INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

La manière de voir au sujet des indications de la thyroïdectomie a subi des fluctuations considérables, non seule-

ment chez les divers chirurgiens qui l'ont pratiquée ou préconisée, mais encore chez le même chirurgien à mesure qu'une expérience plus étendue donnait plus de maturité à ses idées. La majorité des premiers opérateurs ne nous ont pas dit les motifs qui les ont conduits il entreprendre cette grave opération. Hedenus dit d'une manière générale que ses patients auraient tous succombé s'il ne les avait pas opérés. Il faut arriver à Billroth pour trouver des renseignements précis à cet égard.

Dans sa première publication relative à l'extirpation du goilre {Billroth a), p. 178), cet auteur pose les indications comme il suit : « L'extirpation de goitres, siégeant sur la ligne médiane, ne causant que peu ou point de dyspnée, même s'ils sont volumineux, peut être pratiquée dans la plupart des cas avec succès, notamment chez les femmes ou les jeunes filles. L'ablation de goitres situés sur les côtés du cou ou profondément derrière le sternum et à peine perceptibles à l'extérieur, déterminant beaucoup de dyspnée, est bien plus rarement suivie de succès. C'est précisément dans les cas où il y a indication vitale que le résultat est souvent malheureux. » Et plus loin (p. 179) : « La question de savoir si l'homme peut survivre à l'ablation totale de la glande thyroïde, n'est pas encore tranchée Des goitres volumineux, même proéminents, qui

n'occasionnent que peu ou point de dyspnée, ne doivent jamais être opérés pour des motifs d'esthétique, chez des individus âgés de plus de 40 ans. De petites tumeurs, siégeant à la partie inférieure du corps thyroïde chez des enfants et des jeunes gens, devraient, me semblc-t-il, être extirpées plus souvent, surtout si elles sont placées de telle façon qu'elles puissent, en se développant, présenter du

DE l'excision du GOITRE PAUENCHYMATEUX. 163

danger. » Dans son second travail [b, p. 182), Biliroth dit qu'il a refusé d'opérer plusieurs patients, à leur demande, « à cause du volume et de l'absence de mobilité de la tumeur ». Il résume ensuite sa manière de voir à ce sujet de la façon suivante p. 214) : « Somme toute, d'après

l'expérience que j'ai acquise jusqu'à présent, je n'ai pas de motifs pour m'écarter d'une manière sensible des principes que j'ai établis, touchant cette opération, dans mon rapport de clinique de Zurich. » (V. plus haut.)

Ces paroles, écrites vers 1878, ne sont plus vraies aujourd'hui. En effet, Biliroth a extirpé dans ces dernières années, et avec le plus brillant succès, un très grand nombre de goitres, dont une bonne partie ne présentait aucune des indications formulées plus haut. Du reste, déjà dans son dernier rapport (1871-1876), immédiatement après le passage que je viens de citer, il dit : « En général, on méconnaît beaucoup trop le danger que présentent les goitres situés profondément. Un grand nombre de ces goitreux voient leurs jours sensiblement abrégés par une trachéosténose qui se développe lentement, et par l'emphysème qui en est la conséquence. Mais même le chiffre de ceux qui meurent littéralement étouffés par le goitre, entre 50 et 70 ans, est assez élevé, et je démontrerai plus loin que, dans les cas de ce genre, la trachéotomie n'offre aucune chance de salut. »

Depuis lors, Biliroth n'a plus rien écrit sur ce sujet, mais WœKler, son assistant {a) p. 166), s'exprime en ces termes : « On doit se demander comment il se fait que chez nous les contre-indications deviennent de moins en moins nombreuses, et qu'elles ne soient plus fournies que par l'âge avancé ou des maladies atteignant tout l'orga-

m DE l'excision du goître parenchymateux. nisme du patient, et qu'en outre le nombre d'opérations va toujours en augmentant. Cela tient d'une part à ce que, grâce aux perfectionnements apportés à la technique de l'hémostase et au traitement des plaies, dans ces dernières années, on a obtenu des résultats beaucoup plus favorables, et d'autre part, à ce que Rose nous a appris dans ces derniers temps que presque tous les goitres d'un certain volumes, peuvent donner lieu à un ramollissement des anneaux trachéaux, et que de là résultent ces redoutables asphyxies : deux dangers qu'on ne peut éviter que par une extirpation hâtive du goîlre. » (V, aussi WoelHer b), n" 27, colonne 732.) Dans un certain nombre de cas, Billroth a pratiqué la Ihyroïdectomie pour des motifs d'esthétique.

Si maintenant nous voulions baser une conclusion sur la pratique de Billroth, pratique justifiée par les résultats qu'elle donne, nous pourrions la formuler dans les termes suivants : « Il faut placer le goîlre au même rang que toute autre tumeur et la traiter comme telle, c'eiU-à-dire par l'extirpation. Mais il se distingue des autres tumeurs par la nature des complications qu'il peut déterminer : le ramollissement de la trachée et comme conséquence la mort lente ou subite. On ne peut jamais dire dans un cas donné si cette complication ne se déclarera pas ou si le goître ne prendra pas la forme plongeante. Dans les deux cas, l'extirpation à c"lte période est beaucoup plus grave que si elle avait été faite de bonne heure. »

Ce que je viens de dire est surtout applicable au goître endémique. Le goître sporadique présente ces dangers beaucoup plus rarement et l'on peut essayer d'abord de le combattre au moyen de quelques-uns des autres modes de trai-

DE l'excision du GOÎTUE PARENCHYMATEUX. 107

tement avant d'avoir recours ii l'exérèse, notamment au moyen des injections (v. plus loin).

Je me suis attaché à exposer en détail la pratique et les opinions de Billroth, parce qu'elles résument en quelque sorte les différentes phases de l'évolution de cette importante question, lime sera donc permis de passer plus rapidement sur l'opinion des autres auteurs.

Lùcke aj (p. 78) dit que la première condition de l'extirpation, c'est que le goitre soit mobile et n'ait pas une base trop large ou, mieux encore, qu'il soit pédiculé. Ailleurs bj (p. 44), il recommande l'extirpation des goitres très durs, fibreux et calcifiés, qui résistent complètement aux autres méthodes. Il considère comme contre-indications un trop grand volume du goitre, une base trop large et une situation trop profonde dans la fossette jugulaire.

Dans le travail remarquable, dont il a été question plus haut, Rose a appelé l'attention sur cette complication si grave qui fournit l'une des indications les plus pressantes de l'extirpation : le ramollissement de la trachée, suite de la compression exercée par la tumeur. Il dit que toute la doctrine du traitement du goitre repose là-dessus. C'est cette altération pathologique, dit-il, qui constitue le danger principal du goitre et qui « m'a forcé i\ avoir de nouveau recours à l'extirpation totale ». Grâce à elle « on réussira de temps en temps à arracher à la mort précisément les individus chez lesquels, d'après la manière de voir régnante, toute tentative de salut est interdite ».

Dans un second travail Rose {b) plaide en laveur de l'extirpation des goitres rétro-sternaux, quel qu'en soit le volume. Il rapporte à cette occasion un cas dans lequel il dut

-168 HE l'excision DU GOITRE l'AHENCHYMATEUX.

mettre à nu la crosse de l'aorte. (Obs. 213.) (C'était le troisième cas de ce genre qu'il opérait.)

Michel admet l'extirpation comme formellement indiquée, lorsque toute autre médication a échoué et que les accidents acquièrent de la gravité. 11 ajoute dans ses conclusions que «dans ces conditions les indications, loin d'être amoindries, doivent être élargies. »

Duplay (Follin et Duplay, Pathologie externe, t. V, p. 224) ne voulait pas opérer même lorsque « la tumeur peut gêner le malade par son poids et par l'obstacle mécanique qu'elle apporte aux mouvements de la tête et du cou ; si par la difformité qu'elle produit elle l'empêche de trouver dans l'exercice habituel de sa profession les moyens de subvenir à son existence ou qu'elle soit un obstacle aux relations sociales ». Il « attendait pour recourir à la dernière et à la suprême ressource que l'asphyxie soit imminente dans un bref délai » (p. 226) ou que l'issue fatale « soit présagée par des accès de suffocation dont chacun peut se terminer d'une manière subite » (p. 227). En d'autres termes, Duplay prépréférait exposer son patient à mourir avant que le chirurgien ait eu le temps d'intervenir.

Ailleurs, cependant, il modifie cette opinion et, dans une leçon de clinique donnée en 4879 sur un goitre suffoquant {Gaz. (les hôpitaux, 1879), il s'exprime en termes beaucoup plus favorables sur l'intervention chirurgicale.

Terrillon /;) (p. 823), à l'occasion de son rapport sur la thyroïdectomie de Richelot, fait un plaidoyer énergique en faveur de cette opération : « On peut dire, dit-il, sans crainte de se tromper, que, en présence des succès dont le nombre augmente rapidement, l'ablation du corps thyroïde devient une opération que tout chirurgien doit pouvoir affronter sans craintes trop sérieuses. »

DE l'F.XCISION ou GOÎTIU-: PAItliNCllYMATKUX. 1(5!)

Boursier (p. 36) considère que « les véritables indiculions, souvent les seules, sont les troubles fonctionnels )>. En outre, « le volume et la nature de la tumeur, les accidents qu'elle peut présenter, l'état général peuvent suivant les cas constituer de véritables indications ou des contreindications formelles. Il est impossible de les résumer dans une formule générale. L'étude détaillée de chaque cas devra seule guider le chirurgien. » Il est à remarquer toutefois que Boursier n'a pas seulement en vue les goitres parenchymateux, mais toute espèce de tumeurs du corps thyroïde.

Brochin (p. 195), à l'occasion du cas opéré par Péan (obs. n" 19), dit que l'existence antérieure de maladies inllammatoires intra-thoraciques, quand il a été possible de les reconnaître et de discerner la part qui leur revient, dans les troubles respiratoires, d'avec ceux qui sont dus à la tumeur thyroïdienne, constitue une contre-indication de l'opération (v. aussi le cas de Rose n" 1210.)

Les contre-indications tirées de l'état général, etc., du patient sont les mêmes que pour toutes les grandes opérations chirurgicales. Il y en a pourtant une que je considérerais comme constituant une contre-indication absolue de l'extirpation, c'est celle tirée de l'état pathologique des vaisseaux, c'est-à-dire s'il existait une dégénérescence athérumateuse, calcaire ou osseuse des artères. Dans ce cas, il faudrait s'abstenir ou avoir recours ù l'un des autres modes de traitement, car on s'exposerait à des hémorragies incoercibles ou à des hémorragies secondaires des plus graves.

Avant de parler des indications spéciales de la thyroïdectomie, il serait utile de passer succinctement en revue les principales d'entre les autres méthodes de traitement, dont

les dangers ou l'inefficacité constituent autant d'arguments en faveur de l'opération radicale.

1" Traitemenl hygiénique : changement de climat et voyages. On a observé ainsi des guérisons complètes. Mais ce moyen n'est pas à la portée de tout le monde, tant s'en faut; puis, il n'est pas applicable dans les cas urgents ou bien encore il ne donne aucun résultat.

'i'^ Les préparations iodées intus et extra. L'utilité de ce traitement est incontestable dans un grand nombre de cas, et c'est certainement un des plus efficaces. Mais souvent aussi il échoue, et d'autres fois il se déclare à la suite de l'absorption de l'iode ou de la résorption du goitre des accidents généraux qui peuvent devenir graves. Ce traitement n'est pas applicable dans les cas urgents.

3" La ligature des artères thyroïdiennes supérieures. Giinther en a réuni 21 cas (p. 121). Il y a eu guérison dans deux cas, amélioration dans 14, insuccès dans 2 et mort dans 3. Lùcke et d'autres auteurs condamnent cette méthode qui, disent-ils, présente de grands dangers et est assez souvent mortelle par suite de l'hémorragie secondaire ou de la suppuration. De plus, elle n'est pas très efficace. — Abandonnée.

4° Le séton. Déjà préconisé par Albucase et Guy de Chauliac; souvent employé, notamment au siècle dernier et dans la première partie de ce siècle. Il compte encore actuellement un petit nombre de partisans, surtout en Angleterre. On lui attribue un assez grand nombre de guérisons ou une diminution notable de la tumeur. Mais, outre qu'il est fort douloureux, il présente de très grands dangers : hémorragies, inllammations et suppurations graves, septicémie, pyohémie, etc. HeJenus père (p. 257) rapporte avoir vu un tétanos épouvantable éclater le 9"= jour à la suite de

DE L EXCISION DU GOITHE PARENCUYMAÏEUX. 17-1

l'emploi du séton et emporter le malade en 17 heures. Il dit encore avoir presque toujours trouvé dans les autopsies des parties ossifiées et cartilagineuses que le séton ne peut détruire.

S'' La caittérisalion au moyen de caustiques (pâte ou llèches caustiques). A peu près abandonnée, et à juste titre. Elle donne lieu à des hémorragies ou à des inflammations suppuratives graves, à des trachéites, etc. Il est fort diflficile d'en limiter l'action et il est presque impossible de détruire de cette façon complètement un goitre. De plus, il se produit des cicatrices diftbrmes.

6° La dilacération sons-cutanée. — Rarement employée et actuellement abandonnée. Hémorragies et suppurations dangereuses.

7° La ligature sin)ple ou élastique.

8" Uécrasement linéaire.

9" L'rt/ise galvanocaustigue , qu'on peut ranger dans la même catégorie, parce qu'ils tendent tous les trois vers le même but, à savoir d'empêcher les hémorragies, ne présentent absolument aucune garantie contre cet accident. Ces trois méthodes entraînent, au contraire, des dangers et des inconvénients dont l'extirpation franche est exempte, et sur lesquels il est inutile de m'étendre ici. Langenbeck rapporte un cas de ligature où le patient succomba, le 11]° jour, à une hémorragie que rien ne put arrêter (n° 171). Meeh (p. 21, obs. 7) dit qu'au moment où la chaîne de l'écraseur eut complètement sectionné la tumeur, une hémorragie colossale, se déclara; le même accident se déclara chez un autre de ses malades (obs. 10). Dans une récente séance de la Société de Chirurgie de Paris [Revue de Tliérai)eutique, 18 février 1883), Delens a donné lecture d'une observation

n^2 DE l'excision du r.OÎTRE PAREXCHYMATEUX.

(lu docteur Beaui'cgard, du Hâvre, où celui-ci avait appliqué une ligature élastique sur un goitre kystique. Le jour, il y eut une hémorragie telle qu'on dut appliquer la chaîne de l'écraseur et pratiquer l'ablation de la tumeur; le patient guérit. En ce qui concerne plus spécialement l'anse galvanocaustique, elle présente- un danger très grave, c'est qu'on ne peut jamais dire où s'arrêtera l'action du feu, ot que si le fil constricteur est appliqué à la base de la tumeur, on court le risque de produire une escharification de la trachée, suivie de perforation, ou celle de quelque gros vaisseau, d'où pourrait naître une hémorragie foudroyante.

10" Uévidement donne lieu à une hémorragie formidable et à des suppurations graves. N'a été employé qu'un petit nombre de fois par ses inventeurs, Kocher et Rossander, et une fois par Billroth. — Abandonné.

11" Les liijcclions parenchymateuses et sous-cutanées. — Elles constituent sans contredit le moyen le moins dangereux et, après l'extirpation, le plus efticace, si elles sont faites avec les précautions nécessaires. On emploie la teinture d'iode officinale pure, l'alcool dilué ou rectifié, ot l'ergotine. Les injections d'iode ont été employées le plus souvent, et dans un grand nombre de cas elles ont donné de fort bons résultats. Les injections d'alcool de Schvvalbe (Magdebourg), n'ont été employées que par un petit nombre de chirurgiens, mais leur efficacité, bien que moins grande que celle des premières, est indéniable. Quant aux injections sous-cutanées d'ergotine, l'usage ne s'en est pas généralisé, et l'on ne pourrait, dans l'état actuel de la question, porter un jugement définitif sur leur compte.

La méthode des injections parenchymateuses n'est, dit-an, pas tout à fait exempte de dangers. Le plus grand est celui de

DE l'excision nu GOÎTUE PARENCHYMATKUX.

l'entrée de l'injection dans une veine; cela est pourtant très rare et pour ma part, bien que j'aie fait des centaines d'injections, je n'en ai pas vu un seul cas. Billrotli rapporte un cas de suppuration septique suivie de mort, ù la suite d'une injection d'alcool. Scliwalbe [Beilraeye ziir IJeiluny des Kropfes, in Virchow's Archiv., t. 54, p. 9o, 1872) a vu un cas de mort survenir après une injection parenchymateuse de teinture d'iode. Liicke a) (p. 77 note), connaît deux cas où une fois de l'alcool, l'autre de la teinture d'iode, pénétrèrent dans un vaisseau, et où la mort survint à bref délai par embolie. On parle aussi beaucoup des abcès qui peuvent se former à la suite de ces injections. Je dois dire, en ce (jui me concerne, que je n'en ai jamais observé, bien que, comme je viens de le dire, j'aie souvent employé cette méthode, et je crois qu'en prenant les soins nécessaires, on peut éviter cet accident. Un autre danger est celui qui est inhérent à l'usage des préparations iodées et dont il a été question au paragraphe 2" (V. plus haut). Un quatrième inconvénient, qui ne se présenterait que dans le (joitre sulfocant, c'est le gonflement inflammatoire qui peut survenir et déterminer des accidents graves. Toutefois, P.illroth c), (p. 211) rapporte un cas où malgré une dyspnée intense, il obtint un succès éclatant. Il faut enfln, parmi les accidents de cette méthode, citer la douleur qui survient ordinairement après chaque injection. Elle s'irradie vt,TS le cou, la tête, le bras, etc., et peut être très vive.

Mais, malgré sa grande utilité, toutes les formes de goîlres ne conviennent pas également pour ce mode de traitement. Les goitres durs, fibreux, y résistent d'une manière presque absolue, (V. l'explication de ce fait dans Biliroth c),

m DE l'excision du GOITRE PARENCHYMATEUX.

p. 211), OU bien il peut y avoir urgence à intervenir d'une façon plus active.

J'arrive maintenant aux indications spéciales. Elles présentent naturellement une grande variété et Ton ne peut établir de formule générale. C'est au chirurgien à déterminer dans chaque cas individuel s'il y a nécessité d'opérer ou si l'opération est facultative, et d'en peser les chances. Je me contenterai donc de renvoyer à ce que j'ai dit sur les troubles fonctionnels. Je rappellerai seulement que, lorsque ce sont les troubles respiratoires qui forment le symptôme dominant, il faut toujours songer à la possibilité de l'existence d'un ramollissement de la trachée et par suite au danger d'une mort subite. (Y. Rose a), p. 44 et les cas nos 214^ 215 et 217, ainsi que l'observation de Hanuschke, rapportée plus haut.)

L'âge n'a pas d'inlluence sur le succès de l'opération; les trois malades les plus âgés — 67, 66 et 6o ans — se sont rétablis; il y a dans la statistique un certain nombre d'enfants de 8 à 11 ans, dont la plupart ont guéri ; dans les autres cas la mort ne provenait pas de l'âge.

Il ne sera pas sans intérêt de rechercher quelles ont été les indications dans les 322 observations de la statistique. Comme beaucoup de malades présentaient plusieurs symptômes, je classerai les cas suivant le symptôme principal, lorsque celui-ci avait une prédominance marquée sur les autres. Je ferai en outre observer que, dans un certain nombre de cas, les troubles signalés ne constituaient pas une indication formelle de l'opération, celle-ci ayant eu lieu plutôt ù cause du désir du patient de se débarrasser d'une (liHormité ou de faire cesser des sjmptômes qui le gênaient sans être pour cela menaçants.

nt; l'excision du goiiuk I'ahknciiymatelx. tiu

Affections des voies respiratoires : dyspnée à tous les degrés, accès de suffocation ou d'asphyxie 102

Dyspnée et dysphagie 2o

Dyspnée avec incapacité de travail 2

Dyspnée avec douleurs locales ou irradiées ... 6

Dysphagie et appareil vocal (Altération de la voix.) 1

Dysphagie seule 4

Goitre suppuré, dépérissement, etc 6

Dyspnée, dysphagie, douleurs, poids 2

Fistule (suppuration) 3

Fistule et douleurs 1

Thyroïditc 1

Douleurs 4

Appareil vocal (altération de la voix) 4

Accidents de compression de nature diverse (accidents nerveux, palpitations, congestions, vomisse-

nienls, etc.) 8

Accidents de compression avec accroissement rapide de la tumeur 9

État, anévrysmatique du goitre 1

Opération préliminaire à une extirpation du larynx 1

Kupturc d'un kyste, hémorragies 1

Dyspnée, spasmes musculaires 1

Accroissement ra[)idc, crainte de complications futures ^

Gêne des mouvements de la tête 2

Épilepsie ^

Volume, poids de la tumeur 7

Motifs d'esthétique, désir des patients sans troubles

fonctionnels 3^

Défaut de renseignements 82

^70 I>l. i/kXCISION du r.OÎTItE PAKRNCHYiMATFJJX.

Si maintenant nous résumons les indications telles qu'elles découlent de ce qui précède, on peut les formuler de la manière suivante :

1" Il faut opérer :

Lorsque les autres méthodes ontéchoué et si les accidents ont acquis de la gravité ou qu'on puisse prévoir qu'ils en acquerront à un moment donné. Cette dernière éventualité peut se présenter surtout lorsqu'il y a accroissement continu du goitre.

2" On peut opérer :

Pour faire disparaître une difformité, soit pour des motifs d'esthétique, soit qu'elle constitue pour le patient un obstacle à ses occupations ou à ses relations sociales, soit enfin que la tumeur, sans déterminer des accidents proprement dits, occasionne de la gène ou des inconvénients au patient (1).

(1) .lo rc^rello (ravoir eu trop tard connaissanco de rimporlanl travail de M le ]irofesseur Kocli(;r traitant de VInjlitcncc de la mclhodc antiseptique sur les indications de la LliyroidPClomic (v. Bibliographie), pour l'utiliser dans mon mémoire. Celte publication a une imporlance Tort s''ini(le à cause de la compétence toute spéciale dont le cbii'urgien de Berne jouit dans toutes les (juestions relatives au goitre. Mais j'ai été d'autant plus heureux de voir que les conclusions auxqu(>lles il arrive sont eutièremcMit conformes aux idées que j'ai émises moi-même, seulement elles sont fornuilécs en termes beaucoup i)lus catégoriques encore. A plusieurs reprises (pages 229 el2ô0), il combat roi)inion que le goitre soii une affection exempte de dangers. Il rappelle que le goitre \wM\ d(''tei-miner la mort subite pa'" asphyxie et cite un nouvel exemple de ce genre (jui s'est présenté l'année précédente (en ISSl). à Berne, chez uiie jeune lennnc en bonne santé. 11 n'est pas nécessaire, dit-il, de s'évertuer beaucoup à démontrer (ju'un médecin doit proposer l'extirpation lorS(]ue tous les autres moyens ont échoué et que les troubles causés par le L;oître augmentent.

Il dit que souvent le résultat malheureux de l'opération est dû à ce (pie celle-ci a été faite trop tard. Il déclare expressément (p. 250) que l'opéi-ation peut être justitiée pour des considérations d'esthéliiiue et cite des circonstances où cela peut se présenter (pour rendre possible un mai'iage).

l/aiiteur dit que depuis l'introduction du traitement antiseptique la thyroïdeclomieolï're aussi peu de dangei-sque l'ovai-ioloinieou d'autres grandes opérations analogues, et il résume son appréciation dans les

DE l'excision nu GOÎTKE l'AUE.NCH YM.VTEUX. 177

L'opération étant décidée, on doit se poser la question de savoir s'il faut pratiquer l'extirpation partielle ou totale de la glande?

Michel (p. 719) dit ce qui suit : « L'extirpation partielle de la glande thyroïde est au moins aussi meurtrière que l'extirpation générale; elle ne saurait remédier aux accidents dans tous les cas. Après le premier mode opératoire, le temps nécessaire h la guérison est aussi long; il peut être entravé d'accidents plus graves qu'après le second mode. » Duplay (Follin et Duplay. Pathol. Ext. V. p. 222), se range à cette manière de voir, contrairement à l'avis de Sédillot et de Chassaignac. Bruberger (p. 158) formule ainsi ses conclusions : « 1" L'ablation de la totalité de la thyroïde dégénérée, bien que présentant des ditiîcultés opératoires plus grandes, n'est pas plus dangereuse quant aux suites que l'extirpation partielle ne portant que sur la portion malade de la glande. — 2" L'extirpation partielle du goitre, en laissant subsister la portion non dégénérée du corps thyroïde, est justifiée toutes les fois qu'un seul des lobes est malade; on ne cite aucun cas où la partie saine de la glande qu'on avait épargnée soit devenue malade ultérieurement. »

Rose ne voulait d'abord pratiquer l'extirpation totale ([ue dans les cas où l'on ne pourrait enlever le néoplasme sans inciser le parenchyme, parce qu'alors il redoutait les hémorragies. (V. Rose a), p. 38.) Cependant, sa manière

tci-nics suivanls il 267) : <f L'excision faite à temps d'un (joitre ordinaire est une opération sans danger. (L'aulcur lui-mcmo a souligne ce passat'c). Elle est justiliée dans tous les cas où le goîlrc subit un accroissement continu et cause de la gène, ou lorsqu'il porte alleinlc à l'élat "énéral el que le porlcur en désire inslanimont Tablai ion pour des motil's'd esthéliciue. Ce n'esl que lors(iuc celle manière de voir aura prévalu partout (lue les complications dues i;i de trop longs délais cl les dan- "crs de la lliéra[)euli(iue oiiéraloire dirigée jusqu'à [)résenl contre le ^oître seront entièrement écartés. >)(iVo<eryo«/(/e/;e/(f/ann'/»//;rmio»

-178 DE l'fACISION COÎTHK I'AHKNCIIYMATKUX.

do voir s'est modifiée, il enlève maintenant toujours la glande entière. Billrotli (v. Woclllcr />), n" 31, col. 835) a préféré longtemps l'ablation partielle; il ne faisait l'extirpation totale que lorsque l'énuciéation de la tumeur du milieu du tissu glandulaire sain rencontrait de grandes ditiicullés. Toutefois, ses idées sous ce rapport ont changé. Woeltler rapporte dans son dernier travail que, sur 48 opérations faites de 1877 à 1881, Billroth a pratiqué 22 thyroïdectomies totales (2 morts), 24 ablations d'une moitié de la glande (1 mort) et seulement 2 énucléations de goitre central (1 mort). L'auteur ajoute : « Il faut se garder de tirer de ces données aucune conclusion touchant le danger que présente l'un ou l'autre mode. L'impression qu'ont laissée dans notre esprit l'opération et la marche ultérieure, a fait naître en nous la conviction que l'extirpation totale n'est ni plus dangereuse, ni beaucoup plus difTicile que l'extirpation partielle. »

Sûskind (p. 23) trouve « naturel que l'ablation partielle des goitres, c'est-à-dire l'excision de l'un des lobes latéraux ou de l'isthme du corps thyroïde, soit moins dangereuse que l'extirpation totale «. Il base son opinion sur ce que, dans ce dernier cas, il y a un plus grand nombre de ligatures et que la plaie offre une plus grande étendue. Il en conclut que le danger d'une issue fatale est plus grand. Je crois en avoir dit assez, en parlant de nos progrès dans l'hémostase et dans le traitement des plaies, pour montrer que ces craintes ne sont pas fondées. Baumgaertner (p. 682) préconise l'extirpation totale; il l'a du reste employée dans tous les cas.

Voyons au surplus quelles conclusions nous pouvons tirer de la statistique.

DR l'RXCISION nu GOITRE PARENCHYMATEUX.

Le total des cas que j'ai recueillis s élève à 322; il faut y ajouter 29 patients opérés par Billroth, de 1879 h 1881 (v. Woeldcr c). Total : 351 cas, qui se décomposent comme il suit :

On voit que l'avantage, bien que faible, est du côté de l'excision de la totalité de la glande, puisqu'elle compte 83,20 p. c. de guérisons, contre 82,02 p. c. fournis par l'ablation partielle. Cette différence devient plus sensible si l'on considère les points suivants : parmi les extirpations totales, il en est où la mort ne peut pas être mise sur le compte de l'opération (Billroth, n" 59) ; ensuite, j'ai compté comme opérations partielles doubles, les extirpations de la totalité (le la glande faites en deux fois (Graefe, n"'' 122 et 123, Mosetig, n''^ 188 et 189) et qui toutes ont été heureuses. De plus, parmi les ablations dites partielles, il y a un assez grand nombre de tumeurs qui ne tenaient i\ la thyroïde que par un pédicule, de sorte qu'on n'a pas eu ;\ attaquer le corps môme de la glande; enfin, j'ai rangé parmi les thyroïdectomies parlielles l'énucléation des goitres accessoires.

En somme donc les résultats de la statistique sont en faveur de l'excision totale. Aussi y a-t-il depuis quelques

Extirpations totales :

Guéris : 104 = 83,20 p. c.

Morts : 21 = 16,80 p. c.

Guéris : 146 = 82,02 p. c.

Morts : 27 == 15,17 p. c.

Extirpations partielles :

Non classsées

180 Uli l'excision du liOÎlKK l'AIŒNCIlYMATEUX.

années, une tendance marquée dans ce sens : Rose, Baumgaertner, Mosetig, Albert, Reverdin , Bottini, Billrotli, Credé, etc. Woclilcr b) (n" 31) fait observer avec raison que c'est surtout dans les pays où le goitre est endémique qu'elle mérite la préférence, .le nie rallie donc à l'opinion de Michel et de Bruberger, en n'admettant l'ablation partielle que pour les goitres nettement pédiculés ou circonscrits et isolables du tissu environnant.

En aucun cas, il ne faut laisser en arrière du tissu malade. Rose a (p. 21) cite le cas d'une patiente à laquelle il avait fait l'évidement, et qui, àu bout de quelque temps, se vit de nouveau en puissance d'un goitre fort respectable. Il ajoute : « Aussi longtemps qu'il reste une portion quelconque d'un goitre, on est exposé à devoir recommencer tous les deux ou trois ans. » Virchow {loc. citât., ili, p. 84) dit également (c qu'après l'ablation partielle le restant du tissu de la glande peut pulluler de nouveau. » Je renvoie aussi ù l'observation très instructive de la malade de Dupuytren (n"*= 3 et 11). Schwalbe, de Magdebourg, a recueilli dans la littérature sept cas où l'excision partielle fut suivie de près par le développement d'un goitre dans la portion restante de la glande. On pourrait multiplier ces exemples.