Gazette hebdomadaire

4. Ueber Erfolge von Extirpationen tuberculôser Lymphome, Thèse de Bonn, 1885.

9. Erfahrung über die Extirpationen tuberculœser Halslymphodrüsen (Zeïtsch. f. Heilk.), CNIL: pol

6. Surgical treatment of tuberculos dise ase of the glands of theNeck. Transactions of the Faculty of the Maryland, p. 89, 1886.

7. Die verschiedenen Wege des infectionen Genese des Recidivs nach der Operation tuberculæserkranktes Drüsen, Archiv. f. hlinik. Chirurgie, t. XXX, p. 341.

8. Treatment by excision of masses of scrofulous glands. The Lancet, 21 juillet 1888, p. 105.

Poursuivre les récidives, enlever tout le tissu tuberculeux aux ciseaux, à la curette, au bistouri, pour enregistrer dans les cas les plus défavorables, plus de cinquante pour cent de résultats immédiats sur un total certain de 162 malades suivis, tel est en bloc l'esprit de ces sept mémoires, que nous n'avons pas la place pour analyser, et qui traduisent une mortalité presque nulle.

Si nous nous renfermons dans les observations que nous avons réunies en faisceau dans le précédent chapitre, nous voyons que de tous les malades opérésdans l’espèce, un soul sur vingt-sept, est mort consécutivement à la phtisie pulmonaire Obs. ID. Remarquons qu’il toussait déjà lorsqu'il est entré à l’hôpital, que ses poumons étaient déjà malades, et probablement à un degré tel que la chirurgie n’exécutait plus une opération préventive, préservatrice en le débarrassant des foyers extérieurs. Il eût fallu qu’elle püt intervenir dans le poumon.

Il est évident que lorsqu'un individu présente des symptômes accusés de phtisie pulmonaire, on ne saurait compter sur une guérison générale. On peut, comme dans le cas de M. Richelot, arriver à enrayer le processus tuberculeux pendant un certain temps. Au contraire les autres malades porteurs de ganglions tuberculeux, chez lesquels les poumons étaient indemnes ou à peu près (Obs. XT par ex.) se sont trouvés guéris par l’opération, sans accidents tuberculeux consécutifs. Nous en connaissons aujourd’hui les raisons par le menu. Nos vieux maîtres avaient fait empiriquement avant nous cette remarque. C’est ainsi que Velpeau, dans ses leçons cliniques, dit que l’ablation des masses ganglionnaires tuberculeuses du cou est assez rarement suivie d'accidents sérieux, notamment du côté des poumons. Gosselin ajoute qu'il n’a pu avoir la preuve convaincante d’une terminaison par phtisie

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proprement dite, de toutes les adénopathies de cette nature qu’il a enlevées. Voilà l’expression de la vérité clinique dont la réciproque ne saurait être cherchée dans les assertions de ceux des auteurs qui proclament la guérison spontanée possible des ganglions tuberculeux. De même que dans l’immense majorité des cas, tout opéré de ganglions tuberculeux guérira, et restera guéri, de même tout porteur de ganglions tuberculeux non opéré sera en proie aux accidents locaux progressifs et envahissants dont nous avons déjà précisé l’origine. Le ganglion c’est le lit, l'aliment du bacille; à mesure que celuici y vit, y prolifère, il subit fatalement toute une série de phénomènes qui en augmentent le volume; et ce voiume a constamment des tendances à s’accroître. Les cellules de la glande grandissent, se multiplient, et augmentent ainsi le volume promitif du ganglion. Sous l’influence du processus, les ganglions d’une même région se prennent, confluent, se rapprochent, et constituent des masses parfois très volumineuses. Au début ils sont encore petits, peu nombreux, et peu saillants; puis ils grandissent, et donnent des chaînes de ganglions profonds. Souvent, comme si l’on avait poussé une injection irritante et solidifiante à travers leurs réseaux, on trouve de vrais chapelets autour des vaisseaux du cou, surtout de la carotide et de la jugulaire interne, tout un filet plesciforme sillonnant l’espace compris entre le cou et la colonne vertébrale, entre le cou et la trachée, comblant le creux sus-claviculaire, et gagnant même le médiastin. Aussi voit-on parfois survenir des accidents dus à la compression des organes (cyanose, suffocations, bronchite, troubles nerveux, etc.). C’est ce qui eut lieu dans l’observation XII, l'intervention de M. Poulet ayant été motivée par la gêne respiratoire ; et dans l’observation XIX. Il va de soi qu’une telle opération n’a pas autant de chances à son actif. Com-

ment espérer débarrasser de ces milliers de canalicules infestés de microbes, et se prolongeant jusqu'aux sources de la vie, un sujet en même temps cachectique du fait de la compression? Et cependant les faits répondent victorieusement. Cest que l'expansion et la rapidité de progression ne sont pas toujours en rapport avec l'infection, la pullulation des germes. Un bel exemple de compression nous est également fourni par le professeur Lannelongue ; nous ne pouvons résister au désir de le résumer. C'était chez uné femme de cinquante-huit ans, malade depuis quatre mois. Gonflement considérable du côté gauche du cou, commençant sous l'oreille, et s'étendant jusqu’à la elavicule. Ce sont des ganglions hypertrophiés et durs. Le larynx est rejeté à droite de un centimètre. Le mal progresse, la dyspnée s’accentue, le larynx s’écarte de trois centimètres ; cornage, respiration des plus difficiles, asphyxie imminente. Opération, ablation de douze ganglions. Le larynx reprit sa place, la dyspnée fut moindre. La malade succomba trois jours après à une hémorragie de la jugulaire. A l’autopsie on trouve une compression des pneumogastrique et recurrent gauche.

Néanmoins ces tumeurs ganglionnaires ont en général une marche souvent très lente, comme chez le malade qui fait le sujet de l'observation I, dont l’'engorgement ganglionnaire à progressé pendant dix ans. D’habitude elles mettent moins longtemps ; nos observations nous montrent que la moyenne est de six mois au moment de l'opération.

Elles surviennent surtout pendant l’adolescence chez des individus qui sont notoirement scrofuleux, ou qui ont des tendances à cette diathèse. Souvent il suffit d’une cause imsignifiante pour les voir se développer. Le malade de lobservation IV, qui depuis deux ans portait une petite tumeur, la vit tout-à-coup se développer à la suite d’un refroidissement. Le

malade de l'observation XI, après des alternatives de gonfiement et de rémission, voit apparaître au bout de trois ans une tumeur qui grossit rapidement sous l'influence de la fatigue que lui imposait son métier de commissionnaire à la campagne. Il n’avait aucune autre localisation tuberculeuse.

Les jeunes militaires y sont prédisposés (Obs. IT, IT, IV, V), par suite du changement de milieu et de nourriture, par les fatisues. Le col de la tunique contribuerait beaucoup à leur développement. (PouLET, loc. cit.)

Le siège des adénites tuberculeuses est varié ; toutefois elles se localisent de préférence à la partie latérale du cou. Les plus fréquentes sont les adénites sous-maxillaires; après elles, viennent les adénites carotidiennes, mastoïdiennes ; enfin, les ganclions parotidiens et sous-mentonniers sont aussi visités par le bacille de Koch. — Les ganglions sous-maxillaires occupent la partie moyenne du cou, sous le maxillaire ; ils couvrent le sterno-mastoïdien, ou, sous-jacents à lui, le soulèvent; enfin ils le bordent, et peuvent en même temps s’enfoncer dans la profondeur. Il n’est pas rare de voir en même temps les ganglions situés le long des carotides se tuberculiser. Les ganglions mastoidiens sont logés dans l’angle formé par l’apophyse mastoïdeet l'appareil auditif externe, la branche montante du maxillaire, et le sterno-mastoïdien.

Quoi qu'il en soit de ces limites bonnes à retenir au point de vue de la méthode à suivre dans l’examen, il est bien souvent difficile de tracer le domaine exact de ces tumeurs, et on croit ne trouver ici que quelques ganglions plus ou moins

profonds, tandis qu'on est obligé à une dissection longue et minulicuse, Dans observation XI, le chirurgien a trouvé trois couches superposées, et a dû disséquer la carotide. Dans l’observalion XIV, M. Chrétien a disséqué la jugulaire sur une

hauteur de six centimètres; en bas il fallut aller jusque dans

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la fosse sous-claviculaire. Le docteur Poulet (Obs. XII) fut amené à dénuder les troncs artériels et veineux ; il eut une hémorragie consécutive. Enfin, M. Treves dut procéder

aussi à une longue dénudation vaseulo-nerveuse, sur toute la hauteur du cou (Obs. XVII et XVIIT,.

Ces faits montrent que l’extirpation n’est pas toujours aussi facile que dans l’exemple de Velpeau (Obs. VI et VID), ou de Roux (Obs. VIIT). Et malgré cela nous voyons que le succès est la règle; les malades, dont quelques-uns ont réclamé l'opération, ont parfaitement guéri, deux exceptés. Deux sur vingt-deux; deux, c’est là une proportion de mortalité bien inférieure à celle des divers autres traitements. Et cependant presque tous les patients avaient suivi bien inutilement les traitements Imternes et externes dont nous avons parlé. Ce n’est que lorsqu'on s’est aperçu que ces derniers n’agissaient pas, que l’on a eu recours à l’extirpation. Tel est sans aucun doute, le motif des empiètements ganglionnaires qui comblaient des régions entières d’un même côté, et quelquefois des deux côtés. Sous la main des chirurgiens qui l'ont pratiquée, l’extirpation a donné une prompte guérison d’une affection locale qui, loin de guérir spontanément, eût entrainé des désordres généraux graves. Bien plus, nous obtenons pour moyenne de la cicatrisation de la plaie, un chiffre de dix jours, alors que les divers traitements suivis en permanence des éternités durant n’avaient pu tout au plus que diminuer la grosseur de la tumeur. Et encore fallut-il faire intervenir, pour obtenir cette diminution, une intervention quasi chirurgicale, telle que celle de l’électrolyse, des injections interstitielles, qui expose le patient à bien des inconvénients, énumérés en leur lieu, sans leur offrir la guérison sûre. Telles sont également les conclusions qui découlent des statistiques de Cazin

Pr D et

et des Allemands, et qui sont en faveur de l’extirpation de l’adénite tuberculeuse.

Malheureusement, si l’extirpation a des avantages réels sur les autresmodes de traitement, elle n’est pourtant pas parfaite; elle n’amène pas toujours une guérison radicale. Quelquefois, même lorsqu'elle n’a donné lieu à aucun accident, cette opération reste incomplète. Soit que l'influence de la diathèse tuberculeuse se fasse de nouveau sentir au bout d’un certain temps, soit qu’on n'ait pas enlevé tout d’abord tous les ganglions malades, on voit se reformer chez un individu, que l’on croyait guéri, une nouvelle tumeur ganglionnaire dans la même région ou dans une région voisine. Il y a récidive. Aussi ne saurlons-nous partager l'avis de Velpeau, qui disait que l’on peut laisser quelques ganglions dans la plaie, sans compromettre le succès de l’opération.

Dans le travail de Riedel, on trouve six récidives sur cinquante-sept opérations ; pour Fischer, il y en a vingt-deux sur quatre-vingt-quinze cas; et Kocher, dix-neuf sur quarante cas. — Cazin a eu, sur sa série d’extirpations, onze cas de récidives, et une qui, opérée, a amené la guérison complète, — Dans les observations que nous avons réunies, nous trouvons deux récidives. — Mais nous ne saurions nous appuyer sur le rapport un peu artificiel dans un travail comme le nôtre pour arguer d’une guérison constante sans jamais de récidives. Ce que nous avons le droit de proclamer en faisant appel à nos lectures et aux opinions de nos savants maîtres, et notamment aux récents mémoires dont nous avons consigné les résultats plus haut, c’est que, relativement au nombre d’opérations, ces cas (de récidive sont assez rares et qu’ils tiennent le plus souvent à une opération incomplète, parce que l’on a tardé à opérer, et que la lésion était profonde et étendue. En eftet il arrive parfois, comme dans les observations XIV, X VIII et

XXII que le chirurgien soit obligé d’aller chercher les ganglions jusque dans le triangle sous-claviculaire et le médiastin. Ne pouvant arriver jusqu’à ce dernier endroit, il estobligé d'arrêter l'opération. Cest généralement dans de telles conditions qu’il y a récidive, parce qu’on n’a pu enlever tous les ganglions. Une autre cause de récidive, c’est que le bacille tuberculeux, au moment de lopération, s'était déjà faufilé plus loin. On enlève tel foyer tuberculeux pour en laisser un autre qui ne l’est encore qu’à l’état latent, et qui tôt ou tard se développe, sans qu’il yait de la faute de l'opérateur. La récidive peut encore être le fait d’une inégalité dans le développement de divers ganglions; pendant qu’on extirpait les ganglions superficiels en état d’induration indéniable, on ne voyait pas le ramollissement des ganglions profonds, qui n’ont pas tardé à suppurer. Enfin le mode d’extirpation peut lui-même effriter des germes tuberculeux au sein de la plaie; c’est là ce qu’on appelle Pauto-inoculation opératoire. Or, une franche et méthodique extirpation risque moins cette dissémination, que l’ensemble des procédés que nous avons exposés en tête. Le thermocautère lui-même nous parait moins sûr que le bistouri ; car on ne se rend pas bien compte de ce qu’on laisse dans une région où le feu. ne saurait détruire le terrain tout entier.

Quand on enlève le segment inférieur du rectum affecté de cancer, on détruit tout, on fait un vaste trou. On ne peut agir ainsi dans la région cervicale; et du moment où vous avez obtenu une eschare ignée, vous ne voyez pas exactement les limites du mal, et vous ignorez par suite si dans votre incomplète destruction, vous n’émiettez pas une semence tuberculeuse inaperçue et épargnée malgré vous.

En somme, nous pouvons dire que si lextirpation des ganglions tubereuleux non suppurés ne donne pas toujours une guérison radicale, elle la procure neuf fois sur dix, en pre-

nant la moyenne de nos observations et de celles du D' Cazin.

Nous avons dit que l’extirpation ne peut être une opération parfaite ; car comme toutes les opérations, elle expose le malade à des accidents, et le chirurgien a des difficultés à vaincre, souvent opiniàätres, malgré son habileté et sa prudence. La moindre n’est pas l'obligation où il se trouve de ménager la région où il opère, afin de ne pas léser les organes qu’elle contient. À côté des hémorragies, en général légères, communes à toutes les opérations, et que l’on arrête en liant ou en tordant les veinules ou artérioles qui donnent du sang, il est des dangers de ce genre, bien plus grands qui relèvent de létendue de la tumeur, de la profondeur des ganglions, du manchon irrégulier qu’ils forment autour des gros vaisseaux, des adhérences infinies contractées par le tissu périadénique avec les paquets vasculo-nerveux du cou. Il peut alors arriver que le bistour1, lésant la paroi d’un gros vaisseau, amène ainsi une hémorragie redoutable. Cette hémorragie peut se produire sur-le-champ, mais le fait est rare, parce que le chirurgien, lorsqu'il dissèque la gaine celluleuse de la carotide par exemple, le fait avec précaution et sans toucher la paroi de l’artère. L’hémorragie secondaire se voit plus ordinairement. Dans lobservation XII du D' Poulet, nous voyons survenir une hémorragie vers le quinzième jour. — Comment peutelle se produire? — Peut-être l’opérateur a-t-il, en dénudant la carotide, tiraillé et contusionné légèrement l’artère, pas assez pour en ouvrir la paroi, mais assez pour que cette paroi se rompe plus tard sous lPinfluence d’un effort quelconque. Cette explication nous paraît la plus probable. Les phénomènes inflammatoires consécutifs au traumatisme opératoire dans la région opérée ont-ils provoqué une phlébite suppurée capable à elle seule d’enlever le malade ? D’un autre côté, l'artère carotide, se trouvant dans un foyer de suppuration,

peut s’ulcérer aussi, et donner alors une hémorragie terrible. C’est ce qui est arrivé au malade du D' Poulet.

Un autre accident qui peut survenir à la suite de l’ablation ganglionnaire, c’est l'ouverture de la jugulaire et l'entrée de l'air dans le système veineux. Roux, en 1842, perdit un malade de cette façon.

À la région cervicale se trouvent des nerfs qu’il ne serait pas bon de toucher, si l’on ne veut avoir des accidents graves, des suffocations ou paralysies locales.

Mais en somme, ces accidents, propres à toutes les tumeurs étendues de la région cervicale, arrivent rarement ; ils sont l’exception. Nous voyons un seul cas d’hémorragie chez le D' Poulet, qui cependant pratiqua l’ablation onze fois. Le D'Cazin sur ses cent deux opérations, eut une fois une hémorragie de la carotide, et une autre fois une phlébite de la jJugulaire interne. Roux perdit un malade par l’entrée de l’air dans la jJugulaire. Ge sont là des cas malheureux, qui ne doivent pas cependant faire rejeter une opération qui, en revanche, a donné d'excellents et nombreux résultats. Puis les récidives sont en petit nombre, et, quand elles se montrent, elles se montrent longtemps après l’opération, et peuvent de nouveau être traitées de même façon.

Quant aux puliulations de la plaie même, aux auto-infections opératoires, les pansements iodoformés y pourvoient. De sorte que la mortalité causée par l’extirpation des adénites tuberculeuses se traduit dans notre série par quatre exemples sur vingt-deux observations. Partout depuis quelques années, nous saisissons la trace courante d’un même mode d'intervention en pareil cas ; et si nous en croyons certains avis, il est, dans la plupart des services de Paris, passé à l’état de méthode de débarrasser en tous les cas completement la région cervicale.

En résumé nous pouvons dire que ni le traitement médical,

ni l’électricité, ni l'injection interstitielle ne donnent des résultats certains. Où ils peuvent réussir, c’est dans le cas de

ganglion petit et dur ; et encore le plus souvent sont-ils insuffisants, comme nous le voyons dans nos observations. L’obser- XXV nous montre même que les injections intersttielles ne sont pas sans danger. On est alors obligé d’avoir recours à lextirpation, et il ne faut pas attendre pour cela que la tumeur soit devenue volumineuse, se soit mamelonnée, comme nous lPavons dit plus haut; c’est-à-dire qu’il faut avoir recours le plus tôt possible à l'opération. Par contre nous voyons que l’extirpation amène toujours la guérison de ganglions non suppurés. Comme toute opération, elle a ses inconvénients, mais elle a l’avantage de procurer une guérison rapide, de laisser peu ou pas de traces.

Les principales objections à l’intervention sanglante sont les suivantes :