CHAPITRE 1V

T'echnique opératoire.

L’exentération complète sous-périostée de l’orbite est donc une opération grave, comme nous avons pu le voir par ses indications elles-mêmes. Kt cette gravité ne réside pas tant dans les suites de l’opération, qui sont généralement simples, mais bien dans son insuffisance de pouvoir atteindre un mal qui a déjà pénétré dans la cavité cranienne. Telle est du moins l'opinion de Wecker (1). D'autre part, peu d'opérations ont une technique aussi nette, et, dironsnous, une facilité d'exécution aussi grande, grâce au facile décollement du périoste. Nous ne dirons rien de l’instrumentation nécessaire, et après avoir dit que l’on doit faire l’anesthésie générale, nous suivrons les différents temps de l'opération, si magistralement indiqués par M. Lagrange, dans son Traité des tumeurs de l'orbite (2).

Cette opération se pratique en quatre temps :

1° Débridement des paupières;

2° [ncision de la base de l'orbite jusqu’à l'os;

3° Décollement du périoste orbitaire;

4° Section du pédicule.

(4) De Wecker et E. Landolt, Traité d'Ophtalmologie,t. IV, pp. 184,

(2) Lagrange, Tumeurs de l'Orbite, t. Il, p. 529.

Premier temps. Débridement des paupières. — Le but de ce premier temps est de donner un accès plus large sur la cavité orbitaire, de manière à pouvoir opérer plus aisément; on l’exécutera donc dans tous les cas, même celui, le plus fréquent, où la néoplasie a entièrement respecté les paupières.

Dupuytren, par. un coup de ciseaux à chaque angle, formait deux volets, l’un supérieur qu’il relevait, l’autre inférieur qu’il abaiïssait.

Langenbeck conseillait de conduire la section à travers la peau jusqu’au rebord orbitaire, mais en laissant du côté du grand angle un espace de 2 centimètres non sectionné; ce pédicule permet de renverser les paupières vers le côté nasal, temporairement, et, l’exentération terminée, de les remettre en place et de suturer l’incision.

Lagrange recommande comme toujours suffisant, le procédé d’Acrel et Desault, qui consiste en une canthotomie allant jusqu'au rebord orbitaire externe, et qui offre sur celui de Lang'enbeck l’avantage de ne pas exposer au sphacèle les lambeaux palpébraux. |

M. le professeur Rollet fait la canthotomie externe et libère par une incision la paupière supérieure, du côté temporal.

Deuxième temps. Incision de la base de l'orbite. — Ce temps ne présente aucune difficulté. A l’aide d’un bistouri à lame courte, on incise, exactement au point de réunion des parois orbitaires avec les os de la face, tout le cercle conjonctival, jusqu’à l’os.

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Troisième temps. Décollement du périoste orbitaire. — À l’aide d’une rugine, on décolle tout le périoste de l'orbite. Ce décollement, très facile surtout chez l’enfant, doit être effectué très doucement au niveau des parties amincies de la voûte orbitaire et surtout de la paroi interne (lame pagyracée de l’ethmoïde et unguis). En effet, « le périoste de l’orbite tapisse régulièrement les quatre parois de la cavité orbitaire. Solidement fixé à la surface osseuse au niveau du rebord de l'orbite et au niveau des sutures il ne lui adhère que faiblement sur tous les autres points, d’où son décollement facile (1)... » Ce décollement est fait jusqu’à la fente sphénoïdale et au trou optique. À ce moment, le chirurgien a dans la main un cornet fibreux, comme un parapluie à moitié ouvert, contenant tous les organes de l'orbite globe oculaire, muscles, vaisseaux et nerfs, glandes et tissu graisseux, et le néoplasme lui-même comme inclus dans un sac; le tout n’est plus adhérent au fond de l’orbite que par le pédicule formé par le nerf optique et les vaisseaux et la zone de réunion du pé-

rioste avec la dure-mère.

Quatrième temps. Section du pédicule. — On sectionne le pédicule avec les ciseaux de Cooper que l’on introduit le long de la paroi externe de l'orbite; on peut auparavant pincer le pédicule avec une forte pince hémostatique, en avant de laquelle on fera la section.

M. Lagrange a employé un procédé très élégant,

(1) Testut, Anatomie descriptive, t, IT.

or —

faisant l’hémostase et la section du pédicule en même temps à l’aide d’une anse galvano-caustique portée au rouge sombre.

De Wecker recommandait de porter la pointe du thermo-cautère Jusque sur le foramen optique; c’est, en effet, là une chose que l’on peut faire en cas d’hémorragie, et plus simple que le procédé de Verneuil, consistant à mettre une pince à demeure sur le pédicule, pendant deux jours.

L'opération est terminée, et l’on passe à la toilette de la cavité orbitaire : eau oxygénée, tamponnement de la cavité. On suture en dernier lieu les incisions palpébrales et l’on fait un pansement compressif.

La guérison de la plaie orbitaire se fait par bourgeonnement. À mesure que la guérison progresse, les paupières sont attirées dans l’intérieur de la cavité orbitaire par le travail cicatriciel, et finissent par la recouvrir presque entièrement. On comprend qu’alors la mise en place d’un œil artificiel soit impossible, à moins d’avoir recours à la prothèse suspalpébrale.

Telle est la technique de l’exentération complète sous-périostée, telle du moins qu’on la pratique lorsqu'une tumeur maligne, visiblement étendue aux tissus orbitaires, n’a pas permis d’entrevoir une autre intervention. :

Mais il est extrêmement fréquent que l’on commence une opération mutilatrice moins importante sur les organes de la cavité orbitaire, une énucléation ‘par exemple, et qu’alors seulement se révèle l’étendue réelle du néoplasme, qui force la main et force à ter-

miner l’énucléation commencée par une exentération complète sous-périostée atypique.

Aïnsi en est-il dans notre observation III; de même dans notre observation V où l’énucléation terminée, on trouve l’orbite complètement envahi par la tumeur mélanique que l’on extirpe par morcellement et en détachant à la rugine le périoste adhérent.

Nous avons dit que « la cicatrisation s’opérait par des bourgeons charnus ostéophytiques qui, en s’organisant, attirent les paupières dans la profondeur, de façon à constituer un entonnoir cutané assez disgracieux. On a songé à y remédier par des greffes de Thiersch, dont l’avantage est de raccourcir le travail de réparation, d'empêcher ou de modérér l’entropion et de permettre au besoin la prothèse oculaire (1) ». k

Blépharoplastie.

Ceci nous amène à parler de la blépharoplastie, qui prend parfois une grande importance; nous avons, en effet, dans notre description de la technique opératoire, supposé que les paupières, n'étant pas atteintes par la néoplasie, étaient conservées. Mais il arrive dans un nombre de cas. relativement considérables, que les paupières, envahies seules, ou au même titre que le contenu orbitaire, doivent être également enlevées. Il en est ainsi dans nos observations I, III, IV, VI, VII, VIILI.

Desmarres écrivait en 1854 : « La blépharoplas-

(4) Panas, Traité des maladies des yeux, t. I, p. 454.