ACTION DU CURARE SUR L'ACCOUCHEMENT

a) LES EFFETS DU CURARE SUR LE TRAVAIL PENDANT LA DILATATION.

Action sur le col. — En aucun cas la dilatation. ne nous a paru accélérée par le curare. Bien au contraire, dans la majorité des accouchements au cours desquels nous avons in-

jecté du curare pendant la période de dilatation, elle fut freinée, et même, le plus souvent, le col est devenu rigide ou s’est épaissi. Les observations I (dilatation de 27 heures) et Il montrent à quel point la dilatation est entravée; le curare crée une véritable anomalie de la dilatation, qu'il est ensuite difficile de vaincre, même avec des injections répétées de Spasmalgine. Lorsque l'injection de curare est associée à une injection de Spasmalgine toutes les heures, avec une injection de Spasmalgine isolée dans la demi-heure intercalaire, la dilatation ne nous semble pas être accélérée non plus : les observations V, VI et VII, où la Spasmalgine fut associée au curare suivant diverses modalités, montrent bien des dilatations qui progressent mal, des cols qui deviennent rigides, malgré de fortes doses de Spasmalgine. Enfin, ce ralentissement de la dilatation, voire cette hypertonie du col, ont été appréciables à tous les stades de la dilatation, même à petite palmaire (obs. XV et XVIT). Cependant, la dilatation, sans être accélérée, ne semble pas avoir été freinée dans l'observation Il; de même dans l'observation VI, où la Spasmalgine a été systématiquement associée.

Action sur la contractilité rythmique de l'utérus. — La contractilité rythmique de l'utérus est stimulée par l’injection de curare à la période de dilatation. Les contractions deviennent plus fréquentes, plus intenses, plus durables, de la 15° à la 20° minute après l'injection (obs..[, courbes B et C). Cette augmentation des contractions se prolonge d’une heure et quart à une heure et demie après l'injection. Les contractions diminuent alors d'intensité et de fréquence. Mais deux éventualités nous ont paru possibles :

— dans les cas où la contractilité rythmique avait été fortement stimulée par le curare, lorsque l’elfet de la drogue s'estompe, nous avons constaté une dilatation. stationnaire ou une rigidité du col, et ceci en dépit d’injections de Spasmalgine systématiques avant ou pendant que le curare agissait (obs. IV, V et VIT; Hien que diminuées en intensité

et en fréquence, les contractions n'avaient pas repris leur forme primitive (obs. 1, courbe D). Dans les heures qui Suivent, et ceci en dépit de fortes doses de Spasmalgine, le col se dilate mal et devient rigide, les contractions rythmiqués reprennent alors une allure subintrante (obs. LE, courbe E);

— en revanche, lorsque les contractions ont été discrètement stimulées par le curare, avec association de Spasmalgine (obs. VI) ou sans association de Spasmalgine (obs. HT), lorsque l'effet du curare à pris fin, les contractions reprennent leur allure primitive (obs. INT, courbes À, B et C) et le col reste souple.

Action sur le tonus ulérin. — Nous avons signalé que seules les variations du tonus utérin étaient appréciables par la méthode hystérographique de Mahon. L'examen des courbes ne montre aucune modification appréciable du tonus après injection de curare. L’hypertonie cliniquement perçue par le palper correspond en fait, sur les courbes, à des contractions cloniques très rapprochées, mais avec un relâchement notable entre elles : il s’agit de contractions d’allure tétanique et non d’élévation du tonus. Des courbes d’enregistrement de l'observation III, où les:contractions ont été faibiement augmentées par le curare, permettraient une lecture facile des variations du tonus : or, on ne peut dire qu'il y ait eu une modification quelconque dans un sens ou dans l’autre de cette activité utérine.

Action sur la douleur pendant la période de dilatation. — Nous basant sur l'observation de l’enregistrement des courbes et sur le moment où la parturiente manifestait, nous avons pu constater que les douleurs étaient perçues pour une intensité des contractions plus fortes, après injection. de curare. Mais, en fait, la traduction clinique dépend essentellement de l’augmentation de l’amplitude, de la fréquence, de la durée, des contractions et de l’état du col. Ainsi, en dépit d'une élévation de l’abscisse de la douleur au cours

des observations Iet Il, les parturientes manifestaient davantage en raison de l'allure tétanique et puissante des contractions. En revanche, dans l'observation INT, où la contractilité rythmique était peu stimulée et où le col restait souple, il nous à semblé que les douleurs étaient à peu près abolies.

Les douleurs hautes abdominales et lombaires pouvant être rapportées au corps utérin nous ont semblé plus nettement diminuées par le curare que les douleurs basses sus-pubiennes pouvant être rapportées au co] utérin, et ceci même en dépit d'injection de Spasmalgine associée au curare (obs. IV, Ne AV rrer VID)

Enfin, nous avons comparé les manifestations des parturientes pour des contractions identiques à l'enregistrement lorsque la parturiente était sous l’effet du curare et lorsque la parturiente n’était pas sous l'effet du curare. Dans tous les cas (et ceci même après injection de Spasmalgine), les parturientes manifestèrent beaucoup plus lorsqu'elles n'étaient pas sous l'influence de la drogue.

Le curare augmente donc légèrement l’abscisse de la douleur pendant le travail, mais cette action est peu appréciable en raison de la stimulation de la contractilité rythmique et de la résistance accrue du col utérin dans la majorité des cas.

b) LES EFFETS DU CURARE SUR L'EXPULSION.

Lorsque nous avons pratiqué l'injection de curare en fin de dilatation, nous avons obtenu des résultats pratiques intéressants. Encore faut-il faire l'injection lorsque la dilatation est presque complète, sinon le peu de col qui subsiste peut devenir rigide (obs. XV et XVIT).

Lorsque le curare agit à dilatation complète, la période d'inertie utérine n'existe pas, les contractions deviennent puissantes et rapprochées (obs. XI, courbes B et C). Cette constatation fut faite dans toutes nos observations, mais cependant à un degré moindre lorsque des injections de

curare avaient été faites auparavant en cours de dilatation (obs. VL et VID:

Le périnée est assoupli dans la majorité des cas. Nous nous contenterons de signaler les résultats probants chez les primipares (obs. VI, IX, XI, XI, XI).

Mais, en aucun cas, lorsque le curare agissait à la période d'expulsion, nous n'avons déploré de déchirure. Nous avons pratiqué une épisiotomie (obs. X) seulement pour hâter un dégagement, les bruits du cœur fœtal étant alarmants.

Quant aux douleurs de l'expulsion, elles sont réellement abolies, et l’on peut vraiment parler d’analgésie. Si l’on admet avec Ryle que la douleur est due à la contraction active de l'utérus, ne pouvant faire céder l’obstacle, la souplesse de la filière pelvi-génitale minimise cet obstacle et par suite diminue la douleur. De plus, comme nous l'avons exposé auparavant, le curare élève l’abscisse de la douleur, et c’est là unefautre raison pour expliquer cette analgésie. Quant à l’abolition des douleurs basses de distension vulvovaginale, il ne saurait être question de l’attribuer à la section des voies sensitives du périnée par le curare à dose neuro-Végétative, puisque, même à dose curarisante, le curare laisse la sensibilité périphérique intacte. Leur abolition peut être seulement une conséquence de la souplesse du périnée. D'ailleurs, la sensibilité objective est conservée, et, d'autre part, toutes les femmes crient au moment du passage à la vulve.

La conséquence de ces trois effets du curare : contractions intenses, souplesse du périnée, analgésie, est une durée d’expulsion très courte. Elle n’a pas dépassé 40 minutes chez les primipares; et même fut de 10 minutes chez l’une d'elles (obs. XID. Chez les multipares, elle est de l’ordre du quart d'heure. Cependant, en dépit du besoin de pousser manifesté fréquemment par les parturientes à dilatation complète, il nous est arrivé d'assister à l'enregistrement de contractions intenses et rapprochées que la parturiente ne percevait absolument pas; indifférente, elle refusait de pousser. C’est le

cas de l'observation. XVI, où la durée de la période d’expulsion chez une multipare fut de 35 minutes, malgré des contractions intenses.

c) LES EFFETS DU CURARE SUR L'ENFANT ET SUR LA DÉLIVRANCE.

Sur l'enfant. — Il est peu probable que le curare à dose neuro-végétative franchisse le placenta et possède une action directe sur le fœtus, Dans tous les cas où les enfants sont nés étonnés, ce fait est difficilement attribuable au curare. Il s’agit des observations Il, IV, V, VI, au cours desquelles la dystocie fonctionnelle créée par le curare a nécessité de iortes doses et des injections tardives de Spasmalgine. En revanche, l'emploi de curare isolément à la période d’expulsion fut sans inconvénient pour l’enfant. Il est difficile d'attribuer au curare les troubles de l’enfant dans l’observation XIV, car l'expulsion du curare avait été précédée d'un travail long et pénible. D’autre part, tous les enfants nés étonnés ont grimacé, fait quelques gestes, quelques mouvements respiratoires, aussitôt après le dégagement. Or, la paralysie diaphragmatique déterminée par le curare est terminale. Au contraire, les muscles de la face sont paralysés les premiers. Il s’agit, selon toute vraisemblance, comme Île fait a été signalé, d'enfants étonnés à la suite de fortes doses de Spasmalgine ou d'injection tardive de Spasmalgine en fin de dilatation, ou encore d'enfants fatigués par un travail long au cours duquel ils ont été soumis à des contractions intenses pendant un long laps de temps.

Sur la délivrance. — Le curare n’a aucun effet très appréciable. Elle se fait dans des délais habituels. Mais elle nous semble pratiquement indolore dans la majorité des cas : la parturiente ne s’en aperçoit pas. |

L'hémorragie de la délivrance dans l'observation Test facilement attribuable à l’épuisement de la propriété rétractile de la fibre musculaire utérine au décours d’un travail long, durant lequel des contractions subintrantes l'ont épuisée.

Cependant, le décollement du placenta nous à paru un peu plus précoce qu’il ne l’est habituellement. Dans nos observations, l'expulsion du délivre fut faite en moyenne une vingtaine de minutes après le dégagement, mais la constatation clinique du décollement placentaire fut faite Îréquemment de la 5° à la 10° minute après le dégagement.

2° L'EFFET MUSCARINIQUE DU CURARE A DOSE NEURO-VÉGÉTATIVE CHEZ LA FEMME EN TRAVAIL.

L'effet muscarinique mineur constaté chez les sujets normaux à la suite d'injection de curare à dose neuro-végétative nous à paru plus net et plus durable (plus d’une heure et demie après l'injection) chez la femme en travail. La rougeur de la face est intense, la transpiration profuse, la sensation tardive de froid souvent marquée et durable, les déglutitions répétées montrent elles aussi que la sialorrhée est prononcée. Dans tous les cas, le pouls est ralenti. Nous avons constaté trois fois une hypersécrétion lacrymale; dans la majorité des cas, comme nous l’avons signalé au cours de nos observations, la somnolence est appréciable.

Sollicité par d’autres recherches, nous n'avons pas, dans toutes nos observations, mesuré systématiquement de cinq en cinq minutes, la tension artérielle. Il nous à semblé que sa chute discrète existait avec la même fréquence que chez les sujets normaux, mais qu'elle n’était pas plus prononcée. L'observation VI, au cours de laquelle nous avons pratiqué trois injections de curare chez une femme atteinte d’une maladie de Roger, nous a permis de constater le fait suivant : la tension artérielle de 11-6, indice 2 1/2, au début du travail, était, au moment du dégagement, de 11-6, indice 1/2; le pouls, qui était de 84 pulsations à la minute au début du travail, était, au moment du dégagement, ample, bien frappé, avec 68 pulsations à la minute.

La légère augmentation du péristaltisme intestinal n’a pu être appréciée, noyée dans le tableau de l'accouchement.

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La fréquence des mouvements respiratoires nous a paru souvent accrue de 4 et même 6 mouvements à la minute.

Ainsi, l’elfet muscarinique mineur déterminé par l’injection de curare à dose neuro-végétative, qui, pour être plus net et plus durable chez la femme en travail, n’en est pas moins discret et nous semble sans inconvénient pour la parturiente. |

En résumé :

Le curare à dose neuro-végétative employé au cours de l'accouchement a les effets suivants :

— augmentation de la contractilité rythmique de l'utérus; — pas de modification du tonus du corps utérin;

— augmentation du tonus du col utérin plus tardive que l'augmentation de la contractilité rythmique et d’autant plus nette que cette dernière a été plus nettement stimulée. Cette augmentation du tonus du col est durable et peut créer une véritable anomalie de la dilatation;

— légère élévation du seuil de la douleur déterminée par les contractions. Mais, pendant le travail, si la douleur paraît diminuer ou d'apparition plus tardive pour une même intensité des contractions, lorsque l'intensité et la fréquence des contractions utérines ont été fortement stimulées par le curare, la parturiente réagit aussi bruyammient qu'avant l’injection. Pendant l’expulsion, la douleur disparaît, sauf au passage de l’anneau vulvaire;

— diminution habituelle du tonus du périnée.

L'augmentation des contractions, l'élévation du seuil de la douleur, l’assouplissement du périnée, ont comme corollaire un raccourcissement de la période d'expulsion et minimisent les chances de traumatisme obstétrical.