I. — Historique du curare en obstétrique

Le curare a été jusqu'ici fort peu utilisé en obstétrique, et cet historique sera donc particulièrement succinct.

1° À dose curarisante. — Trois publications d’auteurs anglo-saxons se rapportent à cette question. Harroun, Becker et Fischer [44], en 1947, réalisèrent des césariennes après curarisation chez des chiennes gravides à terme. Ils injectèrent également de fortes doses de curare dans le cordon ombilical pendant l'opération. Ils aboutirent ainsi aux conclusions suivantes : chez la chienne, Je curare n’a aucune action sur le muscle utérin et ne franchit pas le placenta.

Îls réalisèrent également une césarienne chez une jeune

femme enceinte de quatre mois et demi, curarisée. Le fœtus fut extrait quarante minutes après l’injection de curare. fl n'était pas viable, mais tous ces réflexes étaient normaux. D'autre part, l'utérus est resté normal et sensible à l’ergot. Les auteurs concluent que le curare n’avait aucune action sur le muscle utérin et ne franchissait sans doute pas le placenta humain.

Mallison [83], en 1947, publie une observation de césarienne après injection de curare et anesthésie au penthotal, sans prémédication. L’utérus est resté normal et sans tendance hémorragique; l’enfant respirait dès sa naissance. Les conclusions de cet auteur sont donc identiques à celles de Harroun, Becker et Fisher.

Bourne [14], en 1947, rapporte les résultats d’une césasienne après curarisation. L’utérus a présenté des réactions normales. Mais il a procédé à une injection intra-ombilicale de 2,5 mmg. de d-tubocurarine : le fœtus, âgé de quatre mois et demi, présenta aussitôt une tétanisation des muscles fléchisseurs qui persista jusqu'à sa mort, quelques minutes après.

En résumé, le curare ne semble pas avoir d'action directe sur le muscle utérin. Il ne franchit probablement pas le placenta humain à dose curarisante, on peut envisager qu'il ne franchira pas le placenta à dose neuro-végétative.

2° À dose neuro-végétative. — H. Laborit [66] a, le premier, utilisé le curare au cours de l’accouchement. Les hypothèses sur lesquelles il s’est appuyé sont les suivantes :

— obtenir un effet analgésique en sectionnant physiologiquement la voie douloureuse;

— obtenir un effet ocytocique par l'effet muscarinien et l’inhibition du sympathique inhibiteur.

Mais, orienté vers une expérimentation pratique, il a associé systématiquement la Spasmalgine au curare en raison de l’hypertonie du col qu'il avait constatée. Les conclu-

sions de ce premier essai clinique de l’association curare- Spasmalgine sont les suivantes :

__ disparition complète et constante de la douleur due aux contractions utérines;

— effet ocytocique aboutissant à la contracture lorsqu'on associe au curare l’hypophyse même à faible dose;

— effet analgésique nul sur la douleur du col pendant la dilatation;

— assouplissement du périnée ayant pour corollaire une diminution des douleurs de l'expulsion et un raccourcissement de la durée;

— délivrance normale, excepté un cas, où il y a eu hémorragie.

Nous avons repris cette étude en cherchant à préciser les hypothèses et à dissocier l’action du curare de celle de la Spasmalgine.

Il. — Les hypothèses.

Le curare n’ayant pas d’action directe sur le muscle utérin, il ne peut agir pendant l'accouchement que par l’intermédiaire du système nerveux. C’est pourquoi, si nous appliquons les hypothèses auxquelles nous sommes parvenu dans la première partie de notre travail aux conclusions du premier chapitre de la deuxième partie, nous aboutissons aux hypothèses suivantes :

1° S'il existe des fibres centripètes cholinergiques directes jouant un rôle dans la transmission des incitations dolorigènes au cours de l'accouchement, les fibres cholinergiquesdirectes à collection médullaire ayant leur excitabilité et leur conductibilité peu diminuées par le curare, la perception des douleurs doit être légèrement atténuée sans plus.

2° Si la contractilité rythmique de l'utérus est stimulée par des fibres cholinergiques directes, cette fonction doit

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être stimulée, les fonctions dépendant de fibres cholinergiques directes étant celles qui sont le plus nettement stimulées en apparence par le curare à dose neuro-végétative, sil s’agit de fibres cholinergiques à effet muscarinique.

3° S'il existe des fibres adrénergiques stimulant le tonus utérin et des fibres cholinergiques le freinant, si ces dernières sont des fibres à effet muscarinique, le tonus utérin doit être diminué par le curare.

4° Si le tonus du col utérin est stimulé par des fibres cholinergiques, il doit être augmenté, et d'autant plus nettement s'il s’agit de fibres directes et si ce sont des fibres à effet muscarinique.

5° Si le tonus du périnée est stimulé par des fibres adrénergiques, il doit être diminué par le curare. Ce fait est très probable, car Lapicque [75-76] & constaté récemment que la curarisation comprenait une première phase où le tonus et l’excitabilité des muscles striés étaient diminués sans être abolis.

6° Enfin, il existe une hypothèse intéressante pour envisager une sensibilité plus grande des effecteurs muscariniques à l’acétylcholine chez la femme en travail. Cette hypothèse est la chute de l’activité cholinestérasique sérique chez la femme enceinte au moment du travail. Laborit [67], en effet, mesurant ce facteur selon la méthode de Laborit et Morand [69], a constaté une chute importante de la cholinestérase sérique chez la femme enceinte au moment du terme. En réalité, ce dosage correspond surtout à celui de la pseudocholinestérase sérique et non à cholinestérase des synapses (Galsson [37]). Cependant, les variations de ce facteur semblent souvent être un reflet de l’état fonctionnel des synapses neuro-végétatives (H. Laborit [64-68]) et même des synapses de la vie de relation, comme le montrent les variations de l’activité cholinestérasique sérique au cours des myasthénies et des myotonies (Passouant [87]).

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