CHAPITRE III

Diagnostic

La première question qui se pose est la suivante : Quelle est la nature de l’adénite ?

Étant donnée une tumeur de la région cervicale non suppurée et indurée, a-t-on affaire à un ganglion tuberculeux ou scrofuleux, à une adénite ou à une tumeur vraie, à une néoplasie ganglionnaire ?

Pour cela, il est nécessaire de donner les symptômes des diverses tumeurs que l’on peut rencontrer à la région cervicale. En premier lieu, l’adenite aiguë se reconnait aux signes de l’inflammation : chaleur, douleur, gonflement, rougeur, à un certain empâtement profond et souvent périglandulaire de l’endroit atteint, à un cortège de manifestations générales parmi lesquelles la fièvre tient le premier rang. Jamais le degré d’inflammation dont le ganglion tuberculeux peut aussi être le siège, ne se développe avec la même intensité ; Jamais, si cette inflammation était un peu vive, il ne présenterait en tous cas

l’induration dont nous parlons. L'évolution décèle, dans Padénite, un début brusque, chez un individu sain, robuste, par un léger frisson, une douleur assez vive localisée justement au point en question. On y sent la tuméfaction dont nous venons de résumer les caractères, tuméfaction qui peut, lempatement augmentant, s'accompagner bientôt de fluctuation ; en une dizaine de jours le ganglion a suppuré.

Dans le ganglion tluberculeux, on nous raconte que la tumeur existe depuis plusieurs années, qu’il y à eu des alternatives d’inflammation (poussées inflammatoires) et d’affaissement. Et nous saisissons sous la peau une tumeur de volume variable, dure, assez libre sous les téguments, dénuée de réaction, sans changement ni du côté de la peau, ni du côté du tissu cellulaire. On nous dit que, sans que la santé générale ait eu à soufirir d’une façon continue, on a eu des accidents témoignant de strume ou de lymphatisme, le plus souvent héréditaires, que chaque poussée s’est traduite par une augmentation de la glande qui a cédé à une thérapeutique caractéristique, et qu’il y a eu d’autres groupes glanduleux de la même région ou d’ailleurs, dont nous percevons la présence superficielle ou profonde, ancienne ou récente, les traces au palper (chapelets) ou à la vue (écrouelles). D’autres signes importants sont empruntés à l'examen de la surface du corps et des organes des sens, déterminations scrofuleuses de divers ordres du côté de la peau, des yeux, des oreilles, cicatrices sur lesquelles les éléments de la clinique nous ont appris à exercer notre Jugement.

On a récemment rattaché à la turberculose certains faits de Zymphadénome ! D'une manière générale, le lymphadénome est caractérisé par la genèse dans les ganglions, et surtout dans les ganglions du cou de tumeurs indolentes,

volumineuses, bosselées, élastiques, atteignant quelquefois des

proportions énormes et qui, sauf qu’elles ne suppurent pas, peuvent ressembler pendant très longtemps au tubercule gan- -glionnaire, En pareils cas, l’'hyperplasie lymphatique envahit tout le système lymphatique comme dans le lymphadémone commun, et en même temps les ganglions envahis de l’économie entière s’indurent et se caséifient, la rate se prend, la fièvre s'allume, les poumons s’infectent de tubercules -milaires.

Le Iymphadénome peut prendre une évolution encore plus maligne et plus rapide; en semblable occurrence, d’indolentes masses, toujours dures, deviennent douloureuses, adhèrent à la peau, rougissent et projettent en tous sens des bourgeons très résistants, le lymphadénome s’est transformé en lympho-sarcome. La cachexie spéciale du malade, différente de celle du lymphadénome ordinaire, du lymphadénome tuberculeux, du lymphotuberculome étendu, permet de fixer son jugement de concert avec le microscope.

Nous envisageons à dessein la clinique pure et nous en saisissous le côté pratique, sans nous arrêter à l’analyse histologique des pièces du délit. La science la plus profonde reste au surplus souvent en défaut et nous n'avons pas la prétention de faire mieux que nos savants maitres. Aussi glisseronsnous sur le carcinome glanglionnaïire. Au début, l'aspect clinique de toutes ces tumeurs est le même; c’est l’évolution qui vient nous dire qu’à raison de l’extension du néoplasme, de la dureté de la masse, de l’envahissement des tissus successivement pris dans un ordre soumis à certaines lois, de la cachexie, nous sommes en présence d’une tumeur maligne. Des points se ramollissent et l’expulsion dun pus fétide ou répandant une odeur spéciale fixent notre opinion. La teinte

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jaune-paille arrive à la rescousse. S'agit-il de carcinome vrai, de sarcome simple, de Iymphosarcome, de lymphadénome malin, de lymphosarcome mixte ? C’est ce qui reste à déterminer. La chirurgie n'intervient que d’après les indications que nous venons de condenser, et l’état actuel de la tumeur. Aussi nous en tiendrons-nous là.

En résumé ce qui guide surtout dans le diagnostic d’un ganglion tuberculeux, c’est l’aspect particulier des malades ; l'ancienneté de l'affection, sa chronicité semi latente, sa progression continue de concert et sous l’influence de légères poussées inflammatoires, et l’histoire de son enfance permettent de reconstituer le passé lymphatique ou scrofuleux du malade, qui en porte encore le plus souvent des stigmates encore récents.

L’inutilité des traitements dirigés contre une adénite supposée simple, est caractéristique. Aux symptômes généraux se joignent les symptômes propres à l’adénite tuberculeuse, dont nous avons parlé plus haut.

Enfin, à l’auscultation, l’on trouve, sinon une respiration obscure ou saccadée, du moins un murmure vésiculaire impur, qui permet d’avoir des doutes.

La plus grande des difficultés à vaincre, c’est de la distinguer d’une adénie. Mais, en pareil cas, c’est-à-dire dansle cas de l'adénie, d’autres régions sont généralement envahies, et l'examen du sang permet le plus habituellement la distinction. (Leucocytose.)

Il est d’ailleurs nombre de cas d’une difficulté diagnostique extrème. Nous en citerons notamment quelques-uns qui ont servi de thème à une clinique des plus instructives de M. Bouilly (1). Nous en extrayons deux observations qui font

1. Assaxy. — Quatre cas d’adénopathie cervicale, — Gaz, méd. de Paris, n° 51, 1882,

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foi de l’association de l’élément syphilitique à l'élément : scrofulotuberculeux et de la difficulté de différencier ce genre de tumeurs des tumeurs malignes, malgré la réunion d’un cortège de symptômes venant dater chacune des périodes d’un processus ganglionnaire, et lui donner la signature pro- bable et presque certaine de la tuberculose.

OBSERVATION A (Bouizzy, loc. cit., Obs. IV)

Syphilotuberculose

Nous résumerons sous ce titre l'observation IV, tirée de la clinique précitée. Il s’agit d’une jeune femme syphilitique depuis deux à quatre mois, ainsi que le révèle l'existence depuis cette époque de plaques muqueuses indéniables. Elle présente encore des ganglions qui occupent le côté gauche du cou, mais non pas ces ganglions petits, isolés, indolents siégeant pour ainsi dire au milieu d’un tissu cellulaire sain. Cest une masse considérable dans laquelle ganglions et tissu périganglionnaire sont confondus. On ne constate aucune menace d’abcès. Le traitement consiste avant tout à administrer à l’intérieur le mercure, le fer, le quinquina, l'huile de foie de morue, ces modifications intervenant en pleine période active de début des deux diathèses et ayant une action efficace en pareilles conditions. En admettantque les bacilles scrofulotuberculeux continuent à multiplier, le germe virulent de la syphilis subira une déchirure qui sera favorable à l'intervention opératoire si elle devient nécessaire.

C'est peut-être le seul fait qui justifie l’expectation armée, parce que c’est le seul où le médecin soit appelé au début, et où l'hybridité indéniable constitue un argument et, provisoirement, une contre-indication à l'intervention armée. Il a, à ce point de vue, une valeur considérable.

OBSERVATION B (Bouizzy, Obs. IN

Erreur de diagnostic. — Carcinome épithèélial pris pour un syphilosc:ofulome

Un homme de 37 ans vient consulter pour une tuméfaction énorme

siégeant à droite ; le cou au même niveau est le siège de quelques ulcé-

rations et trajets fistuleux. On gratte à la curette. Tout marche bien pendant huit jours, à ce moment les bourgeons se détruisent, s’effritent. etilapparaît une suppuration émanée de la profondeur. On reprend le curage en grattant à fond à l’aide de plusieurs curettes de calibres divers, introduites jusqu'au cœur de tous les diverticulum, et l’on pénètre jusqu’au dessous du sterno-mastoïdien. On lave à la solution au dixième de chlorure de zinc. On panse à l’iodoforme. La même amélioration se produit que précédemment. puis la récidive recommence sous la forme préalablement observée.

Comme l'individu est bien constitué, peu amaigri, comme l’épithélioma primitif des ganglions est rare, comme il n’y a eu dans l’espèce ni ulcérations spontanées, ni trajets fistuleux, ni décollements, ni suppurations précoces pouvant imposer le diagnostic de lymphadénome, comme le malade nese plaint pas de douleurs, et qu’il n’a pas eu à souffrir d’hémorragies, ce qui permet d'éliminer le diagnostic de néoplasme d’un autre genre, comme on ne constate point d’engorgements ganglionnaires du voisinage, M. Bouilly formule l’opinion d’un hybride syphiloscrofuleux justiciable de liodure de potassium. Il opère, et voici que le microscope décèle un épithélioma.

L'observation suivante nous servira d'introduction à la collection des scrofulotuberculomes et à l’étude comparative de l’évolution dans sa plus simple expression.

OBSERVATION C (Bouizzy, loc. cit., Obs. D Adénite scrofuleuse ou tuberculeuse simple

Homme, 37 ans, d'assez bon aspect. On dépiste au niveau de los hyoïde une tuméfaction fluctuante. On l’évacue, on applique un pansement antiseptique. Il persiste des fistules. Puis il se forme une nouvelle tumeur fluctuante, fistuleuse, enfin le côté gauche du cou se prend à son tour et se perfore lui aussi. Ouverture, grattage, pansements de Lister, application diode. Guérison. — Deux ou trois mois après, c’est ce qui l'amène dans le service, il présente à droite, à l’angle du maxillaire inférieur un nouveau ganglion dont le centre est un peu fluctuant. — Tel est le cachet de l’adénite pure et simple d’origine strumeuse.— Ablation opératoire.

On ne saurait croire que les tumeurs qui inspirent une meilleure confiance ne soient les tumeurs bénignes telles que le lymphome chronique ou ganglion chronique et les kystes. Mais leur extirpation est moins urgente que celle du ganglion tuberculeux ; cette dernière s'impose au même titre que celle des tumeurs malignes, à leur début, avant qu’elles ne se soient généralisées à travers les tissus d’une même région ou au sein de l’économie.

Le Zymphoine ow ganglion chronique, parfaitement limité et globuleux, ovoïide, ne change jamais; il ne progresse que très lentement et ne rétrograde en aucune façon. Il n’a le plus souvent aucun inconvénient. Il est le plus habituellement impossible de le confondre avec les tumeurs précédentes. Car celles-ci ne sont soumises à l’inspection du chirurgien que parce que les progrès de leur développement inquiètent les patients. Il n’en est pas ainsi pour le ganglion. Jamais non plus la santé générale ne se trouve ébranlée de par le lymphome chronique, même quand, ce qui est rare, on en rencontre des autres disséminés.

Les Æystes cervicaux ne permettent pas de confusion. En général, petits grains de raisin excessivement élastiques et mobiles au plus haut point, ils témoignent d'emblée de leur construction, de leur contenu, de l'inclusion d’un liquide résistant et en même temps déplaçable (fluctuation) entre les parois de poches bénignes. Ilin’existe jamais d’adhérence aux téguments, ou, pour être plus précis, d’adhérences par envahissement des tissus tégumentaires. L’aiguille exploratrice vient au surplus lever tous les doutes de par la nature de l'écoulement. La progression en est très lente.

Quant aux anévrysmes de la région en question, les mouvements d'expansion, les bruits qu’on perçoit à l’auscultation, l'étude des battements, et l’examen comparatif des deux

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côtés du cou, toujours nécessaire d’ailleurs, voilà les pivots du diagnostic.

La nature de la tumeur une fois déterminée, le chirurgien s’efforcera d’en saisir les rapports anatomiques précis. Car il lui faut connaître l’étendue du mal. Nous en avons précédemment énoncé les caractères locaux qui intéressent la clinique pure. Ceux dont nous allons parler qui entrent en ligne. de compte en faveur de la première partie du problème, servent de guide à-l’intervention. Apprécier le volume du ou des ganglions, est loin d’être constamment facile. M. Delorme a formulé la remarque ainsi conçue :

« Quand, dit-il, la tumeur, même profonde, est sans bosse- «lures, quand elle est régulière, un seul ganglion est pris. « Quand elle est mamelonnée, on a affaire à un amas gan- « glionnaire. »

Le terrain se trouve ainsi circonscrit. Si un seul ganglion est pris, l'endroit sur lequel on va le chercher avec la main, etle limiter, en signale approximativement les rapports. Nous disons approximativement, car il s’agit de régions sous-aponévrotiques ; et même dans le cas d’une mono-adénopathie, la précision à travers les tissus du cou ne saurait être que toute relative. Quand on à devant soi une poly-adénopathie, il est simple d'en limiter le contenu en avant depuis le creux susclaviculaire, jusqu’à la ligne du maxillaire; depuis la région sous-hyoïdienne, jusqu’au sterno-mastoïdien; il est à peu près impossible d'en connaitre les attaches profondes. On juge de ces relations d’après les sensations que fournit le palper et la réelle détermination des diamètres transversaux et longitudinaux de la masse.

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On sait donc que l’on a affaire à plusieurs ganglions, que l’on pourra, en général, facilement extirper; mais ce que l’on ne peut connaitre, c’est le nombre des ganglions qui souvent se prolongent fort loin en chapelets dont on ne peut déterminer les rapports.

Or ce sont précisément ces expansions qui, en provoquant

de graves accidents de tous ordres, réclament l'intervention du chirurgien.

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