CHAPITRE II

Évolution clinique de l’adénite tuberculeuse

Parmi les caractères d’une maladie donnée, la marche occupe le premier rang. Il n’y a donc pas de meilleur procédé de se rendre compte de la nature probable d’une affection, que de voir clair dans l’évolution clinique. De là des questions faites aux malades : comment cela a-t-il commencé? Depuis combien de temps? Quels sont les divers aspects (dans le cas présent) que cette grosseur a présentés ? C’est ainsi que l’on arrive à tracer les phases morbides. Aussi suivrons-nous la même méthode. Ils ont une importance capitale dans le chapitre de la clinique qui porte le nom de « tumeurs ».

Le début de l’adénite tuberculeuse est à peu près invariable. Soit que les patients fussent, ce qui est rare, absolument indemnes de ganglions (de glandes, comme ils disent) soit au contraire qu’ils fussent par avance lymphatiques et qu'ils eussent remarqué spontanément, ou d’après les avis de leur médecin, l'existence de quelques nodosités absolument indolentes, mobiles, roulant sous le doigt, dures comme de petites billes, tous racontent qu’ils se sont un jour aperçus d’une

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tuméfaction gênante, de temps à autre lancinante, formant une grosseur qui les gênait plus par son volume que par les troubles qu’ils ressentaient, mais qui cependant, au fur et à mesure des évènements, présentait manifestement une tendance à l’inflammation. Puis de temps à autre un peu de chaleur et quelques picotements. Mais en aucun cas l’adénite n’aboutit encore à la suppuration. La tumeur ne contracte pas d’adhérence avec les tissus du voisinage, du moins dans la forme qui nous occupe. Elle progresse lentement, ou par poussées insidieuses mal caractérisées ; et en même temps qu’elle progresse, elle semble se propager, car les malades indiquent formellement que la déformation de la région, a, non seulement augmenté, mais encore changé d’aspect. En effet, à un premier ganglion pris, s’en est amené un second et, successivement d’autres masses ganglionnaires englobées dans l’adénite ont constitué un ilot à plusieurs groupes. La grosseur s’est déformée et, quoiqu’on puisse encore la limiter à la palpation, qu’elle soit dure et mobile sous la peau, elle s’est mamelonnée. C’est généralement son volume et sa métamorphose qui, inquiétant le malade, l'amène à consulter. Il n’est d’ailleurs pas nécessaire que ce volume ait pris de grandes proportions, pour qu’il s’y décide. En effet c’est principalement l’apparence, et la gêne qu’il éprouve, qui le guident à cet égard. Or, telle tuméfaction pourra dans telle région du cou acquérir un volume considérable, avant que l’un ou l’autre de ces motifs cliniques pousse le malade à prendre un avis; tandis qu'une région du cou différente ne se prêtera pas à une tumeur même médiocre. C’est également la texture, la disposition, la composition organique de la région qui semblent commander aux rapports entre les poussées inflammatoires des ganglions, leur multiplication, la formation d’adhérences.

Plus en effet l’espace se trouve envahi, plus les poussées

Poe inflammatoires se montrent nombreuses et intenses. C’est ce qui explique comment il se fait que, si l’on rencontre de grosses tuméfactions sans grandes adhérences, il est de règle que les paquets mamelonnés aient perdu de leur mobilité. Au surplus chaque expansion de la première glande ne s’effectue que par envahissement. La tumeur primitive est restée, mais elle a bourgeonné : d’un district du cou elle a monté ou descendu dans un autre ; c’est là ce qui inquiète. Avec cet envahissement, des picotements, voire même de vraies périodes inflammatoires, de nombreux accès fébriles ont fait leur apparition. Ce n’est pas une gêne que l’on éprouve mais un sentiment de tension douloureuse. Les progrès de la tumeur s’accompagnent de troubles du côté du cou et de la tête; une sorte d’engourdissement rhumatoïde, se répand dans les muscles de la région et de la nuque. Enfin les énormes tumeurs qui occupent non point exclusivement une Zone cervicale, mais toutes les régions du cou, gagnent la nuque, et se prolongent des deux côtés dans toutes les directions. Elles s’accompagnent de phénomènes de compression résultant de l’étranglement des paquets vasculo-nerveux et des organes importants. Telle est, en bloc, la marche du ganglion tuberculeux dépourvu de complication, de suppuration. Il tue par envahissement de tout le système lymphatique du cou.

Résumons ici, les troubles fonctionnels signalés :

Trismus inflammatoire, et douleur au niveau des glandes salivaires, — Anémie cérébrale par compression de la vertébrale et de la carotide. Phases congestives intra-encéphaliques par gène de la circulation en retour. Œdèmes divers, et varicosités, thromboses veineuses, phlébites, abcès intra-vasculaires. Douleurs par le même mécanisme, occupant principalement le plexus brachial. — Dysphagie, accidents du côté du

END) pneumo-gastrique et du récurrent, cornage, sufocation, altération de la voix.

Il existe un type de ganglion avec suppuration dont nous n'avons pas à nous occuper ici en tant qu'évolution. Mais il nous faut le signaler au point de vue clinique parce qu’il n’est pas rare de voir se présenter un malade porteur de stigmates de suppuration ancienne (écrouelles) et chez lequel on constate actuellement des ganglions tuberculeux. Les stigmates constituent une indication diagnostique et pronostique.- -Ce n'est pas tout; il est bien rare que les adénites un peu volumineuses dont nous venons d’esquisser le tableau, soient uniformément dures. Les trois symptômes physiques « délimitation précise, mobilité sous le doigt, dureté » appartiennent à la mono-adénite, relativement récente. Dès que l’affection a dépassé certaines limites, chaque ganglion pris subit une désagrégation qui se traduit cliniquement par des points de ra- mollissement au sein de la masse; si bien qu’on peut formuler cet espèce d’aphorisme: Toute tumeur ganglionnaire mamelonnée a perdu de sa consistance, sinon dans son ensemble, du moins par endroits.

Enfin la chirurgie ne se borne pas purement et simplement à traiter ces régions: elle opère sur les malades. Quel est, parallèlement, l’état général des sujets porteurs à diverses périodes des divers types d’adénites tuberculeuses ? C’est moins

à l'aspect général du malade qu’à l’état des organes internes qu’il convient d’avoir égard.

Quelles que soient la phase et la forme de Padénite, on doit établir trois catégories cliniques. La première comprend -les malades indemnes de toute lésion organique viscérale, — La seconde embrasse les patients à poumons douteux. Dans la troisième nous groupons les poumons manifestement pris par la tuberculose, Chacune de ces catégories pourrait se

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Subdiviser en sous-ordres suivant la santé réelle des individus. envisagés. Mais cette santé dépend bien plus, dans l’espèce, des troubles fonctionnels occasionnés par la tuméfaction, qu’elle ne révèle réellement le degré d’envahissement interne du poison tuberculeux.

Sans doute, une cachexie qui témoigne indubitablement de la période de phtisie pulmonaire, coupe court à toute indécision. Mais ce n’est généralement pas le cas. Le plus ordinairement, le mauvais état de l'économie tient surtout à l'atteinte des lymphatiques. Et il n’est pas exceptionnel de voir se relever après un traitement convenable des malades affectés simultanément de gros paquets g'angelionnaires et de tuberculose pulmonaire au premier degré (Obs. XXVT). Par contre, certains individus supportent vaillamment les accidents causés par une énormetuméfaction et des lésions pulmonaires locales. Supposons qu’on les abandonne. Que deviendront les viscères supposés malades? Comment se terminera la tumeur ganglionnaire? Quel sera le sort de l'individu ?

La tumeur ganglionnaire trop volumineuse suppurera ou comprimera par son accroissement les organes dont nous avons parlé, à tel point que le malade succombera, soit à l’une des nombreusesfusées purulentes, soit par suite de l’inflammation des vaisseaux et des nerfs, soit enfin par l’arrêt fonctionnel occasionné par la compression même.

La tuberculose pulmonaire, en progressant, compliquera d'autant les souffrances dues aux phénomènes locaux; à la fièvre occasionnée par la suppuration des clapiers cervicaux, aux accidents dus à l’irritation des vaisseaux et des nerfs, aux troubles de la circulation encéphalique, à la compression du larynx, de lœsophage, etc..., se joindront les manifestations multiples de l'atteinte du poumon par la tuberculose.

En résumé, un malade porteur de ganglions tuberculeux

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non suppurés se présente au médecin sous trois aspects principaux au point de vue de la région :

1° Un seul ganglion de grosseur variable ;

2° Masse ganglionnaire multi-lobulée ;

3 Trace de suppuration antérieure indépendante de l’état local actuel, dans la partie prise ou son voisinage.

Enfin en ce qui concerne l’état général, en dehors, bien entendu, des complications dues à des lésions locales (phenomènes de compression par exemple); ou bien le malade est parfaitement sain en apparence, ou bien il présente un degré plus ou moins notable de dépérissement dans la genèse duquel entrent pour une part les troubles fonctionnels dus à l'expansion de la tuméfaction régionale, et les altérations viscérales constatées à l’auscultation.