CHAPITRE III

Indications A

Deval écrivait déjà (1) en 1844 : « Lorsque le globe est en proie à une dégénérescence qui doit infailliblement conduire le malade au tombeau, il nous est parfois donné de calmer des souffrances cruelles, de pallier une difformité hideuse et de prolonger l’existence, en délivrant l’économie d’un organe qui n’est propre qu'à y porter le trouble et à y verser un venin destructeur.

«.. Les affections malignes qui militent pour l’extirpation du globe s'offrent à nous sous des formes variées. Dans quelques cas, l’œil devient dur, bosselé, proéminent et se couvre de vascularités; il se convertit graduellement en une masse, dans laquelle on a de la peine à reconnaître les tissus naturels, adhérents entre eux, confondus et décomposés; tout sentiment de lumière est aboli; les douleurs lancinantes s’irradient au front, aux tempes, à toute la tête (exophtalmie squirreuse) ; enfin la tumeur se creuse d’ulcères profonds qui sécrètent une sanie abondante et infecte, et d’où s'élèvent des végétations fongueuses; le mal marche dès lors avec rapi-

(4) Ch. Deval, Chirurgie Oculaire, chap. VIII, pp. 296 et suiv.

dité, et le malheureux est emporté par une inflammation du cerveau, par une résorption purulente, ou succombe dans le marasme. Le cancer du bulbe n’atteint jamais ce développement sans altérer les tissus limitrophes; les voiles palpébraux deviennent turgescents, d’un rouge livide et sont renversés au dehors; quelquefois les os se carient.….

« Fondés sur ce que la dégénérescence repullule

dans quelques cas à l’autre œil qui en avait été exempt jusque-là, Rosas et d’autres chirurgiens rejettent, dans de telles circonstances, l’extirpation du globe.

«Je ne puis partager cette opinion...; quelque peu nombreuses que soient les chances de réussite, il y aurait inhumanité à refuser au malade la seule ancre de salut que l’art puisse lui offrir ; l’opération me paraît indiquée, lorsque le fongus ne s’est pas fait Jour au dehors depuis trop longtemps, ou quand étant encore emprisonné dans l’organe, il fait de tels progrès qu’une issue fatale est inévitable. » |

Deval indique ensuite la technique de son intervention qui est une véritable exentération complète.

De Wecker (1) dit de son côté que l’exentération de l’œil et de toutes les parties molles contenues dans l’orbite, opération grave, ne doit être tentée que lorsque « une tumeur maligne a pris dans cette région un développement considérable et aboli les fonctions de l’organe visuel ».

(1) De Wecker, Traité d'Ophtalmogie, IV, p. 944.

Dans sa 22° Lecon clinique, Gayet (1) présente un papillo-sarcome mélanique et parle d’un mélanosarcome conjonctival; il laisse entendre qu’en pareille occurrence il faut faire le plus largement possible l’ablation des parties molles, sans compter d’ailleurs sur la guérison définitive, car les généralisations du cancer mélanique sont les plus fréquentes et les plus rapides. Le second malade cité plus haut mourut, quatorze mois après l’intervention, d’un cancer secondaire de l’estomac.

C’est donc dans les cas de tumeurs malignes que l’exentération se trouve indiquée ; malheureusement, le terme de tumeur maligne n’a rien de précis et les symptômes cliniques seront souvent insuffisants pour indiquer la nécessité de cette exentération. D'autre part, les observations, nombreuses déjà dans la littérature ophtalmologique, prouvent que l’évidement complet de la cavité retarde les récidives des tumeurs de l'orbite.

Les tumeurs de l'orbite, primitives quelquefois, sont parfois secondaires à des épithéliomas palpébraux, et plus souvent à des tumeurs malignes intraoculaires. Le professeur Lagrange (2) dit, en manière de conclusions, dans son T'raité :

« 1° Les tumeurs malignes intra-oculaires se propagent de bonne heure dans l'orbite. Cette propagation explique la grande fréquence des récidives locales ;

(1) Gayet, Eléments d'Ophtalmogie.

(2) Lagrange, Traité des tumeurs de l'OEil, de l'Orbite et de ses Annexes, t. Il, pp. 565-566.

« 2° Dans la thérapeutique des tumeurs malignes intra-oculaires, l’évidement de l'orbite doit être la règle, l’énucléation, l'exception;

3° L’énucléation convient seulement aux leucosarcomes fusiformes du tractus uvéal et aux rares cas de gliome endophyte au début;

« 4° L'évidement complet de la cavité orbitaire doit toujours être pratiqué dans le sarcome mélanique du tractus uvéal, dans le sarcome blane embryonnaire et dans la grande majorité des gliomes rétiniens. »

Le savant professeur de Bordeaux ajoute que, lorsque ces néoplasmes intra-oculaires sont encore cliniquement enfermés dans l’œil, c’est l’exentération sous-conJonctivale qui leur convient, et que lorsqu'ils sont de toute évidence propagés en dehors de la sclérotique, l'opérateur devra recourir à l’exentération totale, sous-périostée, de la cavité orbitaire.

Telles sont les indications générales de l’exentération sous-périostée ; les faits qui s’y rapportent sont disséminés dans les ouvrages des différents auteurs; et pour mettre plus de clarté et de précision dans cette étude, nous devons, à l’exemple du professeur Lagrange, auquel nous faisons de nombreux emprunts, passer successivement en revue trois groupes de faits :

1° Les tumeurs du nerf optique:

2° Les tumeurs des autres parties molles de l’orbite;

3° Les tumeurs des parois.

À. — T'umeurs du nerf optique.

Ces tumeurs sont le plus souvent des sarcomes ayant plus ou moins subi la dégénérescense muqueuse; les sarcomes purs, de même que les myxomes purs sont très rares; on ne rencontre pratiquement que des myxo-sarcomes.

Nous ne ferons que signaler les endothéliomes, dont le point de départ est l’endothélium des vaisseaux lymphatiques.

Il y a enfin le gliome du nerf optique, qui est plus souvent secondaire que primitif, plus souvent un glio-sarcome ou un glio-myxome, c’est-à-dire en réalité une variété de sarcome.

Or, ces tumeurs (1) ont un triple caractère :

a) Elles n’envahissent pas le globe de l’œil.

b) Elles ne se propagent pas aux tissus orbitaires et sont comme enkystées dans l'orbite.

c) Elles s'étendent vers le chiasma et ne menacent l’économie que de ce côté.

Donc, sectionner le nerf optique d’une part au sommet de l'orbite, d'autre part au ras de l’œil, remplira les conditions d’une bonne opération. L’exentération, à cause de l’encapsulement habituel du néoplasme, sera généralement inutile, plus souvent l’état du globe conduira à l’énucléer. M. Rollet (2) a dernièrement encore enlevé devant nous un sarcome du nerf optique en conservant le globe.

(4) Lagrange, Diagnostic et traitement des Tumeurs de l'Orbite, Société Française d'Ophtalmologie, Congrès de 1903.

(2) Rollet, Société Francaise d'Ophtalmogie, mai 1907.

RAY ET B. — T'umeurs des autres parties molles de l'orbite.

Nous ne ferons que mentionner les kystes qui guérissent par l’extirpation complète; les angiomes encapsulés par l’ablation, les angiomes diffus par l’électrolyse, l’exophtalmie pulsatile par la compression ou la ligature de la carotide primitive; les pseudo-tumeurs, par l’application des topiques où des médications internes. Bien plus importantes sont les véritables tumeurs, pour lesquelles il n’y à pas de traitement médical.

Les fibrômes et les fibro-sarcomes à cellules fusiformes sont ordinairement encapsulés et bien limités; aussi peut-on dire que l’exentération n’est jamais indiquée dans ces cas, où l’ablation simple de l2 tumeur seule, ou de la tumeur avec le globe, suffiront toujours.

Le lymphadénôme, quelquefois enkysté, est souvent une affection très grave. On se comportera donc avec lui comme avec le sarcome, que nous allons étudier, c’est-à-dire que l’on aura le plus souvent recours à l’exentération complète, s’il est possible de dépasser ainsi les limites du néoplasme. Il ne faut, en effet, pas compter sur une extirpation facile, comme dans un cas de lymphadénôme enkysté publié par le professeur Rollet (1), où il n’y eut pas de récidive. Les cas semblables publiés sont rares dans les annales ophtalmologiques.

Nous arrivons enfin aux sarcomes, tumeurs si fréquentes, et surtout si graves par leur malignité et

(1) Rollet, Revue Générale d'Ophtalmologie, février 1903.