TRAITEMENT

Il entre pas dans notre plañ dé discuter le traitement de-l’adénite tüberculeuseé à toutes ses périodes, mais seu: lement d'étudiéries moyens thérapeutiqués dirigés contre les ganglions tuberculeux non encore suppurés.

Lorsqu'on à affaire à des &anglions transformés èn po: ches puruléntes, où à des polyadénites ulcérées et fistus leusés, letraitement né présente aucune difficulté. On peut faire des injections médicamenteuses d'abord, si l’ün est partisan dé cétté méthode, quitte à recourir à la curette ou au thermo-cautère si elle ne réussit pas.

Mais l6rsqu’on à âffaire à un ganglion non suppüré; en voie d’accroissément, faut-il recourir à l'instrument tranchant où préférer les moyens simplement médicaux ?L'opiñiongéhérale estcontraife au traitementchirurgical dans ce cas. Noûs croyons que les raisons qu'on donné contre l’éktirpation précoce ne prouve pas contre elle et nous pensons qu'il y a des raisons pour intervenir rapidement et radicalement sur lesquelles on n’a pas assez insisté,

En éffet, que reproché-t:on à AP RMPE ? 21 si

Of a réproché à cette opération ? 17 : Av D'être inutile ;

2° D'être dangereuse ;

3° On lui oppose le traitement médical comme donnant d'aussi bons résultats.

Discutons ces arguments.

I. — On a dit que cette opération était inutile parce qu'il n’était pas démontré que les ganglions fussent des organes d'arrêt du baccille tuberculeux. Bien plus, les expériences de Jeannel n’ont-elles pas montré avec quella rapidité l'infection tuberculeuse se diffusait dans l'organisme au point qu'on a pu conclure que la tuberculose était généralisée d'emblée et que l’adénite n’était qu'une manifestation, nomentanément localisée, de l'affection générale. Dès lors, puisqu'on n’était pas sûr d’enleverla cause du mal, à quoi bon enlever des ganglions ? Du reste, la forte proportion de récidives locales ou à distance, observées chez les malades suivis pendant longtemps,ne vientelle pas donner raison aux partisans du traitement géné: ral ?

Il est certain que l’affection récidive souvent, encore que les chiffres des récidives soient bien variables. Si nous ne donnons pas ici les statistiques nombreuses publiées par Rudel, Billroth, Volkmann, Brun, Garé et autres, c’est parce que le degré de l’affection n'y est pas toujours in: diqué et que les cas bien spécifiés d’extirpation de ganglions non suppurés y sont très rares.

On peut ea conclure cependant que les récidives seraient plus rares si l’on opérait plus tôt, afin d’être en mesure de faire une opération complète, En effet, on a publié des observations où l’on voit que le chirurgien a été obligé d'aller chercher le ganglion presque dans le

PET TR triangle sus=claviculaire et Je médiastin. Ne pouvant arriver jusqu'à ce dernier il est obligé d'arrêter l'opération sans avoir enlevé les ganglions malades. Aussi n’est-on pas étonné d'apprendre que l'affection à récidivé.

La récidive peut survenir encore par le fait de l'inégalité dans le développement de divers ganglions ; pendant qu'on extirpait les ganglions superficiels indu:és, on ne voyait pas le ramollissement de quelque ganglion profond, qui n'a pas tardé à suppurer.

Enfin le mode d’extirpation peut provoquer la récidive en semant des débris de ganglions dans lestissus cru en tés. Ge fait doit se produire surtout dans l’extirpation des ganglions enflammés, immobiles, qu'on est obligé d’écraser, de morceler. Il ne peut se produire quand on enlève des ganglions encore mobiles, qui se laissent énucléer, sans qu'il soit nécessaire de les ouvrir. Dans ces cas il ne faut pas négliger d'enlever l’atmosphère celluleuse du ganglion qui contient les éléments tuberculeux. Gette extirpation est toujours facile au début, presque toujours impossible plus tard.

Nous croyons donc que c’est une bonne garantie contre les récidives que d'opérer avant la fonte ganglionnaire, parce que c’est alors seulement que le ganglion est mobile, qu’en est sûr de l’enlever complètement,

Enfin, à l'argument théorique tiré des expériences de Jeannel, on peut répondre par l’état satisfaisant des malades opérés. Et de même que la théorie de la généralisation rapide de la tuberculose n’a pas fait renoncer au traitement des tuberculoses locales, nous ne pensons pas qu'elle doive faire repousser l’extirpation,

ECS

IT, -— On dit, en outre, l'opération est dangereuse, On cite des cas de mort 1° par ouverture des vaisseaux aû cours de l’opération ; et 2 par généralisation à la suite d’une sorte d’auto-inoculation. | :

4° Comme toutes les opérations, l’extirpation expose le malade à des accidents et le chirurgien a des difficultés. Mais nous croyons que le nombre et la gravité des accidents seront toujours proportionnels à la difficulté de l'opération. On ne trouve aucun cas de mort, aucun accident sérieux survenu au cours d’une extirpation pour des ganglions mobiles, quel qué soit, d’ailleurs, le volume de ces ganglions.

Au contraire, lorsqu'on attend trop longtemps et qu'on s'attaque à cés masses ganglionnaires conglomérées en paquets adhérents, il faut s'attendre à des complications sérieuses. Au cou surtout on est exposé à de périlleuses dissections : 16 fois sur 128 opérations, Billroth a dû couper la veine jugulaire externe entre deux ligatures et en réséquer un troncon. Dans un cas, Trendelenbourg dut dénuder la jugulaire interne de la base du crâne jusqu'à - la clavicule. Dans un autre cas.plus mouvementé encore, il réséque là jugulaire externe, ouvre la jugulaire commune, perçoit l'entrée intra-veineuse de l'air, lie la veine, blesse le canal thoracique et le récurrént gauche.

Ces faits ne prouvent-ils pas qu'on à toujours tort de respecter trop longtemps lés gros ganglions, car si ün jour il devient nécessaire de les opérer-on s'expose À des désastres opératoires. | :

26 Les malades qu’on opère seraient exposés à un au-

DAT tré dañger, plus grand encore, éaril peut survenir à toutes les périodes de l'affection et l’habileté du chirurgien ne peut en rien l’éviter: Nous voulons parler des cas de généralisation aiguë survenus apres l'opération. Kônig a vu l'infection survenir « commé par une sorte d’autoinoculation. » Nous ne savons si cet accident est bien fréquent, mais il Sert toujours d’argument contre l'inlervention. IL n'était guère redoulé des vieux maîtres. Velpeau, dans ses leçons cliniques,dit que l’ablation des ganglions tuberculeux est rarement suivie d'accidents du côté des poumons, et Gosselin ajoute qu'il n’a pu avoir la preuve convaincante d'une terminaison, paï phthisie proprement dite, des adénopathies de cette nature qu’il a extirpées. C'est aujourd’hui encore l'opinion de M. le professeur Le Dentu (1): les malades, dit-il, bénéficient, presque toujours, des opérations dirigées contre les tuberculoses locales ; de même pour les tuberculoses externes qui s’améliorent dès que l'on touche à l’une d’ elles. Il a vu une fistule anale tuberculeuse qui a guéri spontanément à la suite d’une opération ditigée contre une tuberculose tibio-tarsienne.

Quant aux généralisations una après de opéra tions sur les tübercules, cet auteur à vu mourir de granulie un malade atteint de coxalgie, à la suite d’une application de paintes de feu. Il se demande s’il ne s’agit päs là d’une simple coïncidence.

Nous pourrions encore citer le cas dont parle. Tbiery

(a) Congrès de éhirürgié.

où l’on vit une méningite éclater le jour même que lon avait primitivement fixé pour une opération plus tard abandonnée. & ;

Nous ne voulons pas nier ces cas de généralisation et surtout de «coup de fouet » imprimés à des lésions avancées, mais il faut avouer qu'ils sont bien rares et nous ne croyons pasque la crainte de voir la granulie éclater à la suite de l’extirpation d’un ganglion non suppuré, soit bien justifiée.

Ajoutons, comme dernier argument, que depuis que Cazin à introduit le traitement chirurgial des adénites à Berk-sur-mer, la mort par albuminurie a disparu et que

les cas de méningite tubereuleuse et de généralisation ont diminué. à

LL. — On dit enfin que le traitement de l’adénite tuberculeuse non suppurée par lextirpation est inutile parce que à cette période on peut lui opposer avec plus de succès :

1°le traitement général,

2° le traitement par les injections médicamenteusesinterstitielles.

1° Traitement général. — C'est vouloir triompher trop facilement que d’opposer le traitement général à l'opération sanglante. Le traitement général est de rigueur dans cette forme de tuberculose comme dans toutes les autres.

Placer un tuberculeux dans les meilleures conditions hygiéniques possibles est une recommandation banale. Quel est le médecin qui n’enverrait pas un malade riche

aux diverses stations maritimesou aux sources chlorurées sodiques (Salies de Béarn, Salins du Jura) ?

L'huile de foie de morue, l’iodure de fer, l’arsenic même sontdes agents médicamenteux extrêmement utiles, sinon souverains.

Personne n'’oserait nier qu’un grand nombre de tuberculoses ganglionnaires aient été ainsi guéries, un plus grand nombre encore simplement améliorées. Mais les statistiques de Berk-sur-mer prouventbien que ce traitement n'est pas toujours suffisant, puisque les opérés de Cazin, placés dans les meilleures conditions hygiéniques avaient résisté à l’air marin et aux médicaments reconstituants. Sur 335 malades atteints d’adénitesila fallu en opérer 112, ce qui fait plus de 30 °/,.

Il faut donc reconnaître qu’un traitement général, efficace dans un grand nombre de cas, est insuffisant dans d’autres. Mais toujours il doit être institué avec le pins grand soin, car il est indispensable au succès des autres médications.

20 La méthode des injections ‘interstitielles inaugurée par Luton (de Reims) a mis dans la main des médecins une sorte de traitement mitigé pour ainsi dire. C’est une petite opération à la portée de tout le monde, qui, portant le médicament au centre même du mal, agit en détruisant le bacille au sein du ganglion, ou en détruisant le ganglion lui-même, on n’estpas bien fixé là-dessus.

Cette méthode a été acceptée avec la plus grande faveur. On a injecté tour à tour la teinture diode, la liqueur de Fowler, la solution phéniquée à 3 /100, la solution de

— Ai — nitrale d'argent. Tous ces médicaments ont donné de: bons résultats... pendant quelque temps, mais sans doute le spécifique n’était pas trouvé encore, car beaucoup de ganglions ne diminuaient pas de volume..., au contraire.

Ne pouvant décidément détruire les bacilles au sein du tissu ganglionnaire, certains auteurs résolurent de détruire le ganglion en injectant dans son intérieur le chlorure de zinc à 8°, l'acide phénique, à 10 °/,. Bouchüt a même eu l’idée de le faire digérer par la papaïtie.

Mais tous ces procédés se sont éffacés devant les injéetions d'éther iodoformé dont le professeur Vérneuil a été le grand Vülgarisateur. Le succès à été tel que l'opéralionsanglanteest tombée du coipdans uñe de ses phases de discrédit pour ainsi dire périodiques.

Il était naturel de penser que la méthode qui Hvait donné dé si bons résultats contre 168 abobs froids, lés abeès ossifluents, äürait le mème suëtés contre l'adénite tuberculeuse. El, en effet, de si nombreuses güérisonsont été obtenues et publiées que la méthode de Verneuil est devenue la méthode de choix contre toutes lës adénites tübetculeuses.

Mais il faut distingüer. Parle-t-on des adéhites süppuréés, de l’abcès froid ganglionnairé? Les guérisons sont nombreusés ; après quelques injeëtions oh à Yü dés adénites suppuréés disparaitre ; On en à vu guérir après uñe seule injection. |

Avéc les adénites fistuleuses, nôn entièrement süppurées, nous Voyons déjà apparaître les insuccès.

Quant aux adénites cruës, non Encore suppüréés, üh

ART Ml peut compter celies qu'on a guéries sans les faire suppurer, c'est-à-dire sans détruire les ganglions.

A la vérité les observations d’adénites non suppurées traitées par les injections sont encore bien, peu nombreuses, Blaizot, dans sa thèse, n’en a pu recueillir que 17 cas dont, 5 cas relatés par Verchère dans son mémoire, 1 qui luiestpersonnelle, 2 FARAH IARER par le docteur Poisson (de Nantes).

Onze ont été traitées par l EYE iodoformé et six par l'huile jodotormée.

Sur les onze traitées par l’éther HMS Te

5) malades ont été guéris sans suppuration (Verchère),

La été guéri après suppuration (Blaizot).

4 ont été améliorés.

1 n’a éprouvé aucune amélioration.

On voit donc aue tous les succès appartiennent à Verchère, Si on en croyait sa statistique, la question serait résolue, toutes les adénites non suppurées guériraient par des injections interstiliclles,

Malheureusement les autres opératenrs n Fe pas été aussi heureux : le docteur Poisson n’a pas eu une seule guérison !.et Blaizot n’a eu une guérison qu'au prix d'un accident, une suppuration qui s’est évacuée, par le pharyDK. pi 1] faut reconnaître que Poisson n'a pas, dans tous À cas, injecté, coinme l’a fait Verchère, l’éther iodoformé, mais c’est uniquement « parce que la douleur produite par ce médicament s’est montrée comme un inconvénient de premier ordre qui a fait renoncer la plupart des ma-

Pr. | KID lades ou leurs parents à poursuivre le traitement jusqu'à la guérison, » À |

Forgue a obtenu un cas de guérison d’adénite axillaire, mais en provoquant la suppuration du ganglion.

Ce mode de guérison n'est pas rare, mais nous croyons qu'il peut produire des accidents (observat. de Blaizot — ouverture de l'abeès dans le pharynx). Du moment que l'on produit une suppuration on n'est Jamais sûr d'en être le maître. Si l'on produit un adéno-phlegmon il faudra l'ouvrir, peut-être le drainer, et où sont alors les avantages de la méthode ? — Si l’inflammation ne guérit pas le ganglion, dans quelétat désavantageux nele laisset-il pas pour l'extirpation devenue alors nécessaire ? Des adhérences se sont produites et par suite l'opération sera incomplète ou dangereuse, parfois impossible.

Terminons par la citation suivante :

« Cette petite opération (injections interstitielles) est aussi sérieuse que l'extirpationet je n'hésite pas à lui préférer cette dernière, ce qui a, en outre, l'avantage de m’éclairersur la nature du ganglion. Dans un cas récent, j'ai eu à m'en applaudir, earon peut s'assurer sur la pièce enlevée qu'il s'agissait non d'un lymphadénome, mais d'un ganglion tubereuleux (1). »

Voici les observations tirées de la thèse de Blaizot, démontrant l’inefficacité des injections d’éther iodoformé :

(1). Terrier, Soc. chîirurg., 1889,