OBSERVATION VI

(Communiquée par M. le Docteur BaRrRoOUx.)

G... (Maurice), 58 ans.

intre dans le service de M. le Professeur Papin le 18 août 1943.

Le malade entre à l'hôpital pour douleurs de la région rétrosternale bässe. Le début de son affection remonte à quatre mois. Il se plaignait au début de douleurs fugaces à type de brûlures siégeant dans la région rétrosternale et ne s’irradiant pas. Ces douleurs ne duraient que quelques minutes et se répétaient deux à trois fois par jour. Elles n'étaient pas influencées par l’ingestion des aliments. Puis les douleurs ont augmenté d'intensité; elles s irradient dans le dos et dans l’épaule gauche; très fréquentes, elles surviennent toutes les dix minutes environ. Par ailleurs, il ne semble pas qu'il y ait de syndrome de sténose œæsophagienne,.

Radiographie : rien à signaler.

OEsophagoscopie. Spasmes laryngo-œsophagiens difficiles à pénétrer, entre 40 et 45 centimètres; région rouge, saignante, pas de bourgeon. Une biépsie a été pratiquée.

Le malade sort en bon état général; les douleurs ont disparu.

Le 16 octobre 1943, le malade revient à l'hôpital se plaignant

Le

es mêmes douleurs rétrosternales au niveau de l'extrémité inférieure du sternum s’irradiant en ceinture autour du thorax. Il à conservé son appétit; il précise qu'il a de la difficulté à avaler et que lorsqu'il sent le bol alimentaire au niveau de la lésion æsophagienne il ressent une atroce douleur. Il à jréquemment des spasmes avec des nausées. Depuis deux jours, il ne peut plus avaler que des liquides. Il ne peut, depuis vingt-quatre heures, rien prendre; les douleurs sont continuelles.

Le 18 octobre 1943, le spasme œsophagien a diminué; le malade s’alimente légérement.

Le 20 octobre 1943, œsophagoscopie pratiquée par le Docteur Barraud. La progression du tube se fait facilement et montre l'intésrité totale des deux tiers supérieurs de l'œsophage. A 40 centimètres environ des arcades dentaires, dans la région où l’on avait remarqué au cours de la précédente endoscopie l'existence d'une muqueuse rouge et sanguinolente, on découvre une muqueuse bourgeonnante, saignant au contact de l’œsophagoscope et occupant la paroi latérale gauche de Tœsophage. Cette paroi paraît absolument fixée; la perte ‘de sa mobilité est d'autant plus apparente que la paroi opposée se mobilise très normalement. Biopsie : Aspecl typique de néoplasme. Radiographie : Néoplasme de la partie tout inférieure de l’œsophage, avec fixation de la paroi gauche sur une hauteur de 4 centimètres.

Premier temps : Gastrostomie pratiquée le 26 octobre 1943 sur la face antérieure de l’antre pylorique en faisant remonter la sonde assez profondément dans la partie haute de l'estomac. On profite de cet accès pour explorer le cardia et l’anneau diaphragmatique qui paraissent déjà infiltrés l’un et l’autre. Contre le bord gauche du cardia et au contact du diaphragme sont plaqués deux ou trois ganglions du volume d’un haricot qui paraissent déjà assez fixés et très durs. Ils sont prélevés pour biopsie.

Suites opératoires : Désunion partielle de la plaie de gastrostomie, celle-ci étant par ailleurs continente.

Anatomie pathologique : Les deux ganglions prélevés $ont le siège d’envahissement par un épithélioma paviménteux très infiltrant,

rar OU =

avec d'énormes anomalies nucléaires, des monstruosités, des mitoses. Les ganglions sont en réaction fibreuse fout autour.

Deuxième temps : Trois insulilations de pneumothorax gauche.

Le malade est mis en pression légèrement positive.

Troisième temps : Le 23 novembre 1943, pleuroscopie gauche par le Docteur de Lachaud. Le néoplasme est masqué par le lobe

inférieur, qui est fixé à la coupole diaphragmatique par quelques

adhérences membraneuses.

Quatrième temps : Le 25 novembre 1943, intervent:on (D' Barroux). Anesthésie : scophédal. Incision intercostale longeant toute l'étendue du 9 espace gauche, avée section de l’angle postér'eur des deux côtes voisines. Ouverture de la plèvre. Mise en place de l'écarteur de Tuffier. Jour excellent. D’emblée on aperçoit dans sa totalité l’hémicoupole diaphragmatique gauche, le poumon rétracté, mais dont le lobe inférieur à contracté une assez large bride diaphragmat:que qu'il faut réséquer pour le récliner définitivement et apercevoir la plèvre médiastine, On voit sur toute [a hauteur l’aort thoracique, la face gauche du péricarde et le pédicule pulmonaire gauche. On voit et on suit très bien ia saillie de l’æsophage sur 8 à 10 centimètres. Incision de la p'èvre médiastine et tentative de libération du néoplasme qui se décolle très b'en de l’aorte en arrière, qui peut se cliver du péricarde en avant, mais on ne peut achever d’en faire le tour, la tumeur étant adhérente à la plèvre droite. La tumeur se présente sous l'aspect d’une longue masse fusiforme extrêmement dure, à surface irrégul'ère, bosselée de ganglions, et d’une hauteur beaucoup plus grande que ne paraissait l'indiquer la radiographie, En bas, elle descend jusqu’à l'anneau diaphragmatique qu’elle infiltre sur À ou 2 centimètres et en- haut il est impossible d'atteindre sa ligne supérieure qui se perd sous le pédicule pulmonaire. On renonce donc à l'exérèse et on ferme hormét'quement la paroi. Durée : 4 h. 1/2.

Suites : Sort le 29 novembre pour aller mourir chez lui. (Pas de shock opératoire; apyrétique les deux premiers jours, puis état infectieux rapidement très grave, à la fois pulmonaïre et médias-

tinal,)

Ducec.

rs

O8BservarTion VII.

(Communiquée par le M. le Docteur G. Dusourc.)

R.. (Fernand), 62 ans, est envoyé au Docteur G. Dubourg pour des troubles dysphagiques douloureux le 8 septembre 1943. Le début des accidents remonte au mois de mai 1943. Les troubles fonctionnels se sont accentués progressivement et assez rapidement depuis quatre mois. Déjà, le 15 août, l'alimentation se borne à l'ingestion de liquides. L'examen du malade est négatif. Par contre, une radiograph'e, complétée par une œsophagoscopie (Prof. Despons), montre l'existence d’un épithélioma de la partie moyenne de l'œsophage thoracique. Un examen anatomo-pathologique, après b'opsie, permet d’allirmer le diagnostic.

En raison de l’état général du malade, qui est amaigri, sans exacération cependant, de l'intégrité de ses différents appareils circulatoire, respiratoire et urinaire, on décide de tenter une œsopha-

gectomie thoracique.

Premier temps (7 septembre 1943) : Gastrostomie sous anesthésie

locale (procédé de Gernez).

Deuxième Lemps AT septembre 1943) : Pneumothorax droit (Dr de Lachaud). |

Troisième temps (17 septembre 1943) :: OEsophagectomie par le procédé décrit par MM. Santy et Ballivet, dont la technique a été assez fidèlement suivie. Anesthésie au scophédal, complétée par anesthésie locale. Résection de la 5° côte sur 15 centimètres environ, avec section des côtes sus et sous-jacentes. Mise en place d’un écarteur de Ricard. Incision de la plèvre médiastine. Libération de l'œsophage après section de l’azygos. La tumeur est mobilisée prudemment. L'enfouissement dela section inférieure de l’æsophage est assez délicate à faire. Fermeture sans drainage des difiérents plans. Le temps cervical succède au temps thoracique; Une œsophagostomie cervicale termine l'opération, qui a duré 3 h. 45.

Les suiles immédiates sont parfaites.

Du point de vue général, l’opéré reste en parfait état jusqu'au

Ci RN

huitième jour, avec cette réserve que sa température reste uniformément à 38°.

Du point de vue local, rougeur de la plaie thoracique et suintement purulent des points de l’œsophagostomie apparaissant le cinquième jour.

Le septième jour, apparition d’un épanchement pleural droit.

Le huitième jour, aggravation brutale: de l’état du malade avec collapsus cardiaque. Il quitte la clinique pour décéder chez lui quelques heures après.

On n'a pas eu le temps de drainer l’épanchement pleural, ce que l’on se proposait de faire, quand brusquement le collapsus cardiaque s’est produit.

OBsERvATION VII.

F... (Lucien-C.), 58 ans.

Entre le 18 janvier 1944 pour dysphagie, dans le service de M. le Professeur Portmann, qui l'adresse, le 25 janvier 1944, au Docteur Laumonier, dans le service de M. le Professeur Papin.

Il y a six mois, apparition d’une dysphagie portant presque exclusivement sur les solides, mais inconstante. Les liquides passent très bien. Depuis deux mois, la dysphagie est absolue, portant sur les solides et sur les liquides, avec sensation d'arrêt au niveau de la partie haute du sternum. Le malade présente des régurgitations; les aliments sont intacts, baignés de salive filante. L'amaigrissement est considérable; une æsophagoscopie pratiquée par le Professeur Portmann révèle, à 20 centimètres des arcades dentaires, un bourgeonnement considérable de la paroi d'aspect néoplasique.

Le 28 janvier 1944, gastrostomie à la Witzel (D° Laumonier). Anesthésie locale. Suites excellentes. On pratique un pneumothorax droit en vue d’une extirpation.

2 mars 1944 : Intervention (D' Laumonier). Anesthésie : scophédal, Incision partant de l’espace omo-vertébral, encadrant la pointe de l’omoplate, pour suivre approximativement le 5° espace. Section de la 4° côte à sa partie postérieure, mise en place d’un écarteur

DuLzuc.

de Gosset. Résection de la 5° côte. Ouverture de la cavité pleurale sans incident. Le poumon apparaît avec un bon collapsus, sauf au-dessus de la crosse de l’azygos, où il présente des adhérences serrées avec le médiastin, On Lbhère péniblement le poumon. Cette libération saigne et on pense que cette adhérence est néoplasique. Néanmoins, avant de battre en retraite, on sectionne la crosse de l’azygos et on passe autour de l’œsophage, à ce niveau, c’est-à-dire en zone saine, un gros catgut qui permet d'exercer une traction sur l'organe. On voit alors que tant du côté vertébral en arrière, que du côté trachéal en avant, la libération n'est pas possible et la fixité absolue. Fermeture sans drainage.

Suites : Excellentes pendant six ou sept jours. A ce moment, emphysème sous-cutané important, Dyspnée, matité de l’hémi-

thorax. Le malade est emmené par sa famille.

GONCLUSIONS

É — Il y a plus de quarante ans que la chirurgie s'exerce à réaliser l’exérèse du cancer de l’œsophage thoracique, et cet elfort est pleinement justifié par l'insuffisance des résultats qui fournissent les autres méthodes thérapeutiques. Les procédés actuels, transpleuraux, seuls valables, car permettant seuls un jour suilisant sur le viscère, sont eux-mêmes de date assez ancienne. La voie transpleurale droite, qui nous paraît très supérieure à la voie gauche, fut décrite elle-même dès 1914; on doit, en toute justice, l'appeler : opération de Baumgartner. Mais les possibilités de sa réalisation sont toutes récentes et découlent des progrès de la chirurgie thoracique et de la mise en valeur de l’anesthésie locale, du pneumothorax préopératoire et de la sulfamidothérapie.

IH. — L'évolution et l’anatomie pathologique du cancer œsophagien montrent : l'évolution relativement lente de

cette lésion, sa malignité longtemps locale. Toutefois, il est permis de craindre, maintenant que la chirurgie peut prolonger ces malades, l'apparition de métastases, qu'une évolution trop brève ne permettait pas d'observer jusqu'alors.

IL. — I] reste de très grands progrès à faire dans la réciprocité du diagnostic. Le point capital consiste à ne pas sonser au cancer seulement devant un tableau de dysphagie progressive et inexorable, mais bien d'interpréter comme signe d'alarme la moindre manifestation spasmodique, fûtelle isolée pendant longtemps.

La radiographie doit gagner en précision et s attacher à réaliser des cxamens « fins », comme elle le fait couramment pour d’autres segments du tractus digestif.