I. — Traitement chirurgical

Le massage a réussi à H. Larrey dans le cas de tumeurs petites et indolentes. Baudens l’utilisait comme premier procédé de la mobilisation de la tumeur, avant d’en faire l’extirpation.

Bégin et H. Larrey ont employé la compression, qui n’est applicable que dans les régions parotidienne, mastoïdienne et sus-claviculaire, où l’on trouve un point d'appui sur lequel fixer la tumeur. Encore ce moyen est-il mal supporté par le patient. On emploie dans ce but, soit des compresses graduées cu superposées. soit une pelote de linge ou de peau, soit une plaque de plomb.

L’écrasement, qui n’est autre chose qu’une compression brusque, a été conseillée par Malgaigne. Il se servait des doigts - pour rompre l'enveloppe et le tissu propre de la glande. Velpeau employait deux plaques de bois qui comprimaient énergiquement la tumeur. Ces deux derniers procédés ne peuvent être employés qu’à des adénites superficielles, petites et mobiles. Ils exposent à des inflammations suivies de suppuration

1. Nouveuu dictionnaire de médecine et de théorie pratique, 1888.

de la tumeur, au lieu d’en favoriser la résorption. Ils peuvent de plus léser les organes de la région sur laquelle ils agissent.

Ce sont là des moyens violents, dangereux à employer, surtout pour les resultats qu’ils donnent. Nous en dirons autant des vésicatoires, sétons, cautérisations, ete. Tous ces procéiés sont infidèles, et ne sont plus guère employés.

Nous arrivons donc à l’ablation des ganglions tuberculeux. A priori, on est autorisé à formuler que l’ensemble des traitements de l’adénite tuberculeuse, qui viennent d’être passés rapidement en revue, essayés à maintes reprises, sont loin d’avoir toujours donné les résultats qu’on aurait pu en attendre. Il appert néanmoins qu'ils peuvent réussir, l’un ou lautre, et nous avons, chemin faisant, expliqué pourquoi ils jouent un rôle utile en certaines conditions. Mais que le clinicien instruit se trouve aux prises avec une adénite strumeuse gênante, douloureuse, difforme, exerçant sur les divers organes de la région cervicale une compression inquiétante, qui tend à grossir, à se ramollir, et, qui pis est, constitue un nid d’infection, il faut qu'il prenne un parti; et ce parti c’est l’élimination. D. Larrey disait : « Si la maladie résiste au traitement institué, l’extirpation devient alors indispensable, ou le malade est condamné à périr ». Et H. Larrey, il y a environ trente ans, dans son enthousiasme pour l’extirpation des ganglions du cou, continuait en ces termes : « Un fait général, un fait surprenant tout d’abord, bien constaté par les chirurgiens qui ont pratiqué l’extirpation des tumeurs ganglionnaires du cou, et surtout par les chirurgiens des hôpitaux militaires, c’est le succès habituel, je dirai presque constant, des opérations de ce genre. Elles sembleraient véritablement se soustraire aux chances de la plupart des opérations, même minimes, et aucune théorie, aucune objection ne saurait détruire la réalité de ce

fait. Il m'avait étonné lorsque j'ai vu faire, et fait moi-même les premières ablations de ces sortes de tumeurs ; il m’a laissé depuis la conviction d’un résultat exceptionnel en chirurgie. »

L'opinion de H. Larrey est peut-être un peu exagérée, car cette opération expose à des accidents. Ce qu’il faut, c’est, tant que la virulence de la masse n’est pas encore évidente, s'adresser à tous les modificateurs locaux et généraux. Mais il ne faut pas attendre que la tumeur suppure, que la maturité du foyer soit parfaite ; il faut chirurgicalement s’en débarrasser auparavant, lorsque le traitement médical a échoué.

L’ablation ou extirpation, disons-le sans plus tarder, conduit souvent à de grands délabrements, parce qu’à côté et en arrière de la tumeur apparente, il y a d’autres ganglions, deg chainons qui s’en vont au loin, qui côtoient les vaisseaux, et que, malgré tout le soin et toute l’habileté opératoire du chirurgien, il y a de tout petits foyers disséminés, impossibles à atteindre. Chacun de ces desiderata a suscité des modes opératoires distincts, dont nous allons d’abord parler.

En premier lieu nous avons le curage.

I n’est applicable qu'aux ganglions ramollis, caséeux. Dans un mémoire entrainant, de Lesser (1) s’en déclare très satisfait. Il prétend qu’il est très aisé et tout à fait anodin d’introduire dans une plaie de quelques millimètres de long, une petite curette tranchante à laquelle on imprime divers mouvements dans divers sens, pour pénétrer, rompre, ràcler les différentes glandes que l’on amène avec l’autre main à ce niveau. On extrait de cette façon jusqu'à de tout petits

1. Ueber die Operationbehandlung verkœæsender Lymphodrüsenschwellungen, Centrulbl. f. Chiringie, n° 22, 1882.

caséums n'ayant souvent que la grosseur d’une tête d’épingle. Pas d’hémorragie, pas d'accidents consécutifs ; une antisepsie rigoureuse permet d'éviter les phlegmons périglandulaires. Il ne reste pas de fistule. Bien moins grave que l’extirpation, le curage n’exigerait pas l’alitement des malades, et n’entrainerait pas de déformations cicatricielles ; les cicatrices arrondies, peu déprimées, pâlissent graduellement. Sans doute, ajoute M. de Lesser, on ne peut avoir la prétention d'enlever par une seule plaie tous les ganglions ; mais c’est le même inconvénient auquel expose l’extirpation, et la perte de substance qu’elle nécessite, ne préserve ni de la tuméfaction des glandes voisines, ni de l’infiltration caséeuse de la plaie opératoire. Nous estimons, nous, que gratter ainsi à l’aveugle expose bien plus à tous ces accidents que faire le débridement, qu’on est beaucoup moins certain de tout enlever, qu’on ne saurait guère ainsi débarrasser totalement le malade de masses dont le volume et la maturité ordonnent l’extirpation, que le pansement antiseptique n’a sa pleine efficacité que sur des surfaces largement débarrassées, et que l’ensemble des développements auxquels nous avons consacré les lignes antérieures, impose le nettoyage large et ouvert de toute la région. Si l’on se trouve aux prises avec des récidives, avec des adhérences, avec d'anciennes fistules, si l’on ne peut en un mot porter le fer trop loin sans s’exposer à de trop grands délabrements, dans ce cas en effet on devra faire intervenir la curette, mais non à l’aveugle, non sans avoir exploré dans un milieu parfaitement aseptique l’étendue des envahissements microbiens. Nous préférons nous abstenir, et avoir recours, dans le cas de de Lesser, aux injections de Verchère, sinon la pathogénie nous commande d’extirper tout ce qui est extirpable.

Nous appellerons à notre aide l’opinion de ce jeune chirur-

gien qui affirme qu'on ne connaît même pas ce qu’on n’a pas pu enlever quand on emploie la curette, et que, la cicatrice du bistouri étant préférable à celle de l’adénite, la curette ne saurait dispenser d’aller enlever les coques des ganglions avec instrument tranchant classique. Cela revient à dire que la curette n’est qu’un adjuvant du bistouri; et, du moment qu’il faut sectionner, nous adopterons plus volontiers comme ligne de conduite la dissection attentive complétée du curage au besoin.

Nous sommes en tous cas loin de l’avis de A, Paré, qui disait : « Or il faut que le chirurgien soit adverty qu’auparavant qu’il fasse ouverture auxdites écrouelles, faisant laisser à perfection maturer toute la tumeur et entièrement suppurer. Mais lorsqu'elles augmentent de volume et gènent plus ou moins les mouvements des parties sur lesquelles elles sont situées, elles doivent être extirpées ; et il importe de les enlever de bonne heure, afin d’en opérer plus facilement l’isolement. » MALLE. — De nos jours, de grands chirurgiens français rejettent d’une façon presque absolue l’extirpation. Verneuil dit qu’il ne l’a pratiquée que trois fois, exceptionnellement, parce que c’est une opération dangereuse. Cependant -les chirurgiens allemands la font couramment. Si les ganglions sont encore peu volumineux, peu nombreux, bien limités, l'opération est facile; elle ne l’est pas toujours autant lorsqu'ils sont plus gros et qu’ils ont des prolongements dans la profondeur. Alors on est souvent obligé de faire une dissection longue et prudente qui d'habitude amène l’ablation de la tumeur. Il est vrai que l’on cite des cas d’insuccès, mais ils sont peu nombreux. Velpeau avoue trois insuccés sur cent opérations; le docteur Magniez, quatre sur plus de deux us cas ; le docteur Poulet, un seul sur onze cas, etc. Bilroth dit avoir extirpé avec succès plus de vingt ganglions du cou chez

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un seul individu sans récidive. Nous admettons donc que l’extirpation des ganglions du cou n’est pas aussi dangereuse qu’on veut bien le dire, et nous disons qu’elle procure des avantages : 1° la destruction d’un foyer d'infection toujours redoutable; 2° une guérison rapide.

En effet, nous l’avons surabondamment discuté, l’adénite tuberculeuse peut devenir dangereuse en raison des poussées inflammatoires auxquelles elle donne lieu. C’est une tuberculisation locale qui peut amener à la longue la tuberculisation générale, la phtisie pulmonaire, la méningite et la péritonite tuberculeuse. Si l’on n’enlève pas ce point tuberculeux, il se généralisera, et donnera des accidents qu’on ne pourra plus arrêter. Si au contraire on se décide promptement à l’ablation, on a toutes chances d’enrayer le processus tuberculeux. Nous ne voulons pas dire que l’opéré est imdemne de toutes manifestations tuberculeuses. Non, car sur les 95 opérés que Fischer cite dans son ouvrage, on trouve 13 décès par phtisie ; sur les 17 de Riedel, on en compte 2 qui ont succombé à la même affection. Ce que nous pouvons assurer, c’est qu’il meurt moins de malades opérés. Le docteur Cazin, de Berck-sur-Mer (1), nous en donne la preuve par sa statistique. De 1879 à 1882, il a pratiqué 102 ablations de ganglions strumeux sur 33 enfants qu’il a soignés. Les opérés lui ont donné en guérison 83.34 p. 100, et les non opérés 68.77 p. 100. Avant 1879 on ne faisait pas, à Berck-sur-Mer, d’extirpations, et, bien que les influences climatériques fussent les mêmes, la proportion des morts était plus grande que de 1879 à 1882; c’est-à-dire que la mortalité était de :

de 1869241870. MN ARE RENE . 4.87 p.100.

DOS TO ASS Sn TRE ARE 3.88 —