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D'autre part, Cleland [20] a pratiqué des anesthésies échelonnées des chaînes latéro-vertébrales. Il à démontré que la solution anesthésique devait atteindre la région de D:;, D,,, pour être efficace. Ainsi, les fibres centripètes de la voie utéro-lombaire gardent leur autonomie jusqu'au niveau de D,,, D, et traversent sans relais les ganglions latéro-vertébraux lombaires.

D'autres méthodes obstétricales confirment cette notion Baudon a remarqué, au cours de césariennes, une anesthésie parfaite obtenue par injection péri-durale segmentaire av niveau de D,,, L,, suivant la méthode de Dogliotti.

La pratique d’anesthésie épidurale et caudale continue rend le travail indolore si la solution anesthésique remonte jusqu'au niveau de D,, (Hinjson, Edwards [49]). Or, Sicard et Cathelin [97] ont montré que les liquides injectés par cette voie ne traversent pas les méninges, mais atteignent les ganglions spinaux.

La rachianesthésie (Delmas [27], Mahon [80], Baudon [8 |), et plus particulièrement les rachianesthésies étagées (Stoeck et Rocmans), déterminent une abolition totale des douleurs si l’anesthésie remonte au-dessus de L,, une action anesthésique nulle ou faible si la rachianesthésie remonte à un niveau inférieur à L,.

il semble donc bien. que toutes les fibres végétatives centripètes du corps utérin et un certain nombre de fibres centripètes du col traversent sans relais les divers éléments de la voie utéro-lombaire pour gagner au-dessus de L; par l’intermédiaire des rameaux communicants blancs, les neurones des ganglions spinaux D,, et D,,, neurones dont les prolongements cellulifuges font synapse avec des neurones d’association médullaire.

Nature des fibres. — Ce schéma de la voie utéro-lombaire, pour laisser une large place à l’hypothèse, présente cependant l’avantage de cadrer parfaitement avec celui de toutes les autres voies végétatives centripètes connues. Il ne pré-

rites

juge en rien de la nature de l'incitation dolorigène; il laisse entrevoir que, comme toutes les fibres végétatives à connexion médullaire, il s’agit de fibres cholinergiques.

B. — La voie utéro-sacrée.

Son rôle. — Les résultats des différents procédés d’anesthésie locale ou régionale que nous avons exposés donnent à penser qu'une partie des fibres centripètes, ayant pour origine le col utérin, n’empruntent pas la voie utéro-lombaire : c’est pourquoi l’infiltration du sympathique lombaire n'abolit pas toujours les douleurs basses pouvant être rapportées au col utérin.

Aussi, de Bellefroid (s'appuyant sur cette constatation) associe à la méthode de Pigeaud l’anesthésie épidurale basse chez les parturientes où des douleurs basses persistent pendant le travail. Il a obtenu dans ces conditions un travail à peu près complètement indolore, et ceci bien avant la descente de la présentation. Or, l’anesthésie épidurale basse atteint les quatre ou cinq dernières racines sacrées. Mais cette voie utéro-sacrée semble d'importance secondaire, car les anesthésies épidurales et rachidiennes isolées, qui ne remontent pas au-delà de L,, ont une action analgésique à peu près nulle.

D'autre part, l’infiltration du plexus pelvi-périnéal a des effets bien variables : analgésie nulle, abolition ou diminution des douleurs hautes, abolition des douleurs basses, tout est possible (Henriet [46-47], Giraud [39]). La diffusion de ce plexus noyé dans une atmosphère cellulo-graisseuse explique la variabilité des résultats. Néanmoins, il semble bien que cette manœuvre atteigne plus souvent les fibres nerveuses d’origine et de destinée basses (comme nous l’exposerons plus loin à propos du tonus du col utérin). C’est une raison de plus pour accorder à cette voie utéro-sacrée une importance secondaire et inégale suivant les sujets.

Trajet et relais des fibres. — Nous avons peu d'éléments pour décrire avec précision le trajet des fibres centripètes utéro-sacrées. De Bellefroid interprète l’action de l’anesthésie épidurale basse comme une inhibition des nerfs érecteurs d'Eckard. En effet, bien que la démonstration histologique ne soit pas faite, il existe dans les nerfs érecteurs d’Eckard, selon toute vraisemblance, des fibres passant par les racines postérieures des nerfs rachidiens correspondants (Roussy et Mosinger). Il est donc possible que cette voie utéro-sacrée soit constituée par des fibres cholinergiques directes, qui gagnent, selon le schéma habituel, les neurones des ganglions spinaux sacrés par le truchement des nerfs érecteurs d’Eckard.

Mais s’il y a tout lieu de croire à une terminaison des fibres de la voie utéro-sacrée au niveau des ganglions spinaux, il est moins sûr qu'elles empruntent les nerfs érecteurs d’'Eckard. L’anesthésie épidurale basse atteint certainement les ganglions spinaux. Mais il est possible que ces fibres cellulipètes empruntent la voie des rameaux communicants blancs après avoir traversé sans relais les ganglions latéro-vertébraux sacrés correspondant d’une manière identique aux fibres centripètes de la voie utéro-lombaire.

Conclusions. — Sans préjuger de la nature des incitations dolcrigènes, les voies végétatives centripètes de l'utérus qui transmettent les douleurs du travail sont très probablement constituées de fibres cholinergiques directes, prolongements cellulipètes de neurones bipolaires des ganglions spinaux et groupés en deux systèmes :

— un système principal utéro-lombaire réunissant toutes les fibres d’origine corporéale et la majorité des fibres ayant pour origine le col utérin. Toutes ces fibres sont les prolongements cellulipètes de neurones bipolaires situés dans les deux derniers ganglions spinaux dorsaux;

— un système secondaire utéro-sacré, d'importance inégale, suivant les sujets, constitué d’un nombre variable de fibres cholinergiques directes partant du col utérin. Ces fi-

bres sont les prolongements cellulipètes de neurones bipolaires situés dans les ganglions rachidiens S, et peut-être S, et S4, Soit par la voie des nerfs érecteurs d’Eckard, soit par les rameaux communicants blancs, après avoir traversé sans relais les ganglions latéro-vertébraux correspondants.

IT. — Rôle des voies végétatives centrituges de l’utérus dans l’accouchement.

Au fil de cette étude, nous nous devons de ne jamais oublier le fonctionnement propre de l'utérus. Les voies végétatives centrifuges donnent seulement un sens déterminé À son activité. Nous envisagerons les voies végétatives centrifuges qui agissent :

— sur la contractilité intermittente de l’utérus; — sur le tonus du corps utérin; — sur le tonus du col utérin.

A. — Contractilité rythmique.

Centres. — La moelle contient certainement des centres qui stimulent cette fonction. L’expérimentation de Keiffer sur la chienne montre que la section de la moelle au niveau de L,; arrête les contractions utérines quelque temps, contractions qui reprennent ensuite sans doute en raison de la motricité propre de l’organe.

Cette expérimentation cadre parfaitement avec les résultats cliniques de la rachianesthésie et de l’anesthésie épidurale. La contractilité rythmique, sans être en aucun cas augmentée, est en général à peu près normale quand la rachianesthésie ne remonte pas à un niveau supérieur à D,, (Delmas, Mahon, Baudon, Lacomme, Snoeck et Rocmans). D'autre part, les paraplégiques accouchent normalement. Au contraire, lorsque l’anesthésie remonte au-dessus de D,,, la contractilité rythmique est dans la majorité des cas abolie ou diminuée. La moelle contient donc des centres stimu-

CHAILLOT

lateurs de cette fonction situés au-dessus de D,,. Il nous paraît impossible de préciser le siège de ces centres stimulateurs, et les réponses les plus diverses sont proposées à cette question par les différents auteurs.

Nature des neurones ejjecteurs. — Loubat [77] a montré que l’adrénaline à des doses équivalentes à une excitation des nerfs adrénergiques n’augmentait pas la contractilité rythmique de l'utérus. En revanche, ce produit stimule cette fonction à des doses faibles (1/10 cm”), dose généralement considérée comme équivalente à une excitation des neris cholinergiques. Les expériences de Mahon [81] aboutissent à des conclusions identiques.

D'autre part, les sympathicolytiques (tartrate d’ergotamine) ne diminuent pas les contractions utérines : bien au contraire, ils les stimulent, sans action hypertonique. La rigidité utérine déterminée par l’ergot semble bien être une tétanisation et non pas une augmentation du tonus basal, comme le voulait Fabre [in 8].

En revanche, il y a tout lieu de croire que ces fibres stimulatrices sont cholinergiques. Les excitants des neurones cholinergiques stimulent cette fonction. L’acétylcholine (Fuhner), la pilocarpine (Mahon), augmentent notablement les contractions utérines. Au contraire, l’atropine l’inhibe in vivo (Mahon [81]) et même in vitro (Frantz [in 81).

Trajet de ces voies cholinergiques. — Le trajet et les relais, du fait même de l'ignorance des centres dont elles dépendent, ne peuvent être déduits avec certitude. Nous envisagerons, avec Roussy et Mosinger, trois hypothèses :

— ces voies cholinergiques sont-elles les nerfs érecteurs d'Eckard ? Cette hypothèse n’est guère acceptable, car la rachianesthésie basse et l’anesthésie épidurale ne diminuent pas notablement les contractions rythmiques de l'utérus:

— il peut s'agir de fibres cholinergiques vagales empruntant la voie du plexus intermésentérique;

— il peut s’agir de fibres cholinergiques directes ayant pour origine des neurones des ganglions spinaux au-dessus de D,, et correspondant au « parasympathique » dorsolombaire de Ken Kure, elles emprunteraient la chaîne latérovertébrale tout en gardant leur autonomie, ce qui expliquerait que les anesthésies de cette chaîne, suivant la méthode de Pigeaud, n’altèrent pas la contraction rythmique de l’utérus. Enfin, l’infiltration du plexus pelvi-périnéal ne diminue pas la contractilité rythmique de l’utérus. Ce fait n’est pas. en. faveur d’un relais à ce niveau des fibres stimulant cette fonction.

Conclusion. — Les centres situés au-dessus de D,, qui stimulent la contractilité rythmique de l'utérus agissent vraisemblablement par l'intermédiaire de fibres cholinergiques sans relais, ceci sans préjuger pour notre part de leur origine : vagale ou para-sympathique de Ken Kure, mais certainement à un niveau supérieur à D,. Roussy et Mosinger, dans leur traité de neuro-endocrinologie, font un examen objectif des arguments en faveur de l’une et l’autre de ces hypothèses sans tirer de conclusions formelles.

B. — Le tonus utérin.

«Le tonus d’un muscle est la forme de son activité, l’état de contraction minimale, basale, dans laquelle il se trouve. »

(Pachon.) Cette notion générale est applicable au muscle utérin.

Centres. —— Les résultats de la rachianesthésie montrent une augmentation du tonus utérin dans les conditions où elle est habituellement employée en clinique : c’est-à-dire une rachianesthésie ne dépassant pas D,.

Si l’anesthésie remonte au-dessus de D,, jusqu’à D, et surtout jusqu’à D,, dans la majorité des cas le travail s'arrête et le muscle utérin perd sa tonicité.

Les résultats de l’anesthésie épidurale sont superposables à ceux de la rachianesthésie. Cependant, il semble bien (de Bellefroid) que l’anesthésie épidurale basse remontant au plus à S, n’influence ni le tonus utérin, ni la contractilité rythmique.

De ce rapide exposé, il semble logique de conclure avec beaucoup de réserves à la régulation du tonus utérin par des centres stimulateurs médullaires situés au-dessus de D, et des centres inhibiteurs situés entre D, et S:.

Nature des neurones effecteurs. — Le tartrate d’ergotamine à dose considérée comme « sympathicolytique » n’augmente pas, selon toute probabilité, le tonus utérin (Mahon). En revanche, il ressort des travaux de Loubat et de Mahon que l’adrénaline possède sur l’utérus en travail une action hypertonique. D'autre part, les agents pharmaco-dynamiques qui stimulent ou inhibent la contraction rythmique de l'utérus semblent avoir in vivo fort peu d'influence sur le tonus utérin, Enfin, il est logique de penser, si ce n’est pas absolument démontré, que le «sympathique », nerf du tonus, de la vessie du rectum (Fontaine et Bérard [36]), est également le nerf du tonus utérin, organe interposé entre la vessie et le rectum.

Les neurones adrénergiques ont donc probablement une action positive sur le tonus utérin, comme ils ont une action positive sur le tonus de tous les muscles. Ce fait n’implique nullement une action antagoniste des neurones cholinergiques. Elle est possible, sans plus.

Mais il est également possible que les mêmes neurones adrénergiques ou d’autres neurones adrénergiques que ceux possédant une action positive sur le tonus utérin aient une action inhibitrice : ceci suivant la quantité d’adrénaline libérée et peut-être suivant la nature de l’adrénaline sécrétée. En effet, l'existence de deux adrénalines est possible : l’une inhibitrice et l’autre stimulatrice d’une fonction déterminée (Cannon et Rosenblueth [17}). Le peu d'action sur le tonus

utérin in vivo des agents pharmaco-dynamiques modifiant l’activité des neurones cholinergiques vient étayer ces hypothèses.

I ne faut d’ailleurs pas envisager de manière systématique un antagonisme absolu entre acétylcholine et adrénaline, mais une action synergique sur les effecteurs dans le but d'accomplir une fonction déterminée.

Trajet et relais :

a) Voies stimulatrices. — Des faits que nous avons exposés ci-dessus semble ressortir l’existence dans la moelle de centres ayant une action positive sur le tonus utérin située audessus de D,, dont les effecteurs terminaux sont des neurones adrénergiques.

Les résultats de la méthode de Pigeaud, qui, en gros dans 50 % des cas, augmente le tonus, semblent bien confirmer cette notion. Au cours de cette manœuvre, l’utérus privé partiellement de l’action inhibitrice des centres médullaires situés au-dessous de D, est soumis à l’action positive des centres médullaires situés au-dessus de D,.

Dès lors, l’origine et le trajet de ces fibres adrénergiques post-ganglionnaires suscitent plusieurs hypothèses. Les neurones adrénergiques post-ganglionnaires en. rapport avec les fibres cholinergiques préganglionnaires issues de la moelle au-dessus de D, peuvent être situés :

— soit dans les plexus aortiques, d’où leurs prolongements cellulifuges gagnent le plexus hypogastrique et à la rigueur le plexus ovarique;

— soit au niveau des ganglions latéro-vertébraux lombaires inférieurs (L;, L,). Les fibres préganglionnaires garderaient leur autonomie sans relais dans les ganglions latérovertébraux dorsaux inférieurs et les deux ou trois premiers ganglions lombaires. Cette autonomie expliquerait les résultats de la manœuvre de Piégeaud : dans la majorité des cas, les ganglions latéro-vertébraux L, et L, n'étant pas

atteints, les fibres ne sont pas physiologiquement sectionnées. Mais, du fait de la diffusion de la solution anesthésique dans certains cas, les ganglions latéro-verbétraux L, et L, pourraient être atteints et les synapses rompues à leur niveau, provoquant un abaissement du tonus. Cet abaissement du tonus est constaté dans 40 à 30 p. 100 des cas, suivant les statistiques des différents auteurs.

Cette deuxième hypothèse mérite une attention toute particulière : la chaîne latéro-vertébrale lombaire contient en effet des fibres pré-ganglionnaires, qui gardent leur autonomie jusqu'au niveau de L, pour faire synapse dans ce ganglion avec des fibres post-ganglionnaires adrénergiques vaso-constrictrices des membres inférieurs, comme le démontrent les résultats des sympathectomies lombaires (Œ. Laborit [65 |) :

—— soit au niveau des masses ganglionnaires, d’où se détachent des fibres afférentes au plexus hypogastrique que nous avons désignées sous le nom de fibres afférentes hautes secondaires ;

— soit au niveau de tous les éléments précités, chacun d'eux ayant une importance inégale suivant les sujets. Cette dernière hypothèse sollicite plus particulièrement notre sympathie.

b) Voies inhibitrices. — Les voies inhibitrices du tonus du corps utérin peuvent être des fibres cholinergiques directes correspondant au schéma des voies parasympathiques de Ken Kure. Elles seraient inhibées par la manœuvre de Pigeaud d'une manière identique aux fibres centripètes du corps utérin. Il n'est d’ailleurs pas exclu que ce soient les mêmes fibres douées de conduction antidromique dont les neurones possèdent une double polarité qui se trouvent dans les ganglions spinaux correspondants (D,,, D,,). Mais il n’est pas exclu non plus, comme nous l'avons déjà exposé, que les centres inhibiteurs du tonus agissent par l'intermédiaire de

rie

fibres adrénergiques post-ganglionnaires nées dans les ganglions de la chaîne latéro-vertébrale dorso-lombaire.

Conclusion. — La régulation neuro-végétative du tonus utérin dépend de fibres adrénergiques stimulatrices, effectrices de centres médullaires situés au-dessus de D, et probablement de fibres cholinergiques inhibitrices dépendant de centres médullaires situés entre D, et S..