PATHOGÉNIE

La nature exacte de l’affection ganglionnaire dont nous étudions le traitement ne fut connue que du jour où la tuberculose elle-même fut caractérisée comme entité morbide. Tous les engorgements glandulaires du cou étaient jugés à la fin du seizième siècle confondus sous le nom de « scrofules. » Puis le tubercule entrevu par Baiïlen et Bayle, décrit par Laënnec comme caractéristique d’une affection spéciale, la tuberculose, est découvert dans un certain nombre de ganglions des scrofuleux. Laënnec indiqua même que la tuberculose peut commencer par les ganglions lymphatiques et le poumon n'être pris que secondairement. Dès lors, on déerit comme deux affections distinctes l’adénite scrofuleuse et l’adénite tuberculeuse.

En 1871, Schüppel démontre la présence, dans les ganglions scrofuleux, du follicule tuberculeux décrit par Langhans et qui caractérise en ce moment la tuberculose.

La tuberculose ganglionnaire était dès lors créée, mais on admettait toujours à côté d’elle la scrofule ganglion: aaire et cette dualité, malgré les travaux de l’école fran: caise, dite uniciste, persista jusqu’en 1882.

C’est alors que R. Koch découvrait le bacille tubercu-

leux et démontrait sa présence, 2 fois sur 3, dans les cellules géantes des ganglions scrofuleux.

Enfin la pathologie expérimentale porta un dernier coup à la scrofule en montrant que lorsque les bacilles manquent, l'inoculation du ganglion malade aux animaux reproduit la maladie avec ses caractères histologique et bactériologique.

Et si la croyance à la scrofule trouve dans l'étude de certains faits cliniques, encore mal interprétés, un dernier refuge, du moins la nature de la tuberculose ganglionnaire est-elle absolument démontrée.

Étudier la pathogénie de la tuberculose ganglionnaire, c’est donc rechercher les conditions dans lesquelles le bacille de Koch pénètre dans le ganglion pour y produire les lésions caractéristiques de la tuberculose.

Quelles sont donc les voies de l’inoculation tuberculeuse dans les ganglions ?

Nous avons vu le rôle important que joue l’hérédité dans l’étiologie de l'affection. Elle existerait dans 77 pour 100 des cas (Brun). On est donc en droit de se demander avant tout s’il n’est pas possible que le bacille soit transmis directement des parents au fœtus.

C'est là un point obscur de la pathogénie de la tuberculose. Ce que nous savons aujourd’hui sur cette question est contraire à cette hypothèse. On admet que l'hérédité crée une prédisposition à la tuberculose, c’est-àdire un terrain favorable à l’évolution du bacille.

Mais il est fréquent aussi de voir naitre et se développer l’adénopathie tuberculeuse chez des sujets indemnes

de toute hérédité tubereuleuse. Comment le bacille est-il parvenu jusqu'aux ganglions de ces malades ?

L'étude des faits cliniques a montré que la tuberc ulose ganglionnaire s’observait dans les deux conditions sui- vantes : elle est primitive ou secondaire.

1° Secondaire. — L'’adénite succède à une lésion tuberculeuse plus ancienne.

Les exemples abondent ; citons la tuberculose des ganglions bronchiques au cours de la tuberculose pulmonaire ; rappelons ia présence presque constante des ulcérations tuberculeuses de l'intestin dans la tuberculose des ganglions mésentériques.

Enfin la série si longue des tuberculoses chirurgicales nous montre la lésion des ganglions « régionaux » comme un phénomène constant. Ce sont les adénopathies de l’aine dans la coxalgie et les tuberculoses anales, de l’aisselle dans la scapulalgie ou la mammite tuberculeuse, du cou dans les tuberculoses de la langue, de la bouche et du pharynx et surtout de l'oreille et du rocher.

Dans tous ces cas, les bacilles ont été transportés par la voie des lymphatiques, dont les racines correspondaient aux points malades, jusqu'aux ganglions malades.

Dans un certain nombre de cas, il est impossible de trouver, soit dans le territoire lymphatique des ganglions, soit dans le reste de l'organisme, aucune lésion tubercuieuse, mais 6n trouve la porte d'entrée par où s’est faite l’inoculation : eczéma du cuir chevelu, de Po-

note

teillé, du nez, conjonctivites pour les ganglions du cou, lésions du mamelon ou des doigts pour l’aisselle, ete. , ete. Enfin, il est des cas nombreux où il a été impossible de découvrir aucune trace du point d’inoculation : c’est la tuberculose ganglionnaire primitive.

Comme il est impossible d'admettre qu'une «eause interne » puisse donner naissance à une tuberculose ganglionnaire, il faut admettre que la porte d'entrée a été si minime qu'elle s’est fermée sans laisser de trace ; T'inoculation à passé inaperçue ; Ce qui n'a rién d'extraordinaire si l’on songe qu'il suffit d’une légère desquamation épithéliale produite par une pharyngite, par exemple, pour livrér passage au bacille que le courant lymphatique amène dans un ganglion.

Le bacille tuberculeux a pénétré jusqu'au ganglion. On s’est demandé si ce ganglion jouait le rôle d’un organé d’arrêt opposant une barrière plus ou moins fragile à l'infection tuberculeuse : où bien si la généralisation, laissant derrière elle les ganglions enflammés, suit presque aussitôt l’inoculation.

Les dernières expériences de M. Jeannel (de Toulouse) sont en faveur de cette dernière hypothèse.

Pour établir l'existence de la généralisation précoce de la tuberculose, M. Jeannel a institué les expériences suivantes : {7 lapins sont inoculés au niveau de l'oreille gauche avec les produits de raclage d’un poumon de vache tuberculeuse,

Il ampute loreille de chacun de ces lapins à 3 ou 4 cent, du point d'inoculation, à 24 h. d'intervalle, et il at-

tend les constatations de l'autopsie. T lapins meurent non tubereuleux, 10 étaient tubereùleux au moment de la mort; mais il faut remarquer que celle-ci doit être souvent imputée à des accidents de laboratoire tout à fait étrangers à l'infection tuberculeuse.

Dans üne seconde série d'expériences semblables M. Jeannel constata la tubereulose chez 4 animaux en expériencé et l'absence de tuberculose chez B autres.

Enfin, dans une 3° série les 3 lapins mis en m'expénenes furent trouvés tuberculeux. |

La conclusion à en tire, suivant l’auteur, est que 1 Qù la suite de l’inoculation de la tuberculose, par injections sous cutanées d’une parcelle dé poumon tuberculeux, la maladie cesse d'être locale, c'est-à-dire que l'infection « est généralisée au bout de 24 h., peut être au bout de quelques heures. » 12 10

Au point de vue de la pathologie générale des tuberculoses chirurgicales, voici quelle serait la conséquence de la généralisation de la tuberculose inoculée; quelle que soit la porte d'entrée, au point où il est déposé le bacille venu de l'extérieur pullule et détermine une lésion locale qui est le fait de l’inoculation.

Mais la tuberculose ne reste locale qu'un laps de temps très court ; le bacille inoculé pullule, passe dans la circulation en déterminant un véritable microbisme latent. Au bout de 10 minutes chez le lapin, au bout d’un temps qui ne sera jamais expérimentalement déterminé chez l'homme, mais qui est certainement court, ce para: sitisme latent est réalisé.

Dans un second mémoire M. Jeannel aborde deux questions importantes qui touchent de près au traitement chirurgical précoce des adénites tuberculeuses :

« Si la tuberculose inoculée, dit le professeur de Toulouse, reste un certain temps une lésion purement locale, on peut espérer prévenir l'infection générale par un traitement local énergique, capable de détruire le virus avant sa généralisation; on peut encore s’efforcer de rendre l’organisme réfractaire à la culture du virus par un traitement institué pendant tout le temps nécessaire à l’inoculation locale de ce virus.

Si, au contraire, la tuberculose devient générale presque aussitôt après l’inoculation, il ne faut plus songer à prévenir la généralisation, mais bien à guérir la maladie généralisée.

On peut alors supprimer chirurgicalement la tuberculose locale développée au point inoculé : On guérira une lésion locale, on n'empêchera pas la taberculose généralisée latente de se manifester ultérieurement. Mais alors ces manifestations ultérieures ne seront plus des tuberculoses locales ; ce seront des tuberculoses localisées et ces localisations se feront sur tous les lieux de moindre résistance qu'offrira l’organisme infecté. »

Si nous voulons appliquer ces idées nouvelles à la tuberculose chirurgicale que nous étudions, nous devrons admettre que lorsqu'on voit apparaître une tuberculose ganglionnaire, l'organisme est depuis longtemps infecté, que cette tuberculose ganglionnaire n’est pas une tuberculose locale comme on le croyait jusqu'à présent, mais

une tubereulose localisée, au mème titre que toute autre tuberculose viscérale, la tuberculose pulmonaire, par exemple où la tuberculose articulaire expérimentale de Shüller.… Et comme conséquence pratique, l'extirpation de ces tuberculoses ganglionnaires serait sans effet pour empêcher la tuberculose générale depuis longtemps constituée; elle serait même nuisible en provoquant l’auto-inoculation tuberculeuse aux organes voisins, par suite de la mise en liberté des microbes captifs loco dolenti (Verneuil).

Il ne nous appartient pas de faire la critique des expériences précédentes qui, tout ingénieuses qu’elles soient, ont besoin de confirmation et de contrôle; mais il est permis de parler des résultats fournis par l’expérimentation sur le terrain de la clinique et de comparer avec ce qu’on peut observer tous les jours dans la pratique.

Or, l'observation clinique nous montre des faits qui sont tantôt en rapport et tantôt en contradiction avec les idées précédentes.

Aussi à la théorie de la généralisalion immédiate de la tuberculose, on peut opposer la fréquence de la guérison de la tuberculose ganglionnaire des enfauts; des faits comme celui de Shuchardt ou la granulie avait son point de départ dans un ganglion tuberculeux qui semble bien avoir amené la généralisation de l'affection tuberculeuse, pendant des années localisée dans les ganglions malades. On peut citer aussi les cas heureux d’intervention chirurgicale, les cas de guérison de tuberculose cu-

tanée.

at 4

D'autre part, en faveur de la théorie de l'infection générale antérieure à la localisation en foyer, on peut citer :

1° Les récidives multiples et consécutives ;

2° La généralisation, après opération, à distance du foyer local ;

3° Les résultats éloignés des extirpations de ganglions suivies de généralisations tuberculeuses, 2 0/0 des cas dans les meilleures statistiques.

Si l'intérêt des expériences et des discussions que nous avons rapportées est considérable au point de vue de la connaissance de la tuberculose, on ne peut nier que la pratique s’en ressent fort peu. « Extirper une glande infiltrée de tubercules, ce n’est pas guérir la scrofule », disait Bazin. Aujourd’hui on dit de même, mais le mot tubcreulose a remplacé le mot scrofule. Seulement Bazin défendait toute intervention contre les glandes scrofuleuses, à moins qu’elles ne fussent suppurées : «Ce n'est que quand lé mal est tout à fait et depuis longtemps localisé, alors que les suppurations abondantes, la fièvre hectique, la diarrhée, le marasme ont enlevé au médecin tout espoir de guérir la scrofule par les moyens internes qu’il est permis de recourir à l'opération. »

C'est justement contre ces suppurations produites par des infections secondaires qu’on agit en enlevant le foyer par avance.

Contre l'infection générale, il reste le traitement gé-

néral parfois si efficace.