OBSERVATION I

S.. (Maurice), 42 ans.

Entre dans-le service de M. le Professeur Papin le 20 mai 1942.

Début deux ans auparavant par une dysphagie d’abord intermittente, puis progressive depuis six mois environ. La radiographie montre un défilé irrégulier de faible hauteur, 3 à 4 centimètres, Siégeant à l'union du tiers moyen el du fiers inférieur de l’æsophage thoracique. L'examen radioscopique montre que les parois immédiatement au-dessus de l'obstacle sont souples et animées de mouvements périslaltiques. On n’a donc pas radiologiquement l’impression d'une extension considérable du processus néoplasique. Par contre, l’'æsophagoscopie (D' Barraud) était plus pessimiste et donnait l'impression d’une infiltration étendue des parois. Etat général médiocre, éthylisme prononcé.

On décide, étant donné le jeune âge du malade et l'extension assez limitée du mal, de tenter une exérèse.

Après gastrostomie, institution progressive (D Rougier) d’un pneumothorax droit difficile à établir et qui n’amène qu'un décollement partiel du Poumon, surtout au niveau du lobe supérieur. On craint d'être fortement gêné par la symphyse pleurale pour accéder au médiastin. Réaction liquidienne; la pression est mise à zéro la veille de l'opération.

Intervention le 19 juin 1942 (D° Laumonier). Anesthésie : scophédal 2 cm3, plus anesthésie locale. L'anesthésie. excellente pour l'ouverture du thorax. deviendra insuffisante au cours du temps Mmédiastinal, malgré l’infiltration du médiastin à la Butelline, et

sera complétée par du protoxyde d'azote (D' Menaut). Incision inter-

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costale dans le sixième espace allant de l’angle postérieur des côtes à la ligne axillaire antérieure avec section des côtes sus ou sous-jacentes à leur partie postérieure. En somme, incision lypique de lobectomie. On pénètre facilement dans la cavité pleurale, et la mise en place de deux écarteurs de Tuffier, jointe à la position en scoliose accentuée, donne un jour considérable. Le lobe inférieur est à moitié collabé; le lobe supérieur retenu à la paroi par des voiles épais et une multitude de cordages; mais on est frappé par le fait qu'il n’est en rien nécessaire de libérer le poumon et que le médiastin est très suffisamment dégagé depuis l’orifice diaphragmatique jusqu'à la crosse de l’azygos, à 7 centimètres au-dessous de laquelle on palpe un petit néoplasme de type squirrheux, qui paraît relativement mobile. On aspire le liquide de réaction pleurale, qui à un aspect séro-purulent inquiétant; il n’est malheureusement pas prélevé pour examen bactériologique. La partie libre de la cavité pleurale est protégée par une compresse péritonéale imbibée de sérum chaud et le lobe inférieur aisément récliné par une grande valve. Incision de la plèvre médiastine après avoir essayé de libérer directement le néoplasme, et, sur le conseil du Professeur Papin, on libère aisément au doigt et au tampon le conduit au-dessus et au-dessous du néoplasme, et l’on passe une sonde de Nélaton qui permet une traction douce sur la partie néoplasique. Le médiastin est souple et ne montre aucune adénopathie suspecte; le néoplasme est assez aisément libéré en arrière, où il ne contracte aucune adhérence avec l’aorte thoracique. Par contre, en àävant et sur son flanc gauche on dissèque longuement une série d’adhérences que l’on coupe toutes entre deux ligatures au fil de lin. On arrive ainsi à libérer complètement l’œsophage sans la moindre hémorragie, mais le pneumogastrique antérieur, adhérant à l’adventice œscphagienne, a dû être réséqué. On pose une ligature à la soie sur l’œsophage au-dessous du néoplasme, que l’on enfouit sous une bourse; l'œsophage se rétracte alors jusqu’à l’orifice diaphragmatique. Vers le haut, on procède alors aisément et au doigt au décollement de J'œsophage jusqu'à l’orifice supérieur du thorax. Ligature de la crosse de l’azygos entre deux doubles catguts; ligature à la soie de l’œsophage un peu au-dessus