DE L'UTÉRUS

HISTORIQUE

Il L'éruditioD est indispensable aux chirurgiens, parce qu'elle les empêche de s'égarer à chaque moment. »

Tarral (Mém. sur l'ablation de l'uténis), 1829. APERÇU GÉNÉRAL

L'hystéroctomie vaginale totale n'est pas de date récente. Il est nécessaire de l'étudier tout d'abord dans l'antiquité. Au commencement de ce siècle, l'opération est tentée, à titre absolument exceptionnel, dans quelques cas de cancer. L'extirpation de la matrice est adoptée et réglée, puis abandonnée et même condamnée pendant 45 ans ; elle renaît sous l'égide de l'antisepsie et bientôt se vulgarise , en même temps que s'étend le champ de ses indications.

Dans la période ancienne, les interventions qui sont pratiquées pour enlever la matrice ne s'adressent qu'à l'utérus prolabé ou inversé et le plus souvent l'opération est exécutée pour remédier aux accidents causés pas un polype sphacélé et qui a entraîné l'utérus au dehors.

Pendant ce très long laps de temps, qui est compris entre le deuxième siècle de notre ère et le dix-neuvième siècle,

i)E i/extirpation totale de i/utérus

l'opération est laite un peu au liasard, parfois dune façon" inconsciente, et, dans tous les cas, sans règles précises. Beaucoup d'observations anciennes sont apocryphes, douteuses ou manifestement erronées. Sans doute, quelques chirurgiens, dans le cours du dix-huitième siècle, ont réussi à enlever l'utérus, mais cette intervention radicale semblait être plus le i)rivilège de quelques matrones audacieuses el parfois heureuses que celui des hommes de l'art. Il en l'ut ainsi Jusqu'au commencement du XIX" siècle.

La période moderne commence avec Sauter (1822) et avec Récamier (1828).

Une croisade est entreprise contre le cancer utérin , cette affreuse affection contre laquelle avaient été dirigées says succès les armes bien émoussées de la thérapeutique. Des médecins rêvent de poursuivre le mal jusque d'ans ses racines, préconisent rextir])ation de l'utérus cancéreux et ne craignent pas de mettre à exécution cette opération.

La réussite de l'extirpation de la matrice éveille les espérances les plus vives. Hufiland, dans un accès d'enthousiasme du reste injustifié, réclame l'érection de deux statues, à côté de celle de Jenner; l'une pour Struve, l'autre pour Osiander, qui tous deux auraient eu la gloire de jDratiquer l'ablation de la matrice et d'enrayer ainsi la marche fatalement envahissante de cette désespérante maladie qu'est le cancer utérin .

Cette gloire, comme il le sera démontré plus loin, n'appartient à aucun titre à Struve ; elle n'est pas échue non plus à Osiander, mais revient légitimement k Sauter et à Récamier. Tous deux, à des titres divers, ont bien mérité de l'humanité et de la science, non seulement en menant à bien une opération entourée des plus grandes difficultés, mais en posant les indications et les contre-indications de l'intervention , en démontrant que le cancer utérin n"était pas au-dessus dos

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ressources de la cliirurg-ie et (mi lixani les règles principales de la technique de riiystérectomie vaginale.

Chose singulière, l'extirpation de la matrice par le vagin ([ui — au dire de Diffenbach — faisait trembler l'opérateur le plus courageux, devait être entreprise avec succès, pour la première fois, non pas par un chirurgien mais par deux médecins et un accoucheur. Les trois premières hystérectoniies vaginales qui lurent suivies de guérison sont, en efï'et, dues à Sauter, docteur conseiller de médecine du grand-duc de Bade; à Blundell, professeur de physiologie et d'accouchements à Londres et à Récamier, médecin des hôpitaux de Paris : trois noms — comme la remarque en a été faite il y a soixante-sept ans — destinés à occuper dans l'histoire de la science une place honorable à côté de ceux des grands opérateurs.

Cette époque de rénovation fut aussi courte que brillante.

Les règles opératoires furent posées. Sauter fit connaître la marche générale de l'extirpation de la matrice. Récamier insista sur la nécessité de l'hémostase négligée jusque-là ; il proposa de pratiquer des ligatures et même recommanda une méthode de forcipressure qui, pour être primitive et grossière, n'en est pas moins la preuve que ce génial esprit avait conçu l'idée de faire le pincement définitif des ligaments larges.

Les grands débridements du vagin et de la vulve pratiqués eu vue de faciliter l'extirpation de la matrice et recommandés, il y a peu d'années, par Chaput, sont exécutés par Récamier, Siebold et Lizars. Tarral se demande si cette opération préliminaire ne pourrait pas être employée dans tous les cas.

Blundell, avant Péan, opère les femmes dans le décubitus latéral gauche, près du bord du lit.

Le renversement de l'utérus en arrière , que l'on obtient à l'aide d'un double crochet glissé sur la face palmaire des

DE l'extirpation TOTALE DE L'UTÉRL'S

mains, est déjà mis en pratique par le professeur d'obstétrique de Londres.

Au contraire, Sauter et Clément préconisent la bascule de la matrice en avant.

Sauter et Récamier mettent en lumière et les facilités opératoires que procure l'abaissement artificiel de l'utérus, et la nécessité de produire la descente de l'utérus pour pouvoir pratiquer sûrement l'hystérectomie vaginale.

Enfin le record de la vitesse tente Blundell, qui affirme qu'il enlèvera la matrice en cinq minutes, quand il aura à sa disposition des instruments convenables.

Somme toute, les hystérectomistes du commencement de ce siècle avaient bien saisi tous les termes du grave et intéressant problème qui se posait devant eux. Ils en avaient trouvé la solution et avaient parfaitement tourné les principales difficultés. Ils ont décrit une technique qui a servi de guide aux chirurgiens contemporains, à l'époque de la renaissance de l'hystérectomie. Ce n'est guère que depuis quatre ans que nous avons entre les mains un procédé qui constitue un réel progrès sur la méthode léguée par les protogonistes de l'extirpation totale de la matrice.

Mais l'opération préconisée par Sauter et par Récamier no devait pas tarder à être bannie du domaine chirurgical. Les récidives si fréquentes et si rapides après l'extirpation do l'utérus cancéreux et surtout l'effroyable mortalité qui sévissait sur les opérées, avaient eu pour résultat de jeter des doutes sur la légitimité môme de l'extirpation de la matrice et, en somme, de la faire proscrire par l'unanimité des médecins et des chirurgiens.

Une période de décadence , puis de réprobation , de condamnation et enfin d'oubli, succéda à la phase florissante du début et s'étendit de 1830 à 1879, c'est-à-dire pendant près d'un demi-siècle.

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Quelles étaient les causes do cette désespérante léthalité opératoire ? C'est en France que l'on eut tout d'abord la claire notion des accidents qui emportaient les opérées. La découverte de l'anesthésie et l'application des doctrines de Pasteur à la chirurgie, permirent à l'extirpation de la matrice de reconquérir son droit de cité dans la science. Cette époque do renaissance qui brilla tout d'abord de l'autre côté du Rhin, ne commença à luire en France qu'en 1882.

L'hystérectomie vaginale a été appliquée à la cure d'autres affections que le cancer de la matrice. L'extention la plus légitime et la plus féconde qui ait été faite de cette opération est certainement son application au traitement des fibromes.

Sans doute Kottmann a publié, en 1882, un cas d'extirpation de l'utérus fibromateux par la voie vaginale et a recommandé de pratiquer l'hystérectomie inférieure qui expose moins les opérées au shock et aux péritonites infectueuses aiguës, suivant l'expression de fauteur. Péan n'a fait connaître son premier cas d'extirpation de fibrome par le vagin qu'un an après l'article de Kottmann, c'est à dire en 1883, dans la brochure déposée sur le bureau de l'Académie de médecine , le 10 juillet 188;>, brochure qui a eu une édition spéciale et qui a été reproduite dans les leçons de clinique chirurgicale de Péan en 1880, p. 51. C'est donc à tort que Pozzi fixe la date de la publication de la première opération de Péan à l'année 1880.

La proposition de Kottmann était d'une application fort restreinte, parce que les fibromes susceptibles d'être enlevés par la voie vaginale, suivant les procédés usités anciennement, ne pouvaient être que ceux d'un petit volume et franchissant sans entrave la filière pelvienne, c'est à dire les fibromes qui n'étaient guère justifiables do l'intervention radicale.

C'est à l'application systématique du morcellement que

DK l'extirpation TOTALE DK L'rTÉRUS

l'on doit rextension du champ des indications de l'hystérectoniie vaginale. Quand on arriva à se rendre compte exactement des avantages du morcellement appliqué au traitement des gros fibromes, on put se convaincre de la possibilité do pratiquer par la voie vaginale Textirpation d'énormes utérus bourrés de fibromes.

Cette pratique du morcellement avec ses multiples applications est due sans conteste à Péan qui Fa vulgarisée dans de nombreux travaux.

Enfin le dernier chapitre, non encore fermé, des indications de riiystérectomie vaginale dans la cure des inflammations péri-utérines a eu le don de susciter des polémiques ardentes et des revendications qui ne sont pas toutes justifiées.

Mais on peut avancer que c'est l'École française qui perfectionna singulièrement le manuel opératoire et montra tous les avantages du pincement des ligaments larges, de l'hémisection antérieure, de la bascule en avant et du morcellement.

Le champ des indications de l'hystérectomie vaginale s'est donc agrandi considérablement; nos difîerents procédés opératoires, qui sont bien près de la perfection, ont rendu rop('ration si simple et si bénigne que l'extirpation vaginale est devenue une intervention facile daiLs un grand nombre <le cas et à la portée de tous les chirurgiens.

HISTORIQUE DÉTAILLÉ Période ancienne

L'ablation de l'utérus par la voie vaginale a été tentée dans l'antiquité et le, premier auteur qui ait fait mention de cette opération est Thémison. d'après Soraniis (M. Deux

(') Soranus d'Ephèse a écrit un Iraitô de chirurgie, au 11^ siècle de notre ère.

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passag-es de Sorauiis, transmis par Oribase et par Aëlius, méritent d'être cités (^) : u II ne faut pas croire — lit-on dans Oribase — que l'utérus soit indispensable à la vie. Non seulement il se précipite à l'extérieur, mais même chez quelques femmes il a pu être enlevé sans que mort s'en suive, ainsi que Thémison recommande de le faire. »

Soranus s'explique plus complètement dans les lignes suivantes qui ont été reproduites par Aétius u Si la partie » précipitée, par le progrès du temps et par le manque de » soin, tombe en putréfaction, ou si par le contact continuel ') de l'urine, ou des dépôts de saleté, elle vient à s'ulcérer, « on doit l'enlever sans aucune crainte de danger. On raconte » qu'un utérus ainsi putréfié a pu être enlevé en totalité, et » que le malade a néanmoins survécu. »

Moschion (-) qui vivait dans la seconde moitié du IP siècle confirme Topinion de Soranus.

Paul d'Egine siècle) écrit aussi : « Si ])ar la durée du temi)s la matrice renversée vient à se gangrener, ce qui arrive (pielquefois, il faut l'enlever, sans s'arrêter k la crainte d'un formidable danger, car on a vu et raconté que la matrice entière a pu èti'o enlevée, et la vie conservée. »

La i)ossibili(é de Topération est donc proclamée par Thémison, Soranus, Moschion et Paul d'Egine, niais aucun d'eux ne publie une observation authentique.

(') Denucé. Traité chimique de l'inversion utérine, 1883, p. 18.

(■-') « Si, comme cela arrive souvent, la matrice renversée se trouve altérée de » telle sorte qu'elle noircisse, il faut se servir des mêmes moyens que nous » avons l'habitude d'employer pour détruire les cancers, môme le fer pour » exciser la partie altérée devenue noire et sphacélée. Si la matrice entière ef?t » ainsi devenue noire, on doit l'enlever dans sa totalité. Il ne faut ni s'étonner » ni considérer comme hors de croyance qu'on puisse proposer de l'enlever, » puisque c'est après qu'elle a été peu à peu altérée et frappée de mort par la » maladie que nous cherchons à l'extirper... Il nous paraît juste d'agir ainsi, ^> puisque, au dire de nos anciens, plusieurs femmes ont pu vivre fort longtemps » après cette opération. » Denucé, loc. cit. |). 20.

DE l'extirpation TOTALE DE L UTÉRUS

Benivieni (<) pratique l'hystérectomie au XV« siècle. Gaienaria cite le fait suivant : « J ai vu une femme qui avait la matrice pendante entre les cuisses et putréliée ; on en pratiqua la résection, et elle vécut encore plusieurs années après et ne mourut enfin que Tannée de la peste de Pavie. »

Dans son Isar/Of/œ, Bérenger de Carpi raconte qu'il avait vu extirper par son père une matrice descendue hors du vagin et frappée de gangrène. Il pratiqua lui-même une opération semblable au mois de mai 1507 et il fit exécuter une troisième, le 5 octobre 1520, par son neveu Damianus. Toutes les opérées guérirent ; la dernière même, observée 3 ans après, avait ses règles aux époques accoutumées.

Bauhin (IGOl) rapporte des exemples semblables.

Mais on peut se demander si l'utérus a toujours été extirpé en totalité.

Sans doute il s'agissait, dans la majorité des cas, d'ablalion de polypes sphacélés. Mais en est-il de même de l'observation d'Ambroise Paré ('') ? Denucé qui s'est livré à une étude

(1) Denucé. Loc. cit. p. 74.

(-) Malgaigiic. Œuvres complètes (TA. Paré, 1840, T. 1, Introduction XCVIII. (3) Id. p. CLXXXVI.

('') J. F. Maigaigne. (Euvres complètes d'Ambroise Paré, 1840, T. II, \\. 745. Histoire d'une femme à qui In matrice fut extirpée , le jour des Roijs 1575. Une femme aagée de vingt-cinq à trente ans, saine et bien reiglée de ses purgations utérines, comme elle disoit, et réputée fort honnestc et de bonne vie, se maria pour la seconde fois en l'an 1571 , n'ayant eu enfans de son premier mariage. Peu après la copulation, eut signes de conception; toutesfois, avec progrès de temps, se sentant une pesanteur ès parties basses si fascheusc |iour la douleur, rétention d'urine, et autres accidens. qu'elle ne la pouvait \)\us endurer, s'en descouvril à un barbier chirurgien son voisin et amy, nommé Christode Mombeau, demeurant aux faux-bourgs sainct Germain des Prés, lequel, ainsi qu'il me rapporta, voyant une enlleure au périnée suivant le jugement de son art, appliqua embrocations et cataplasmes de décoctions d'herbes, et autres remèdes anodyns et remollitifs, par le moyen desquels la douleur cessa. Mais apparut à la lèvre intérieure de la partie honteuse une ouverture comme d'abcès rompu par laquelle sortit, une longue espace de temps, sanie tantost rougeastre,

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approfondie de cette question et qui a passé soigneusement au crible de la critique tous les faits consignés par les anciens

tantost jaunastrc, lantost blafl'arde. Cependant, caste pesanteur ne se perdoit point, ains s'augmentoit, et vint à telle conséquence, que Tan 1573, et les autres ensuivans jusques an jour de la cheute, si la malade se vouloit tourner au lit, ne le pouvoit aisément sans mettre les mains au ventre pour aider à sujiporter ce faix du costé qu'elle se vouloit tourner; et lors encore sentoit-elle comme une boulle tombant à plomb, de quelque costé qu<" l'inclination du corps se tist. Debout ou assise, ne pouvoit uriner, n'aller ;i ses atVaires, sans souslever vers le diaphragme avec les mains ledit laix. Marchant, avoit grandissime difliculté de mouvoir les jambes, et pensoit avoir toujours quelque chose entre deux qui l'empèchast. Quelques fois aussi de l'année, se renouvelloit ladite ouverture et yssue de matière : et lors sentoit douleurs de teste et ès autres membres, défaillemens de cœur, dégoustemens, voniissemens, suflbcations , tant qu'enfin vaincue de mal et impatience, le vingt septième décembre dernier, sous promesse de certaine et asseurée guarison, fut persuadée par une femme empirique de prendre de l'antimoine ('). Dont la violence fut telle, qu'après avoir plusieurs fois vomi avec grands efforts, et fait plusieurs selles d'eaux, sentit (ce pensoitelle) son fondement relasché. Visitée par une sienne amie, fut conseillée d'appeller l'aide des chirurgiens, par-ce que ce qui sortoit ne lui sembloit estre le boyau cullier, mais autre chose partant de sa nature. Je fus donc appelle le sixième jour de janvier dernier, et M. Jacques Guillemeau, chirurgien juré à Paris, ensemble M. Antoine du Vieux, maistre barbier chirurgien, demeurant aux fauxbourgs Sainct Germain des Prés, voisin de la dite malade, Et après avoir tout bien considéré aduisasmes pour le meilleur qu'il falloit extirper ce qui paroissoit, attendu la couleur noire, puanteur, et autres signes de susbtance pourrie. Si commenrasmes à tirer pcu-à-|icu |)ar deux divers jours, sans douleur un corps, qui fut jugé de Messieurs Alexis Gandin, médecin ordinaire du roy et |iremier de la royne, P. le Fèvre, aussi médecin ordinaire du roy et de madame la princesse de la Roche-sur-Yon, De Violaines, docteur de l'Université de Paris, et nous chirurgiens, estre le corps de la matrice, à raison que fut trouvé l'un des testicules, et d'une grosse membrane restant d'une mole qui s'estoit apostumée, crevée et vuidée, comme dit est. Après Textirpation de ceste partie, la malade se trouva mieux. Il y avait neuf jours devant rextir|)ation, qu'elle n'avoit esté à ses affaires, et quatre jours qu'elle n'avoit uriné : ce qu'elle lit depuis règlement se trouvant fort bien par l'espace de trois mois, au bout desquels luy survint une pleurésie, avec une grande lièvre continue dont elle mourut. Estant adverti qu'elle estoit décédée, désireux de sçavoir ce ipie Nature avoit basii au li(!u de sa matrice, en fis ouverture : où n'ay trouvé la matrice, ains en son lieu une callosité dure, que Nature avoit machiné durant les trois mois de si peu qui en restoit, pour tascher à refaire ce qui estoit perdu. »

("1) L'anlimoine produit des effets merveilleux. — A. P.

lu

DE l'extirpation TOTALK DE L'UTÉHUS

croit, iiialgTO l"avis de Coinpérat, qu'Aiiibroise Paré a réelleiiieiii enlevé la matrice entraînée au dehors par un polype gangrené.

Quoique Topération d'Ainbroise Paré s'adressât ii un cas de poh'pe compliqué de ronvei-sement de l'utérus, elle n'en mérite pas moins d'être retenue ; c'est en effet la première hystérectomie dont la publication est entourée de détails suffisants pour cpi'il soit possible de contrôler l'authenticité du fait clinique et de l acté opératoire.

Arnoult (*) amputa, en 1708, nue matrice renv(>rsée ;i la suite de l'accouchement et la malade succomba. Au dire de Ruysch (-), un i)raticien tenta d'inciser un utérus (|u"uno sage-femme avait amené hors de la vulve, à la lin de Vaccouchement, et détermina une hémorragie prompteinent mortelle.

Slevogt (1700), cité par Morgagni. enleva l'utérus cl les tronij)es, alors qu'il pensait avoir pratiqué simplement l'excision d'un polype, i.a femme qui subit cette opération se ré ta b li t h e ur euse m eut.

Arnould lit l'amputation de la matrice dans un cas de renversement. La mort fut la conséquence de cette opération. Yater (1707) elle un succès à la suite d'une amputation de la matrice en cas d'inversion.

Dieirich (1745), rapporte un cas d'extirpation de la matrice inversée. La nuilade guérit.

C'est Anselin (1704), qui (il la même opération chez unv femme don! l'utérus était inversé et carcinomateux. 11 obtint une guérison.

En 1778, Deleurye pratiqua une amimtation de l'utérus dans un cas d'inversion provoquée par les man(Puvres d'une

(') Manquest, de LamoUe. Traité d' accouchement. Paris, 1715, p. 186.

(-) F. Riiyschii. Observationuin anatomko-chirurcjicariim Centuria. Obs. XXVI. |.. 26. MDCGXXl. Ainslclotlami.

IIISTOUiyUE

sag'e-r(>niiue à la MÙiv d'un accouclieiueiit. La luort s"eiisuivil.

Au dire de Wrisberg- (1782) une sage-femme aurait été assez heureuse dans son audace pour enlever avec succès, à Taide d'un couteau, la matrice dont elle avait provoqué le renversement par des manœuvres brutales et^ maladroites.

La malade guérit malgré une abondante hémorrau'ie.

Osiander rapporte un fait analogu(\ Une sage-femme sectionna l'utérus et l'opérée survécut.

Bernhardt raconte (1802) l'histoire d une sage-renime qui amputa avec un rasoir l'utérus renversé ii la suite d'un accouchement. La malade se rétablit (').

Dans un cas de i)rolapsus, au dire de Velpeau, une servante de Venise s'arracha elle-même l'utérus.

11 est ditlicile d'établir à qui appartient la priorité de l'extirpation de l'utérus. Plempuis cite l'exemple d'une femme qui aurait subi l'ablation de la matrice et qui serait devenue enceinte par la suite. D'autres faits semblables invitent à la j)lus grande circonspection. Hegar et Kaltenbach écrivent avec raison :

« Schenk de Grafenberg réunit en 1600 vingt opérations environ comprenant les cas de Carpus, de Zacutus Lusitanus et d'Andréas à Cruce qui fit en 1560 une opération dans le cas de carcinome. Les femmes ainsi privées de leur utérus })()u- ^■aient être menstruées plus tard, concevoir et enfanter. Aussi ne doit-on attacher aucune importance à ces observations. »

(1) Les sages-femmes ne furent pas toujours aussi heureuses dans leurs entreprises aveugles. Des reboutcurs, des médecins ignorants causèrent la mori des malades en sectionnant inconsidérément l'utérus en état d'inversion :

Cas cités par St Van der Wiel (1687), Bohemer (inT'J), Dailliez (1803), Baxter (1810) ayant pour auteurs responsables des sages-femmes. Saunders (1679) cite l'exemple d'un rebouteur ([ui tua la malade dans des conditions identiques, etc.

DE i/EXTIRPATION TOTALE DE L'îTTÉRUS

Monteggia, au dire de Lazzari, aurait pratiqué trois fois Tcxtirpatiou totale de l'utérus non déplacé, vers le commencement de ce siècle. D'après de Siebold, Osiander l'aurait exécutée une fois avec succès, et Sauter rapporte aussi au même chirurgien la gloire d'avoir pratiqué, pour la première fois et d'une façon systématique, l'ablation de l'utérus. Le médecin de Constance donne la date du 5 mai 1801 comme étant celle de la première intervention d'Osiander. Sauter semble admettre qu'en 1808 cet opérateur avait déjà enlevé huit fois l'utérus en totalité. Il ajoute qu'une malade qui avait déjà subi l'extirpation de l'utérus fut réopérée, après récidive du mal.

Je crois qu'il est loin d'être démontré qu'Osiander ait jamais pratiqué l'hystérectomie totale. Baudelocque avait exprimé, en 180.'», des doutes sur la réalité de l'extirpation totale de l'utérus pratiquée par Osiander dans un cas de cancer et il disait dans une lettre reproduite par Hergott :

« 11 y a déjà plus de vingt ans que Lauverjat lit très sérieusement à l'Académie de Chirurgie la proposition de faire cette opération, mais personne ne l'écouta. M. Osiander rendrait Paris bien heureux en amputant avec talent de pareilles matrices et en guérissant les malades. «

En réalité, Osiander semble n'avoir pratiqué que l'amputation (lu col utérin et c'est aussi l'avis catégorique de A. N. Gendrin, consigné en 1820 dans le Journal général de médecine.

Période moderne.

Ce qui est plus réel c'est que Wrisberg, en 1787, posait nettement la question suivante : L'extirpation de l'utérus ne pourrait-elle pas être pratiquée, lorsqu'elle est indiquée? Osiander, en 179o, écrivit sur le même thème. Struve en fit l'objet d'une dissertation.

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