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lement qu’un homme menant une vie sédentaire de bureau, brûle moins de matières azotées et l’apparition d’urates dans les urines ne nous surprend pas.

Pour terminer cette énumération un peu longue, citons ies causes encore plus rares : les maladies aiguës, les émotions morales violentes, les traumatismes de la région rénale. Maïs elles nous paraissent être surtout des causes révélatrices d’une lithiase préexistante.

2° LITHIASE EN MILIEU ALCALIN. — Nous avons affaire là à des calculs et graviers phosphatiques. Les causes si variées que nous venons d’énumérer pour la lithiase acide se retrouvent ici, mais, Comme nous l’avons déjà dit, il nous faut ici ajouter des causes locales.

Cependant, qu’on nous permette de signaler une lithiase phosphatique primitive. Debout d’Estrées en a fait une étude assez approfondie. Il y a excès de dépenses sur les recettes ; nous retrouverons dans tous les états généraux s’accompagnant de dénutrition : hystérie (?), tuberculose, diabète phosphatique.

De même elle a été observée chez des sujets ayant séjourné dans des colonies à climat débilitant : Cochinchine, Sénégal, ou bien soumis à des causes d’anémie progressive {intoxication lente par l’oxyde de carbone chez un cuisinier, par exemple). |

Les causes locales peuvent à elles seules provoquer la produetion de concrétions urinaires. Plus souvent elles s’ajoutent aux causes générales ou individuelles.

En premier lieu vient l’inflammation de la muqueuse des voies urinaires ; les urines deviennent alcalines par production de fermentations et apparition de carbonate d’ammoniaque. Les phosphates, solubles seulement en milieu acide, se précipitent.

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En deuxième lieu, les strictures urétrales, l’hypertrophie de la prostate, la paralysie vésicale sous l’influence d’une lésion nerveuse centrale, sont une cause puissante de formation de calculs. Mais la cystite et l’ammoniurie sont encore à considérer.

Les corps étrangers enfin s’entourent de concrétions vhosphatiques, et là aussi l’infection joue un grand rôle.

Mais il est des cas de gravelle phosphatique, où malgré la production des phosphates l’urine reste plus ou moins acide. Debout d’Estrées, qui a étudié spécialement à Contrexéville cette question, a toujours observé qu’elle était moins acide que de l’urine normale.

3° LITAIIASE EN MILIEU TANTÔT ACIDE, TANTÔT ALCALIN. — Dans cette variété, nous rencontrons des calculs stratifiés, dans lesquels l’analyse démontre que les couches successives sont formées tantôt d’acide urique, d’urates ou d’oxalates, tantôt de phosphates.

C’est là d’ailleurs l’étiologie des grosses pierres de la vessie, des gros calculs du bassinet. Un calcul urique ou oxaique s’est formé dans le bassinet. Il y est resté ou bien est tombé dans la vessie. Les urines sont encore acides à ce moment. Le calcul demeure dans les voies urinaiïres, augmente de volume. Il joue là le rôle de corps étranger. L’infection ne tarde pas à arriver par une cause quelconque (voie sanguine, voie ascendante, ete.) Dès lors, lies fermentations commencent. Les urines deviennent ammoniacales, leur réaction est alcaline ou très peu acide ; les phosphates se précipitent et, suivant une loi connue en physique, ils viennent s’agglomérer autour du centre de précipitation que constitue le calcul. Que sous l’influence d’un traitement quelconque (médicamenteux, local, etc), vu que spontanément l’infection disparaisse ou s’atténue

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beaucoup, les urines redeviendront acides, et si notre malade est un de ces arthritiques qui manifestent leur diathèse à propos du moindre écart de régime, nous verrons de nouveau apparaître dans les urines des urates et le calcul pourra gagner une nouvelle couche, en milieu acide cette fois.

Par conséquent, l’infection est une cause fréquente de calculs à couches différentes.

Pourtant, le régime peut déterminer des calculs où l’on retrouve des couches de lithiase & acide » et de lithiase «€ alcaline ». L’ingestion de quantités trop considérables de végétaux, de médicarnents à base de phosphates (Robin), l’usage d’eaux alcalines (Le Cler en a observé des cas nets après des cures à Vichy ou à Vals), peuvent déterminer des calculs mixtes sans qu’on ait à incriminer l’infection.

Il n’est pas jusqu’au tempérament qui n’ait un rôle. Civiale, Trousseau, Leroy d’Etiolles, ont donné des observations de malade faisant de la lithiase acide et alcaline, alternativement, sans cause appréciable. Debout d’Estrées en rapporte une typique. Vu la rareté du fait, nous allons la résumer.

M. X.., vu par MM. Gubler, Archambault et Cusco, vient à Contrexéville en août 1874. C’est un malade ayant présenté une dyspepsie gastro-intestinale flatulente très prouoncée. Une médication alcaline instituée par Archam-

bault en eut raison ; mais apparut un eczéma généralisé.

L'’eczéma terminé. M. X... eut des coliques néphrétiques et élimina des graviers de phosphates de chaux. Enfin il eut

quelques crises d’asthme.

- Examiné par Debout d’Estrées, le malade déclare que

ses coliques néphrétiques, se terminant par le rejet de eal-

euls, s’accompagnent de diarrhée, de crises d’oppression

DO SR et de toux. Entre les crises, les urines sont claires et char- “ient du sable urique et des urates.

Après la cure de Contrexéville, les urines devinrent physiologiques. M. X.. expulsa pendant ce temps quelques concrétions. Dans la suite, il remarqua que ses urines se troublaient et déposaient des phosphates quand il m’allait

pas à la selle.

L’année suivante, M. X.. refit une cure à Contrexéville. Il n’y expulsa que peu de phosphates et beaucoup d’acide urique.

Enfin, en 1876, M. X.. a encore une émission de phosphates par semaine environ. Debout d’Estrées écrit à cette époque, et donne une réflexion de son malade : « Quand j'ai été très préoccupé, que j’ai beaucoup travaillé de la tête, dit M. X..., je rends des phosphates ; quand je n’ai pas eu de préoccupations et surtout quand j’ai dîné en ville, je rends de l’acide urique. Lorsque le matin l’urine est claïre, j’ai dans la journée plusieurs selles liquides ; lorsque, au contraire, elle est troublée par des phosphates, une seule selle solide. »

Chez ce malade on ne.peut pas faire intervenir l’infection pour expliquer la phosphaturie. Cette gravelle phosphatique semble devoir rentrer dans le cadre de la variété primitive. Il est intéressant de voir chez un même malade se succéder à de si courts intervalles et d’une facon alternative, ces deux variétés de lithiase acide et alcaline, pour lesquelles nous avons admis en général, pour la première, un excès de recettes sur les dépenses ; pour la seconde, un excès de dépenses sur les recettes.

Nous ne ferons que signaler pour terminer une forme curieuse et extrêmement rare, la gravelle dite pileuse. Connue depuis Hippocrate, Rayer et Debout d’Estrées en ont donné des observations. Bichat écrivait dans son Ana-