L'OPERATION CESARIENNE POUR EXCES DE VOLUME DU FŒTUS

D'une façon générale, on peut dire que le volume du fœtus est exagéré quand son poids dépasse 4 kgr. 500 ou 5 kilogrammes.

Envisagé de cette manière, l’excès de volume fœtal est rare, et les cas identiques à celui de CAZEAUX, de KYSIN et de DELCAMP, sont tout à fait exceptionnels.

Cet excès de volume peut porter sur les de parties du corps : tête, épaules, thorax. Il peut être total ou partiel. En pratique, le volume du tronc importe le plus : « La dystocie des gros enfants est, en effet, surtout une dystocie du tronc >» (BRINDEAU).

Les enfants se présentent, habituellement, par le sommet. L’accouchement est lent. La tête arrive, en général, à passer. La dystocie

est dûe au volume exagéré du diamètre bis-accromial.

La présentation de l’extrémité plevienne, heureusement rare, comporte un pronostic, encore plus défavorable. L'enfant a succombé depuis longtemps, avant qu’on ne parvienne à dégager la tête.

Le pronostic est d’autant plus grave, que l’enfant est plus volumineux. La mort du fœtus résulte de l’asphyxie progressive, due à la prolongation du travail; elle est la conséquence d’une hémorragie méningée ou d'une lésion traumatique du bulbe.

La mère, elle-même, n’est point à l’abri d'accidents : l’inertie et la rupture utérine, les déchirures des parties molles, les hémorragies de la délivrance et l’infection, s’observent fréquemment.

Il faut y ajouter également les accidents de shock, que l’on peut voir apparaître, après l'extraction du fœtus, et qui sont en rapport avec la longueur du travail. Ainsi, dans l’ensemble, le pronostic est grave pour la mère; 1l l’est bien davantage pour le fœtus.

En 1908, Porocki écrivait (Soc. d'Obst. Gyn. et Péd., oct.

1908) : « L'’excès de volume des épaules a toujours été considéré comme une dystocie très sérieuse ».

« Si nous nous tirons de cette extraction avec honneur, en tant que manœuvre opératoire, les enfants n’en viennent pas moins morts. Or, si l’extraction est commencée, il ne nous est plus possible, une fois que nous sommes aux prises avec de trop grandes difficultés, de recourir à une autre intervention pour sauver l'enfant.

Pour éviter ces difficultés, et par conséquent la mort de gros fœtus, pendant le travail, le mieux serait de recourir, de propos délibéré, à l'opération césarienne ».

Le traitement chirurgical de la dystocie des épaules doit être envisagé, dans plusieurs circonstances :

Il s’agit d’une partuniente ayant eu et perdu un ou plusieurs gros enfants, il faut, sans hésiter, pratiquer une hystérotomie prophylactique.

Il importe, toutefois, de surveiller attentivement la femme, pendant les deux derniers mois. Grâce à des mensurations successives, à des palpers fréquents, on arrivera à suivre, avec précision, le développement du fœtus, et à affirmer le moment où l’accouchement naturel et spontané ne paraît plus possible.

L’hystérotomie abdominale, au début du travail, semble, ici, préférable à l’accouchement prématuré artificiel.

Si les circonstances font que l’accoucheur n’est appelé qu’au cours du travail, les indications opératoires seront basées sur divers éléments :

1° La longueur du travail et les dangers, qui peuvent en résulter pour la femme (accident nerveux et infection).

2° L'impossibilité de terminer l’accouchement par une simple manœuvre obstétricale, ce qui est fréquent, puisque ce n’est pas tant l'excès de volume de la tête que le diamètre bis-accromial qui constitue un obstacle à l’expulsion : l’histoire des accouchements antérieurs venant confirmer cette impossibilité,

3° La menace d’une complication grave, telle que la rupture utérine.

4° L'état de souffrance du fœtus.

5° Son volume déterminé par la mensuration.

eh

L'opération césarienne supra-symphysaire ne devra être pratiquée :

— Ni trop tôt, afin que la marche du travail ait pu nous renseigner sur la possibilité ou l’impossibilité de l’extraction, par la voie basse, afin de ne pas courir le risque d’une césarienne inutile.

— Ni trop tard, pour ne pas opérer alors que la laparotomie peut présenter, chez une femme, en travail depuis longtemps et dont l'œuf est ouvert, des dangers sérieux; alors que l’état de souffrance fœtale, est tel que sa vitalité est fortement compromise.

Un certain nombre d’opérations césariennes ont été pratiquées, dans ces conditions à la clinique T'ARNIER. Chaque fois, on notait une hauteur utérine plus grande que normalement, une disproportion manifeste entre le volume de la présentation et les dimensions du détroit supérieur, sans qu’il y ait rétrécissement du bassin.

Chaque fois, la césarienne fut pratiquée au cours du travail; la la poche des eaux était rompue, depuis un temps variable. Dans certains cas enfin, il y avait l'exemple des accouchements antérieurs, qui montraient les grandes difficultés, rencontrées déjà à cause du volume exagéré du fœtus.

En résumé, lorsque la hauteur utérine anormale, la disproportion fœto-pelvienne, sans rétrécissement du bassin, la surditension de l'utérus avec œdème sus-pelvien, font penser à un fœtus de volume exagéré, alors que la marche du travail montre l'impossibilité d’extraire par les voies naturelles, un enfant vivant, alors que l’état de la mère et du fœtus commande d’agir vite, il y a lieu de pratiquer une césarienne abdominale.

OBs. 10. — Mme R., 35 ans, I pare.

D. KR. : 13-14 avnil.

Début du travail : 72 heures.

Rupture des membranes : 30 heures.

Hauteur utérine : 40 cm.

Bonnes contractions.

Présentation céphalique très élevée. Grosse bosse séro-sanguine. B. D. C. bons. Segment inférieur mal formé. Bassin normal.

Césarienne basse supra-symphysaire pour disproportion fœto-

SOUFFRANCE FŒTALE

La souffrance du fœtus pendant le travail, est-elle une indication de l'opération césarienne ?

Cette question, posée depuis longtemps déjà, a prêté beaucoup à discussion.

: Nous avons déjà vu, et nous verrons encore, par l'étude d’autres indications de l’hystérotomie, que la souffrance fœtale est un facteur important qui, pour une certaine part, décide l’accoucheur à intervenir, quand il est déjà sollicité par d’autres raisons, tenant à l’état de la mère. £

On objectera que la souffrance du fœtus ne constitue pas une indication formelle d'intervenir par voie abdominale, l'intervention risquant d’être trop précoce, si l’on se base seulement sur les premières modifications des B. D. C., ou trop tardive si l’on attend une confirmation absolue des signes de souffrance.

C’est dire, l'importance d’en connaître les diverses modalités, et de savoir les interpréter.

Le signe le plus important est fourni par l’auscultation. Le cœur fœtal au lieu de battre à 140, bat à 120-100. D’après TAR- NIER, la persistance à 100 ou au-dessous, indique que le fœtus est en danger.

Les bruits du cœur, peuvent, à l’opposé, s’accélérer, à 160-180.

Ils peuvent encore être affaiblis, amoindris, irréguliers. Divers souffles sont parfois perçus :

Souffle systolique, diastolique ou double: ils indiquent la compression du cordon.

Tous ces signes ont une grande valeur, à condition que l’on se méfie des modifications, qu'imprime au rythme cardiaque du fœtus la contraction utérine et que l’on n'oublie pas, qu'après chaque contraction, 1] y a ralentissement des B. D. C.

A] —- La perte de meconium, quand les membranes sont rompues, est un symptôme de moindre valeur.

Elle est habituelle dans la présentation du siège.

Dans les autres cas, elle indique seulement que le fœtus a souffert à un moment donné.

Les mouvements très violents ressentis aux palpers, sont de valeur secondaire. | :

La conduite à tenir varie essentiellement avec les résultats de lexamen physique.

= Si la dilatation est complète, il est bien évident qu’il ne viendra à personne, l’idée de pratiquer une césarienne, quand l’accouchement peut être terminé par un forceps, ou une version.

Si la dilatation est à peine commencée, on ne saurait attendre; une opération césarienne s'impose, à priori, d'autant mieux, que les techniques actuelles permettent des interventions sur des cas impurs.

Toutefois, un certain nombre de conditions devront être réunies :

— Souffrance manifeste du fœtus,

— Dilatation incomplète du col,

— Non engagement de la présentation,

— Volume du fœtus témoignant qu’il est à terme et viable.

— On tiendra compte, par ailleurs, du désir nettement exprimé par la femme, d’avoir un enfant vivant.