C. — Le tonus du col utérin

Centres. — Il existe certainement des centres médullaires régulateurs du tonus du col. La rachianesthésie et l’anesthésie épidurale déterminent parfois une dilatation plus rapide du col utérin, mais dans tous les cas une hypotonie nettement appréciable.

L’expérimentation. de Keiffer sur la chienne concorde avec ces résultats; la destruction de la moelle lombaire au-dessous de L; relâche le col utérin; au contraire, le tonus du col augmente si on excite la moelle lombaire au-dessous de L,. Mais nous possédons peu d'éléments pour préciser le niveau exact de ces centres médullaires. Les résultats de l’anesthésie épidurale basse isolée pendant la période de dilatation : mais cette manœuvre a été associée par de Bellefroid à l’infiltration du sympathique lombaire et les résultats sur le tonus du col sont difficiles à lui attribuer en raison de l’action possible de la manœuvre de Piégeaud sur le tonus du col. La moelle contient donc des centres médullaires ayant une action positive sur le tonus du col et situés au-dessous de D,.

Naiure des neurones effecteurs. — Les centres stimulateurs du tonus du col de l'utérus agissent selon toute vraisemblance par l'intermédiaire de fibres cholinergiques. L’atropine diminue le tonus du col utérin; associée aux opiacés, son utilisation est courante pour vaincre les hypertonies du col.

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Trajet :

a) Les résultats de la méthode de Piégeaud sont particulièrement intéressants : cette méthode qui, une fois sur deux, augmente le tonus du corps utérin, diminue le plus souvent de façon notable le tonus du col.

Ces faits suggèrent plusieurs explications :

__ en diminuant les douleurs, l’infiltration du sympathique lombaire diminue par voie réflexe la tendance hypertonique du col. Mais, dans certains cas, le tonus du col est abaissé, et pourtant les douleurs basses persistent au moment des contractions, comme dans certains cas à la suite d'injections de Spasmalgine;

— elle inhiberait des cellules en T situées au niveau des ganglions spinaux D,,, D,;,, à double polarité : cellulipète transmettant les incitations dolorigènes du col; cellulifuge ayant une action positive sur le tonus du col :

— elle inhiberait des cellules en T spéciales cholinergiques, dont le prolongement cellulifuge aurait une action spécifique sur le tonus du col. De telles fibres pourraient correspondre à des fibres para-sympathiques de Ken Kure.

b) Un des effets les plus courants de l’infiltration. des paramètres avec une solution de novocaïne est la diminution du tonus du col; ce fait est remarquable, car l’action analgésique de cette méthode sur les douleurs de la dilatation du col est des plus inconstantes. Aïnsi, il semble que les voies végétatives cholinergiques ayant une action positive sur le tonus du col sont surtout des voies d’origine basse :

— soit les nerîs érecteurs d’Eckard (von Bashle et Fellner);

— soit des fibres centrifuges traversant les ganglions sacrés latéro-vertébraux homologues des fibres parasympathiques de Ken Kure.

Relais. — Ces voies centrifuges stimulant le tonus du col, quelles qu'elles soient, présentent-elles des relais ? Les fibres des nerfs d’'Eckard à destinée vésicale et rectale

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sont directes; c’est pourquoi Roussy et Mosinger [93], bien que la démonstration histologique ne soit pas faite, considèrent que les fibres à destinée utérine sont, selon toute vraisemblance, sans relais.

Pourtant, l’infiltration du plexus pelvi-périnéal détermine le plus souvent un abaissement du tonus du col; en revanche, elle possède une action des plus inconstantes sur la douleur et ne diminue pas la contractilité rythmique de l'utérus. Nous avons déduit de ces faits un argument en faveur de l'absence de relais au niveau du plexus pelvi-périnéal pour les fibres conductrices des excitations dolorigènes et stimulatrices des contractions utérines. Il est possible que la solution anesthésique agisse en atteignant les neurones en T des ganglions spinaux sacrés stimulant le tonus du col, alors que les neurones dont les prolongements transmettent la douleur ou stimulent les contractions sont inaccesssibles; néanmoins, l’hypotonie habituelle du col, déterminée par l’infiltration des paramètres, serait en faveur d’un relais des voies stimulant son tonus au niveau du plexus pelvi-périnéal. D'ailleurs, si les nerfs érecteurs d’Eckard comprennent des fibres directes à destinée vésicale, les fibres à destinée utérine peuvent présenter des relais : au niveau du pneumogastrique et du parasympathique crânien, il existe à la fois des fibres directes et des fibres présentant des relais au voisinage des effecteurs.

Il est donc difficile de dire si les voies cholinergiques stimulant le tonus du col présentent un relais au niveau du plexus pelvi-périnéal.

Remarque. — Il est possible qu'il existe des fibres adrénergiques ayant une action inhibitrice sur le col, mais nous n'avons aucun élément susceptible de le prouver. Cependant, Baudon cite les statistiques de divers auteurs qui auraient obtenu des résultats plus durables avec la méthode de Henriet par l’adjonction d’adrénaline à la solution anesthésique.

Conclusion. — Le tonus du col utérin est stimulé par des fibres cholinergiques, dont l’origine médullaire est située audessous de D,, les plus nombreuses de ces fibres ayant leur origine au niveau de la moelle sacrée. Il est difficile de dire si ces voies présentent des relais.

IV. — Rôle du système nerveux végétatii dans l’innervation périnéale.

Tous les muscles striés possèdent une innervation végétative. Ces fibres végétatives sont :

— des fibres cholinergiques centripètes issues de neurones des ganglions spinaux qui empruntent la voie du nerf sensitif cérébro-spinal;

— des fibres cholinergiques effectrices dont les neurones se trouvent eux aussi dans les ganglions spinaux et qui passent par le nerf cérébro-spinal moteur;

— des fibres adrénergiques se détachent des ganglions latéro-vertébraux et abordent le muscle soit directement, soit par l'intermédiaire des plexus péri-vasculaires (Roussy et Mosinger).

La destinée de ces fibres végétatives est classiquement une destinée vasculaire vaso-motrice. Mais ces fibres jouent indubitablement un rôle appréciable sur le maintien du tonus et sur l’excitabilité du muscle strié. La section des fibres adrénergiques diminue le tonus du muscle (Bergeret, Foix [35]). L’excitation des nerfs adrénergiques ou l’injection d'adrénaline augmentent au contraire le tonus des muscles striés (Oberlli [in 87]) (Astier [61). L’excitation de ces mêmes nerfs adrénergiques diminue la chronaxie du muscle strié (M. Lapicque [74]).

L'interprétation de ces phénomènes est délicate et controversée. L'excellente thèse de Passouant [87] envisage les différentes explications proposées par les auteurs. Quant à notre travail, nous nous limiterons à la seule notion sui-

ET

vante : l’inhibition des fibres adrénergiques diminue le tonus et l’excitabilité des musces striés.

Ces notions peuvent être appliquées à l’innervation de la musculature périnéale. Les nerfs moteurs et sensitifs cérébro- Spinaux comportent des voies végétatives centrifuges et centripètes cholinergiques. D'autre part, par les plexus périvasculaires et par des fibres directement détachées du plexus hypogastrique, ces muscles reçoivent des fibres végétatives. C’est pourquoi l’infiltration novocaïnique des paramètres, lorsqu'elle agit à la fin de la dilatation, assouplit le périnée et diminue la durée de ce temps de l’accouchement (Baudon, Giraud, Snoeck et Rocmans). Ce phénomène, qui a surpris certains auteurs, est explicable si on envisage le blocage des synapses entre fibres pré-ganglionnaires cholinergiques et fibres post-ganglionnaires adrénergiques au niveau du plexus pelvi-périnéal, fibres adrénergiques qui ont une action positive sur le tonus et l’excitabilité des muscles périnéaux.

Conclusion. — Les fibres végétatives à destinée périnéale ayant leur origine dans le plexus hypogastrique inférieur sont des fibres post-ganglionnaires adrénergiques ayant une action positive sur le tonus et l’excitabilité des muscles périnéaux.

Conclusions.

Cette étude du rôle du système nerveux de l’utérus dans l'accouchement est une simple étude analytique; nous avons cherché à préciser quelle était l'influence des systèmes anatomo-physiologiques déterminés sur la forme de l’activité utérine pendant le travail, mais «il serait vain de concevoir deux systèmes nerveux indépendants l’un de l’autre et exercant une action de sens contraire sur deux systèmes musculaires indépendants » (Mahon [80]}). Il ne faut pas voir d’antagonisme entre ces divers systèmes de fibres adrénergiques et cholinergiques, mais plutôt un faisceau d’incitations coordonnées par les centres et concourant à la perfection de

l’activité utérine. Les diverses expériences pharmaco-dynamiques et les méthodes d'approche anatomique mettent seulement en relief la part qui revient à un système déterminé dans cet ensemble.

Nos conclusions ne sont que des probabilités que nous chercherons à étayer par l'interprétation des effets du curare à dose neuro-végétative.

I. — Les voies végétatives centripètes transmettant les douleurs de l'accouchement sont constituées de fibres cholinergiques directes; elles sont groupées en deux systèmes :

— un système principal utéro-lombaire, réunissant toutes les voies corporéales et une partie des voies du col, dont les neurones se trouvent dans les ganglions spinaux D,,, D;

— un système secondaire d'importance variable, groupant une partie des voies du col, dont les neurones se trouvent dans les ganglions spinaux S;, $,, et peut-être S,, S;; leur trajet est imprécis : nerfs érecteurs d’Eckart ou fibres traversant sans relais les ganglions latéro-vertébraux sacrés correspondants.

II. — Les voies végétatives centrifuges de l’utérus sont formées :

— de fibres choïinergiques directes stimulant la contractilité rythmique de l’utérus dépendant de centres situés audessus de D, et correspondant à des fibres vagales ou parasympathiques de Ken Kuré:

— de fibres adrénergiques ayant une action stimulatrice sur le tonus du corps utérin, dont l'origine et le trajet sont imprécis, mais qui dépendent de fibres préganglionnaires, prolongements cellulifuges des neurones situés au-dessus de D,;

— peut-être de fibres cholinergiques inhibitrices du tonus du corps utérin dépendant de centres médullaires situés entre D, et S,;

re

— de fibres cholinergiques stimulant le tonus du col dépendant de centres médullaires situés au niveau de S;, S:, Sa. Il est possible qu’elles présentent des relais au niveau du plexus pelvi-périnéal. Elles correspondent soit à des fibres des nerfs érecteurs d'Eckard, soit à des fibres du parasympathique de Ken Kuré.

IT. — Du plexus pelvi-périnéal partent des fibres adrénergiques ayant une action positive sur le tonus du périnée.