La technique n’en est pas encore établie

4. Cest une opération difficile, dangereuse, qui n’élimine pas les récidives.

A la première argumentation nous avons déjà répondu qu’il ne fallait pas confondre une opération effectuée chez un tuberculeux avec une opération dirigée contre une tuberculose dont tout semble indiquer la localisation originaire exclusive dans le ganglion qui est le sujet de l'opération, et que, lors même, qu’en pareil cas, le poumon est pris, les résultats sont favora-

bles (Obs. XX VI), quelquefois inattendus, inexplicables. Mais il est certain que, comme nous l'avons déjà fait ressortir, l’état général du malade, sa force de résistance, doivent nous guider. MM. Poulet et Bousquet insistent sur ces principes, et sur l’opération si puissamment aidée par la méthode antiseptique (1).

Les indications, nous nous permettrons de les énoncer en ces termes.

À. — Chez un individu dont les poumons sont indemnes, la consistance, la fermeté, la mobilité, l’indolence, de tumeurs dépourvues d’adhérences, militent en faveur d’une ablation complète, quel qu’en soit le volume. Peu volumineuses, elles doivent être enlevées parce que lon prévient ainsi l’évolution que nous avons décrite. Volumineuses, elles vont sous peu comprimer, ou ont déjà déterminé des accidents qu’il ne faut pas laisser se renouveler: sans doute elles exigent une laborieuse opération, mais les méthodes de la chirurgie actuelle viennent à bout de mille obstacles. Existe-t-il des adhérences sans que l’adénopathie soit diffuse, on est encore autorisé pour les mêmes motifs à agir à l’aide du bistouri.

B. — C’est un phtisique qui est le terrain de l’adénopathie tuberculeuse cervicale. La contre-indication est en rapport avec l’état des lésions pulmonaires et celui des forces. Le cas de M. Richelot est au contraire plein d’enseignements, ainsi que celui de l'observation XX VI.

Il va de soi qu’en tout état de cause il convient d’opérer le plus promptement possible.

La technique ? Mais elle s’inspire d’une complète et méthodique ablation, seul gage d’une radicale et efficace intervention, soit avec l'instrument tranchant, soit au moyen d’instruments mousses; on arrive dans l'immense majorité des cas

(1) Traité de Pathologie externe, 1885, p. 679, A II.

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à se rendre maître pied à pied et systématiquement de tous les tissus malades. Nous y reviendrons dans un instant.

Evidemment c’est une opération difficile, mais bien conduite, exécutée avec un large débridement afin qu’on y voie clair, dans un milieu antiseptique, au moyen d'instruments aseptiques et de pinces hémostatiques, elle réussira alors que bien réglée elle ira extirper le foyer tuberculeux le plus près possible du début de l’adénopathie. Plus on opèrera, plus on règlera rigoureusement l’ablation et moins dans la suite elle deviendra pénible. C’est l’histoire de quantité d'interventions chirurgicales qui sont aujourd’hui la gloire de la clinique. C’est aussi l’avis de Wolkmann (1) quand il pose en principe que les récidives tuberculeuses chez les opérés tiennent non à un vice constitutionnel, mais à une opération imparfaite, l’ablation étant suivant le procédé radical, propre à extirper jusqu'aux moindres parcelles de capsules ganglionnaires.

On cherchera de même que dans les ablations du sein, la réunion par première intention en organisant ses sutures (aux fils d'argent ou de Florence) et son drainage suivant les mêmes errements. Le pansement à l’iodoforme est particulièrement désigné, de même que les lavages par l’intermédiaire du drain.

Parallèlement le malade sera soumis à un traitement général reconstituant ainsi qu'aux modificateurs hygiéniques appropriés aux indications présentes.

Aussi le plus ordinairement en une quinzaine de jours tout s’est cicatrisé à peu près sans fièvre.

C’est ce dont témoigne la presque unanimité des observations de ce genre. Et, chose qui mérite d’être relevée, les cicatrices, minimes, finissent par rapidement s’effacer.

1. Quutorziéme congrès de clinique allemande, 8 et 11 avril 1885.

Manuel opératoire

Nous ne saurions donc apporter trop de soin à l'exposé du manuel opératoire.

Toutes les questions d’anesthésie générale et locale, d’asepsie préalable des régions, et surtout des instruments, étant résolues, on se disposera exactement comme pour l’une des opérations chirurgicales courantes. On se guidera sur le volume et l'étendue de la masse. Lorsque la tumeur est peu ancienne et peu volumineuse, une seule incision longitudinale suffit. Après avoir fixé la tumeur, en tendant la peau, on fait donc une incision dans le sens de son plus grand diamètre; on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose superficielle, et on arrive sur l'enveloppe celluleuse du ganglion. On ouvre cette dernière, et saisissant le ganglion avec une pince, on le dissèque, on le sépare de son enveloppe, et des adhérences, lentement, minutieusement; surtout on n’avancera pas sans tâter de temps à autre avec le doigt, ni sans décoller avec le manche du bistouri par exemple tout ce qui peut être ainsi obtenu. On lie le pédicule pour le sectionner, ou comme Baudens, on le tord avec une érigne double jusqu’à sa rupture: Puis on extirpe à son tour la paroi du ganglion, en la séparant des adhérences qu’elle a pu contracter. L'ouverture doit être largement faite, de façon à pou-

voir écarter facilement les lèvres de la plaie, et disséquer | 7

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même profondément. L’incision linéaire doit être transversale et parallèle à la branche du maxillaire pour les ganglions sous-maxillaires, oblique de haut en bas et de dehors en dedans pour les ganglions carotidiens et mastoïdiens. En général elle suffit même si les ganglions sont sous-musculaires; dans ce cas un aide est chargé de tenir le muscle écarté sur l’un des côtés de la plaie, ou de le soulever.

Tel est le cas le plus simple de l’opération. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Comme nons l’avons déjà dit, on croit avoir affaire À un ou deux ganglions bien limités, et ceux-ci enlevés, on se trouve amené à poursuivre l’opération plus loin et plus profondément. Il y a un véritable chapelet de ganglions dont on ignorait la présence ; 1l faut cependant les enlever, et c’est alors que le chirurgien a besoin de toute sa prudence et de son habileté. La tumeur est souvent volumineuse, mamelonnée ; on sent à la palpation plusieurs grosseurs. Dans ce cas l’incision longitudinale ne suffit plus. On suivra alors la pratique de Velpeau qui conseille lincision en T et en V. Si l’on trouve à la région mastoïdienne une tumeur de chaque côté du muscle sterno-mastoïdien, il est préférable de faire deux incisions longitudinales. Coste, de Marseille, emploie (obs. X1), l’incision elliptique, qui ne laisse pas de plus grande cicatrice que l’incision linéaire.

Quoi qu’il en soit, dans ces cas de ganglions profonds et qui se prolongent quelquefois loin, l'opération devient longue et pénible ; souvent on est obligé d'abandonner dans la plaie quelques ganglions qu’on ne saurait atteindre sans danger pour le malade (0bs. XXTTT). Fatalement alors il y a récidive qui, opérée à son tour, amène la guérison radicale (même obs.). Mais ces cas sont rares. Ce qui arrive plus fréquemment, c’est, après avoir extirpé un ou plusieurs ganglions plus ou moins profonds, de tomber sur un ganglion en état de suppuration.

Le bistouri devient ici inutile, et c’est à la curette qu'il faut avoir recours pour râcler cette bouillie. — Mais que l’on ait affaire à des ganglions superficiels, profondément situés ou suppurés, il faut éviter, par-dessus tout, d’effriter la tumeur, de crever le caséum et de semer ainsi dans la plaie des germes qui reproduiraient la même affection tuberculeuse.

Il est indéniable que les ganglions profonds, par les adhérences contractées, entrainent l'opérateur à des ligatures artérielles et veineuses de premier ordre, et qu’il serait préférable d'exécuter primitivement ces opérations avant d'extraire le pédicule de la portion de la masse qui peut faire craindre une ulcération vasculaire, une boutonnière veineuse, une perforation trachéenne. — M. Delorme, notamment, fait ressortir que dans la région carotidienne, l’extirpation de la chaîne lymphatique et ganglionnaire qui forme un manchon aux vaisseaux, déchire des artères nourricières qui, directement issues de l’artère carotide, sont courtes et difficiles à voir. On ne doit inciser la gaine celluleuse des gros vaisseaux qu’en dédolant ; de même pour détacher le ganglion des adhérences qu’il a contractées avec les organes voisins, on lie les petits vaisseaux qui donnent du sang et on se tient prêt à lier les gros vaisseaux à l’occasion.

Lorsque tous les ganglions tuberculeux sont enlevés, on lave la plaie avec une solution acide phénique ou borique ; on met quelques points de suture et un pansement phéniqué ou indoformé que l’on renouvelle deux fois par jour. La plaie se ferme au bout de peu de temps, douze à quinze jours en moyenne ; il y à peu où pas de fièvre. C’est ce dont témoigne la presque unanimité des observations pecse genre. Et chose qui mérite d’être relevée, les cicatrices minimes finssent par

s’effacer rapidement.

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