LETTRE

de cette crosse de l’azygos. La rétraction des deux bouts œsophasiens est telle que le médiastin apparaît complètement déshabité de cet organe; on le remplace par une coulée de Septoplix el l’on suture sans drainage la plèvre médiastinique. Fermeture sans drainage de la paroi par trois gros catguts rapprochant les côtes sus el sous-jacentes, complétée par un surjet intercostal. Transfusion : 250 cm3 environ de sang frais (D' Duluc). On passe alors au temps cervical; incision sur le bord antérieur du sterno-cléidomastoïdien gauche de 8 centimètres environ, allant jusqu'à l’articulation sterno-claviculaire. Extraction très facile du bout œsophagien suilisamment long pour pouvoir être passé sous un petit décollement cutané préclaviculaire (pour faciliter l’œsophagoplastie ultérieure). Des sulfamides sont mis dans la plaie et deux mèches poussées modérément à l’orifice du couloir médiastinal. Durée de l'opération : 3. h. 15.

Après six mois d'attente, au cours desquels on ne constate ni récidive ni métastase, on décide d'entreprendre la confection d'un nouvel œsophage.

Premier temps d’œsophagoplastie (D° Laumonier). Anesthésie sénérale à l’éther. Laparotomie médiane sus et légèrement sousombilicale; on cherche l'anse de jéjunum, attachée à la partie la plus haute du mésentère. Cette anse optima paraît être, comme l’indiquent les auteurs, à 4 m. 50 de l'angle duodéno-jéjunal. On isole à ce niveau une anse de 25 centimètres environ et l’on rétablit par anastomose lermino-terminale la continuité du grêle. On fait passer cette anse à travers le mésocôlon et l’on implante l’une de ces extrémités au niveau de la face antérieure de l'estomac. Comme en disposant l’anse grêle dans le sens de son péristaltisme, on extériorise difficilement l'intestin, on se décide, bien à Ori à négliger ce péristaltisme et on retourne l’anse, qui prête alors davantage. On fait ensuite un tunnel sous-cutané au niveau de l'appendice xyphoïde qu’un clamp élargit juste assez pour le passage Sans compression notable de l’anse intestinale. Cela ne fait d'ailleurs qu'un court trajet Sous-Cutané, on essaie en tout cas d'éviter une traction trop forte qui compromettrait la vascularisation. On fixe ensuite l'extrémité libre de l’anse au pourlour de la peau,

Opération {rès bien supportée, suites immédiates très favorables, mars on à eu le tort de négliger le péristaltisme. Or, celui-ci se manifeste vigoureusement, Non seulement il est impossible de jaire pénétrer quoi que ce soit par la nouvelle bouche, mais tes liquides introduits par la gastrostomie refluent violemment. Le malade se déshydrate très rapidement et l’on est obligé de procéder huit jours après à une jéjunostomie faite par une incision transrectale gauche. Cette jéjunostomie fonctionne bien et permet la réalimentation du malade, mais la cachexie progresse rapidement, de l’ascite libre apparaît, et le malade meurt le 21 avril 1943, soit un peu moins d'un an après son entrée à l'hôpital, et dix mois

après l’œsophagectomie.

Nécropsie :

— Thorax : On trouve au niveau où siégeait l’ancien néoplasme une volumineuse récidive adhérente à la bifurcation trachéale, du volume d’un gros poing. Pas de ganglions. Au niveau de la cavité pleurale gauche, un reliquat minime, enkysté à la partie tout inférieure de la gouttière costo-vertébrale, de pleurésie purulente contenant environ 20 cm3 de pus très épais.

Abdomen : Ascite libre non sanglante en quantité moyenne;

pas de métastase hépatique.

OBsERvATION I.

M.Saïint-G... T..., 49,ans.

Le malade entre le 31 août 1942 dans le service du Professeur Portmann, d’où il est adressé au Docteur Laumonier, dans le service de M. le Professeur Papin. id

Malade ayant présenté depuis six mois à deux ou trois reprises une dysphagie spasmodique. La dernière crise a provoqué l'examen radiologique, qui montre une sténose siégeant au niveau de la cinquième dorsale, dont l’aspect n'est d’ailleurs pas typiquement néoplasique. L'œæsophagoscopie (D' Barraud) montre une tumeur végétante de la grosseur d’une noisette, saignant au moindre con-

tuct, el sur laquelle la prise biopsique se fait très facilement. Les

NT je

parois œsophagiennes, jusqu'au voisinage immédiat de la tumeur, paraissent avoir conservé toute leur motilité.

Le 1% septembre 1942, gastrostomie à la Witzel sous anesthésie générale.

Etablissement d'un pneumothorax progressif dont la pression est amenée à zéro l'avant-veille de l'opération.

Intervention le 8 octobre 1942 (D' Laumonier), Anesthésie : scophédal + anesthésie locale. Incision intercostale passant dans le septième espace. À l'ouverture du thorax, l'air jaillit sous pression ei le malade se cyanose immédiatement avee un pouls qui monte à 140. La fermeture provisoire de la brèche par des champs opératoires améliore immédiatement la situation. Le poumon est d'ailleurs mal collabé. On palpe immédiatement au-dessus de l'azygos lurgescente un néoplasme de petit volume, mais au-dessous duquel s’échelonnent une quantité de ganglions durs. On referme sans drainage.

De nouvelles insulflations sont faites en novembre: la radiographie montre de nombreuses adhérences: on décide de ne pas

intervenir.