution de 4 % d'acide phénique. Je considère dans la majorité des cas le spray (brouillard antiseptique) comme superflu. (Celte question a fait l'objet de si nombreuses dis-

1>1- l'kXCISIOX du r.OÎTIU' l'AKKNr.llYMATKlIX. 183

eussions dans ces derniers temps, que je crois pouvoir me dispenser d'y revenir.) '

INCISION CUTANKK.

Les chirurgiens ont beaucoup varié la forme des incisions cutanées et des lambeaux. Dans la statistique, j'ai rerelevé ving-deux modifications de ce premier acte de l'opération. Quelques chirurgiens emploient tantôt l'une, tantôt l'autre. Albert, sur douze opérations, a fait sept incisions dilférentes. Billroth emploie généralement l'incision le long du bord antérieur du slerno-cléïdo-mastoïdien; ce sont, du reste, celle-ci et l'incision médiane qui sont le plus en usage. Baumgaertner donne la préférence à cette dernière; il l'a toujours trouvée suffisante, même pour les goitres volumineux. Keverdin, Lûcke et Hedenus l'ont choisie également. Bruns, Desault, Dupuytren, Roux Greene, ont tracé leur incision le long du sterno-cléïdomastoïdien; Kocher emploie tantôt l'une, tantôt l'autre; Kose affectionne le lambeau triangulaire en V ou les incisions en T on en ~"| ; Gussenbauer fait une longue incision médiane ou oblique; la forme elliptique avec excision d'un lambeau cutané ovalaire se retrouve chez Billroth (3 fois), Graefe, Klein, Mandt et Perassi; Nussbaum a taillé deux lambeaux latéraux en forme de volets I ; c'est aussi la forme; employée par Michel. Tillaux, Albert, Savostitzky et StukowenkoH" ont sculpté un lambeau quadrangulaire à base supérieure, Monod a taillé deux lambeaux triangulaires en forme de T renversé, Cabarret et Voisin ont fait une incision cruciale; Albert, Bouilly et Billroth ont tracé des lambeaux à convexité dirigée en dehors ou en bas. Les plus grandes incisions laites sont probablement celles de Mosetig

186 UE l'excision DU GOÎTRE PARENCIIYMATEUX.

et de Gussenbauer allant de l'apophyse mastoïde droite à l'articulation sterno-claviculaire gauche, et celle de Reverdin (Auguste) dont la branche verticale avait une hauteur de 0,2S et l'horizontale une longueur de 0,12.

En somme, il est préférable de choisir une incision aussi simple que possible, afin d'obtenir une cicatrice régulière. Le principe qui guidera le chirurgien, c'est que l'incision doit suivre le grand axe de la tumeur; si celle-ci siège latéralement, la peau sera divisée le long du bord antérieur du sterno-cléïdo-mastoïdien; s'il s'agit d'une tumeur de la face antérieure du cou soit qu'elle occupe seulement la ligne médiane, soit qu'elle s'étende sur les deux côtés, on fera une incision verticale depuis l'os hyoïde, jusqu'à la fossette jugulaire. On pourra sans inconvénient prolonger l'incision respectivement jusqu'à l'apophyse mastoïde et la symphyse du menton : si la forme ou le volume de la tumeur l'exigent, on fera tomber sur cette première incision, une seconde, perpendiculaire ou oblique, soit sur son milieu, soit à Tune de ses extrémités. Lorsqu'il y aura une trop grande exubérance de peau, on pourra en retrancher une portion en forme de lambeau elliptique. Généralement cependant la peau se rétracte fort bien, même après l'excision de goitres volumineux.

Quelle que soit l'incision choisie, il faut qu'elle dépasse la tumeur dans tous les sens.

Énudéation de la tumeur. — L'incision doit être faite avec circonspection, et cela, pour plusieurs raisons. Les veines superficielles, étant dilatées et gorgées de sang, pourraient facilement être blessées, et l'on n'aurait pas seulement une violente hémorragie, mais aussi une aspiration d'air par les veines. En outre, lorsque le goitre est volumineux, toutes

1)K l'eXCISIOlN du goitre PARENCUYMATEUX. 187

les couches de tissus, musculaire, conjonctif et adipeux, interposés entre les téguments et la tumeur, sont écartés et souvent tellement amincis et atrophiés, qu'on arrive immédiatement sur celte dernière; on s'exposerait donc à l'entamer et à amener ainsi une hémorragie parcnchymateuse fort gênante.

La peau étant divisée, on incise les tissus sous-jacents, couche par couche, jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur la tumeur; il est préférable de se servir de la sonde cannelée. Si l'on rencontre des veines superticielles, on les écarte ou on les coupe entre deux ligatures, suivant qu'elles ont une direction verticale ou transversale.

Avant de décrire l'isolement de la tumeur, je dirai un mot des muscles. Faut-il les diviser ou chercher à les conserver? En ce qui concerne les longs muscles sternaux, tous les chirurgiens sont maintenant d'avis qu'il faut les sectionner s'ils constituent un obstacle ou seulement une gène à la marche de l'opération. Si la tumeur n'est pas très volumineuse, il sutlira de sacrifier seulement les sternothyroïdiens, sinon il faut également couper les sternohyoïdiens.

Gussenbauer a excisé une fois (n" 429) une portion des longs muscles sternaux. Dans les six cas qu'il a opérés, Hedenus les a excisés complètement, à cause de la difliculté de les séparer de la tumeur. Dans le premier cas, il dit n'en, avoir pas vu d'inconvénients après l'opération ; dans les autres, il a constaté de la dyspnée et de la dysphagie qu'il a rapportées à cette cause. Rose dit qu'il n'a jamais vu de mauvais ettels résulter de la section de ces muscles. Une fois (n" 210), il les a excisés également; Michel agit de même. Si les muscles sont encore sains, on peut les rccou-

^88 DF, l'kXCISION DU COÎTRE l>AUENCHYMATEUX.

dre après l'opération. Un fois, Albert (n« o) divisa les chefs sternaux des sterno-cléïdo-mastoïdiens et des longs muscles sternaux et les recousit ensuite. Une autre fois (n" 6), il sectionna complètement le corps des sterno-cléïdo-mastoïdiens et des muscles sternaux. Il ne dit pas s'il les réunit de nouveau après l'opération.

Klein (n" 156) et Mandt (n° 184) divisèrent les muscles sternaux, sterno-cléïdo-mastoïdiens et omo-hyoïdiens droits. Dans le premier cas, il s'agissait d'une tumeur très mobile qui disparaissaitderrière la clavicule; dans le second, d'un goitre volumineux. W. Greene (n° 8) sectionna également le sterno-cléïdo-mastoïdien aminci. Ce sont les seules observations oii il soit question des sterno-cléïdo-mastoïdiens.

En ce qui concerne l'isolement de la tumeur, je dirai une fois pour toutes qu'il faut proscrire autant que possible l'emploi de l'instrument tranchant, bistouri ou ciseaux : on se sert du doigt, du manche du scalpel, de la sonde cannelée ou des ciseaux fermés à bout mousse, droits ou courbes. Dès qu'il se déclare la moindre hémorragie, il faut l'arrêter avant de continuer.

Le tissu conjonclif qui entoure la capsule est généralement très lâche et se déchire facilement. Cependant, s'il y a eu péristrumite indurative, il peut être fortement épaissi. Dans ce cas, si l'on ne peut y pénétrer avec le doigt, on l'incise sur la sonde cannelée ou entre deux pinces hémostatiques. Si la capsule était tellement confondue avec le tissu induré environnant qu'on ne pût l'isoler, il faudrait ou bien extirper en même temps le tissu à ses limites, en le divisant en faisceaux au moyen de ligatures en masse doubles, ou bien faire l'évidement d'après Kocher.

DE l'excision du COÎTIIE PAUENCHYMAïEUX. 189

Il faut avoir soin, en isolant la tumeur, de bien pénélrer jusqu'à elle, d'en suivre tous les contours et de ne pas produire de décollement dans l'épaisseur du lambeau muscuiocutané; tous les éléments ({ui forment ce dernier, peau, tissu €onjonclif, aponévroses, muscU^s et vaisseaux, doivent rester unis. Tillaux, Hose, et surtout Kocher a (t. IV, p. 426), insistent beaucoup sur ce point. Voici ce que dit ce dernier : « Il est d'une importance décisive pour le succès aussi complet que possible de l'opération, que dans ce troisième temps on nn se laisse empêcher par aucune ditllculté (en présence d'un plexus veineux) de pénétrer jusqu'au tissu même du goitre et de ne pas le laisser recouvert de la plus mince enveloppe de tissu connectif. Il vaudrait mieux entamer la substance même du goitre pour être tout à fait sûr de ne pas aller se perdre, en voulant isoler la tumeur en arrière, dans le tissu conjonctifdes régions latérales du cou.»

Comme il importe avant tout de rendre la tumeur mobile, on changera de temps en temps ses points d'attaque, en choisissant de préférence les endroits où les attaches sont le plus lâches. Tous les vaisseaux, toutes les brides ou adhérences résistantes qu'on rencontrera, seront saisies et coupées entre deux pinces ou deux ligatures. Il faut se garder de déployer une force trop grande pour déchirer les adhérences; comme elles renferment très souvent des vaisseaux sanguins, on s'exposerait à rompre ceux-ci et à amener de fortes hémorragies. Kose insiste beaucoup pour qu'on procède avec douceur et circonspection à cause du volume des veines et de la friabilité et l'amincissement de leurs parois.

Il faut avoir soin de bien tendre les couches de tissu dans lesquelles on pénètre. On avance alors pour ainsi dire sans

^90 DE l'excision DU GOÎTKE PAnENCII YMATEUX.

effort, et l'on isole facilement les vaisseaux et les brides un peu résistantes. 11 en est de même des rameaux nerveux, même très minces, car ils supportent sans se rompre une certaine traction; on les voit alors tendus comme de minces cordages delà paroi de la plaie à la tumeur et l'on peut les détacher de celle-ci.

Quand la tumeur est bien mobilisée en un point, on la rejette de ce côlé ou on la soulève pour procéder de même de l'autre. II ne faut pas pénétrer vers les parties profondes avant d'avoir d'abord bien dégagé la tumeur tout autour, attendu qu'il est dangereux de travailler là où le regard ne peut pas contrôler l'action du doigt ou de l'instrument; en d'autres termes, il faut avancer partout de la périphérie vers le centre, ce dernier étant formé par le tissu tibrovasculaire qui unit le goitre à la trachée, au larynx et parfois à l'œsophage (pédicule ou base du goitre).

Billrolh cherche à dégager d'abord la tumeur par le haut; il lie aussitôt que possible la thyroïdienne supérieure, pour arriver jusqu'au pédicule, et détache ensuite la moitié inférieure. Rose conseille de commencer par le bas, afin de mettre la trachée à nu dès le début de l'opération, pour le cas où la trachéotomie soit nécessaire.

Je trouve la pratique de Billrolh préférable dans ks cas ordinaires. La situation des vaisseaux thyroïdiens supéri(!urs permet d'y arriver assez facilement; après qu'ils sont liés, le décollement de la tumeur se fait beaucoup plus rapidement. 11 faut réserver le pédicule jusqu'à la fin, afin que tout le reste de la tumeur soit entièrement isolé.

Lorsque le goitre envoie des prolongements entre les divers organes du cou ou derrière le sternum ou la clavicule, voire même jusqu'à l'apophyse slyloïde du temporal,

IIK i/kXCISION nu (ioillll-: l'.VUliNCHYMATKliX, 191

l'opération devient beaucoup plus laborieuse et plus compliquée. L'énucléation d'un de ces prolongements peut donner autant ou plus de besogne que celle du reste de la tumeur. (V. la relation du second cas de Kraus.)

Lorsqu'on est entin parvenu à dégager la tumeur tout autour, elle ne tient plus que par deux points : 1" les attaches tibro-vasculaires (jui l'unissent à la trachée, au larynx et, mais plus rarement, à l'œ.-^ophage ; 2" les vaisseaux thyroïdiens inférieurs. Ces derniers, en eliet, par leur siUialion profonde, par le fait qu'ils pénètrent dans la glande par le bord inférieur de celle-ci et le milieu de sa face postérieure, sont soustraits au regard et à l'action du chirurgien presque jusqu'au moment oh il atteint le pédicule. Dans un cas mémo (n" 215) Kose ne la lia qu'après la section de ce dernier.

Les rapports de l'artère Ihyroitlienne inférieure avec le nerf récurrent exigent une attention spéciale (v. à r.'l?mlomie topographiquc). Il faut soigneusement séparer ces deux organes l'un de l'autre pour éviter la ligature ou la lésion du nerf. Comme l'artère et le nerf se subdivisent chacun en plusieurs branches, Woetler d) conseille d'aller à la recher che du Ironc du nerf dans le sillon trachéo-œsophagien et de le suivrii, (;n l'isolant, jusqu'à ce qu'on l'ait entièrement isolé de l'artère. En ce qui concerne la veine thyroïdienne inférieure, il faut la lier dès qu'on peut y arriver, afin de ne pas la déchirer. Dans un cas inédit (v. Woefler f/j) de Diliroth, ce vaisseau fut déchiré, de l'air fut aspiré et l'opéré succomba.

La séparation du goitre de ses dernières adhérences constitue souvent l'acte le plus critique de toute l'opération, à cause de la densité et du peu d'épaisseur de la couche de

-192 l)K l/i:\(:iSION DU GOÎI RE PAURNCHYMAl RUX.

tissu fibreux qui l'uuil aux autres organes du grand nombre de vaisseaux, surtout de veines, qu'il renferme, et enfin à cause des altérations que peut présenter la trachée. Si les anneaux cartilagineux sont sains, on pourra opérer le décollement sans encombre, non seulement sans blesser la trachée, mais encore sans déterminer de phénomènes graves de dyspnée ou d'asphyxie. Mais s'il existe un ramollissement, on peut avoir à ce moment des accidents très menaçants et même mortels. Il peut aussi se produire une perforation, même sans que le chirurgien s'en aperçoive (obs. de Lûcke, n" 181); cet accident ne présente toutefois pas par iui-même une grande gravité. Lorsque le goitre adhère intimement à l'œsophage, il peut être fort difficile de trouver la limite qui les sépare. Dans un cas, Woelïer fit faire dans ce but au patient un mouvement de déglutition; une autre fois, on ne put pas détacher le pédicule de la jugulaire interne et l'on dut réséquer une portion de celle-ci.

Le pédicule est parfois si court que le chirurgien ne peut le diviser sans blesser la trachée. Kraus dut enlever le segment antérieur de plusieurs anneaux cartilagineux jusqu'à la muqueuse, et malgré cela il n'y eut pas de perforation.

Si c'est possible, il faut appliquer sur le pédicule une ligature double et le couper entre les deux fds. S'il n'est pas volumineux, une seule suffira; sinon, il faudra, au moyen d'une aiguille de Deschamps ou d'une pince, le diviser en plusieurs faisceaux et le lier en autant de portions; on coupera ensuite la tumeur au devant. On peut même, à l'exemple de Hedenus, ajouter à ces ligatures partielles une ligature en masse de tout le pédicule. On serrera la

DK l'excision du r.OÎlUK l'AlU-.NCllYMATKLIX. 103

ligature très fort pour qu'elle ne glisse pas et pour être sûr (le bien comprimer les vaisseaux protégés par le tissu fibreux. Si l'on n'a pu appliquer qu'une seule ligature, il sera parfois nécessaire de laisser une petite portion de tissu glandulaire pour empêcher le fil de glisser.

Dans l'exposé ci-dessus j'ai pris, comme type de l'opération, l'ablation d'une moitié de la glande, mais dans l'hypothèse d'une extirpation totale. S'il ne s'agissait que de l'excision d'un goitre partiel, il faudrait diviser le pont de tissu qui unit les deux lobes et qui est formé par l'isthme. 11 suffira de le serrer dans deux fortes ligatures et de le sectionner au milieu soit avec le bistouri, soit avec le thermocautère, à condition d'être assez éloigné de la trachée et de l'œsophage pour ne pas les atteindre. On se conduira de même s'il s'agit d'une tumeur qui n'est reliée à la glande que par un pédicule.

Mais le manuel opératoire est différent s'il s'agit d'un goitre central, entouré de tous côtés de tissu thyroïdien sain {Kropfkiioten). Il faut alors, lorsqu'on est arrivé sur la glande, saisir le tissu parenchymateux par petites portions, entre deux pinces hémostatiques, et l'inciser couche par couche, jusqu'à ce qu'on ait atteint la coque fibreuse qui enveloppe le néoplasme. On fend celle-ci sur la sonde cannelée dans toute sa longueur, et l'on énuclée avec le doigt ou avec un instrument mousse. Cette énucléation est assez, facile à cause de la lâcheté du tissu conjonctif qui unit le tissu du goitre ù la capsule. Si l'on voulait enlever cette dernière, on aurait des hémorragies assez fortes et l'on rencontrerait des adhérences très nombreuses. Il peut se faire aussi que l'une des faces de la tumeur ne soit pas recouverte de tissu glandulaire, qu'elle se trouve à la surface

m 1>K l'excision du COÎTRE I'ARKNCIIYMAïEUX.

de la glande; cela simplifie alors beaucoup l'opération.

Kose déconseille fortement cette énucléation du goitre central. 11 redoute l'incision du tissu glandulaire, h cause des hémorragies parenchymateuses, et préfère l'extirpation totale. Au surplus, il paraîtrait que Bilirolh aussi la pratique maintenant rarement. Il résulte en effet du dernier travail de Woelfler c), que, pendant les années 1877 à 1881, Bilirolh a fait 22 fois l'extirpation totale, 24 fois celle d'une moitié de la glande, et seulement 2 fois l'énucléation d'un goitre central.

Hémostase. — La question de l'hémostase domine toute l'histoire de la thyroïdectomie : elle en forme en quelque sorte le pivot. Comme c'était surtout la crainte de l'hémorragie qui empêchait les chirurgiens de tenter l'extirpation du goitre, ceux qui étaient assez hardis pour l'entreprendre, se sont efforcés de trouver un mode opératoire qui les mît à l'abri des dangers qui les menaçaient de ce côté. 11 y a donc lieu de s'étonner qu'en présence de cette préoccupation constante l'idée de pratiquer la ligature primitive des artères n'ait surgi que si tard.

Déjà quelques-uns des premiers opérateurs, tels que Desault, Dupuytren, pratiquèrent la ligature double de tous les vaisseaux avant de les couper; d'autres, tels que Hedenus, Langenbeck, Roux, n'employèrent cette précaution que pour les artères thyroïdiennes, les autres vaisseaux n'étant liés qu'au fur et à mesure qu'on les divisait, et encore n'en liait-on que le bout central. Il arrivait alors que le bout périphérique donnait tellement, qu'il fallait le comprimer pendant le reste de l'opération, ce qui gênait beaucoup îe chirurgien et paralysait l'aide.

Ce ne fut qu'en 1873 qu'un chirurgien anglais, Héron

DE l'excision du GOITRE PARENCHYMATEllX. \9o

Watson, publia un travail où il indiquait un manuel opératoire destiné, selon lui, à prévenir toute hémorragie pendant l'opération : la ligature primitive de tous les vaisseaux afférents et effércnts du goitre. Déji\ avant lui, en 1871, un chirurgien américain, Warren Green, avait indiqué une nouvelle méthode, moins rationnelle, pour réduire l'hémorragie. Il conseillait de fendre d'abord les téguments, ensuite l'aponévrose d'enveloppe du goitre, d'énucléer la tumeur avec le doigt et le manche du scalpel, sans s'occuper de l'hémorragie, de pénétrer aussi rapidement que possible jusqu'à la base de la tumeur pour comprimer les artères thyroïdiennes, enfin de lier le pédicule en plusieurs portions. Bien que les trois cas opérés par Greene, par ce procédé fussent heureux, il eut des hémorragies redoutables (v. la statistique). Il n'a pas trouvé d'imitateurs.

Voici maintenant en quoi consiste le procédé de Watson : il fend toutes les couches qui recouvrent la tumeur par une longue incision médiane, en ménageant la capsule fibreuse, contourne avec l'index les bords supérieur et latéral du goitre et fait passer sous la glande, du milieu du bord supérieur au milieu de l'un des bords latéraux, une aiguille de Deschamps armée. Cette anse de fil, étant nouée, renferme environ un quart des vaisseaux. La même manœuvre est répétée à chacun des trois autres angles. On divise ensuite la capsule et l'on excise la tumeur au moyen de ciseaux courbes.

Watson employa ce procédé huit fois, sept patients guérirent; le huitième mourut à la suite de l'entrée de sang dans la trachée blessée pendant l'opération.

Watson lui-même n'a pas une foi illimitée dans l'eflica-

196 DE l'excision DU GOÎTHE l'AUENCHYMATELlX.

cité absolue de son procédé, puisqu'il prévoit encore le cas où des hémorragies pourraient se déclarer. Au surplus, son emploi présente plusieurs graves inconvénients et même desdangers, queWoelfleri^) (n" 27, col. 734), résume comme il suit :

4" De grandes portions du tissu du goitre sont comprises dans les ligatures et peuvent devenir le point de départ de violentes hémorragies. C'est ce qui arriva dans le second cas de Watson; la ligature en masse de l'une dtîs thyroïdiennes supérieures glissa pendant l'opération et il y eut une hémorragie qui mit la vie du patient en danger; S** il est presque impossible d'éviter que les nerfs laryngcîs soient compris dans les ligatures en masse; 3° il reste dans la plaie de grandes portions de tissu qui doivent se mortifier et entraver la marche de la guérison ; 4" en se servant des ciseaux, on perd le bénéfice d'une énucléation par la voie mousse et d'une guérison intra-capsulaire. — .l'ajouterai, 5" qu'il est impossible que tous les vaisseaux qui se trouvent i\ la base de la tumeur, et surtout les veines, soient compris dans les ligatures quelque loin qu'on les porte ; enfin, 6" que les portions de tissu qui ne se mortifient pas exposent le patient à une récidive.

Michel recommande d'aller, aussitôt après l'incision des téguments, à la recherche des vaisseaux thyroïdiens supérieurs. Il dit avoir remarqué chez son opérée une diminution du volume de la tumeur et un affaissement des veines. Mais il ne veut les couper qu'à la fin de l'opération, pour ne pas arracher les ligatures. Cela doit gêner beaucoup l'opérateur et être une entrave à l'énucléation. Michel ne lie les thyroïdiennes inférieures qu'après avoir isolé la moitié inférieure du goitre.

DE l'excision du GOÎTRE PAHEXCHYMATEUX. 197

Aujourd'hui tout le monde est d'accord sur ce point fondamental, qu'il ne faut sectionner un vaisseau qu'après y avoir interrompu le cours du sang, aussi bien du côté du centre que du coté de la périphérie. Mais le 7nodus faciendi diffère. Les uns, tels que Billroth, Bruns, Rose, Kochcr, l.iicke, Michel, Terrillon, etc., pratiquent tout de suite la ligature double suivie de la section du vaisseau ; les autres, par exemple, Baumgaertner, saisissent les vaisseaux et les brides fibreuses entre deux pinces hémostatiques et les divisent en laissant les pinces en place, pratiquant ainsi la forcipressurc. Après l'enlèvement de la tumeur, on examine le contenu de toutes les pinces restées dans la plaie; la plupart ne renferment pas de vaisseaux ou bien ils sont si petits que la pression a suffi pour les oblitérer. Par ce procédé, Baumgaertner dit que le nombre de ligatures qui restent dans la plaie est considérablement réduit, et, tandis que, dans son premier cas, il en a dû laisser une cinquantaine dans la plaie, il n'a eu besoin, dans les autres, que de 9 ou 40, même pour des goitres volumineux; une fois même (n° 45), 3 ligatures ont sutfi. En outre, chaque vaisseau doit être soigneusement isolé de tout tissu étranger avant de le lier. C'est i\ ce procédé que Baumgaertner attribue la rapidité de la guérison chez tous ses malades et c'est au surplus une précaution que la plupart des chirurgiens recommandent.

Péan se sert également de pinces hémostatiques (du reste, il est le créateur de cette méthode); mais au lieu de les remplacer par des ligatures, il les laisse en place. Chez le premier de ses malades, il en laissa douze. Je ne puis approuver cette manière de faire. Toutes les fois que j'ai vu des pinces rester à demeure, dans des cas oii la ligature

198 DE l'kXCISION DU r.OÎTfïR PARKNCIIYMATKIIX.

n'était pas praticable soit à cause de la profondeui' de la plaie, soit pour un autre motif, j'ai vu celle-ci prendre un mauvais aspect, comme si elle avait été barbouillée de perchlorure de fer (v. le cas de Borel, obs. 84.)

Mais il ne faut pas seulement lier les vaisseaux : les brides fibreuses allant du goître aux tissus ambiants renferment très souvent des artères et des veines; il faut donc les munir également d'une ligature double ou les saisir entre deux pinces.

A propos des vaisseaux, Lùcke et Rose donnent un conseil qu'il est bon de suivre : c'est de ne pas les couper trop près de la capsule fibreuse, à cause de la difticullë qu'on aura à les lier ou à les pincer; la tumeur ressemble alors à une éponge qu'on exprime. 11 faut les diviser le plus loin possible de leur point d'entrée ou de sortie et les isoler avant de les lier (v. l'obs. de Rose, n" 210.)

Ce qui est vrai des vaisseaux de la tumeur, l'est i\ plus forte raison de ceux qui restent dans la plaie. 11 faut les lier assez loin du bout coupé et serrer fort le fil, afin que les efforts de toux et de vomissement ne fassent pas sauter la ligature. (V. au chapitre des hémorragies et le cas de Bruns, n" i09).

Quant au procédé à choisir, je considère comme le meilleur celui qui est préconisé par Baumgartner, et qui, du reste, est adopté par beaucoup de chirurgiens dans toute espèce d'opérations. On évite ainsi une masse de ligatures inutiles. Tout au plus pourrait-on, si le nombre de pinces hémostatiques devient trop considérable, remplacer ii un moment donné, par des ligatures, celles qui renferment des vaisseaux qui saignent, car un certain nombre de petits vaisseaux auront déjà été oblitérés par la forcipressure. Ce

DE l'excision du GOÎTHE PARENCHYMATEUX. 199

procédé a un autre grand avantage : c'est d'être beaucoup plus expédilif; le chirurgien ou son aide n'auront pas besoin de suspendre à tout instant l'opération pour mettre des ligatures; i» la fin de l'acte opératoire, ce sera une. affaire de quelques minutes.

Si, au contraire, on lie tous les vaisseaux et les brides fibreuses au fur et à mesure, on arrive souvent ù un chifi're colossal de ligatures. H n'est pas du tout rare d'en trouver trente à quarante. Chez son malade n" 98, Bruns plaça 80 ù 90 ligatures doubles, dont la moitié, c'est-à-dire 80-90, resta dans la plaie; chez un autre (n" 106) 712; Hedenus en plaça 65; Aug. Reverdin (n» 204) plus de 80; Rose (n° 208) 71, et chez le malade n" 202 jusqu'à 87 ligatures, qui furent amenées à l'extérieur; Nussbaum (n" 200) et Bottini (n" 7', laissèrent respectivement 80 et 100 ligatures dans la plaie, le même nombre, comme dans tous les cas cités ci-dessus, sauf celui de Hedenus, étant enlevé avec la tumeur; à plusieurs reprises, Gussenbauer abandonna plus de 80 ligatures dans la plaie. Mais le chiffre le plus considérable est celui atteint par Wegner et Kraus : il est de 180 à 160 ; chez l'opéré de Kraus, elles furent toutes amenées et fixées à l'extérieur de la plaie; elles tombèrent du 11" au IS'' jour.

Jusqu'à l'introduction du pansement antiseptique, cette dernière façon de traiter les ligatures, c'est-à-dire d'amener les fils au-dehors par l'angle inférieur de la plaie et de les fixer en un ou deux faisceaux à côté des bords au moyen d'un morceau d'emplâtre, cette façon, dis-je, était la seule employée. Elles faisaient ainsi l'office de drains, mais il en résultait un inconvénient très grave. En s'imprégnant des sécrétions de la plaie, les fils (soie ou chanvre) devenaient une cause d'infection. Depuis l'adoption de la méthode an-

200 i)K l'kxcision du coîtiu-: i'auknchymatklîx.

tiseptique, on emploie généralement la ligature perdue, sans que celle-ci ait cependant détrôné complètement l'ancienne; seulement cette dernière a bénéficié du nouveau mode de pansement, et si celui-ci est bien appliqué, la plaie reste aseptique.

On se sert surtout de deux substances pour les ligatures : de catgut et de soie phéniquée. Si c'est le catgut, on fait toujours la ligature perdue. Dans les premiers temps de l'ère antiseptique, il était seul employé; mais, tant à cause de la mauvaise qualité de la matière première, que d'un mode de préparation défectueux qui faisait du catgut le porteur même des germes d'infection, cette substance tomba dans un grand discrédit dont elle s'est cependant relevée maintenant. Elle fut remplacée par la soie bouillie et conservée dans l'acide phénique (Czerny). Les ligatures de soie phéniquée furent employées des deux façons; mais on trouva bientôt que dans beaucoup de cas, la soie, même bien désinfectée, ne s'enkystait pas ou n'était pas absorbée comme le catgut (sauf peut-être dans la cavité péritonéale). On vit presque constamment se former ces abcès secondaires et ces suppurations rebelles dont il sera question plus loin. C'est ainsi que, dans un cas où Billrotli (n" 63) avait seulement appliqué deux ligatures de soie j)erdues et où il y eut réunion par première intention en six jours, les deux fils furent éliminés par deux petits abcès qui se formèrent quelque temps après. Qu'on compare à cela le cas d'Aug. Reverdin (n*^ 203), où plus de 80 ligatures de catgut furent absorbées dans une plaie complètement guérie en 6 jours. Ce furent ces abcès qui engagèrent beaucoup de chirurgiens à revenir aux longues ligatures fixées à l'extérieur. En eiïet, celles-ci tombent

DE l'excision du (JOÎTUK l'AUlîNCHYMATKUX. !20l

(lu 8^ au 12'" ou 15'' jours et la plaie peut alors se fermer définitivement.

Woelfler b (n" 31) dit, dans une courte note à la tîn d(! son travail, que dans les quatre derniers cas opérés par Billroth, en 1879, celui-ci a employé cette méthode et qu'elle n'a en aucune façon entravé la guérison par première intention.

Lister, Koclier et plusieurs autres chirurgiens se sont efforcés de découvrir un mode de préparation du catgut qui fournît une substance convenable. Lister a employé l'acide chromique, le second, l'essence de genévrier (v. Centralblalt fur Cfiirur., 1881, n" 23). Le catgut, préparé de ces deux façons, répond à toutes les exigences; il y a donc grand avantage à l'employer et à en revenir ù la ligature perdue.

Je terminerai cet exposé du manuel opératoire en rappelant, dans un résumé aussi succinct que possible, les principaux actes de l'opération.

Le malade étant placé dans la position et avec les précautions indiquées plus haut :

Incision cutanée sur la ligne médiane ou le long du bord antérieur du sterno-cléïdo-mastoïdien; rétraction des veines sous-culanées à direction parallèle; ligature double et section de celles qui traversent le champ opératoire; division des tissus couche par couche sur la sonde cannelée jusqu'à la tumeur; incision de la capsule fibreuse; énucléation par la voie mousse en attaquant tantôt d'un côlé, tantôt d(! l'autre; aller le plus tôt possible à la recherche des vaisseaux thyroïdiens supérieurs, les pincer ou les lier; achever l'énucléation jusqu'à la base; sectionner tous les vaisseaux et toutes les brides fibreuses entre deux pinces ou deux ligatures; décoller le goitre de haut en bas et du bord

20'2 HE l'excision DU GOÎTRE l'AHENCllYMATEUX.

externe vers la ligne médiane (base); après avoir libéré le bord inférieur, achever l'isolement de la face postérieure {moitié inférieure) et pincer ou lier les vaisseaux thyroïdiens inférieurs; rechercher les nerfs récurrents aussi bas que possible et les isoler des artères thyroïdiennes inférieures en remontant; arrivé au pédicule, après l'énucléation de tout le reste de la tumeur, le détacher avec précaution du larynx et de la trachée ou le saisir dans une ou plusieurs ligatures en masse doubles au moyen d'une aiguille de Deschamps ou de pinces; s'il y a hémorragie capillaire ou parenchymateuse, l'arrêter soit par la compression avec des éponges, soit par des irrigations d'eau glacée ou très chaude. S'il s'agit d'un goitre central, inciser le tissu glandulaire entre deux pinces hémostatiques jusqu'à la capsule, la fendre sur la sonde cannelée dans toute sa longueur et énucléer par la voie mousse. Si l'on se sert de catgut, ligatures perdues; si c'est de soie, on peut en agir de môme ou bicMi fixer les fils à l'extérieur de la plaie.

TKACHÉOTOMIE PRÉLIMINAIRE.

Rose, dans son travail sur la cure radicale du goitre, dit que la trachéotomie préliminaire doit être faite dans tous les cas où la trachée est ramollie et tout au début de l'opération. L'incision doit être pratiquée à l'endroit où l'altération cl le rétrécissement du tube aérien sont le plus marqués. Après avoir divisé les téguments et les couches de tissu conjonctif et aponévrotique qui recouvrent la tumeur, il cherche l'endroit, marqué par une gouttière, où les deux lobes latéraux du goitre sont soudés entre eux, il les sépare, met la trachée à nu et l'incise. Il emploie une canule très longue, parce que le rétrécissement siège parfois très bas.

I)K i/KXCISION du goitre PAIIKNCHYMATELX. !20H

Sous cette forme absolue la nécessité de la trachéotomie préliminaire n'a été admise par aucun autre chirurgien. Sur les 16 cas opérés, de 1877 à 1879, Billroth n'a pratiqué cette opération qu'une seule fois (n" 7o), et seulement, au cours de l'opération, pour détourner une mort imminente, bien que dans plusieurs autres cas la trachée fût également ramollie ou que les symptômes observés le fissent supposer. Dans son dernier travail, Woelfler C) dit que sur 48 extirpations de goîtres parenchymateux pratiquées par Billroth, de 1877 à 1881, la trachéotomie a été faite 8 fois avant, pendant ou après l'opération; indication : asphyxie imminente.

De ces cinq patients, trois moururent, tandis que des quarante-trois autres, un seul succomba. Il ne faut cependant pas conclure de là que la trachéotomie ait été la cause de la mort, mais seulement que la présence d'une trachéosténose aggrave beaucoup le pronostic. Il est certain toutefois que celte opération, qui en elle-même ne présente pas de gravité, emprunte un caractère beaucoup plus sérieux aux circonstances où elle se trouve placée ici (pénétration de sang dans la trachée : Billroth, n" 7o, Reverdin, n" 206, Rose, n" 216, Watson, n" 29) (1).

(1) Au dernier congrès des chirurgiens allemands h Berlin, Wocfler, résumant en quelque sorte l'expérience faite à la cliiii({ue de lîillroth jusqu'en 1885, a de nouveau insisté sur ce point, que ce n'est que dans le cas de trachéosténose des plus [prononcées {hochgradiijsl} (ju'il l'aul pratiquer la trachéotomie; car non sunlcmenl elle gène pendant l'opération, mais elle entraîne aussi de grandes dilïicullés pour le iraitemenl consécutif. 11 paraîtrait que la trachée ramollie reprend peu à peu de sa consistance.

Plusieurs autres orateurs ont encore examiné la nu-me question. Kocher s'abstient de f.iire la trach(:otomie autant (|ue possibh;, les résultats de la statisti(iue témoignant contre elle, il faut surtout surveiller la t'-achée pendant ro|)éraiion, pour éviter les coutures. Bardeleben a fait quau-e tliyroïdectomies, dont une totale, pendant le semestre écoulé, sans pratiquer la trachéotomie. H recommande égale-

!20i l)K l'excision DU GOÎTUE PARE.NCllYMATEUX.

Dans la statistique, nous trouvons quinze cas de ramollissement trachéal bien constaté; la trachéotomie préliminaire a été faite huit fois, non compris l'observation n" 206. (Je ne parle pas ici des cas où l'ouverture des voies aériennes a été faite pour d'autres motifs : .Borel, n« 84 ; Hiedel, n° 220; King, n" 9; Watson, n" 29.) Un malade (n" 201) a succombé au collapsus; un autre (n" 206), auquel on a fait la trachéotomie préliminaire, sans qu'il paraisse y avoir eu ramollissement, a succombé aux suites d'une complication (pneumonie) due à la trachéotomie (introduction de sang dans la trachée) ; deux autres opérés (n"' 216 et 219) ont été emportés par des affections auxquelles la trachéotomie a été étrangère, bien que, dans le premier de ces cas, l'écoulement persistant de sang dans les voies aériennes doive certainement avoir beaucoup aggravé la situation de la patiente; les autres se sont rétablis. Dans quelques-uns de ces cas, le patient a été arraché à une mort imminente (v. plusieurs cas de Rose, Hicguet, n" 2). Des sept autres patients atteints de ramollissement, l'un succomba à une asphyxie foudroyante (n" 215), les autres se rétablirent. On peut en outre considérer comme certain, que parmi les malades où la dégénérescence du tube aérien n'a pas été constatée, il y en avait où, d'après les symptômes, elle devait exister; néanmoins, presque tous ont guéri.

En résumé, dans la plupart des ca?, c'est le tact et l'ex-

menl do bien surveiller la posilion de la tête ; Maas, de Fribouriï, se range •» l'avis des préopinants. Il elle deux cas où le i^oître avait refoule en arrière et courbé, en forme d'arc de cercle,' la trachée dégénérée et ne représeniant plus qu'un tube membraneux. Cette detorniation persista dans un cas même après la guérison; dans i autre, la trachée reprit peu à peu sa place normale. (Note ajoutée pendant I impression.)

Uli L liXClSiUN DU (^oilUK l'AKENCllYM.VTKUX. :2Uîi

périence du chirurgien qui doivent le guider dans chaque cas individuel ; il n'est pas possible de formuler une règle invariable.

Soins immédiats. — Pansemknts. — Soins consécutiks, etc.

J'ai dit plus haut que je me place au point de vue de la méthode antiseptique la plus rigoureuse. Je me dispenserai donc d'entrer dans des détails à ce sujet, toutes les questions y relatives ayant fait l'objet de nombreux travaux.

L'hémostase sera faite de la façon la plus scrupuleuse; on lave ensuite soigneusement la plaie et les alentours avec une solution d'acide phénique de 2 et de 4 p. c. respectivement; une solution plus forte serait dangereuse, à cause des organes importants à nu dans la plaie. On i)eut aussi employer une solution de thymol au 1/10''.

Une excellente pratique, c'est de badigeonner la plaie, après l'avoir lavée et bien séchée, avec une solution aqueuse de chlorure de zinc. Cet antiseptique est employé depuis longtemps par un certain nombre de chirurgiens (Campbell de Morgan, Socin, Lister, Bardeleben, Billroth, Winiwarter, etc.), et l'usage tend i\ s'en répandre, depuis qu'on a constaté les effets toxiques de l'acide phénique. Kocher, notamment, fait un grand éloge de cet agent et trouve qu'il n'est pas apprécié comme il le mérite, il attribue ce fait à ce que jusqu'à présent on a employé des solutions trop fortes, 6 à 8 p. c. On produit ainsi une véritable cautérisation et des eschares, ce qui favorise la « septification » des plaies. Kocher {Samm. Klin. Vorirat'(je, n"* 203 et 204) recommande de n'employer que des solutions de 2 à 2 1/2 "/oo. Les expériences que lui et son assistant, le d'' Amùat {Ueb. die antisept. Eigenscliaften scliw.

206 DE l'excision DU GOÎTIIE DARENCHYMATEUX.

Chlorzinkloesungen, Zeits. f. Chir., 1882, p. 435) ont faites à ce sujet, ont démontré qu'à cette faible dose le chlorure de zinc possède des propriétés antiseptiques et désinfectantes suftisantcs. 11 préconise également cette solution pour le lavage et l'irrigation des plaies.

La plaie ayant été désinfectée suivant l'une ou l'autre de ces méthodes, on procède à la réunion des lèvres de la solution de continuité. On se sert, pour la suture, de fils desoie phéniquée, au moyen desquels on recoud la plaie dans toute sa longueur, en ayant soin que le bord de la peau ne se recoquille pas ou que des lambeaux de tissu conjonctif nu viennent pas s'interposer, ce qui retarderait la guérison et ne donnerait pas une cicatrice linéaire parfaite. Il est bon de placer deux ou trois, et si la plaie est fort grande, un plus grand nombre de sutures de fil d'argent à plaques (sutures de détente), qui ajoutent beaucoup à la solidité de la réunion et servent à la maintenir les premiers jours, après l'enlèvement des sutures superticielles. Quelques chirurgiens les enlèvent avant ces dernières; je considère l'autre pratique comme préférable, parce que les fils d'argent n'irritent pas la plaie.

Avant de nouer les fils, il faut introduire les drains, soit des tubes en caoutchouc, soit des tubes en os décalcifiés. On en mettra un, deux ou trois, suivant la forme de la plaie. On veillera à ce qu'ils ne pressent pas sur un organe important (vaisseau ou trachée amincie), pour ne pas avoir de décubitus ou d'ulcération (v. le cas de Mosetig, n" 186). J'ai très souvent constaté que le drain, par la pression élastique qu'il exerce sur tout son trajet, détermine une cschare superficielle; c'est probablement à cette cause qu'est due la lenteur avec laquelle le point de drainage se cicatrise,

DE l'excision du r.OÎïKE l'AIŒNCHYMATEUX. !207

lorsque tout le reste de la plaie s'est réuni par première intention (1).

L'occlusion de la plaie étant terminée, on procède au pansement. On saupoudre la plaie linéaire et les alentours immédiats de poudre d'iodoforme et l'on applique pardessus de la gaze iodoformée ou phéniquée qu'on recouvre d'une feuille de gutta percha.

Je n'entrerai pas dans les discussions qu'a soulevées l'emploi de l'iodoforme. Je crois qu'appliqué sur une plaie linéaire, bien fermée, il n'y a aucun danger d'intoxication. Il ne faut pas recouvrir d'iodoforme la surface interne de la plaie, d'abord pour ne pas exposer le malade à l'intoxication, et ensuite, parce que c'est un obstacle à une bonne réunion immédiate dans la profondeur.

Au surplus, le pansement de Lister typique, à la condition d'être fait avec des matériaux de bonne qualité et de contenir une quantité suflisante d'antiseptique, répond à toutes les exigences. On entourera ensuite tout le cou jusqu'au thorax d'une épaisse couche d'ouate de Bruns, et l'on appliquera deux séries de bandes. La première se composera de bandes de coton écru, souple, embrassant la partie supérieure du thorax, les épaules, le cou et toute la tête sauf la figure; la seconde série se composera de bandes de moussaline apprêtée qui recouvriront tout simplement les premières, et qui, après dessiccation, formeront un appareil immobilisateur parfait. 11 faudra maintenir la tête et le cou

(1) RiEDEL {Die Bckandlunfj der Kotlifisiebi, de. — Cenlralblalt I Chirurgie, \\° i i, p. 215, note 1885) a récemment rapporté un cas inléressanl d'ovariolomie dans le(iuel la pression d'un drain délcrmina la perforation d'une anse intestinale et la formation d'une fistule slercorale.

aos i/kxcision du coniΠi'Aiucnchymateux.

du patient dans rimmobililé absolue jusqu'à ce que le ban-

daL,'c soit complètement séché.

Si la trachée était ramollie, on pourrait suivant le conseil de quelques chirurgiens, consolider l'appareil au moyen d'attelles moulées (carton, gulta-percha, etc.), embrassant les parties latérales et postérieures du cou et la tête.

Le premier pansement restera plusieurs jours, l'état du malade étant contrôlé deux ou trois fois par jour au moyen du thermomètre. Si celui-ci indique un accroissement de température et que d'autres signes fassent supposer une rétention ou une décomposition des liquides de la plaie, il faut lever le pansement. On n'oubliera cependant pas que l'hyperthermie peut dépendre d'une fièvre aseptique (Volkmann). L'état général du malade et d'autres symptômes permettront presque toujours de juger à quoi est due l'élévation de la température.

Les pansements consécutifs se feront le plus rarement possible. Plusieurs fois la guérison s'est opérée sous le premier pansement. Si la cicatrisation se fait suivant la marche typique d'une plaie aseptique, elle sera terminée en 6, 8 ou 10 jours. Si la réunion ne se fait pas par première intention, si les lèvres de la plaie s'écartent, il sera préférable d'employer une pommade au nitrate d'argent au 1/100^^; la cicatrisation se fera alors plus rapidement qu'en appliquant la gaze phéniquée ou le protective directement sur la plaie. Si l'on a fait usage de drains en os décalcifié, ils pourront être absorbés; les autres seront retirés le plus tôt possible, pour ne pas retarder la guérison, et dès que l'état de la plaie permettra de ne plus craindre de rétention de liquide.

Si l'on a dû faire la trachéotomie. Rose conseille de

laisser la canule en place jusqu'à co que la peau se soit appliquée intimement tout autour.

Quant aux complications locales ou générales (jui pourraient survenir, on les traitera suivant les règles ordinaires.

Pendant les premiers jours, le patient gardera un silence absolu; Rose conseille de ne le laisser communiquer avec son entourage que par écrit, au moyen d'une ardoise. On lui donnera des aliments liquides ou mous, des lavements (au bout de deux à trois jours seulement), etc. La moindre velléité de tousser sera immédiatement combattue par des opiacés.

Ainsi que je viens de le dire, la durée de la guérison varie dans de larges limites. Une plaie aseptique sera réunie par première intention, en 6 ou 8 jours (Aug. Reverdi n, n" 204 et 205, Riliroth, n" 63 et 68, Gussenbauer, n"^ 127, 428, 130, Monod, etc.) Woelfler assigne aux opérés de Riliroth, depuis 1877, une moyenne de traitement de 8 à IS jours. Il est évident que, si la suppuration vient à se déclarer, le travail de cicatrisation exigera plusieurs semaines et même des mois.

ACCIDENTS ET SUITES DE l'oPÉRATION.

Pour éviter des redites, je traiterai dans le même chapitre les complications primitives et les complications secondaires.

1° Hémorragies. — C'est la complication la plus redoutée, celle qui a fourni aux chirurgiens le principal argument contre la thyroïdectomie.

A. Hémorragies artérielles. — a), PrimiHve. — Elle peut être due à une lésion de la carotide. C'est le cas le plus rare. Bien que fâcheux, cet accident n'est pourtant pas aussi grave qu'on le supposerait à première vue, pourvu

210 HE l'excision DU C.OÎTRK PARENCHYMATEUX.

que le chirurgien parvienne imniikliatemeni ù saisir et à lier le vaisseau. On possède un assez grand nombre de cas de ligature de la carotide pour causes diverses et où le malade s'est parfaitement rétabli.

Le plus souvent l'hémorragie provient de l'une ou l'autre des thyroïdiennes ou de leurs ramifications; des branches de la linguale peuvent également être blessées (v. le cas de Tillaux.)

L'hémorragie serait fort à craindre si les artères étaient at'eintes de dégénérescence athéromateuse ou calcaire, ou d'ossification; si l'on avait constaté cet état avant l'opération, ce serait une contre-indication absolue.

Outre l'hémorragie artérielle, on peut avoir une hémorragie parenclrymaleuse. Elle se déclare avec une extrême violence toutes les fois qu'on attaque le tissu de la glande sans les précautions nécessaires. Elle est beaucoup plus difficile à arrêter que la précédente.

J'ai exposé plus haut, au chapitre du manuel opératoire, les précautions à prendre pour l'éviter ou pour l'arrêter si elle venait à se déclarer.

Plusieurs des cas d'hémorragie incoercible, relatés dans la statistique, doivent probablement être rangés dans cette catégorie (v. les obs. de Fabrice de Hilden, n" 16, Desault, n° 1 1 , Gooch , n"^ 1 et 2 , C , S m i th , nM 5 , D , e t Ncl so n , n" 1 4 , D . )

On pourrait distinguer une catégorie d'hémorragies intermédiaires entre les hémorragies primitives et les hémorragies secondaires : les hémorragies récurrentes, survenant non au moment de la division des tissus, ni lorsque le malade est déj;\ sorli des mains du chirurgien après l'opération, mais à un moment intermédiaire : tels sont les cas de Billroth (n« 42), et de Stukowenkoff.

Toutefois, pour ne pas trop multiplier les subdivisions, je les rangerai parmi les hémorragies primitives.

Les hémorragies artérielles et parenchymateuses primitives, d'une certaine importance, sont signalées dans 41 cas. Deux fois la carotide fut blessée; dans le premier cas (obs. 147), le malade mourut sous le couteau; dans le second (obs. 201), la ligature du vaisseau fut faite, mais le patient succomba le lendemain; six fois l'hémorragie fut telle que l'opération resta inachevée (Biliroth, n** 48; Bruns, n" 90, la 2" opération de Desault et celle de Smith, enfin les deux cas rapportés par Gooch, (n"* 1 et 2, G). Plusieurs patients succombèrent entre les mains du chirurgien.

Dans les deux cas de Gooch, la compression fut continuée pendant huit jours; la première fois, le patient guérit, la seconde, il succomba. En somme, la mort a été onze fois la conséquence directe de l'hémorragie artérielle primitive.

Aux 41 cas qui précèdent j'en ajouterai deux qui ne figurent pas dans ma statistique. L'un est rapporté dans \eMe(L Corr.-Bl. der Wurtemberg. Aerzt<>, vol. VllI, p. 262. En 1838, un chirurgien wurtembergeois , en voulant extirper un goitre, fut tellement épouvanté par l'hémorragie colossale qui se déclara tout h coup, qu'il s'enfuit et laissa saigner ù mort sa malheureuse victime. Cela porte le nombre total d'hémorragies primitives mortelles à douze. L'autre est un cas de Bruns (v. Klein, Beitragz. chinirg. Behamll. d. Slrumeu. Thèse de Tubinguc, 1860). Bruns dut laisser l'opération inachevée, à cause de l'épuisement du patient, ayant coupé la thyroïdienne inférieure par suite de la maladresse d'un aide. Le patient mourut de septicémie.

Quant aux meilleurs procédés à employer pour empêcher

212 l'excision DU GOÎiHE l'AHENCHYMATELiX.

les hémorragies primitives ou secondaires, il en a élé question au chapitre du manuel opératoire.

b. Hémorragies secondaires. — Elles sont signalées dans 31 cas, non compris le second cas de Goocli, que j'ai rangé parmi les hémorragies primitives.

Les hémorragies secondaires ont lieu soit dans les premières heures après l'opération, soit, et c'est le cas le plus fréquent, le lendemain ou les jours suivants. Parfois, il y a de véritables hémorragies h répétition. La première observation de Hedenus est surtout remarquable par le nombre et l'intensité des pertes sanguines; la dernière se produisit le 17'' jour, le malade perdit ce jour-là plus de deux livres de sang et guérit néanmoins. Dans l'observation de Bruns (n° 92), il y eut à partir du 6'' jour des hémorragies répétées delà thyroïdienne inférieure; le 10" jour, il y en eut une de la carotide commune, on en jiratiqua la ligature, mais le patient mourut de pyohémie. Dans l'observation n" 94, une violente hémorragie se déclara le 9'' jour. Le malade de Langenbeck (n" 171) succomba le 13'' jour à une hémorragie foudroyante. Une fois (n" 213), un saignement abondant s'arrêta spontanément. La patiente de Tillaux eut le Séjour une violente hémorragie de la cricoïdienne; le chirurgien rouvrit la plaie et lia le vaisseau; la patiente guérit. Dans le premier cas rapporté par Gooch (n'^ 1, C\ la compression dut être continuée pendant huit jours; dans celui de Greene (n" 10, D), il se produisit, le 10'^ jour, une perte abondante dont on ne devint maître que par une compression maintenue pendant 72 heures. En somme, je n'ai trouvé que deux cas (Langenbeck et Holmes), où l'hémorragie secondaire ait entraîné directement la mort; 3 malades moururent de pyohémie ou de septicémie; chez un

DE l'excision nu GOÎTRE PAUENCIIYMATEIIX. :213

autre (n" 216) la mort survint ù la suite de complications broncho-pulmonaires; les autres guérirent.

11 me reste à dire un mot de la seconde opérée de M. Hicguet (v. obs. 2, H). Au moment de quitter l'hôpital, en apparence guérie, cetle malade succomba ii une hématémèse foudroyante. Je me demande si ce cas ne peut pas être rapproché de celui décrit par Bayer, assistant à la clinique de Gussenbauer iPragev mediz. Wochenschrift , 1882, w 33). Dans ce dernier, la canule avait déterminé chez un goitreux auquel on avait pratiqué la trachéotomie, une perforation de l'un des gros troncs artériels naissant de la crosse de l'aorte, et la mort fut presque foudroyante. 11 est fort admissible qu'une ulcération produite par le frottement de la canule sur les tuniques de l'un des troncs artériels à travers la plaie trachéale ait continué h. gagner en profondeur, même après le retrait du tube, et ait fini par les perforer.

La note que M. Hicguet a bien voulu me remettre ne donne, sur les antécédents et l'état de la malade, au moment de l'opération, aucun renseignement qui permette de donner une autre explication i\ ce cas unique.

Je ne m'arrêterai pas aux causes des hémorragies secondaires, elles sont les mêmes que dans toutes les autres opérations. J'appellerai seulement l'attention itit caveant consides) sur le cas de Stukowenkoflf, où les ligatures avaient été appliquées de telle façon qu'un grand nombre d'entre elles glissèrent, à peine l'opération terminée.

R. Hémorragies veineuses. — a) Primilive. — Elle est très fréquente, et les chirurgiens la redoutent autant et même plus que l'hémorragie artérielle. Les veines acquièrent généralement un volume très considérable et en même

214 DE l'excision DU GOÎTHE PARENCHYMATEUX.

temps s'amincissent au point de se déchirer comme du papier.

L'hémorragie veineuse peut provenir des troncs (jugulaires internes, externes, antérieures, thyroïdiennes, veines sous-cutanées), des plexus veineux ou du parenchyme.

Les auteurs appellent spécialement l'attention sur l'hémorragie veineuse. Sédillot (p. 1134), dit que a les difficultés de ces opérations (thyroïdectomies) sont assez grandes, en raison du nombre et du volume des veines qui se gonflent sous les yeux et la main du chirurgien et semblent lui opposer une barrière infranchissable. »

Autrefois cette complication a dû se produire plus souvent et sous une forme plus menaçante qu'à présent où, grâce au chloroforme, les efforts du patient sont supprimés et la respiration est calme et régulière. Toutefois, lorsque le patient est pris d'un accès de toux ou que la respiration est gênée pour une cause quelconque, cet engorgement peut encore devenir très considérable (Albert, iV 5). Le sang sort alors de tous côtés comme d'une éponge qu'on exprime.

L'hémorragie veineuse est signalée dix-huit fois comme particulièrement profuse. Deux fois (n"* 66 et 8, D), la jugulaire interne dut être liée. Les deux patients guérirent. Au surplus, la lésion et la ligature de ce vaisseau ne constituent pas un danger aussi grave qu'on le croyait autrefois. Pilgor [Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, 1881, p. 130 et suiv.), a réuni un grand nombre d'exemples de ligatures et de résections des gros troncs veineux sans suites fâcheuses. (Une discussion très intéressante et riche en citations sur le même sujet a eu lieu le 27 février dernier â la Sursical Academy de New York, à propos d'un travail sur cette nia-

DE l'excision nu GOÎTRK PAHKNCHYMATRUX . 21."

tière, lu parled' Pilclier (1). - V. Médical i\ews, n° 12, 1883.)

Sept fois les hémorragies veineuses se distinguèrent par leur intensité, parce que dans plusieurs de ces cas les vaisseaux se déchiraient sous le doigt et les ligatures (n"' 84 et 104, A, 6 et 8, D). Les patients guérirent. Une fois (n" 192), une veine sous-cutanée, probablement l'une des jugulaires antérieures ou la veine médiane du cou, fut incisée longitudinalement et une forte hémorragie s'ensuivit.

Dans un autre cas (Bottini, n" 4), il y avait une veine si volumineuse qu'aucune pince ne fut assez grande pour la saisir; il fallut pratiquer la compression digitale, et ce ne fut qu'au bout d'une demi-heure qu'on devint maître de l'hémorragie.

L'exemple le plus remarquable est celui du patient de Sédillot (n° 30), chez lequel des saignements veineux formidables se reproduisirent pendant onze jours et mirent ses jours en danger.

Un malade de Billroth (n*" 66) présenta également des péripéties émouvantes. Pendant l'opération : hémorragie veineuse colossale, ligature de la jugulaire interne, entrée de l'air dans une veine; pendant la guérison : thrombose de la jugulaire interne et de la veine sous-clavière ; malgré cela, guérison. Chez un autre opéré du même chirurgien (cas inédit, cité parWoefler), le goitre adhérait si intimement h la jugulaire interne qu'on dut exciser une portion du vaisseau.

En somme, sur les 18 cas, il n'y en a qu'un où la mort puisse être imputée à l'intensité de l'hémorragie (n" 23, B). Quant au cas de Klein (n» 154), il est complexe, j'y reviendrai en parlant de l'entrée de l'air dans les veines.

/;) fJémoirafjie veineuse secondaire. — On n'en cite que

(I) Note ajoulée pendant l" impression.

-lli) ItK l'excision 1)11 COÎTItl": l'AIlKNCllYMATKllX.

deux cas. Dans le premier (n" 186), une violente hémorragie se déclara le 7- jour; Mosetig l'allribua à l'ulcération d'une grosse veine, déterminée par la pression du drain. Le malade fut sauvé. Quant au second, (Sédillot, n" 30), il en a été question plus haut.

c) Lhémorragie capillaire ou parencinjmateuse est spécialement mentionnée deux fois. Une fois (Bottini, n" 3), elle survint pendant l'opération et n'eut pas de suites; la seconde (Gussenbauer, n" 126), elle survint six heures après l'opération et affaiblit beaucoup le patient; toutefois celuici se rétablit.

Si maintenant nous réunissons tous les cas d'hémorragie artérielle, veineuse et parenchymateusc, nous trouvons 60 hémorragies primitives, avec 12 décès, et 34 hémorragies secondaires avec 3 décès.

2" Entrée de Vair dans les veines. — Il n'en existe que deux exemples bien avérés : celui de Billroth (n" 66), dont il a déjii été question ; le malade guérit, et celui de Borel- Laurer (n° 8i), qui mourut le surlendemain. (Woeller a cité au dernier congrès des chirurgiens allemands un cas inédit de Billroth, où un patient succomba à la suite de rasi)iralion d'air par la veine thyroïdienne inférieure.) (1)

Gûnther attribue la mort du patient de Klein (n" 154) au même accident. Ne faudrait-il pas plutôt y voir un exemple de mort subite due au ramollissement de la trachée? En tout cas, avec de la circonspection, on évitera facilement cette complication. Si toutefois elle venait ;\ se produire, on cherchera ù ranimer le malade par des injections souscutanées d'éther, des aspersions et des douches d'eau froide et surtout par l'emploi énergique et soutenu de la respiration artificielle.

(1) Note ajoutée pcndani l'i m pression.

l)K l'excision du GOÎIIU-: l'AHENCllYiMATl'UX. '217

3" Lésions des nerfs. — Les ueris qui pourraient être blessés sont le pneumo-gastrique, le nerf laryngé inférieur et le grand sympathique. On ne rapporte aucun cas de lésion du premier, bien que plusieurs fois il ait été dénudé sur une certaine étendue. Si le fait se produisait, il n'aurait pas nécessairement de conséquences fâcheuses. Lùcke rapporte (Cenlralblalt f. Chir. 1880, n" 36) le cas d'une femme de 28 ans, à laquelle il avait extirpé plusieurs tumeurs cancéreuses de la région latérale droite du cou. L'une d'elles enveloppait complètement la jugulaire interne et le pneumogastrique. Il les excisa tous les deux. La portion extirpée du nerf avait une longueur de douze centimètres. Les plaies furentguéries lelO" jour, et la patiente n'éprouva ni troubles respiratoires ni troubles circulatoires. Maurer {Beii. KU)i. Wochenschrifl, 1882, n" 26 et 27), rapporte l'histoire d'un malade atteint de sarcome du larynx, auquel Czerny enleva successivement (à cause de récidives ganglionnaires) des portions des deux jugulaires internes, de la jugulaire externe, du pneumo-gastrique (0,03), de la carotide et du grand hypoglosse gauches, sans aucun trouble du côté ni du cœur, ni du côté de la respiration. Fischer (in Pitha et Bil- Iroth : llandb. der CItintr. T. lil. Ablh. L B., p. 9'(), cite plusieurs exemples de section ou d'excision de ce nerf, opérations auxquelles les malades survécurent. (V. aussi Deibel : Ueb. die Iraum. Vaf/usparalyse heim Menschen. Inaug. — Dissert. Berlin, 1881. — Analysé in Cenlralbl. /'. Chir., 1881, n"47.)

La lésion des nerfs récurrents a été signalée un certain nombre de fois. Une fois (Billroth, n" 45), on trouva, ù l'autopsie, le nerf récurrent compris dans la ligature de la thyroïdienne inférieure. Une autre fois (n" 51), Billroth crut

il8 UE l'excision DU GOÎTRE l'AlŒNCHYMATEUX.

seulement l'avoir lié. Klein (n° 155) crut avoir coupe les deux nerfs récurrents. Son patient devint subitement muet pendant l'opération et resta aphone durant trois semaines, atteint en même temps d'une très forte dysphagie ; puis il recouvra la voix considérablement changée à son avantage. Mosetig (il" 189) excisa un morceau de 0,04 du nerf récurrent. Dupuylren (n" 12) avait coupé et lié le récurrent droit et l'anastomose du grand hypoglosse avec les nerfs cervicaux.

Le nerf récurrent fut encore sectionné chez un malade de Roux (obs. 24), d'Albert (obs. 9), et les deux opérés de Schœnborn. Les deux premiers succombèrent à des complications broncho-pulmonaires, etc.; l'une des patientes de Schœnborn mourut de tétanie, l'autre se rétablit. Wegner saisit l'un des nerfs récurrents dans une pince à glissière, ce qui détermina un grave accès de dyspnée ; après la guérison, il y eut pendant quelque temps de la parésie de l'épiglotte.

Wœlfler c) résume de la façon suivante l'état de l'appareil vocal, chez les 44 opérés guéris de Billrolh, de 1877 a 1881 :

Dans 31 cas, rien ;

Dans 11 cas, paralysie de l'une des cordes vocales;

Dans 2 cas, paralysie des deux cordes vocales.

Les patients atteints de paralysie unilatérale finirent par recouvrer une voix parfaitement nette. Dans 3 cas (sur 13) la paralysie existait déjà avant l'opération. Un fait très intéressant, c'est que, chez une patiente où le laryngoscope avait révélé une paralysie bilatérale, et qui mourut de tétanie trois mois après l'opération, on ne trouva pas à l'autopsie qu'aucun des nerfs récurrents eût été sectionné, à moins d'admettre que les bouts divisés du nerf s'étaient

DE l'excision du GOITRE PARENCUYMATEUX. !21t

réunis de nouveau. On pourrait considérer ce fait comme Venant à l'appui de l'opinion de Michel (du moins pour certains cas), qui dit que ce n'est généralement pas le nerf récurrent mais le rameau externe du laryngé supérieur qui est lésé.

L'explication donnée par Michel ne satisfait pas Terril- Ion b) (v. aussi Revue de chirurgie iSS\, p. 1033), mais c'est à tort qu'il l'attribue à un auteur allemand. Terrillon cite des faits d'où il ressort i\ l'évidence que, dans certains cas, on ne peut pas invoquer une lésion des nerfs comme cause de la paralysie des cordes vocales, et il ajoute que, dans l'état actuel de la science, il est impossible d'expliquer ces faits. En ce qui concerne spécialement la malade de Billroth, il ne faut pourtant pas perdre de vue que déjà avant l'opération la voix était chuchotante, presque éteinte; on peut donc admettre que la compression exercée par le goitre, ait amené des altérations pathologiques dans les nerfs.

Klein (n" 456) a observé des phénomènes nerveux graves, à la suite de tiraillements exercés sur le pneumogastrique et le nerf phrénique gauche ; des douleurs dans la tête, des mouvements spasmodiques du diaphragme et des muscles de la déglutition, etc.

La lésion des nerfs laryngés exerce aussi une influence sur la déglutition : le patient s'engoue. L'opéré de Billroth (n" 45) fut dans l'impossibilité d'avaler. (V. aussi les autres cas, signalés plus haut).

La paralysie de l'une des cordes vocales ou de toutes les deux, l'aphonie et l'enrouement après l'opération ont été signalés 20 fois. Lorsqu'un seul nerf a été blessé et que [ ar conséquent une seule corde vocale est atteinte, il y a enrouement; y a-t-il aphonie, alors il y a lésion nerveuse

±2i) DE l'excision uu goîtke paiœnchymateux.

bilatérale, et par suite, paralysie des deux cordes vocales. Michel (p. 721) estime que, dans la majorité des cas, ce n'est pas le nerf récurrent qui a été blessé, sa situation profonde entre la trachée et l'œsophage le mettant hors de portée, mais le rameau externe du laryngé supérieur. Ce dernier se rend au muscle crico-thyroïdien, tenseur de la corde vocale et au constricteur inférieur du pharynx. Cela peut être vrai dans certains cas, mais dans la majorité des cas, c'est cer- W 'y^î^ tainement le récurrent qui est intéressé. Je crois j^ependaiU que cet auteur se trompe. D'abord, les rapports intimes du nerf avec la thyroïdienne inférieure le mettent en grand péril ; ensuite, lorsqu'on soulève un goitre qui pénètre dans la gouttière trachéo-œsophagienne, pour isoler sa face postérieure, on entraîne toujours le nerf laryngé inférieur et, dans cette manœuvre, on peut facilement le léser.

Le premier auteur qui fasse mention de l'altération de la voix après les opérations sur les tumeurs du cou, est Galène. (V. Vllistorique). Mais ce n'est que dans ces derniers temps que les accidents signalés plus haut, ont été bien observés. Woelfler (/;.) n" 31, col. 833) rapporte que chez les six derniers opérés de Billroth, on a pu constater nettement, au moyen du laryngoscope, la parésie ou la paralysie de l'une des cordes vocales, accompagnée souvent de déviation hémiplégique de l'épiglotte.

Ces troubles peuvent guérir après un temps plus ou moins long; la malade de Michel ne recouvra sa voix normale qu'au bout de cinq mois. Dans dix cas, on dit que l'altération de la voix survenue après l'opération disparut; dans les dix autres, elle persista ; une fois (Richelot), il y eut paralysie des deux cordes vocales, puis guérison. Bardeleben et Riedel attribuèrent les phénomènes obser-

ni' l'i-xcision nu goîtkk parexcuymateux. 2-21

vés à rimbibition du pnouniogaslrique par l'acide phonique, bion que le premier fasse observer que ce nerf n'a pas été mis à nu. Une fois (n" 74), on conslata en même temps la paralysie d'une moitié de l'épiglotte, laquelle dans les cas de Wegner (voir plus haut) et de Gussenbauer {n" 128) exista seule; chez la malade de Kûster, la voix, d'aphone qu'elle était avant l'opération, revint peu à peu, mais la parésie de la corde vocale gauche persista encore quelque temps; chez celle de Poland, la voix redevint naturelle après l'opération; il s'agissait donc simplement d'une compression par le goitre. Roux (n" 25) rapporte que son patient, au cours de l'opération « éprouva une grande dyspnée et devint presque complètement aphone, ce qui paraît avoir eu pour cause la section du nerf récurrent; depuis l'opération, en elîet, sa voix est restée plus faible et enrouée. »

4" Lésions d'orgmtes voisins. — Une lésion directe de Vœsopliage n'a eu lieu dans aucun cas. Une fois seulement, il y eut une dysphagie complète d'origine nerveuse : c'est l'observation de Biliroth n" 45. Une dysphagie passagère est signalée dans beaucoup de cas ; elle est la conséquence du traumatisme qui a porté sur les organes voisins, de la douleur et de l'inflammation ; mais elle se dissipe au bout do quelques jours. L'engouement a été également observé plusieurs fois chez des patients atteints d'hémiplégie de l'épi glotte à la suite de la lésion des nerfs laryngés inférieurs (v. ci-dessus).

La lésion de la Irachée s'est produite quatre fois. Une fois (n" 42jil y a eu nécrose des anneaux cartilagineux et perforation à la suite de l'application de perchlorure de fer pour arrêter une hémorragie. La deuxième et la troisième fois

2J2 Dli l'KXCISION DU GOÎTRE l'ARENCHYMATEUX.

(11"' 181 et 29, C) la trachée fut perforée pendant l'opération, parce que la tumeur y adhérait trop fortement; dans le premier cas, la fistule ne fut découverte que le lendemain. Le quatrième cas est rapporté par Kraus (n" 168), qui ne parvint à détacher la tumeur d(! la trachée qu'en enlevant le segment antérieur des anneaux cartilagineux jusqu'à la muqueuse; il n'y eut pas de perforation.

Les autres cas de perforation de la trachée et de l'œsophage, signalés par quelques auteurs, se rapportent à des goitres cancéreux ou sarcomateux. Dans ces affections la lésion en question doit se produire beaucoup plus facilement h cause du caractère envahissant de ces néoplasmes.

Un cas unique de perforation du larynx est raconté par Wild. (Cette observation ne se trouve pas dans la statistique, l'auteur se contentant de relater cet incident). Je ne reviendrai pas ici sur les détails, ils ont été rapportés plus haut à l'occasion des altérations que le goitre détermine dans les organes voisins.

5° Troubles des voies respiratoires. — Accidents broncliopubnonaires. — Ces complications sont extrêmement fréquentes et présentent une grande variété. Elles peuvent survenir pendant l'opération ou consécutivement.

Pendant l'opération. — On voit souvent survenir des accès de toux, de dyspnée, de suffocation ou d'asphyxie plus ou moins intenses, pouvant aller jusqu'à la suspension complète du mouvement respiratoire (apnéosphyxie). Chez plusieurs patients cet état d'asphyxie fut porté si loin que la mort paraissait imminente (Rorel, n"* 84 et 87; Rose, n" 217; Schœnborn, n" 219; Hicguet, n" 2, II); dans tous ces cas on parvint à rappeler le malade à la vie en pratiquant sur-lechamp la trachéotomie, etc., et l'on put terminer l'opéra-

ni-: l/i:XCLSION UU GUIIKE PAUKNCHYMATKljX. "US

tion. Il n'y a qu'un seul cas où la mort fut foudroyante à cause de l'état du cœur (Rose, n" 215). Les causes ordinaires sont le tiraillement ou la lésion des nerfs et les pressions ou tractions exercées sur la trachée ramollie ou rétrécie au moment d'en détacher la tumeur. (Je ne parlerai pas de l'action du chloroforme sur les voies aériennes, elle ne présente ici rien de particulier). Ces effets sont d'autant plus marqués que la trachée est plus altérée dans sa texture, et ils varient suivant le degré de ramollissement ou de rétrécissement qu'elle présente.

Les phénomènes nerveux ont été très manifestes chez les malades de Mandt (n" 184j et de Roux (n" 23), Il y a eu dans ces deux cas atteinte directe de nerfs importants. Une autre fois (n" 160), c'est en serrant la chaîne de l'écraseur qu'une forte dyspnée se déclara.

Deux fois (n°* 22 et 170), il y a eu trachéosténose sans ramollissement, et l'on ne put faire cesser les accès de suffocation qu'en remettant la tumeur en place. Une fois (n"146),, on attribua simplement la toux et la dyspnée à l'irritation de la trachée. Ne s'agissait-il pas ici, en partie du moins, d'une irritation provoquée par le chloroforme?

Tillaux signale des accès d'oppression cessant lorsqu'on rabattait le lambeau cutané sur la plaie,

Rrochin rapporte qu'au moment oii Péan (n" 19) détacha la tumeur de la trachée, la respiration s'arrêta tout à coup, Péan, se souvenant de l'irritation et de la sécrétion que le chloroforme détermine souvent dans les voies respiratoires, maintint la tumeur dans une bonne position pour éviter l'aplatissement et le tiraillement de la trachée, et fit incliner la tête du patient en faisant pratiquer en même temps la respiration artificielle. Au même moment, un demi-verre de

o-i'f 1)K i/i:xr-IS10N DU goîthe paiienchymati-ux.

mucosités spumeuses s'écoula du fond delà gorge; il les fit enlever avec des éponges, et le malade revint à lui.

Ce cas présente un intérêt encore plus grand lorsqu'on le rapproche des observations de Maas (Zur Frage von dcr Asphyxie bel Struma. — Breslauer Aerztl. Zeilsclir., 4880, n" 13. — Jahresbericlil de Virchow, 1881, II, p. 402). Maas dit que l'asphyxie dans le goitre peut être déterminée non seulement par le mécanisme décrit par Rose dans le ramollissement de la trachée, mais aussi par l'arrêt, au point sténosé, de masses de mucosités provenant d'affections pulmonaires coexistantes. (Le malade de Péan était porteur d'une pleurésie double ancienne.)

Les troubles dus au ramollissement de la trachée sont signalés quinze fois (un 16'' cas (Rose) figure parmi les morts subites;. L'un de ces cas présenta une gravité exceptionnelle (Biliroth, n" 75). Pendant qu'on isolait la tumeur delà trachée, la malade devint tout à coup cyanosée; tandis que Biliroth se hâtait de dégager la trachée, il se produisit brusquement une coudure dans ce tube et la respiration cesse. On renversa la tête en bas, on étendit le cou : pas de signe de vie. Biliroth termina alors rapidement la dénudation de la trachée, l'incisa et y insuftla de l'air par la canule à trachéotomie : la respiration se rétablit. Albert (n° 5) ne put faire cesser les accès de suffocation qu'en remettant la tumeur en place.

De ces quinze malades, quatre ont succombé. Chez l'un (n" 201), auquel on avait fait la trachéotomie, la cause de la mort n'est pas suffisamment déterminée : on dit seulement qu'il est mort de collapsus. Chez le second (Spence n" 17), la mort paraît due à une trachéosténose, suite d'un ramollissement. A l'autopsie, on trouva que les parois de la tra-

DE l'iîxcision ou goîthe pauenchymateux. m

chée se touchaient presque; pas de trachéotomie. Le cas des deux autres opérés est complexe; pour les détails, voir la statistique n«« 216 et 220.

Après ropération. — La loux est fréquente pendant les premiers jours, soit qu'elle se développe à la suite du traumatisme et des complications de la plaie, soit qu'elle existât déjà avant l'intervention chirurgicale. En outre, il faut faire entrer en ligne de compte l'action irritante du chloroforme.

Quant à la dyspnée, il faut en distinguer plusieurs formes. Celle qui est due à la compression du tube aérien disparaît aussitôt après l'opération : le patient éprouve un soulagement immédiat. Celle qui résulte d'un catarrhe du larynx ou de la trachée, est rarement intense et se dissipe ordinairement au bout de quelques jours.

Le malade de Wegner eut pendant quelques jours de la toux, due à ce que le récurrent avait été pincé pendant l'opération.

La dyspnée qui accompagne les complications bronchopulmonaires est plus grave ; mais la percussion et l'auscultation renseigneront à cet égard ; le diagnostic en est facile.

L'inflammation du tissu cellulaire du cou, le phlegmon, détermine également de la géne respiratoire.

Mais il est une forme de dyspnée qui doit éveiller toute l'attention et je dirai même toutes les appréhensions du chirurgien : c'est celle qui se déclare en dehors de toutes complications bronchiques ou pulmonaires ou qui, si même une de ces dernières existe, acquiert une intensité que ne justifie pas la présence de celle-ci. Cette dyspnée est l'indice presque certain d'une infiltration ou d'une inflammation du

'2-2(5 l>K 1,'EXr.lSION UV (.OÎTI'.E PARRNCIIY.MATIÎI X,

tissu cellulaire du médiastin. Elle est d'autant plus grave que l'auscultation et la percussion ne révèlent absolument rien et que même la plaie peut ne pas changer d'aspect. Cette complication sera traitée plus en détail au chapitre des phlegmons.

Accidents broncho-pulmonaires. — Je ne m'arrêterai pas l'inflammation catarrhale du larynx et de la trachée. Elle est fréquente et existe très souvent déjà avant l'opération; comme je l'ai dit plus haut, dans aucun cas elle n'a présenté de la gravité et elle se dissipe généralement au bout de quelques jours.

Les complications graves des bronches et des poumons ont été constatées vingt-six fois. Mais dans un cas (Péan, n" 19), il s'agissait d'une pleurésie double ancienne [\. plus bas), il en reste donc vingt-cinq, qui se décomposent comme il suit :

N° 4, pleuropneumonie métastatique, chez un homme probablement déjà atteint de pyohémie avant l'opération (mort.)

N" 71, pneumonie double chez un buveur atteint de delirium tremens (guéri.)

N" 15, pneumonie disséminée avec dégénérescence graisseuse du cœur, chez une malade où l'on suppose une intoxication iodoformique (mort.)

N"' 75 (guérison), et 206 (mort), pneumonie à la suite de la pénétration de sang dans les voies aériennes après la trach éo to mie ( Schluckpneumonie.)

Dans un troisième cas (n" 211), cet accident n'a pas eu de suites.

Huit cas de pneumonie simple, dont six guérisons.

Un cas (n" 59), de bronchite consécutive à un phlegmon

i>E l'excision nu f.OÎrUE PAHENCHYMATEUX. 257

du cou (guéri). Un cas, 39, de bronchite capillaire (mort.)

N"' 10 (mort) et 218 (guéri) : affection pleuropulmonaire (avec tétanie) ;

N"' 83 (guéri) et 24 B (mort) : pleurésie; ce dernier avait un commencement de médiastinite.

N" 420 (mort) pneumonie lobulaire bilatérale, etc.

N" 216 (mort) affections pulmonaires multiples, aspiration de sang.

N" 224 (guéri) complications broncho-pulmonaires.

N" 117, pleurésie; mort d'une phlébite de la jugulaire interne.

Le dernier cas est "unique. Il s'agit d'un pneumo-thorax, survenu à la suite de la perforation de la plèvre, au sommet du poumon gauche, pendant l'opération (Nussbaum, n*' 197; mort.)

Il n'y a donc eu que douze décès; en outre, plusieurs de ces cas sont complexes et l'on ne peut pas attribuer la mort aux accidents broncho-pulmonaires seuls (par exemple, les cas de tétanie, de phlébite, celui de Riedel, etc.)

6" Infiltralion purulente et inflammation du tissu conjonctif (lu cou et des médiastins. (Pliletjmons. médiastinites.) — Pyoliéniie, septicémie. — Erysipèle. — Phlébite. — Thrombose.

Les complications inflammatoires phlegmoneuscs et leurs conséquences étaient redoutées autrefois presque à l'égal des hémorragies, et le nombre des victimes qu'elles ont faites est infiniment plus grand.

L'analyse suivante de la statistique ne pourra pas donner une idée exacte du nombre réel de phlegmons et de médiastinites. Dans beaucoup de cas où la cause de la mort

228 DE l'excision UU GOÎTRE l'ARENCllYMATEUX.

n'est pas indiquée, on doit certainement la mettre sur le compte de la suppuration ; en outre, chez une grande partie des malades qui ont été emportés par la pyohémie ou la septicémie, il doit y avoir eu des suppurations graves.

En ce qui concerne \2l pyohémie et la septicémie, je ne m'y arrêterai pas : elles ne présentent ici aucun caractère spécial.

Quant à la statistique qui les concerne, je renvoie aux Conclusions.

Vérysipèîe est renseigné huit fois. Une fois (Albert, n« 6), il n'émanait pas directement de la plaie, mais de plaques de décubitus qui s'étaient formées à la nuque. Parmi les sept autres cas, il n'y a eu qu'un érysipèle grave de nature septique (n" 198). Une seule de ces malades a succombé, celle de Holmes, non à l'érysipèle, mais à une hémorragie.

La])hlébite est signalée cinq fois. Il a déjh été question du plus intéressant de ces cas (Billroth, n" 66) : une ligature de la jugulaire interne fut suivie de thrombose de cette veine et de la sous-clavière (guérison.)

Le second patient (Emmert, n" 117), eut une thrombose de la jugulaire interne, dont la cause n'est pas expliquée (mort). Dans le troisième cas (Kocher, n" 157), la thrombose de la jugulaire interne fut la conséquence d'un phlegmon gangréneux du cou (mort). Le quatrième patient (Kraus, 169), succomba subitement le second jour. On ne put pas faire l'autopsie, on constata seulement que la jugulaire interne était entièrement remplie par un caillot.

L'opéré de Wood enfin (n" 30 C), présenta successivement une phlébite des deux saphènes internes. L'auteur ne donne aucune explication de ce phénomène, ni aucuns détails qui permettent d'en chercher une g-ucrisorr.

nK l'excis[On du goitre PARKNCHYMATEUX. 229

II existe un cas de thrombose arlérklle (avec embolie) (Mosetig, n" 187). Le patient mourut subitement au bout de 42 heures, et i\ l'autopsie on trouva une thrombose de l'artère basilaire, des artères sylviennes et de l'une des branches de l'artère pulmonaire.

On doit admettre que la thrombose de cette dernière était le fait primordial et que celle des autres vaisseaux n'était que la suite d'une embolie.

Les iii/lammalions pldegmoneuses du cou et celles des médiastins, bien que de même nature, doivent être traitées séparément, tant au point de vue de l'étiologie que de la marche clinique et du pronostic.

Le phlegmon trouve dans la grande quantité de tissu conjonctif du cou, un terrain complaisant. Autrefois très fré- ((uent et d'une intensité redoutable, il est devenu très rare aujourd'hui, grâce ù la méthode antiseptique et au drainage, et l'on peut même dire qu'il n'existerait plus du tout si ce mode de traitement était toujours appliqué dans toute sa rigueur. Aussi n'entends-je nullement analyser tous l(;s cas de « suppuration abondante» qui se rencontrent dans la statistique, sans compter qu'il serait très diflîcilc, dans beaucoup de cas, de la distinguer de la simple suppuration des plaies sujettes à la réunion par seconde intention. Je ne relèverai que les cas de phlegmons bien caractérisés.

Deux fois (n"=' 90 et 174), le pus n'était pas encore collecté, mais existait à l'état d'infiltration dans le tissu connectif (infiltration purulente); quatre fois il y a eu phlegmon simple; une fois ^Weinlcchner), un phlegmon septiquc; trois fois (Billroth, n" 60; Kochor, n" lo7; Sédillot, n" 31) il existait un phlegmon gangréneux, dont le second était remarquable par son étendue et sa marche rapide (phlegmon foudroyant,

230 1)1-: l'excision du GOÎrnE PARENCHYMATEljX.

phlegmon bronzé des Français). Cinq patients ont guéri, dont un (n" 60) atteint de phlegmon gangreneux.

Les cas de médiastimle sont au nombre de sept (n''' 38, 42, 240, A, 8, 12, 19 et 24, B) ; ils se sont tous terminés par la mort. Une fois (Pcan, n" 20) les deux médiastins étaient envahis. Le malade de Rose (n" 210), mort subitement le lendemain de l'opération, ne présenta à l'autopsie qu'une infiltration séro-sanguine étendue : la suppuration n'avait pas eu le temps de s'établir. Rose applique à cette phase de la médiastinite la dénomination à'œdème purulent aigu (Pirogoff.)

Rose explique la formation de la médiastinite par un effet d'aspiration, conséquence inévitable, dit-il, du mécanisme forcé de la respiration dans les cas de trachéosténose (rétrécissement, ramollissement) persistant après l'opération. L'auteur a surtout bien pu observer ce phénomène chez le malade auquel il avait mis à nu la crosse de l'aorte (n" 213). La plaie fut traitée à ciel ouvert et badigeonnée de temps en temps d'huile .phéniquée. « C'était très curieux, dit-il, de voir comment, au moment de l'inspiration, l'huile et le pus disparaissaient dans ce profond entonnoir et remontaient en gargouillant, mêlés de bulles d'air, au moment de l'expiration. » Aussi considôre-t-il la médiastinite comme une complication très fréquente, « Tous les individus, dit-il, sur lesquels l'extirpation totale a été pratiquée à cause d'une forte dyspnée (je ne parle pas seulement de moi, mais aussi de Billroth) ont succombé à cette médiastinite. » Le seul moyen, selon lui, d'y échapper dans les cas indiqués, c'est de pratiquer la trachéotomie.

Péan considéra la médiastinite chez son malade (n" 20) comme une simple fusée purulente, puisqu'il l'attribua à ce

DE l'excision du COÎTRK PARENCnYMAiEUX. 231

que le malade, malgré ses recommandations, était constamment resté assis. Lui-même cependant signale la gravité de la coexistence d'affections pulmonaires anciennes. Ne serait-ce pas là un argument en faveur de la thèse de Rose (médiastinite par aspiration), le « mécanisme forcé « dont il parle étant accru par l'obstacle que la présence de ces affections pulmonaires apporte aux mouvements respiratoires. D'un autre côté, comme le patient de Rose (n° 210) était également atteint de complications thoraciques anciennes, on peut admettre avec le chirurgien français que dans quelques cas la présence d'un processus inflammatoire ancien facilite le développement d'une phlegmasie aiguë, et que le siège de la plaie, lorsque la suppuration est abondante, est favorable à la production de fusées purulentes.

Bouilly (p. 69) décrit de la manière suivante les caractères du phlegmon du médiastin :

Son début est brusque et succède à une opération dans la région cervicale profonde. (Dans un autre cas, après l'extirpation d'une tumeur maligne qui avait envahi les ganglions profonds du cou, les premiers symptômes survinrent le soir même; la mort eut lieu au bout de deux jours; on trouva les lésions de la médiastinite). Symptômes principaux : élévation brusque de la température, douleur très intense siégeant derrière le sternum et exagérée par la respiration, une respiration presque exclusivement diaphragmatique; une dyspnée que l'auscultation n'explique pas, des battements de cœur sourds, un pouls inégal et mal frappé. La face est plombée, l'angoisse extrême, et la mort survient avec algidité, délire et abaissement de la température.

Aux phlegmons se rattache étroitement une autre complication, parce qu'elle peut dégénérer en phlegmon :

232 Dl-: l'excision DU GOÎTIŒ l'AllK NCH YMATEUX .

1" L" infiltration séro smujuine aiguë du tissu conjonctif du cou. — Bégin rapporte que chez son malade, api-ès la suture de la plaie et encore avant le pansement, une intumescence subite, à marche envahissante rapide, se déclara dans la région thyroïdienne. En très peu de temps elle s'étendit d'une région parotidienne à l'autre, du rebord de la mâchoire inférieure et du menton au contour sterno-claviculaire. Pas de crépitation ni de résonnance. Malgré les sangsues et la glace, le gonflement ne s'arrêta que vers la tin du second jour; le malade fut menacé un instant de sufîbcation et de congestion vers la tête. Bégin considéra cet accident comme une congestion sanguine active du corps thyroïde, déterminée par l'excitation inséparable de l'opération.

Je crois, quant à moi, qu'il ne faut y voir qu'une infiltration séro-sanguine du tissu conjonctif, favorisée par l'occlusion de la plaie, et qu'il serait impossible que le corps thyroïde, sous l'influence d'une fluxion subite, puisse atteindre des proportions semblables. Au surplus, la marche ultérieure vient il l'appui de cette manière de voir. « De la sérosité sanguinolente s'écoula en assez grande quantité par la plaie, et la suppuration qui lui succéda fut abondante, prolongée. » Si c'eût été le corps thyroïde, nous aurions eu affaire à une thyroïdite dont il n'est pas question ici. I.ùcke (p. 42) dit qu'après des lésions du corps thyroïde il peut y avoir une infiltration sanguine considérable du tissu conjonctif du cou.

Le patient de Bégin se rétablit.

Chez le patient de Kocher (n" 157), il y eut d'abord une infiltration séro-sanguine, mais qui prit bientôt le caractère d'un phlegmon gangréneux (v. cette complication) et le patient succomba.

DE l'excision du (iOÎTKE l'AUENCllYMATEUX. 2:«

8" Emphysème. — II a été noté trois fois. La première fois il fut remarqué le lendemain de l'opération chez un malade (Lùcke, n" 181) dont on avait blessé la trachée pendant l'opération sans s'en apercevoir. L'emphysème fut modéré et le patient se rétablit.

Chez le second malade (Reverdin, n"206), auquel on avait fait la trachéotomie pendant l'opération, on trouva de l'emphysème autour de la plaie enllammée.

Le patient mourut de pneumonie, produite par le sangaspiré pendant l'opération.

La troisième patiente présenta une forme d'emphysème plus rare. Rose (n° 214, guérie), constata chez elle des râles sonores synchrones à la systole et indépendants de la respiration. Il considère ce signe comme pathognomonique d'un emphysème du médiastin, dû à la rupture d'une alvéole pulmonaire.

9" Morl subile. — En dépouillant la statistique, nous trouvons cinq cas de mort subite.

La cause de la mort du patient de Klein (n" 154), est assez obscure. L'opérateur lui-même l'attribua à une congestion cérébrale, suite de la frayeur éprouvée par le patient. Cïmther la croit due à l'entrée de l'air dans les veines, sans toutefois que les détails du cas justifient sutiisamment cette manière de voir. Quant à moi, je crois qu'il faut plutôt l'attribuer à une coudure ou une torsion de la trachée due à un ramollissement, condition pathologique qui n'était pas encore connue à l'époque de Klein ni de Gûnther.

Le second malade de Kraus succomba subitement le lendemain de l'opération. L'autopsie ne put avoir lieu, on constata seulement que la jugulaire interne était complèlement remplie par un caillot.

2;U DE l'excision du GOÎTIIE PARENCHYMATEUX.

Les deux cas de mort les plus intéressants, en ce qu'ils sont les représentants de toute une série de morts subites, sont ceux d'Albert (n^ 3), et de Kose (n« 215) : il s'agit dans ces deux cas, du ramollissement de la trachée. L'opérée d'Albert expira subitement le lendemain, pendant qu'on la maintenait sur son séant pour lui donner à boire. Celle de Kose fut frappée de mort foudroyante à la fin de l'opération, au moment où on lui tournait la tête pour que les matières qu'elle rejetait par les vomissements ne vinssent pas en contact avec la plaie. Malgré la trachéotomie et la respiration artificielle continuée pendant deux heures, la malade ne revint pas un seul instant à elle.

Je crois qu'il faut attribuer la mort du patient de Spence (no 19 C) à la même cause ; l'auteur la croit due à un œdème de la glotte, mais il fait remarquer lui-même qu'à l'opération on trouva la trachée si fort comprimée, qu'il crut que la trachéotomie serait nécessaire; au surplus, l'œdème de la glotte n'arrive pas si brusquement.

J'ai déjà décrit, plus haut, l'anatomie pathologique du ramollissement trachéal et les désordres secondaires des organes de la respiration et de la circulation. Il ne me reste qu'à dire quelques mots du mécanisme par lequel la mort survient dans ces cas.

Aussi longtemps que le goitre reste en place, il sert d'attelle au tube membraneux auquel la trachée est réduite; celle-ci conserve son calibre et le patient peut n'éprouver que peu ou point de dyspnée. Il finit môme par trouver presque instinctivement une position d'élection de la tête, la (( dernière position » de Rose, pour respirer facilement. Mais cet état de choses peut changer :

1° Lorsque la compression du goitre sur le point ramolli devient trop forte ;

UE l'KXCISION du GOÎTKE PAKENCHYMATEUX. 233

2'^ Lorsque la position habituelle de la tète du patient est changée tout coup (violence extérieure, syncope, narcose, etc.) ;

3° Lorsque par suite de l'extirpation du goitre ou de son atrophie régressive due au traitement, le tube aérien est privé de son soutien.

C'est de ce dernier point dont nous avons ù nous occuper. Lorsque ce cas se présente, il suffit d'un simple mouvement de la tète, d'une traction ou d'une pression sur la tumeur ou la trachée, pour qu'il se produise une coudure ou une torsion de cet organe au siège du ramollissement. Cette coudure, dit Rose, se fait toujours au môme endroit, c'est-à-dire aux anneaux supérieurs, immédiatement audessous du cartilage cricoïde. Si alors on redresse instantanément la trachée ou qu'on pratique la trachéotomie, en employant les autres moyens auxiliaires, le malade peui revenir ;\ lui à la condition que le cœur soit sain (obs. de Billrolh, n° 75, Rose, n° 217, Hicguet, n« 2). Mais il en est autrement si les altérations secondaires, déjà décrites, existent; alors tous les moyens échouent et la mort est foudroyante (v. l'obs. de Rose, n» 215.)

Le cas suivant, qui s'est passé tout récemment, mérite d'être rapporté brièvement. {The Lancet; 13 mai 1882.)

Un jeune garçon de neuf ans est admis à l'hôpital de Carlisle (Angleterre), le 1" février 1882. Il portait un goitre s'étendant du cartilage cricoïde jusque derrière la poignée du sternum; hauteur deux pouces, largeur trois; tumeur dure, se mouvant avec la trachée. Respiration pénible, striduleuse; cyanose. Début il y a trois ans. Le traitement iodé ayant échoué, le docteur Maclaren résolut de passer un séton. Pendant qu'on administre le chloroforme, la respi-

236 IIK l/i:XCISION DU GOÎTRl': PAHENCIIYMAÏKIIX.

ration devient très laborieuse. Une tentative de faire la trachéotomie échoue à cause de la position de la tumeur. La respiration cesse; respiration artificielle pendant une demiheure, introduction d'une sonde élastique dans la trachée; le patient ne revient pas à lui. Jusqu'au moment où la respiration artificielle commence, le pouls est resté bon ; on n'en fait plus mention ensuite. A l'autopsie on trouva la lumière de la trachée réduite à une simple fente, la sténose étant produite par une protubérance de la tumeur; une pression très légère sur celle-ci suffisait pour oblitérer entièrement le canal ; la muqueuse un peu gonflée. Le cœur était sain, la moitié droite remplie de sang liquide. Le rapport d autopsie, qui est très incomplet, ne dit rien de l'état de la trachée, de sa configuration, etc., à part la sténose; mais comme une pression très légère suflisait pour la fermer complètement, il est probable qu'il s'agissait d'un ramollissement. Le goitre était moitié solide et moitié kystique.

Rose décrit en détail quatre autres cas; dans deux, les patients étaient déjà endormis et l'on allait procéder ù l'opération, lorsque la mort survint; dans les deux autres, ils succombèrent avant l'intervention chirurgicale. (V. Rose a.) Cet auteur recommande de faire toujours la trachéotomie préliminaire; toutefois, Billroth, Schonborn et Gussenbauer ont opéré plusieurs cas où, malgré la présence de la malacie, ils ne la pratiquèrent pas, et les malades guérirent.

Rose insiste sur l'importance de ces faits pour la médecine légale et rapporte un cas à l'appui (p. 48).

10" Troubles psychiques. — Plusieurs auteurs signalent des perturbations mentales immédiatement ou peu de temps après l'extirpation du corps thyroïde. Nous en relevons

DE l'excision du goîthe parenchymateux. 2;n

sept cas dans la statistique; dans un huitième cas (Mandt, n° 18 i), l'intluence exercée par l'extirpation (partielle) du goitre a été au contraire favorable. La patiente, qui était épileptique, n'eut plus un seul accès pendant toute la durée du traitement (du 5 février au 18 mai). L'observation relatée par Koenig (n** 15) n'est pas concluante touchant la cause des troubles mentaux. L'auteur la rapporte comme un cas douteux d'intoxication iodoformique.

Il nous reste donc sept cas de troubles mentaux bien caractérisés. Passons-les rapidement en revue.

Les deux patients de Borel (n°' 79 et 82) eurent pendant plusieurs jours de la mélancolie, de la stupeur ou de l'agitation. La troisième (n° 83) eut une singulière hallucination. Elle se tigurait être un chamois auquel un coup de feu avait emporté le dos, et ce n'est que lorsqu'on lui eut permis de toucher son dos que cette idée s'évanouit.

La patiente d'Albert (n° 3) fut saisie d'une espèce de manie aiguë à son réveil de l'anesthésie. Elle cria sans cesse qu'elle ne voulait pas vivre, qu'on la laisse mourir; en outre, grande jactance, cris et pleurs. Mort subite le lendemain. Comme la malade avait déjà antérieurement fait une tentative de suicide, il est très possible que rablation du corps thyroïde ne fût pour rien dans cet accès et qu'il s'agît plutôt d'un de ces cas de manie comme on en voit parfois survenir après l'administration du chloroforme, surtout chez un sujet prédisposé.

Le cas de Billroth (n° 70) est également douteux. WocHler a interprété les symptômes observés comme résultant d'un trouble de la circulation cérébrale (hypérémie), ûù. à l'ablation du corps thyroïde; Weiss, au contraire, croit qu'il s'agit ici d'un cas de tétanie. Quoi qu'il en soit, il' en

238 l'excision DU GOÎTRE PARENCHYMATEUX.

sera question à l'occasion de cette dernière affection.

Voyons les deux cas de Rocher (n» 165) et de Sick (n" 224). Chez la première malade, il se déclara environ sept à huit semaines après l'opération, un changement d'humeur très marqué : d'enjouée et gaie, l'enfant devint maussade, paresseuse, ne travaillant que quand on l'y forçait. Le second malade, garçon de dix ans, qui avait eu avant l'opération toute la gaîté de son âge, devint taciturne et eut de violentes épistaxis. Borel, Woelfler et Sick considèrent ces faits comme venant h l'appui de l'opinion émise par quelques auteurs que le corps thyroïde est un réservoir de sang et un régulateur de la circulation intracrânienne. (Dans tous ces cas, sauf le premier de Borel, il s'agit d'une ablation totale de la glande.) On pourrait toutefois se demander comment il se fait, si tel était le rôle de la thyroïde, que, sur le grand nombre d'extirpations totales qui ont été faites, ces troubles ne se soient présentés qu'un si petit nombre de fois, sans compter que, dans un de ces cas, on n'a enlevé qu'un lobe de la glande. J'ajouterai queWittich, dans le noxivean Ilandbuch der Physiologie, publié sous la direction de Herrmann, ne fait aucune allusion à cette hypothèse sur les fonctions de la thyroïde : il se contente de dire que nous ne savons rien du tout sur la physiologie de cet organe.

11" Pneumothorax. — Il n'en existe qu'un cas : c'est celui de Nussbaum n" 197). L'un des lobes du goitre descendait jusqu'au sommet du poumon, auquel il était adhérent, et c'est en le détachant que le sac pleural fut ouvert. Le patient succomba.

12" Télaiiie. — Cette grave complication a été signalée chez des malades opérés par Albert, Billroth et Schoenborn. Ce sont les seuls cas où cette affection, qui est loin d'être

DE l'kXCISION du GOÎTRK PARENCIIYMATKL'X. 239

rare, a été observée comme conséquence du traumatisme dû à une opération chirurgicale ; habituellement elle constitue une complication de certaines affections internes. Weiss veut même attribuer h la thyroïdectomie, parmi les opérations chirurgicales, une sorte de privilège exclusif à cette complication, due, d'après lui, à la richesse de la glande thyroïde en fibres du grand sympathique.

Il n'entre pas dans le cadre de ce travail de donner une description détaillée de la tétanie ; je renvoie pour cela à l'intéressant travail de N. Weiss, me contentant de rappeler ici les principaux caractères de cette complication, tels qu'ils se sont manifestés chez les sept malades en question. (Albert, obs. 9, Billroth, obs. 70, 76, 77 et 78, et Schoenborn, obs. 218 et 219.)

Mais d'abord je rappellerai que le premier cas de Billroth, décrit par Woelfler, n'a pas été considéré par celui-ci comme un cas de tétanie, mais comme un ensemble de symptômes, non classé comme unité morbide, dû à une hypérémie cérébrale. Weiss toutefois, dans son travail, l'a rangé parmi les cas de tétanie.

Les sept malades étaient des femmes. Les accès débutaient par de la douleur, des tiraillements, des fourmillements dans les membres supérieurs , suivis de spasmes cloniques, intermittents, très douloureux, de durée et d'intensité variables. Ces spasmes restaient limités aux membres supérieurs ou se propageaient ensuite aux membres inférieurs et môme aux muscles du tronc, de la respiration, de la face, etc. Le sensorium n'était pas entrepris, sauf dans le deuxième cas de Weiss, où les accès acquirent une intensité croissante jusqu'à la mort. Dans l'intervalle des accès, cessation complète des symptômes.

!240 l>F, I.'kXCISION DU GOÎTRR PARENCIIYMATFAIX.

Chez la première palienle de Billrotli, la maladie ne se déclara que le soir du sixième jour de l'opération, et il n'y eut que trois accès; chez les trois autres ils survinrent immédiatement après. Chez les opérées de Schœnborn, elle débuta respectivement le troisième et le cinquième jour. Dans ces cinq cas, les accès furent très nombreux.

Sur les sept patientes, trois succombèrent : la première (Albert, n° 9) mourut le trentième jour, atteinte de complications pleuropulmonaires ; la deuxième (Billroth, n° 76), trois mois après l'opération, de bronchite suivie d'œdème pulmonaire ; la troisième (Schoenborn, n" 219), vingt-quatre jours après l'opération, de pleuropneumonie double. Quant à la quatrième malade de Billroth, elle était encore en traitement lors de la publication du travail de Weiss.

La thérapeutique consiste en injections de morphine et en inhalations de chloroforme jusqu'à anesthésie.

(Dans la discussion qui suivit la lecture du travail de Weiss à la Société médicale de Vienne, séance du 6 février 1880 — {Wiener Mediz. lilaetler, 1880, n" 7), Billrolh dit, entre autres, qu'il attribuait l'explosion de la tétanie dans le second de ses cas à des troubles circulatoires, tandis que Rosenthal la considérait comme étant de nature réflexe, d'origine spinale. Ce dernier auteur conseille l'emploi de l'hydrothérapie qui lui a donné les meilleurs résultats).

Mais, outre les sept cas décrits ci-dessus, il en existe un huitième qu'on^ pourrait peut-être ranger dans la même catégorie : c'est celui de Cpeen!(€, obs. V). Ce cas remonte à une époque où l'on ne connaissait pas encore la tétanie comme entité morbide. L'auteur a simplement qualifié la maladie d'après le symptôme principal, c'est-à-dire Ites

I)K l'kXCISION du GOÎTIUÎ PAIlKNCHYMATliUX . i24l

spasmes des extrémités. Celte patiente a également succombé (1).

IS** Tétanos. — Cette terrible complication n'a été signalée (jue dans un cas, qui malheureusement n'a pas pu trouver place dans ma statistique, parce que j'en ai eu connaissance trop tard. Il s'agit d'une patiente de Bryk (v. Bibliographie), âgée de 9 ans, qui portait son affection depuis 4 ans. 11 y avait eu dans les derniers temps un accroissement rapide et des troubles de la respiration et de la déglutition. La tumeur avait la grosseur d'une orange et occupait le lobe gauche. Le traitement à l'iode ayant été sans résultat et les symptômes allant en s'aggravant, on pratiqua l'extirpation le 13 juin 1870. L'hémorragie fut assez forte, mais l'opération ne présenta aucun incident particulier. Un point à noter seulement, c'est que la tumeur était fortement bridée par le sterno-hyoïdien et le sterno-thyroïdien qui avaient creusé sur sa face antérieure un sillon profond et qui durent être divisés. Les premiers jours, tout alla bien, mais le 18 juin il y eut un fort accès de fièvre, puis défervescence ; le 24, dysphagie et léger trismus avec exacerbation fébrile, vives douleurs le long du sterno-cléido-mastoïdien, puis tétanos confirmé. Traitement : inhalations de chloroforme et chloral en lavement; morte le 13" jour après l'opération. A l'au-

(I) Au dernier congrès des chirurgiens à Berlin, Woelfler ;i dil que la lét;inio s'était déclarée on tout chez dix opérées de rJilli-otli, de 1877 à 1885; en défalfiuanl les quatre cas analysés ci-dessus, il y a donc six nouvelles observations. Cette coniplicalion ne s'est manifestée que chez des femmes et ai)rcs des thyroïdectoniies totales.

De ces dix malades, d(;ux succombèrent; une fois il y eut récidive (c'est probablement celle de l obs, n» 76). Dans les autres cas, il y eut guérison. Parmi les symptômes initiaux, Wocltler signale des spasmes des muscles animés par le nerf facial, et il croit que si l'on avait pratiqué des injections au chloral dès l'apparition de ce symptôme, on aurait pu couper la létanie. 11 ne peut fournir aucune explication sur les causes de cette névrose, mais il est disposé à la considérer comme uneaffection du grand sym\)ai\m[uc.{Nole ajoutée penclanl L'miiression.)

2^2 DK l'excision W C.ohWE PAliENCHYMATEL'X.

topsie on trouva, parlant de la plai(3 de l'opération, une fusée purulente terminée par un clapier rempli d'un pus de mauvaise nature, dans lequel baignaient le rameau antérieur du troisième nerf cervical et le rameau externe du nerf accessoire de Willis, à l'endroit où ces deux nerfs s'anastomosent entre eux.

11 est évident que le tétanos était dû h l'irritation produite par le pus de mauvaise nature sur les nerfs en question; mais ce mode de production est extrêmement rare et diffère beaucoup de ceque nous savons des conditions étiologiques ordinaires de cette grave complication. C'est surtout à ce point de vue qu'elle présente dans ce cas un intérêt tout spécial.

14° Abcès et Fislules. — Pour terminer ce qui a rapport aux complications, je dirai quelques mots des abcès qu'on pourrait appeler seco»rfa//r5 , parce qu'ils surviennent en dehors de toute inflammation phlegmoneuse et même après cicatrisation complète; ils sont généralement dus à la présence de ligatures perdues.

11 peut arriver qu'une plaie complètement aseptique reste ouverte en un point et livre passage de temps à autre à des ligatures qui y ont été abandonnées. Le cas le plus remarquable de cette catégorie est celui de Lister a). Ce chirurgien avait employé six ligatures de chanvre convenablement désinfectées, parce qu'il ne possédait pas de catgut sufllisamment solide pour supporter la traction nécessaire à l'occlusion parfaite des artères thyroïdiennes. La plaie se comporta comme une plaie aseptique typique pendant les huit premiers jours; le 9'' jour, elle commença ù suppurer un peu; au bout d'un mois, la première ligature fut éliminée; cinq jours après, quatre autres. 11 resta alors une fistule

DE l'kXCISION du GOITRE PARENCHYMATEUX. 243

par laquelle la dernière ligature ne fut expulsée que huit mois après l'opération.

Chez la malade de Baumgaertner (n° 19), la plaie se réunit par première intention, sauf en un point, par où, pendant trois mois, des ligatures (soie phéniquée) furent éliminées. Chez sa deuxième malade, la plaie fut complètement cicatrisée au bout de quatre semaines. Elle se rouvrit après huit semaines pour livrer passage à plusieurs anses de fil. Chez une malade de Billroth (n° 63), la plaie se rouvrit deux fois et il en sortit plusieurs ligatures.

D'autres fois, la plaie est réunie complètement par première intention {n°^ 23, 69, 79), et malgré cela, il se forme un abcès sans expulsion de ligatures; il est possible toutefois que celles-ci n'aient pas été remarquées. Chez la malade de Billroth (n" 77), les accès de tétanie cessèrent après l'ouverture d'un abcès secondaire.

Ces abcès peuvent présenter de grandes proportions et même donner lieu à des symptômes inquiétants (Borel, n° 75; Juîliard, n" 145). Dans ce dernier cas, 25 onces de pus s'écoulèrent.

15° Suites éloignées de la thyroidectomie (1). — Au dernier congrès de Berlin , M. le professeur Kocher a fait une communication des plus intéressantes au sujet des conséquences éloignées de l'ablation du corps thyroïde dégénéré, qui n'avaient été jusqu'à présent signalées par aucun autre auteur. (Le compte rendu otïiciel des travaux du congrès n'ayant pas encore été publié, je cite d'après le résumé donné par la Prager medizinische Wochenschrift, 1883, p. 1^43). Il dit que, dans une série d'extirpations

(I) Ce paragraphe a elé ajouté pendant l'impression.

244 DE l'excision DU C.OÎlHE PAIlENCllYiMATEDX.

totales, il n'y a que peu de cas où il n'y ait pas eu, après l'opération, des troubles généraux. Ces troubles étaient d'autant plus prononcés qu'un plus long laps de temps s'était écoulé depuis l'opération. Ils consistaient en lassitude prononcée, en faiblesse, frilosité, lenteur des idées et des mouvements, et, par-dessus tout, en une anémie pernicieuse progressive. Les opérés ont l'air de patients atteints de néphrite; ils présentent du gonllcment des extrémités, du tronc et de la face ; bref, il se développe un état que Kocher désigne sous le nom de cachexie goitreuse. Lorsque, enfin, le patient a succombé au marasme, l'autopsie ne révèle aucune altération d'organes essentiels. Cet état ne se développe jamais, lorsqu'on a extirpé seulement une moitié du corps thyroïde ou qu'il y a récidive. En outre, il ne survient que fort lentement, tandis qu'après l'extirpation de la rate, il se déclare de suite. L'examen du sang a fait constater une augmentation relative des corpuscules blancs du sang. Dans ces cas, on a trouvé la trachée extrêmement mince et atrophiée.

Kocher n'a cherché à donner aucune explication des faits qu'il a observés.

Bardeleben et Woelfler ont déclaré que cet état morbide ne s'est développé chez aucun des opérés qu'ils ont pu observer; le premier croit que cette cachexie aurait pu se déclarer aussi sans l'extirpation et il la considère comme un symptôme du crétinisme. Un chien, auquel il avait excisé la rate et le corps thyroïde, a continué à jouir pendant plusieurs années de la meillci»e santé.

Kocher a répondu que les phénomènes observés par lui ont été constants, mais qu'ils n'apparaissent qu'au bout de plusieurs années, et que les préopinants n'ont pas

DE l'excision du GOÎTHE PARENCHYMATEUX. 248

suivi leurs malades pendant un temps suflisamment long.

Si les observations de Koeher venaient à être confirmées par la suite, elles seraient de nature à modifier, non pas les indications de l'extirpation du goitre, mais bien celles de l'ablation totale.

Résultats. — Appréciations. — Conclusions.

Je vais maintenant passer en revue les résultats fournis par la thyroïdectomie, tels qu'ils ressortent de la stalistique. Mais avant de les envisager dans leur ensemble, il sera utile de comparer entre elles les dififérenlos époques de l'histoire de cette opération, en prenant comme points de départ les dates auxquelles ont été publiées les slalisliques antérieures.

Le premier travail de ce genre est celui de Cùiitlier. Il (Miibrasse toutes les observations que l'auteur a pu recueillir jusqu'en 1861, c'est-à-dire 41 cas. Mais ce chiffre est incomplet : il y a un certain nombre d'observations qui n'y figurent pas ; d'autre part, j'ai compté comme deux opérations distinctes, les extirpations de la glande thyroïde totale pratiquées en deux fois. (Graefe, Dupuylren.) Enfin je n'ai pas compté le cas (Gûnther, n"28), de Schmidt, dePaderborn, parce que je ne l'ai pas trouvé à la source bibliographique, indiquée par Gùnther. En l'arrêtant à l'année 1850, la stalistique de ce dernier ne comprend donc que 37 observations, dont 23 guérisons, 12 morts (32,43 "/o) et deux cas dont le résultat n'est pas indiqué. Pour le même espace de temps, ma statistique comprend 54 cas : 35 succès, 17 insuccès (31,48 "/o) et deux résultats inconnus.

Le deuxième relevé est celui de Brierre, d'Yverdon. L'auteur a réuni, d'après ScfimicU's Jalirbuclier, 29 cas opérés

de 1785 à 1845, et en a ajouté 44 autres pour les années 1845 à 1870, ce qui donne un total de 73 cas : 50 succès et 23 insuccès (31,51 °/o). En défalquant les 5 cas de Schuli et de Middcldorpf, opérés (avec succès) par l'anse galvanocaustique, il reste 68 cas avec une mortalité de 23 (33,82 ^/o).

En troisième lieu, nous avons la liste, dressée par Bruberger. Elle se base sur les recherches de Brierre et y ajoute 51 nouveaux cas, opérés de 1870 à 1875. Mais, comme elle ne diffère pas beaucoup de celle de Sûskind, publiée l'année suivante, je ne m'y arrêterai pas.

Le travail de Suskind comprend : 1» la statistique de Gûnther jusqu'en 1850, soit 37 cas; (mais c'est par erreur que l'auteur y relève 17 insuccès, nous avons vu qu'il n'y en a que 12); 2° toutes les opérations faites de 18ol à 1876, soit 118 cas, avec une mortalité de 23 (19,40 °/o). (Ce travail et celui de Gûnther sont les seuls qui donnent des tableaux détaillés; les deux autres ne donnent que les chili'res globaux).

Toutefois, Suskind a recueilli non seulement les observations de goitres parenchymateux et kysto-parenchymateux extirpés au moyen du bistouri, les seules qui sont l'objet de ce travail, mais aussi celles relatives aux goitres enlevés par l'anse galvanocaustique ou 1 ecraseur, ainsi qu'aux goitres carcinomateux et kystiques. Ces cas, pour autant qu'il m'a été possible de les identifier, sont au nombre de 21, de sorte qu'en les déduisant du total de 118 auquel il est arrivé, il reste 37 cas, dont 16 décès (16,28 7o). Ce chiffre renferme 5 cas de Chelius(4 guéris, 1 mort) qui ne figurent pas dans ma statistique.

Pour la même période (1851-1876), ma statistique fournit les données suivantes : Total 133 cas, dont 101 guéri-

DE l'excision du GOÎTRE PAUENCHYMATEUX. 247

sons, 27 décès (20,30 p. c); trois résultats inconnus et deux opérations inachevées; en y ajoutant les cinq observations de Chelius, contenues dans les relevés de Sùskind, nous arrivons à 138 cas, dont lOo succès, 28 insuccès (20,29 p. c), trois résultats inconnus et deux opérations inachevées. Il y a donc dans ma statistique 4,01 p. c. de décès de plus que dans celle de Sûskind. Il m'est impossible de trouver les causes de cette différence notable, attendu que les chiffres globaux qu'il donne, p. 16, embrassent 118 cas, tandis que les tableaux qui se trouvent à la fin de sa thèse n'en renseignent que 106 (y compris les carcinomes, les extirpations par l'anse galvanocaustique, etc.) ; je n'ai donc pas pu contrôler la pureté de ses sources ni retrouver les erreurs de calcul qu'il a pu commettre. Il y a toutefois deux points que j'ai pu constater : 1° les relevés de Sûskind ne comprennent pas les opérations faites par Biliroth, de 1871 à 1876 (elles n'ont été publiées qu'en 1879); or, elles renferment une forte proportion d'insuccès : 5 contre 8 guérisons; 2° il dit que les chirurgiens anglais n'ont eu que des cas heureux, tandis qu'en réalité ils comptent quatre revers.

Pour compléter ces données partielles, il me reste à ajouter la période de 1877 à 1882. Le nombre total d'opérations a été de 135, dont 115 succès et 20 échecs (14,81 p.c).

Tous les chiffres renseignés ci-dessus ne se rapportent qu'à ma statistique, mais Woelfler, c) a publié l'an dernier, dans un résumé succinct, les résultats de la pratique de Biliroth pendant les années 1877 à 1881. (Les thyroïdectomies faites par ce chirurgien de 1879 à 1881, n'ont pas encore élé publiées.)

Ce travail contient l'analyse de 48 cas, présentant une mortalité de 8,30 p. c. (4 cas) seulement. De ce total, il faut

248 DE l'excision IIU GOITRE PARENCHYMATEUX.

déduire : 1° les 16 cas, tous guéris, opérés de 1877 à 1879, qui figurent dans mes listes; 2° les trois observations (n°' 76, 77 et 78), dont la relation détaillée a été publiée par Weiss et reproduite par moi. Il reste donc 29 observations nouvelles avec 4 décès. Or, parmi ceux-ci, il y en a trois où l'on a dû pratiquer la trachéotomie, de façon que sur 43 opérés non Irachéolomisés (deux autres trachéotomisés ont survécu), il n'y a qu'un seul mort, soit 2,30 p. c.

Récapitulons.

Avant 1851 :

54 cas : 35 guérisons, 17 décès (31,48 p. c.\ deux résultats inconnus.

De 1851 à 1876 :

133 cas : lOJ guérisons, 27 décès (20,30 p.c), trois résultats inconnus, deux opérations inachevées. De 1877 à 1882 :

135 cas : 115 guérisons, 20 décès (14,81 p. c.)

Si nous ajoutons la dernière statistique de Billroth, avec les déductions indiquées ci-dessus (c'est-ti-dire les 29 cas restants), nous trouverons les chiffres suivants :

De 1877 à 1882 :

164 cas : 140 guérisons, 24 décès (14,63 p. c.)

On voit que le nombre de décès a suivi une progression descendanle des plus accentuées. Mais le progrès réalisé par la chirurgie moderne, dans les résultats fournis par l'excision du goitre parenchymateux, est encore beaucoup plus frappant si l'on envisage ceux qui ont été obtenus par certains chirurgiens isolément. Nous verrons alors que cette opération donne une proportion de succès égale, sinon supérieure, à celle d'aucune autre grande opération.

J'ai déjà parlé plus haut de la statistique de Billroth :

Dli l'kXCISION du GOÎTRE PARENCflYMATRUX. 219

un seul décès sur 43 cas non trachéotomisés ; de 1877 ù 1879, il y a eu une série ininterrompue de 16 succôs. Les nombreux échecs des premiers temps tenaient surtout h ce que ce chirurgien a opéré un certain nombre de cas d'une liaute gravité, et que l'intervention chirurgicale a (îu lieu presque in extremis (Brierre.)

Baumgaortner, sur 8 extirpations totales faites dans ces dernières années, a compté autant de gaérisons. M. le docteur Credé, de Dresde, m'a écrit l'an dernier, qu'il a lait depuis quelques années 13 thyroïdectomies totales, qui toutes ont été heureuses.

Nussbaum a opéré, du mois de juin 1877 au mois de novembre 1879, douze cas, dont seulement deux ont succombé; il y a eu une série de 7 guérisons successives. Kocher a fait, de 1872 à 1878, dix excisions, dont un seul insuccès; Lûcke, de 1865 à 1870, neuf opérations, dont une seule malheureuse; Bruns, de 1851 à 1876, vingt-trois extirpations avec 19 guérisons (il y a eu une série de 7 et une autre de 8); Gussenbauer: 10 opérations, 10 succès; Borel- Laurer: 9 opérations, 8 succès; Watson (malgré son manuel opératoire défectueux): 8 opérations, 7 guérisons ; Bottini : 6 opérations, 5 guérisons, etc.

Mais nous ne pourrons arriver à une appréciation exacte de la valeur de la thyroïdectomie et de l'avenir qui lui est réservé qu'en examinant une à une les complications qui peuvent survenir h la suite de cette opération. Il s'agit no'tamment de rechercher si ces accidents sont des conséquences inévitables de l'acte chirurgical, ou bien si une observation exacte des préceptes de la chirurgie moderne ne parviendra pas à les écarter. A plusieurs reprises déjà', j'ai résolu cette question par l'affirmative, maiis c'est ici le moment de l'examiner de plus près.

Total.

Inachevées

250 DK l'excision DU GOITRE PARENCHYMATEUX.

Rappelons d'abord que le nombre tolal d'opérations se décompose comme il suit :

Statistique. . . • Billrolh (1879-1881).

Chelius

Total. . . .

soitunemortalité de 19,39 «/o. En ne prenant pour base que ma statistique seule, la proportion serait de 19,88 <»/o (1).

Les causes de mort peuvent être rangées sous les rubriques suivantes :

Hémorragies Pyohémie Phlegmon Complications

primitives secondaires. Septicémie. Médiastinite. pleiiropulmonaires.

Mort , Collapsus Méningite. Phlébite. Thrombose Pneumosubite. Épuisement. artérielle. thorax.

Intoxication Laryngectomie. Convulsions. Aspiration Causes iodoformique. Spasmes. de sang, inconnues.

(1) Le chiffre de 522 comprend toutes les observations publiées insqu'à la fin de l'année 1882. Je dois pouriant signaler quelques omissions dues à ce que les travaux où ces cas étaient relatés sont parvenus trop tard à ma connaissance pour que je pusse les introduire dans ma statistique ou parce que je n'ai pu me les procurer. Ce sont : 1° les deux cas de Bryk, dont l'un' est reproduit en détail au chapitre des complications {(clajios); 2» celui de Cabot; 3" celui de Giommi ; 4" deux des cas de Lisler (sur cinq qu'il a opérés; v. Cheyne).

Mais ce chiffre de 522 est loin de représenter le nombre total d'opérations pratiquées. Je dois me contenter de renvoyer, à ce sujet, à l'important travail de Kocher, c) dont il a déjà été question. Je dirai seulement que, grâce à des démarches personnelles, ce chirurgien a pu se pi'ocuror un nombre très considérable d'observalions inédites ; et il a pu ari-ivcr ainsi, pour la période de 1877 jusqu'au commencement de l'année 18«2, au total respectable de 195 extirpations, dont 25 décès (M, 92 p. c). {Note ajoutée pendant l'impression.)

DE l'excision du GOITRE PARENCHYMATEUX. 2S1

Voyons quelle est la valeur de chacune de ces complications dans la thyroïdectomie.

Toutes ces hémorragies, sauf une, datent d'une époque où cette opération était encore dans l'enfance, c'est-à-dire du siècle dernier et de la première moitié de ce siècle. Il n'y a (jue l'observation de Holmes qui date de l'année 1870 environ; les deux cas rapportés par Wood, en 1862 (n"* 2 et 3, D) ont été opérés lorsque ce dernier était encore étudiant, donc avant 1850. Or, d'après ce qui a été dit de la technique actuelle de l'hémostase, cet accident n'est pour ainsi dire plus à craindre aujourd'hui.

Lapyohémieet la septicémie (10 cas, plus un cas douteux, Borel, n" 84) doivent être placées, sous le rapport de la prophylaxie, sur le même rang que le phlegmon et la médiaslinite (12 cas). Ces deux catégories de complications sont même presque inséparables, attendu que l'une entraîne très souvent l'autre et qu'on peut alors ranger indifféremment le décès sous l'une ou l'autre de ces rubriques. Presque toutes ces observations datent des temps préantiseptiques ou se rapportent à des opérations qui n'ont pas été pratiquées avec les précautions antiseptiques. Plusieurs fois, il est vrai, ce mode de pansement a été employé, sans parvenir à détourner de graves complications; mais nous savons qu'un certain, je dirai même, un assez grand nombre de chirurgiens ont des mésaventures malgré l'emploi de cette méthode qu'ils ne connaissent et n'appliquent que d'une façon très imparfaite. Ensuite, il a été établi, par P. Bruns et d'autres expérimentateurs, que les pièces à pansement contiennent souvent seulement une très faible fraction de la quantité d'antiseptique qui devrait s'y trouver. Biliroth, c) nous dit lui-même (p. 28 et suivantes) que ce n'est que

252 l'excision du goître parenchymateux.

d'une manière incomplète, et comme à regret, qu'il commença, en 1875, à essayer le pansement de Lister, et que c'est seulement à partir de la fin de l'année 1877 et du commencement (le l'année 1878 qu'il adopta la méthode dans son ensemble, en la modifiant plus ou moins dans les détails. Aussi n'est-ce qu'à dater de ce momént qu'il obtint, même dans les cas les plus graves, les beaux résultats dont il a été question plus haut.

Les complications broncho et pleuropulmonaires ont donnû 7 décès; une fois (J. Reverdin, n" 206) l'issue fatale a été due ù l'entrée de sang dans la trachée; chez le patient deKingfn" 9 C)ona dû également pratiquer la trachéotomie. Dans cette rubrique figurent encore plusieurs cas (Rose, n" 216; Riedel, n" 220; Schœnborn, n" 219), où la cause première était d'un ordre différent et difficile à classer, mais où l'afVeclion thoracique finit par former le symptôme dominant.

Quatre patients ont été frappés de mort subite. L'un d'entre eux (Rose, 215) était atteint d'un ramollissement de la trachée; mais c'était à une époque où cet état pathologicjue n'avait pas encore été étudié; un autre (Albert, n» 3) se trouvait, suivant moi, dans le même cas; il est plus que probable que la trachéotomie et, à plus forte raison, l'extirpation pratiquée à temps, les eût sauvés. La troisième opérée avait subi la trachéotomie, mais une assez grande quantité de sang s'était écoulée dans la trachée et, de plus, elle était atteinte d'afïéctionsthoraciques chroniques. Quant au patient de Klein (n" 154), je renvoie à ce que j'en ai dit au paragraphe intitulé : Mort subite. (V. aux Complications).

Les cas de mort, renseignés comme étant le résultat d'un collapsus, de l'épuisement, sont au nombre de sept. Ce

DE l'excision du GOÎTIIE PARENCHYMATEUX. !2u3

terme est fort élastique et Ton peut faire rentrer dans cette catégorie un assez grand nombre de variétés. Deux de ces opérés (Billroth, n" 48, et Roux, n° 23) ont succombé simplement à l'épuisement produit par l'hémorragie pendant l'opération; chez trois autres, on signale une très forte compression, un véritable aplatissement de la trachée (Billroth, n- 45, Spence, n«' 17 et 19); il est donc probable que c'est à cette cause que la mort est due, d'autant plus que l'autopsie n'a rien révélé qui pût l'expliquer. Chez l'opéré de Billroth il y avait, il est vrai, dysphagie absolue, mais cela ne suffirait pas pour amener la mort au bout de 48 heures. La patiente de Desault a succombé à un collapsus qui a succédé à un a état de spasme » ; il s'agit ici probablement d'un de ces cas d'accidents nerveux si fréquents avant l'introduction des anesthésiques. Le 7" malade (Nussbaum, n» 201) avait subi la ligature de la carotide commune.

Un malade de Billroth (n° 59) a succombé aux suites d'une autre opération (extirpation du larynx). Dans un cas, l'issue fatale est attribuée à une intoxication par l'iodoforme (n"» 15). Deux opérées sont mortes de convulsions. J'ai cru pouvoir ranger l'un de ces cas (Green, n" 5, C) sous la rubrique lélanie (v. aux Complications); quant au second, (Dupuytren, n° 13), je le classerai parmi les exemples d'accidents nerveux graves dont je viens de parler à propos de la patiente de Desault. L'opéré de VVatson (n» 29) est décédé h. la suite de l'aspiration d'une grande quantité de sang, le jour même de l'opération ; si l'on tient compte du procédé opératoire de Watson, on peut dire que c'est à lui directement qu'on peut imputer ce résultat funeste. Je ne sache pas qu'aucun autre chirurgien opère d'après ce procédé. 11 reste ensuite encore cinq cas de mort provenant de causes

diverses et sept dont la cause n'a pas été renseignée. Quelles sont maintenant, dans cette série assez longue de causes de léthalité, celles que l'emploi des anesthésiques, la technique opératoire et l'hygiène actuelle des plaies nous autorisent à rayer en quelque sorte du cadre? Et quelles sont celles qu'il est impossible de prévoir ou d'exclure d'une manière certaine et qui peuvent se rencontrer dans toute grande opération ou qui sont propres à la région qui nous occupe?

Je crois me renfermer strictement dans le cadre indiqué en éliminant de la liste de mortalité les cas suivants : Hémorragies (à l'exception du cas de Holmes.) ... 10 Pyohémie et septicémie (d°. d". Borel, n" 84). . . . iO

Phlegmon et médiastinite 42

Convulsions (Dupuytren, n" 13) 1

Collapsus (Billroth, n" 48; Desault, 11; Roux, n«23). 3

Aspiration de sang (Watson, n° 29) 1

Laryngectomie 1

Total. . . . 38 ce qui laisserait 31 cas malheureux à rapporter aux causes inévitables définies oi-dessus, soit 8,71 "/o .

Mais nous pourrions aller plus loin. Je n'ai compté aucun des cas de mort dus au ramollissement ou à la sténose de la trachée et où la trachéotomie eût pu sauver la vie du patient (v. plus haut : Mort subite, Albert, n° 3, et Rose, n" 215; Collapsus : Spence, n"^ 17 et 19, et Billroth, n ' 45). En défalquant ces cinq cas, il resterait 26 insuccès, soit 7,30 %(1).

(I) Cette proportion, à laquelle je suis arrivé par voie indirecte en quelque sorte par exclusion, est presque la m(3mc que celle indiquée par YVoclfler, d), pour les 68 opérations de Billroth, de 1877 à \H8ô' c'est-a-dire 7 «/o. Koclier, ci), va beaucoup plus loin. Il dit qu'actuellement, la mortalité n'est plus que de cinq pour cent, et il prévoit un

lu-; i/kXCISION du COhnE l'AlïKNdllYM.VIEUX. !23o

Quelque faible que paraisse celle proportion, (ille ne doil pas nous surprendre, si nous nous rappelons les belles séries de succès ininterrompus remportés par plusieurs chirurgiens.

On peut donc affirmer que l'excision du goitre parenchymateux a pris désormais rang dans la thérapeutique chirurgicale et qu'elle sera bientôt pratiquée au même titre que l'extirpalion de toute autre espèce de tumeur.

Je terminerai ce travail parla relation de trois observations inédites que MM. les docteurs Koch, assistant à la clinique chirurgicale d'Erlangen (Bavière), et Kraus, Comitats-Physikus, à Schaessburg (Transylvanie), ont eu l'obligeance de me communiquer. Je leur réitère ici mes sincères remerciements. Deux de ces cas présentent un intérêt particulier.

Le premier, communiqué par M. le docteur Koch, est une thyroïdeclomie pratiquée par M. le professeur Heineke.

{Traduction) . — Le cas que j'ai mentionné au Congres des naturalistes de Salzbourg, à l'occasion de la discussion sur la thyroïdcctomie, s'est présenté ù notre clinique et se distinguait par le fait, qu'après l'ablation du goitre, des spasmes cloniques dont le sterno-cléïdo-mastoïdien et le trapèze étaient atteints, vinrent à cesser.

Il s'agissait d'une femme âgée de 45 ans, un peu faible d'esprit. A son entrée à l'hôpital, elle déclara que, depuis environ trois ans, il s'était peu à peu développé une tumeur au côté droit du cou. Six semaines avant son admission, on lui avait serré le cou avec beaucoup de violence, et c'est à

résultat plus favorable encore pour le moment où l'on possédera mieux l;i technique opéraloire et surtout où l'on tiendra suffisamment comjjte des conditions anatomiques de la région où l'on opère. {Note ajoutée pendant l'impression.)

2o() iti': l'f.xcision nu coîthe parenchymateux.

partir de ce moment que la tumeur aurait augmenté plus rapidement de volume et que les spasmes en question se seraient déclarés. On trouva au côté droit du cou une tumeur qui avait à peu près le volume d'un œuf de poule, dépendant du lobe droit du corps thyroïde, et qu'on pouvait facilement isoler des parties voisines. Elle était fortement adhérente à la trachée, qui était un peu déviée à gauche. Son grand axe s'étendait dans la direction du sternocléïdo-mastoïdien, sous lequel elle remontait. A chaque inspiration, on entendait un bruit très prononcé, comme si la patiente était haletante. Très fréquemment, souvent à des intervalles de quelques minutes, on voyait survenir des spasmescloniques très énergiques du muscle trapèze et du sternocléïdo-mastoïdien du côté droit. Au cœur, on entendait un bruit vague. Après une observ^ition assez longue, on finit par admettre comme fort vraisemblable que ces spasmes, dus au nerf accessoire de Willis, étaient occasionnés par le goitre et l'on décida de pratiquer l'extirpation. On fit une incision le long du bord antérieur du sterno-cléïdo-mastoïdien. Afin d'éviter une hémorragie des veines, qui étaient assez nombreuses, on divisa, au moyen d'une aiguille de Deschamps, les adhérences delà capsule fibreuse avec le tissu ambiantenpetitsfaisceauxqu'on sectionna ensuiteentredeux ligatures. Grâce à cela, il n'y eut presque pas d'hémorragie. La plaie fut lavée avec une solution de chlorure de zinc et recouverte de pièces à pansement imbibées de celte solution. La guérison se fit sans incidents; fièvre modérée (jusqu'à 39,5) dans les premiers jours; bientôt la température devint normale. Après trois semaines la patiente quitta l'hôpital, n'ayant plus qu'une petite plaie bourgeonnante. Les spasmes des muscles innervés par l'accossoire de Wil-

DE l'excision du (iOÎTRE l'AHENCIIYMATEUX. 287

lis ne sont plus revenus depuis l'opération, et la respiration est devenue beaucoup plus libre. Le bruit au cœur persiste. La tumeur était un goitre gélatineux. (La lettre est datée du 18 décembre 1881).

Les deux autres observations m'ont été communiquées par M. le docteur Kraus. — {Traduciion). — Le prcr mier cas est celui d'un otou» Szekler, âgé de 42 à 45 ans. Le goitre avait mis un grand nombre d'années à se développer, mais s'était accru plus rapidement dans ces derniers temps et déterminait des troubles notables de la respiration. C'est pour ce motif que le patient se laissa opérer. Pour des raisons faciles à comprendre, celle-ci eut lieu sans anesthésie. Bien qu'assez mobile, la tumeur, qui était énorme, me donna beaucoup d'embarras vers la fin de l'opération, parce qu'à gauche il fallut isoler la carotide, la jugulaire et le pneumo-gastrique qui y étaient enclavés, tandis que en arrière les adhérences avec la trachée étaient si fortes et si épaisses que je dus enlever le segment antérieur de quelques anneaux cartilagineux jusqu'à la muqueuse. D'une manière générale, je suivis la méthode par la voie mousse, isolant les brides fibreuses et les sectionnant avec des ciseaux après y avoir placé deux ligatures. Grâce à cela, l'hémorragie fut maintenue dans des limites fort modérées — il n'y eut que les énormes plexus veineux qui saignèrent plus ou moins — bien que, d'autre part, l'opération se prolongeât beaucoup pour cette cause (3 1/2 heures). Environ 150 à 160 ligatures furent appliquées, les fils furent amenés à l'extérieur par l'angle inférieur de la plaie et celle-ci fut pansée simplement avec une solution d'acide phénique dans de l'huile d'olives (3 "/o) et de l'ouate.

Au cours de l'opération il n'y eut qu'un incident désagréable: en dégageant un prolongement, d'une longueur de 0,05, à la présence duquel je ne m'attendais pas et qui plongeait derrière le sternum, la trachée fut comprimée.

Le pansement fut renouvelé deux fois par jour; chaque fois la plaie fut irriguée avec une solution d'acide phénique de 1 "/o; la guérison avança rapidement, sans accident. Toutes les ligatures furent éliminées du onzième au quinzième jour, et le patient, qui avait été opéré le 12 juillet 1874, quitta l'hôpital ou bout de quatre semaines, n'ayant plus qu'une plaie bourgeonnante de la largeur d'un doigt. Trois semaines après la cicatrisation était complète. L'opéré vit toujours et n'est nullement gêné par l'adhérence de la cicatrice à la trachée.

La seconde opération fut faite au mois d'octobre de la même année chez Csango-Szekler, âgé de 21 ans, qui avait été encouragé par le succès de la première opération. Il souffrait d'une dyspnée intense et réclamait l'opération malgré les objections que je lui fis. Il s'agissait dans ce cas d'une tumeur extrêmement ferme, très peu proéminente, s'étendant fort loin symétriquement de chaque côté, à base adhérente et presque pas mobile; il était à prévoir que l'extirpation présenterait des difficultés exceptionnelles. Malheureusement mes prévisions ne se réalisèrent que trop. L'isolement de la jugulaire interne et de la carotide du côté gauche, qui étaient embrassées par la tumeur, ainsi que la séparation de celle-ci d'avec l'œsophage et la trachée, durèrent cinq quarts d'heure et fatiguèrent tellement ma main et la patience du malade, que j'accédai au désir formel de ce dernier de terminer rapidement l'opération. Je me contentai donc d'enlever le lobe gauche, qui était

DE l'excision du GOÎlRE PAUENCHYMATEUX. 2S9

le plus volumineux, je sectionnai le pont qui l'unissait au lobe droit et m'en tins là. L'hémorragie parenchymateuse fut modérée et aisément arrêtée au moyen d'eau glacée; je n'eus besoin que de 10 à 12 ligatures. Le patient se sentit grandement soulagé et se montra très satisfait du résultat obtenu. Le traitement consécutif fut le même que dans le premier cas. L'état du patient ne laissa rien à désirer. Le second jour, à cinq heures du matin, il s'éveilla, parla fort gaîment aux personnes chez qui il était en pension, but un verre d'eau et tout le monde se rendormit. Lorsque les gens de la maison se levèrent vers six heures, ils trouvèrent l'opéré étendu mort dans son lit. La famille ne voulant pas me permettre de pratiquer l'autopsie, je ne pus qu'examiner la plaie; je sentis la jugulaire interne complètement remplie par un caillot assez ferme. La mort était donc probablement due à une coagulation du sang à la suite de phlébite.

Dans le premier cas la tumeur extirpée formait une masse du poids de deux kilogrammes et renfermait plusieurs kystes du volume d'un œuf d'oie; en certains endroits elle était tout à fait cartilagineuse (enchondrôme); dans le second cas la tumeur était formée par un tissu excessivement dense, fibreux, sans kystes.

Bibliographie (1).

Albert, a) Beitraege zur opérât. Chir. — Wiener medizinische Presse, 1877, nos. - [Ventralblatt fur Chirurgie, 1877; pages 276 et 624.)

h) E.xstirpation einer Struma und Heilung per primam intentionem. — Ibid., 1879, no 21. — {Ibid., 1879, p. 486.)

c) Weitere Totalexstirpationen der Schilddriise. — Ibid., 1880, no 27.

d) Zur Kasuistik der Kropfexstirpalionea. — Wiener med. Presse 1882, nos 3, 6 et 10.

Albertini. Esportazione di gozzo. — Gazz. deyli Ospita.li.'Mi\?Lno. — (Il

Morgagni, 1880, p. .536.) Baiardi. Asportazione totale di voluminoso gozzo iperplastico. — Gazzetta

délie cliniche, 1878, no n. — (Centralbl. f. Chir., 1878, p. 422.) — Même

cas que Bottini a).

Bardeleben. — Ueber Kropfe.xstirpation. — Xlle congrès de la Société

allemande de chirurgie, 4 avril 1883.

Barker. Un cas mentionné dans : a simple opération for varicocele. —

The Lancet, 1882, t. II, p. 521, et communication verbale. Baumgaertner. Ueber Kropfexstirpationen. — Centralblatt f. Chir., 1881,

no 43.

Beach. Boston, médical and surgical journal, 25 juin 1874. (Opération faite au Massachusetts gênerai hospitaL)

BÉGiN. Extirp. du corps thyr. pédiculé; guérison. — Bull. Acad. méd. Paris, 1850, t. XV, p. 1111.

Berg. Fall af Struma colloides ; Exstirpation ; Helsa. — Hygiea. Stockholm, 1881, t. XLIII, p. 533. — (Index medicus, 1881, p. 563.)

Bernstein. Pract. Handbuch f. Wundaerzte (5e éd.). Leipzig, 1818, t. I, p. 752.

Bex. Revue deHayem; t. XIV, p. 727; 1879.

Billroth. a) Chirurg. Klinik ; 1860-1867; Berlin, 1869, pag. 169, 174 et suiv.

b) Chirurg. Klinik; ]868 ; Berlin, 1870, p. 58.

c) Chir. Klinik; 1860-1876; Berlin, 1879, pages 185 et 207. Blackman. Pendulous pedunculated bronchocele successfully removed.

— American Journal ofthe mcd. sciences; janvier. 1870, p. 93. — ( VirchoWs Jahresbericht, 1871; t. II, p. 370. Siishind. Tabl. IX.)

Boeckel (J.). Thyroïdectomie pour un goitre suffocant; guérison par première intention. — Mémoires Soc. méd. Strasbourg, 1879-1880; 1881, t. XVII, p. 121. — (Index medicus, 1881, p. 268.)

Borel-Laurer. «; Sur l'extirpation d'un goitre plongeant; guérison. — Correspondenzblatt f. Schweiz. Aerzte, 1878, no 18. — [Centralb f. Chir., 1879, no 37.)

b) Zur Statistik der Kropfexstirpation seit 1877. — Cori-espoiulenz blatt f. Schweizer Aerzte, 1882, no 13, p. 417.

(1) Les titres entre parenthèses sont ceux des publications où j'ai trouvé des extraits ou des analyses des ouvrages dont les originaux n'étaient pas à ma disposition. Dans tous les autres cas, j'ai eu sous les veux le travail original.

L'indication bibliographique, qui se trouve à la fin de chaque observation se rapporte à lu Bibliographie. (Dr P. Liebrecht.)

DE l'excision nu COÎTHE PARENCIIYMATEUX.

BoTTiNi. a) Estirpazioiie totale di gozzo parenchimatoso. Guarisioue. — Giornale clella R. Accacl. medic.-chimrg. di Turino ; 30 avril 1878-

b) Altro caso di estirpazione compléta di gozzo parenchimatoso. Guarigione. — Ibid., 3J août 1878.

c) Sulla metodica estirpazione del gozzo. — Giorn. hiterii. délie se. mcd. Napoli, 1881, p. 139. — (Index inedicns, 1881, p. 2(58.)

BouiLLY. Ablation d'un goitre hyperti'ophique simple. — Bull. Soc. chir., de Paris ; Séance du 23 novembre 1881. — (Revue de chirurgie, 1882, p. 68, no de janvier.)

Boursier. De l'intervention chirurgicale dans les tumeurs du corps thyroïde. (Thèse prés, au concours pour l'agrégation. Paris, 1880.)

Braun. Exstirpation einer Struma accessoria posterior. — Czerny's Beitraege zur operativen Chirurgie, 1878, p. 52. — [Madelung , p. 89.)

Brière (d'Yverdon). Du traitement chirurgical des goitres parenchymateux et en particulier de leur extirpation. -- Thèse de Berne. Lausanne, 1871.

Brochin. Deux cas d'ablation de tumeurs thyroïdiennes- — Ga.^. des hôpitaux, 1880, no 25.

Bruberger. Ueber die Exstirpation des Kropfes nebst einem geheilteu Falle von Totalexstirpalion. — Deutsche militaeracrztliche Zeilschrift. Berlin, 1876; Heft 8 u. 9.

Brun. Dissertation sur le goitre. Thèse. Paris, 1815.

Bruns. Deutsche Klinik, 1859, p. 145.

Bryk, (de Cracovie). a) Partieller Faserkropf des rechten Hornes der Schilddruse. Exstirpation Genesung. - Archiv fur Klinische Chirurgie, t. XVII, p. 572, 1874.

b) Struma hyperplastica follicularis des hinteren ( st'c.' ) Lappens ; erfolglose Jodbehandlung; Zunahme der Athemnolh mit Erstickungsanfaellen. Exstirpation der Geschwulst, Tetanus, Tod. - Ibid. , p. 574.

Cabarret. Extirpation d'un goitre; guérison. — BuH.Acad. 7néd. Paris, 1849-50, t. XV, p. 1132. — Michel, p. 70'.

Cabot. Extirpation d'un goitre. — Union médicale. 1851. — (Boursier, bibliog}-.)

Chavasse. Excision of a large bronchocele. — Lnncet, S décembre 1877.

Chelius. Jahresber. der Gesellsch. f. Naturhunde, etc., in JDresden ; octobre 1873 et mai 1874.

Cheyne, Wa.tson.) Antiseptic Surgery. Londres, 1882, pages 374 et383-384.

CzERNY. Exstirpation eines retro-œsophagealen Kropfes. — Centralblatt f. Chirurgie, 1877, p 433.

Deutsch. Ueber die Exstirp. von Strumen nebst einem Fallc von vollkommener Heilung durcli Totalexstirpation. — Inaug. Dissert. Berlin, 1879.

DioNis. Cours d'opérations de chirurgie. Paris, 1740. 4« édition, p. 639.

DioNisio. Extirpation of goitre; cure. — Osservatore, Gazz. délie Cliniche di Torino; no 28, 1879. — [The Lancet, 1879, II, p. 482.)

DuRHAM. Extirpation d'un bronchocèle. — Gui/'s Jlospital Gazette, 31 mai -1873. — [British médical journal, 15 et 22 mars 1873.)

Elias. Ueber Kropfexstirpation. — Bresl. Aerztl. Zcitschrift, 1881 ; t. III, p. 224. — (Index medicus, 1881, p. 563.)

Eabricius Hildanus. Wund-Artzney. Francfort, 1652; 3>! cent. obs. 35.

Falkson. Zwei Facile von Tétanie nach Kropfexstirpation. - Berl. hlt-

nisch. Wochenschrift, 1881, n» 12.

Fenwick. Canada médical and surgical journal; novembre 1872.- (^me-

rican Journal ofthe med. sciences; 1873, p. 280.) Foderé. Traité du goitre et du crétinisme. Paris, an VIII. Freytag (Zurich). Epistola de glandulaethyreoideae partim osseae,par-

tim meliceridis formam referentis exstirpatione. Lipsiee, 1778 (Lan-

GENbeck, t. V. 304. note).

Gay. Boston med. and surgical journal; 22 juin 1876. [VirchoWs Jah-

resber.; 1877, II, 421.) GiBB (Duncan;. Division of the isthmus to relieve dyspnoea in certain cases

of bronchocele. — Lancet, 1875; janvier 23. GioMMi. Estirpazione totale di gozzo follicolare-colloide prima curato colle

iujezioni parenchimatose di iodio. — Il Raccoglitore medico ; 10 janvier

1881. — (VirchoWs Jahresbericht, 1882, II, 393.) GiRAUD. Journal de chirurgie de Desault. Paris, 1792, t. III. n" l. GoESCHEL. Ueber eine Kropfexstirpation. -- Bayer. Aerztl. Int.-Bl.;

no 17, 1881. — (Virchow' s Jahresbericht, 1882, t. II, p . 393.) GoocH. Cases in Surgery, appendix, p. 134. ;Dict. des se. méd.,t. XVIII,

Green (St-Thomas' Hospital, Londres). Removal of the l'ight Lobe of the

thyroid gland. — The Lancet, 1829, p. 351. Greene (Warren). a) Successful removal of a large bronchocele. — New-

York médical Record; décembre 1866, no 19. — (Michel, p. 702.) b) Three cases of bronchocele successfully removed. — Americanjour-

nal ofthe med. se, janvier 1871.

GOnther. ie/ire ron den Mut. Opérât, am tnenschl. Kœrper. Leipzig u.

Heidelberg. 1859-65, t. V, p. 370 etsuiv. IIamilton. Extirpation du corps thyroïde. — Dublin quarterly journal,

1865; t. XL, p. 315.

Hedenus (père). Ausrottung der Schilddriise. —Journal f. Chirurgie, von

Graefe und Walther, 1821; t. II, p. 237. Hedenus (fils.) Tractatus de glandulà thyreoideà. Lipsiae, 1822. Heister. Institutiones chirurgicae. Amsterdam, 1749; t. II, p. 681. Herrmann. Ueber einen Fall von totaler Exstirpation des Kropfes. —

loiaug. Diss. Berlin, 1881.

Hitchcock (Miss). Tumour of thyroid body; removal. — Brit. med. journal, 12 février 1881.

Hodder (of Toronto). Canada Lancet, déc. 1872. [American joutmal ofthe

med. se; janv. 1873, p. 281.) Hofmokl û!j Zur Pathol. und Ther. d. KropfgeschwUlste. — Wien.med.

Presse, nos 2, 3 et 4, 1869. — [Virchow's Jahresber. pr 1869, p. 441.) b) (îhirurgische Mittheilungen. Wiener med. Presse, 1882, n» 4. Holmes. A case in which a large bronchocele was removed with fatal

resuit. — American journal ofthe med. se; janv., 1873, p. 17. Hopmann. Exstirpation einer Struma. — Deutsche Zeitsch. fur Chirurgie,

t. IL déc, 1872.

Hutin. BkU. Acad.méd. de Paris; t. XV, 1850, p. 1 121 et 1133,

DE l'excision du GOÎTRE TAftENCHYMATEUX.

Rappeler. Chirurgische Beobachtungeii aus dem Thui-g. Kantonspital

Munsterlingen, 1865-1870. Frauenfeld, 1874, p. 101 et suiv. Kaufmann. Die Struma retro-pharyngo-œsophagea. — Deutsche Zeitsch.

r. Chir , t. XVIII, p. 285, 1883.

Keck. Ueber Strumabronchotomien. — Dissertation Zurich, 1880. KiNG, Kelburne (de HuU). Cases of Bronchocele of the isthmus of the tliy-

roid body. — Brit. mcd. journal; 8 imliet IS65. Klein. In Graefe und Wather' s journal f. Chir. 1820; t. I, p. 120. KocHER. a) Zur Pathol. und Thérapie des Kropfes. — Deutsche Zeitschrift

f. Chir.; t. IV,. livr. 5 et 6, 1874, et t. X, livr. 3 et 4, 1878.

b) Exstirpation einer Struma retrooesophagealis. — Correspondenzblatt f. Schweizer Aerzte, 1878; no 23. [CentraWl. f. Chir., 1879; no 38.

c) Die Indicationen zur Kropfexstirpation beim gegenwaertigen Stande der Antisepsis. — Ibid. 1882, no 8 et 9.

d) Ueber Kropfexstirpation und ihre Folgen. — Lecture faite au Xlle congrès de la Société allemande de chirurgie, le 4 avril 1883.

KoEHLER. Statistischer Bericht ueber die chirurg. Klinik des Herrn geheimrath Bardeleben pro 1879. — Charité- Annalen, t. VI, p. 443. — (Virchow's J ahresberieht , 1882, t. II, p. 266.)

KoENio. Un cas rapporté dans un article sur Les effets toxiqties de l'iodororme, in Centralbl. f. Chir., 1882, no 7, p. 109; obs. no 28.

Kroenlein. Archiv f. hlin. Chir. von Langenbech. Suppl. Heft z. 21'en Bd., p. 131. — [Madelung,p.l<).)

Langenbeck (M.). Nosologie icnd Ther. d. chirurg. Kranhheiten, t. V, ire partie, pages 304-300; notes.

Lister, a) Inaugural Address on the catgut Ligature. — Tlie Lancet; 5 février 1881, pages 201 et 203.

b) Brîtish médical journal; 1875, t. II, p. 258. (Séance de la Brit. médical Association.)

Luecke. a) Die Krankheiten der Schilddriise. — Pitha icnd Billroth's Handbuch d. Chirurgie; t. III, 2'e Abth. B.

b) Ueber die Chirurg. Behandlung des Kropfes. — Sammlung hlin. Vortraege, no 7.

Madelunc. Anatomisches und Chirurgisches Uberdie Glandula thyreoidea accessoria. — Langenbeck' s Archiv, t. XXIV, p. 71.1879.

Maury (de Philadelphie). — The Photographie Revieiv; déc. 1871. [American journ. ofthe med. janv., 1873, p. 281.)

Meeh. Sechzehn Kropf-Operationen. — Inaugural - Dissertation. Erlangen, 1864.

Michel (de Nancy). De l'extirpation complète de la glande thyroïde. —

Gaz. Hebd., 1873, nos 44 et 45.

MoNOD. Extirpation d'un goitre. — Bulletin de la Soc. de chir. de Paris;

séance du 17 novembre 1880.

MosETiG-MooRHOF. Dre! Kropfexstirpationen. — Wiener mediz .Wochen-

schrift, 1881, nos 35 et 36.

Nelaton. Extirpation chez un homme de 20 ans. — Bull. Soc. anat., 1835 ;

Nelson (Wolfredj. Extirpation d'un goitre. — American journal of the med. se, avril, 1877. — (Boursier, Bibliogr., et p. 125.)

264 DE l'excision l»U GOÎTUE l'ARENCHYMATKUX.

Palfin. Anatomie chirurgicale (éd. franç.), H- P- 313. Paris, 1753. Perassi. Gozzo voluminoso esportato con successo medianle il taglio e la

legSitur&. — Giornale délia R. Accademia med.-cliirurg. di Torino;

10 mai 1878.

PÉRiER. Thyroldectomie. — Bull. Soc. c/itV.; Séance du 13 juillet 1881. Pesme. De l'extirpation du goitre. (Thèse de Strasbourg, 1868.) Petit. Goitre ; opération suivie de mort. — Bulletin Soc. anat. t. 23, p. 205. Paris, 1848.

Petit (J. L.). OEuvres complètes; s.l. 1837, p. 432.

PiETRziKowsKi. Erfahrungcn ueber die Behandlung von Strumen. - Clinique de M. Gussenbauer. — Prag. med. Woch., 1882, n" 9 et suiv.

PiROGOFF. Rapport médical d'un voyage au Caucase. St-Pétersbourg , 1849. (Schmidfs Jahrb.; t. 67, p. 117.)

PoLAND. Gvy's Hospital Reports, 1870-71; vol. XVI, p. 484. (Madelung, p. 85.)

PURCELL. Removal of the right lobe of the thyroid. — The Lancet; 28 août

REVERDiN(Aug.\ «j Extirpation de goitre; guérison. — Journal de méd. et de chir. pratiques, 1880, p. 119.

b) Goitre parenchymateux volumineux; extirpation; guérison. — Boursier, p. 187.

RiEDEL. a) Die chirurgische Klinik in Goettingen, 1877-79. - Deutsche

Zcitschrift A Chir., 1881; t. XV, p. 447. b) Kropfexstirpation ; Recurrenslaehmung durch KarboUoesung —

Centralhlatt f d. med. Wissenschafteii , 1882, no 34. RocHARD. Histoire de la chirurgie française au xixc siècle; p. 267. Paris,

RoLANDUS. Humani corporis interiorum et exteriorum morbis medendi ratio methodica. 'Ed. Gemuseeus.* -B«?e, 1541, p. 273; chap. 14. (Imprimé à la suite des œuvres d'Albucase; même édition.)

Rose, a) Ueber Kropftod und Radicalcur der Kroepfe. — Langcnbech's Archiv, 1878; t. XXII, p. 1.

b) Ueber die Exstirpation substernaler Kroepfe. — Ibid., t. XXIII, p. 339.

c) Deux cas d'extirpation totale; guérison. — Correspondensblatt f. Schiveiz. Aerzte, 1879, IXe année, et Keck, p. 20 et 30.)

Roux. Extirpation d'un bronchocèle. — Bidl. Acad. méd de Paris. 1850, p. 1106.

RuFZ. Extirpation d'un goitre par le professeur Roux. - Arch. gén. de

méd., Ile série, t. X, p. 25; 1836.

RuGGi. Estirpazione totale délia tiroide per un gozzo voluminoso. — Bull,

délie Scienze med. di Bologna. août 1880. — (Il Morgagni, 1880, p. 786.) RuLLiER. a) Recherches et observations touchant l'emploi des opérations

de la chirurgie dans le traitement du goitre (faisant partie de sa thèse

inaugurale. Paris, 1808.) b) Article: Goître in Dictionn. des sciences médicales, t. XVIII;

Paris, 1817.

Savostitzki. Strumaexstirpation. Heilung. — Protokoll der moshaitcr chirurg. Gescllschaft, 1879, n" l. — .CentraW. f. Chir., 1879. p. 516, no 31.)

1)K l'kXCISION du (ÎOÎIUH: I'.VRKNCHYMATEUX.

SÉDiLLOT. Bull. Acatl. méd. de Paris; t. XV, 1S50, p. 1133. Seifert. lu Rust's Chirurgie; t. XV, p. 504.

SiCK. Med. Correspondenzblatt f. Wurtemberg, 1867, 25. (Sushind, tabl. I. )

Smith. Tentative d'extirpation. — Amer. med. Times, ocl. 1863. — Gaz.

hebd., 25 décembre 1863.) Spence. Observation d'extirpation. — Brit. med. joïtrnal, 18 ma.i 18~8. Stukowenkoff. Strumaexstirpation. Heilung. — Protoholl der moshauer

chir. Gesellsch., 1879, no 31. — (Centralblatt f. Chir., 1879, no 31.) SOsKiND. Ueber die Exstirpation von Strumeu. — Inaug.-Abhandl. Tubin-

gue, 1877.

Tansini. a) Extirpation totale d'un goitre rétro-sternal, opéré par Bottini.

— Gazz. med. ital. di Lombardia ; G décembre 1879; — (Boursier, bibliographie.

b). Sullametodica estirpazionedel gozzo. — Giornale délia R. Università di mcdicina di Torino; 1880. — (Lo Sperimentale ; uov. 1880, p. .551.)

Terrillon. a) Bull. Soc. chir.; Séance du 17 novembre 1880.

b) Bull. Soc. chir.; Séance du 16 novembre 1881. Theden. Neue Bemerkungen und Erfahrungen, Ile partie, p. m, note, et

p. 108. Berlin, 1782.

TiLLAUx. Thyroldectomie pour un goitre exophthalmique. — Bull. Acad.

méd. de Paris; 27 avril 1880.) Velpeau. Médecine opératoire. (.5e édition). Bruxelles 1840; t. II, p. 260.) VoGEL. Observationes qucsdam chirurgicîe. — Diss. inaug. Kiel, 1771. —

(GiiNTHER, p. 371.)

Voisin. Extirpation d'une tumeur thyroïdienne; guérison. — Gazette mé-

dicalede Paris, 1836, p. 372, no du 11 juin. Voss. Successful removal of the thyroid gïdiixà.— Transactions ofthe Neiv

York Pathol. Soc. — (Br. med. journal, 1862, p. 144.) "Watson iHeron). a) Excision of the thyroid gland. — Brit. med. journal,

1875, 4 et 25 septembre.

b) Edinburgh med. journal; sept. 1873. pages 252 et 255. Weinleciiner. Ueber einen bemerkenswerthen Fall von Schilddriisenkno-

ten. — Wiener medizinische Blaetter; 1882,11° 50. Weiss (Nathan). Ueber Tétanie. - Sammlunghlinisch.Vortraege.w^ 189,

p. 16 et suiv.

Werner. Ueber die Chirurg. Behandlung der Strumen. — Inaug. Diss. Tubingue, 1853.

WiLD. Beitraege zur Exstirpation von Strumen. — Inaugural Diss. Munich, 1880.

WisE. Opérations for the removal of the thyroid body in goitre. — The

Lancet, 11 juin 1881.

WoELFLER. a) Zur Chirurg. Behandlung des Kropfes. — Langenbech's

Archiv, 1879. t. XXIV, p. 157.

b) Weitere Beitraege zur chir. BehandI. des Kropfes. — Wien. med. Wochenschrift, 1879, nos 27-31.

c] Die Kropfexstirpationen an Hofr. Billroth's Klinik von 1877 bis 1881.

— Wiener med. Woch., 1882, n» 1.

DE l'excision du goître parexchymateux.

d) Zur Exstirpation des Kropfes. — 12e congrès de la Société allemande de cliirurRie; 5 avril 1883.

WooD (New York). Excision of the Thyroid — Transactions oftheNew York Pathological Society .— (Brit . med. journal, 1862; 8 février p. 145.)

WooD, John, (Londres). Cystic Disease of the thyroid. — Transactions of thepatholocj. Soc. London, t. 29, p. 206, 1878.

Zartmann. De Strumse exstirpatione. — Diss. inaug. Bonn, 1829, pages 22 et 26.