TRAITEMENT CHIRURGICAL

Non sanglant.

L’Écrasement.

L'écrasement consiste à déterminer la rupture de la membrane du kyste à l’aide d'une forte pression et instantanée ou d'un corps porté sur la tumeur qui appuie habituellement contre les parties résistantes pour faire passer et disséminer son contenu dans le tissu conjonctif environnant où il est à peu près résorbé. Les anciens connaissaient et employaient déjà ce procédé.

Aujourd'hui le manuel opératoire est fort simple ; l'opérateur saisit et immobilise entre ses mains le membre du patient, puis, avec ses pouces superposés et appliqués immédiatement sur la peau, il presse de toutes ses forces sur la tumeur avec ou sans interposition d'un corps résistant. Sabattier se servait d'une pelotte, d’un cachet garni, ou d’une piêce de monnaie ; on a conseillé, dans ce cas, de placer le membre du malade sur uñe table, pour point d'appui.

Mais il n'est pas de praticien qui ignore combien est difficile de parvenir à rompre le kyste par ce procèdé, ni, ce qu'il est fréquent de voir des tentatives infructueuses et douloureuses, surtout quand le kyste

DAT ES est ancien et que ses parois sont épaissies ou qu'il a déjà été soumis à d'autres traitements. C'est alors, dans ces cas, qu'on eut recours à des procédés de violence. Job van Meeck conscillait un vigoureux coup de poing sur la tumeur, le membre étant placé sur un plan résistant. Thierry se servait d'un étau matelassé dans lequel il fixait le membre et modérait la graduation avec la vis. Bégin, Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratique, applique un bandage compressif pour maintenir rapprochées les parois du kyste, afin d'en obtenir l'adhérence, la cavité étant ainsi effacée. Marchal de Calvi, rapporte le procédé de Denis, qui consiste à faire, plusieurs fois par jour, des percussions sur la tumeur avec le dos d'une cuillère, pour déterminer le ramollissement des parois du sac et faciliter ainsi son écrasement par une pression un peu forte (Comp. de chir.) Broca et d’autres nomment broiementsous-cutané un écrasement pratiqué au moyen de scaritications de la paroi interne du sac; Ware, Pott, Marshall-Hall employaient ce procéde ; il se pratiquait par une incision que l'on faisait au tégument par laquelle on introduisait obliquement sous la peau un ténotome pour diviser la paroi du kyste dans tous les sens puis on appliquait ensuite un bandage compressif. Guillaud dit dans sa thèse de 1875 l'avoir vu employer par M. Duplouy sans succès. L'Encyclopèïie méthodique dit au mot « ganglion » que : Quelques-uns ont recommandé de frapper la main affectée sur une table et de frapper plusieurs fois le ganglion avec le poing, Qu même avec un marteau de bois.

Le Vie

En outre que ces procédés déterminaient des accidents inflammatoires plus ou moins étendus et tout en provoquant des douleurs extrèémement vives, ils ne déterminaient pas de résultat plus heureux que la compression à laquelle on peut le rattacher car il n'est en quelque sorte qu'une compression brusque et exagérée. Ce procédé a du reste été bientôt abandonné.

L'injection modificatrice.

Les injections irritantes ont té proposées et employées depuis bien longtemps et ce sont les échecs des différents traitements des synovites qui amenèrent Velpeau à associer la ponction à l'injection icdée; il considérait cette pratique comme la meilleure toutes les fois que le kyste était facile à atteindre.

Les injections parenchymateuses avec la seringue de Pravaz ont donné des résultats. La thèse de Kyria- COU, 1872, rapporte que « M. Richet injecte le perchlorure de fer et la teinture ‘d'iode en solution très étendue et qu'il a obtenu la disparition de la tumeur qui siégeait au niveau du cul-de-sac supérieur, M. Labbé guérit un cas semblable avec les injections de teinture d'iode, M. Panas, à l'hôpital Saint-Louis, observe deux guérisons par les injections de la liqueur de Villate. »

Michon, th. d'agrég. 1851, rapporte une observation de Chassaignac où le kyste après irrigation à l'eau

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tiède est traité par des injections de teinture d'iode et une compression modérée, en une dizaine de jours le malade sortit de l'hôpital en état de guérison complète. On a employé en injection: la teinture d’iode par 4 à 5 gouttes tous les deux jours. La solution de sulfate de zinc au 1/10 Lefort, 8 à 16 gouttes de la solution additionnée de trois fois sa valeur d'alcool ; la liqueur de Fowler. L’éther idioformé à 5 o/o recommandé par Verneuil a donné de bons résultats surtout ‘dans les cas de tuberculose récente lorsqu'elle est associée à la compression et au traitement général. Le professeur Poisson publie deux observations de succès par ce traitement dans la Gazelle médicale de Nanles 1891, p.37:

Ce traitement a l'inconvénient d'exiger souvent plusieurs mois. Lannelongue dit dans le ‘Bull. méd. 1891, de la méthode de M. Verneuil, qu'elle est bonne mais que ses effets tardent souvent à être définilifs et que la guérison n’est pas toujours obtenue.

M: Sieur dans Lyon méd., 1806, LXXXIT, p. 468, dit: Nous n'avons pas eu recours aux injections modificatrices d'iodoforme et crésyl, etc., parce qu'elles exigent pour réussir un temps très considérable qui rend possible les inoculations de voisinage. Il en est de même pour la méthode de Lannelongue (de Paris), qui peut être bonne dans certaines formes péri-articulaires ou articulaires de la tuberculose, mais qui ne saurait convenir aux cas analogues au nôtre dans lesquels la synoviale articulaire et la synoviale tendineuse sont en quelque sorte adossces.

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Bégin 1832 ‘Dict. méd, el chirurg. pratig., t. VI, art. « ganglion », écrivait: La ponction suivie de l'injection d'un liquide irritant dans la tumeur, préalablement vidée, présenterait certainement plus de dangers encore que l'incision ou l’extirpation, car le contact du liquide injecté serait plus nuisible encore pour la surface interne de ja gaine synoviale, que celui de l'air atmosphérique. Ce procédé doit donc partager le sort des deux autres (il voulait parler de la compression et de l'écrasement) et ètre rejeté d'une pratique prudente. Afin d'éviter l'entrée de l'air dans la cavité kystique, on recommandait de pratiquer l'introduction du trocart assez loin de la tumeur pour obtenir un long trajet sous-cutané formant une barrière à l'air. Dans le but d'augmenter l'action de l'injection modificatrice on conseillait de vider Ja poche kystique, et de la laver à l'eau tiède pour Ja débarrasser de son contenu. L'injection modificatrice était maintenue 10 minutes environ dans la poche kystique après quoi on l'expulsait en la refoulant soigneusement par la canule à l'aide de pressions pratiquées sur la tumeur.

Comme presque toujours en pareilles circonstances, quelques heures après ces injections dans le kyste, des phénomènes douloureux se réveillent avec augmentation du volume de la tumeur et un peu de fièvre, mais disparaissent vers le 3° ou 4° jour, puis, a lieu la ré- Sorption du liquide et l'oblitération du kyste après quelques semaines, Il peut arriver qu'une première

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intervention ne suffise pas ct nécessite d'être répétée plusieurs fois. .

La méthode sclérogène déjà mise en pratique et publiée par M. Lefort 1870 (Bulletin Académique 1891), a pour but d'arrêter et d'enkyster le processus tuberculeux par une zone de tissu scléreux provoqué et obtenu à l'aide d'ingections de substances modificatricés telle que le sulfate de zinc par Lefort; le chlorure de zinc par MM. Lannelongue et Achard 1890, Bullelin Académique, dans les tissus avoisinant le foyer tuberculeux où dans le foyer lui-même. Bums, Kraüse, -Heusner, Wendelstadt et Treundelenbourg, dès 1885, ont fait des injections intra-articulaires, à l'huile 10doformée. Broadbent aurait, dès 1867, préconisé les injections interstitielles pour le traitement du cancer.

Parmi les vingt-deux observations que M. Lannelongue a lues à l'Académie et qui sont publiées dans le Bullelin Académique 1891, de la page 33 à 55, qui toutes ont amené une amélioration par l'application du traitement de la méthode sclérogène, nous en rapportons une, qui a déterminé la guérison :

Ostéo-arthrite tuberculeuse du coude gauche, non suppurée et non ouverte.

Chernal (Eugénie), 13 ans et demi, entrée le 18 mars 1891, opérée il y a 18 mois d’un abcès à la face postérieure du coude ayant son origine dans le cubitus.

Elat actuel. — L’olécrâne est encadré par deux bourrelets cylindriques saillants formés de fongosités molles, dépressibles, presque fluctuantes, entre lesquelsil se trouve comme enfoncé.

Ces bourrelets correspondent aux culs de-sac latéraux de la Synoviale Cubitus douloureux à la pression.

Mouvementsgënés et douloureux, surtout pour l'extension et la supination complète qui ne peuvent s'obtenir. Muscles du bras et de l’avant-bras atrophiés. Pas de ganglions épitrochléens, Deux gros ganglions axillaires ; l’un, un peu mou, volumineux comme une noisette; l’autre, légèrement moindre.

Injections : 8 injections du 24 mars au 27 mai.

3 — (solution au 1/40°), 24 mars, 8 avril, 1$ avril.

1 — (solution au 1/20*), 29 avril.

4 — (solution au 1/10°), 6 mai, 13 mai,

20 mai, 27 mai.

Résullals. — Tous les mouvements, même l'extension et la supination, s’opèrent complètement et sans déterminer de douleur. Gonflement élastique des fongosités qui se sont transformées.

Poids. — Primitif: 40 kil. $oo, le 25 mars; diminue d'abord, 40 kil. 100 le 25 avril; puis augmente régulièrement, 41 kil, 100 le 13 juin.

Tempéralure : elle n’a jamais atteint 39 degrés, mais à la suite des deux premières injections, elle a oscillé entre 38 et 39 degrés, ce qui explique la diminution du poids.

Résultat définitif. — Guérison.

Ponotion.

La ponction est simple et directe, elle se fait avec un bistouri étroit ou avec un trocart et le liquide est évacué par la canule ; oblique, elle a réussi trois fois

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dans les mains de Bégin avec immobilité et compression, on utilise la mobilité des téœuments sur la tumeur pour empêcher l'entrée de l'air dans le kyste. Ces procédés ne sont pas sans danger d'après Malgaigne. Revue de Médecine et de Chirurgie 1848, t. I, p. 315, l'épanchement se reproduit en peu de temps. Jarjavay l'associait à la compression, il eut à s'en louer.

Quand on se décide pour la ponction, il est préfé-

- rable de la faire sous-cutanée. Cumin de Flascow, Archives de Médecine, t. XIV 1827, p. 252, on lit :

« L'expérience a démontré depuis longtemps les dangers de l'extirpation des ganglions, opération abandonnée et remplacée par l'écrasement pratiqué par la pression ». Cumin pratique la ponction oblique à l'aide d’une aiguille à cataracte qu'il introduit obliquement sous la peau jusque dans la tumeur qu'il vide ensuite en appuyant avec les doigts sur sa Surface, ensuite il la comprime avec un bandage roulé. Il assure avoir obtenu des succès par ce procédé qui, dit:l, n'est pas applicable à tous les cas. Par exemple, quand la tumeur est peu Ssaillante, que les téguments qui la recouvrent sont épaissis ou enflammé®, c'est le contraire quand elle est distendue, translucide, roulante sous la peau.

La thèse de Legouest 1857 dit : « La ponction simple forme la transition des procédés sous-cutanés et des procédés exposant la surface interne du kyste ». On peut dire qu’elle n’est qu'un moyen palliatif. M. Chailly a proposé de faire la ponction à la base de la tumeur pour éviter de fermer son ouverture par la compression

nécessaire à la guérison, alors le liquide peut sortir sans obstacle.

Legouest dit, p. 73 : « Si l'on a recours à la ponction ce n'est pas une aiguille à cataracte qu'il faut employer ni un trocart un peu fin qui s'obstrue facilement, nous préférons le bistouri étroit ou le ténotome ».

Les incisions sous-cutanées simples ou multiples réunissent d'assez bonnes conditions en leur donnant une certaine étendue s'1} n'était à craindre qu'on amenât dans les parties, par ces dilacérations, quelques graves désordres ; où qu'en divisant quelques filets nerveux on ne produisit des douleurs et des pertes de sensibilité pénibles et plus où moins durables.

TRAITEMENT CHIRURGICAL Sanglant.

L’Incision.

L'incision consiste dans l'ouverture du kyste pour le débarrasser des liquides et des corps solides qu'il renferme, puis d'atteindre son oblitération par l’accolement de ses parois. Mais souvent il arrivait que la plaie se refermait avant le kyste; pour éviter cela, on la badigeonnait avec une solution de nitrate d'argent de perchlorure de fer, d'ammoniaque, et on y interposait de la charpie ou un séton enduit de sérat comme faisait Dupuytren pour assurer la suppuration. Souvent l'incision simple ne suffisait pas, quand le kyste était en bissac, 11 pratiquait l'incision multiple par contre

ouverture où quelquefois il fendait le ligament annulaire.

Nélaton. 1868, pratiquait l'incision et combattait l’inflammation par des irrigations d'eau froide ; d'autres employaient la glace en permanence.

M. Nicaise, en mai 1881, à la Société de Chirurgie, meta l'ordre du jour le traitement des synovites par lincision et la méthode antiseptique.

C'est seulement quand apparut l'antisepsie que l'incision devient pratique et compte quelques succès.

Le Bulletin de la Sociilé de Chirurgie 1881, publie une observation de M. Notta, de synovite tendineuse à grains rizformes du poignet et de la paume de Ja main. Incision. Pansement de Lister. Guérison. Durée du traitement, 6 mois.

Humbert, Bull. Soc. chir. 1882, t. VIII, p. 707, cite l'observation d'une femme de 27 ans. Synovite des fléchisseurs de la main droite. Kyste tendineux à grains riziformes.

Traitement. — Incision, antisepsie, immobilisation et compression; traitement, 6 semaines, Considérée guérie, elle reprend son travail.

Cette guérison sera-t-elle durable? Verrons-nous au con traire une récidive? Tel est le point qui a été ‘discuté par la Société de chirurgie chaque fois que cette question a été à

l'ordre du jour.

Schwartz 1883 est l'un des premiers qui ajoute Île curettage de la gaine pour enlever les fongosités à l'aide de la curette de Volkmann en remplacement du tube

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élastique que l'on employait dans le même but en lui donnant un mouvement de va et vient; il fut bientôt imité, Vaillard, Poulet, Nicaise 1885, Poisson, etc.

Comme on le voit, le procédé de l'incision a peu changé en lui-même, mais on peut dès lors éclairer le champ opératoire par de larges incisions, sans craindre ces intarrissables suppurations qui effrayaient les praticiens qui osaient l'affronter.

Le curettage

Le curettage que l'on a appelé râclage, grattage curage a depuis bien longtemps été mis en pratique pour venir en aide à l'incision; il consistait à enlever à la curette tous les corps étrangers qui se développent dans les gaines atteintes de synovites.

La Société de chirurgie 1881, t: VII, p. 751, rapporte que M. Trélat disait : D'ailleurs c'est la guérison des surfaces pathologiques qu'il s'agit d'obtenir. Pour qu'elle fût très rapide il faudrait pratiquer le grattage de ces surfaces.

On lit : Page 405. Obs. résumée de M. Polaillon.

H..., 20 ans, synovite fongueuse de la gaine des fléchisseurs de la main droite. Incision, râclage, traitement antiseptique.

Après avoir essayé sans succès les badigeonnages de teinture d’iode, la compression, La bande d'Esmarch est appliquée et une incision est faite au dessus du ligament annulaire

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râclage exact des fongosités avec curettes droite et courbe, quelques sutures métalliques et pansement de Lister. Guérison au bout d'un an.

= Ignipuncture.

L'ignipuncture consiste dans la pénétration profonde dans les tissus de la pointe d'un thermo-cautère chauflée à blanc, puis de recouvrir la région avec des compresses d'eau froide que l'on renouvelle souvent dans les premières heures qui suivent, ou d’une vessie de glace.

Son action a pour but de déplacer l'inflammation qui siège en un point où elle peut être dangereuse pour la déterminer en un autre point où elle est inoffensive.

Guillaud 1875 la préconise dans sa thèse.

Duplouy, Bulletin Général de Thérapeutique 1875, p. 533, la résume ainsi :

« Evacuer les corps hordéiformes par une ponction simple ou double, attendre la cicatrisation des plaies résultant de la ponction pour appliquer Fignipuncture et ne pas tarder trop longtemps à mobiliser artificiellement les tendons par la faradisation et par les mouvements communiqués, telle me paraît

ètre la marche à suivre. »

Obs. de M. Duplouy, dans le même bullelin, p. 530, résumée.

Mie L..., 21 ans, portait en 1573 une tumeur en bissac au

dessus du poignet, après échec d’une ponction simple et badiseonnages de teinture d’iode ; elle fut incisée par Dolbeau qui exprima des corps hordéiformes et fit un pansement occlusif. La tumeur se reproduisit avec flexion des doigts; la région palmaire était mince et violacée, de nouvelles incisions donnèrent issue à des grains hordéiformes, puis scarification du sac. Quand l’inflammation fut calmée, des pointes de feu furent appliquées et petit à petit la tumeur a régressé en un mois. On fit des mouvements et de la faradisation et de l'exercice de piano. L es mouvements revinrent presque com-

plètement en deux mois.

Nous empruntons à M. Julliard, de Genève, l'observation suivante :

Synovite tendineuse suppurée des tendons de l’extenseur

commun des orteils. Ignipuncture, Guérison.

« La nommée D..., 16 ans, porte depuis trois mois une tumeur à la face dorsale du pied qui présente trois ouvertures fistuleuses. On en fait sortir des grains riziformes Je pratiquai en quatre séances 24 ponctions incandescentes qui amenèrent

promptement la guérison sans réaction. »

La malade n'a pas été revue, que sont devenus les résultats? surtout au point de vue de la fonction et de la vitalité des tendons que l'ignipuncture compromet souvent. :

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L'ignipuncture a l'inconvénient d’effrayer les malades et de causer de la douleur puisqu'on la pratique sans anesthésie, quelquefois sons le chloroforme. Elle laisse des cicatrices nombreuses et désagréables, elfe exige beaucoup de temps, puis elle a aussi déterminé des suppurations diffuses des hémorrhagies et l'apparition d'érysipèle des lésions des vaisseaux et des nerfs (Julliard, obser. 9 et 11). C'est par extension que cette méthode a été employée au traitement des synovites ; car Richet l'avait imaginée pour le traitement des tumeurs blanches des ostéo-périostites chroniques. Sur 11 observations que Julliard publie il n'y en a que 3 qui portent la mention guérison.

Séton. — Drainage.

Dans ses leçons orales, Dupuytren disait : « Lorsqu'on se décide à faire l'ouverture de ces kystes, on doit pratiquer une incision longue sur chaque moitié de la tumeur. Il suffit, en effet, de se rappeler la disposition anatomique des parties. Au cou-de-pied, mais surtout à la face palmaire du poignet, les kystes sont développés sous des aponévroses, au milieu de tendons, de vaisseaux, de nerfs nombreux, au milieu d'un tissu cellulaire fibreux. Dès lors, si l'on n'a fait qu’une petite ouverture, le gonflement produit par l'inflammation suppurative des parois du kyste, détermine presque constamment un étranglement. De 1, nombreux foyers de suppuration et de nombreuses

fusées, quelquefois une inflammation phlégmoneuse de tout le membre etenfin la mort. On évite, au contraire à coup sür la cause la plus fréquente de ces inflammations en ayant le soin d'ouvrir à la fois par une large incision les deux moitiés du kyste; aucun étranglement ne saurait alors avoir lieu, l'inflammation suppurative s'établie et se termine le plus souvent sans accident. Ces incisions pratiquées, le liquide sorti et le kyste débarrassé de ses corps opalins qui peuvent être fort nombreux, une mèche de charpie doit être introduite entre les lèvres de chaque inci- SION. ».

On lit, page 43 : « J'ai quelquefois passé un séton de l’une à l’autre ouverture; mais j'ai renoncé à l’emploi de ce moyen que je crois inutile et dangereux.

L’incision et la suppuration sont donc les seuls moyens d'obtenir la guérison de ces tumeurs. »

Michon P. 41 rapporte une obs. de Boyer. Une tumeur en bissac du dos de la main et du poignet à grains riziformes. Trailement. - Incision, séton; complications, trajet fistu-

leux, puis érysipèle local. - Durée 4 mois.

Dans une discussion, Sociélé de chirurgie 1881, t. VII, p. 751, M. Verneuil dit : « Le drainage est loin d'être aussi inoffensif que l'a dit M. Despres. C'est après avoir passé un tube de l’avant-bras à la paume de la main, que j ai vu survenir sur une femme de mon service, hôpital Lariboisière des accidents qui ont mis sa vie en danger pendant plusieurs mois. »

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M. Trélat pense que la suture et le drainage ne sont pas indispensables.

M. Després dit : « Que les désordres occasionnés par l'incision des kystes ont cessé dès qu'on les a drainé. »

M. Nicaise dit : « Il est inutile de passer un drain de l’'avant-bras, à la paume de la main; en mettant simplement un tube dans chaque portion de la poche, on évite la suppuration. Celle-ci, j'en suis convaincu, n'est pas nécessaire pour la guérison. »

M. Notta est aussi d'avis de fixer un bout de tube dans chaque incision.

On a conseillé le séton pour déterminer l'oblitération des kystes jouant le rôle de corps étranger. Acrel, Mémoire des sciences de Gotlinsen 1780, s'en est trouvé satisfait. Michon et Gosselin (Clin. de la Charité) citent deux guérisons mais avec des adhérences très solides qui déterminent la main en grifie. « C’est un moyen difficile à manier, incertain dans ses effets et qui place le malade entre deux inconvénients : celui d'une excitation trop faible, insuffisante pour que l'adhésion s'établisse entre les parois du kyste et celui d’une inflammation trop forte qui devient l'origine d'accidents graves. » Comp. chirurg. mot « kyste ».

Faucon, Gazelle des hôpilaux, p. 101 admet que le drainage est moins dangereux que le séton.

Incisions sous-cutanées.

Les incisions sous-cutanées simples où multiples ne