ÉPOQUE DE RÉNOVATION

Au commencement de ce siècle, la lutte contre le cancer hantait les esprits et exerçait la sagacité des médecins et des chirurgiens. L'Académie médico-chirurgicale de Vienne, reflétant les préoccupations et les aspirations du monde savant, avait mis au concours, en 1810, un prix sur le traitement du cancer utérin. L'Académie demandait aux candidats, dans son programme, de fixer les limites de la possibilité de l'extirpation de la matrice et de discuter la question au point de vue de l'étendue et du siège du cancer.

La première extirpation d'utérus cancéreux et non prohibé semble avoir été faite par Paletta (de Milan) le 13 avril 1812. L'opérateur enleva sans s'en douter la totalité de l'utérus, alors qu'il ne voulait pratiquer que l'amputation du col. La patiente succomba deux Jours environ après l'intervention.

C'est en 1813 que se place une observation importante de Langenbeck.

L'utérus était en prolapsus et non dégénéré. Langenbeck enleva la matrice en évitant d'entamer le péritoine, dit-il. Dans ce but, il laissa une portion du fond de l'utérus. La cavité péritonéale ne fut pas ouverte et cependant Langenbeck ajouta que les ovaires et les ligaments ronds furent extirpés en même temps que l'utérus. Il y eut une hémorragie considérable. Quatre ligatures furent posées et l'opérateur dut se servir de ses dents pour serrer les fils.

Le récit de cette opération n'est pas ii l'abri de toute critique. Il suffît d'ajouter que Marc Langenbeck, qui fit l'autopsie de cette opérée longtemps après l'intervention pratiquée par son père , prétend ne pas avoir retrouvé ni les annexes, ni l'utérus, pas même le fond de la matrice.

S'agissait-il d'une véritable extirpation totale? Doche le suppose sans preuves suffisantes ; Hegar et Kaltenbach

14 1)1'. I.'l'.XTIKI'ATION TOTALE Dl', L'UTÉRUS

nieiteni le lait en (loiite. Le dinguoslic de cancer paraît incertain. « Cependant les lieurenx résultats obtenus par Langenbeck ciirciit une grande intluence ei la méthode de décortic-ation sous-péritonéale de l'utérus, proposée par ce cliii'urgieii . trouva pendant longtemps d(^ nombreux partisans. »

Sauter (de Constance) en avait connaissance, quaiul il pratiqua, de parti pris et avec succès, Tablation de l'ut(''rus cancéreux, le 22 janvier 1822.

C'est à Sauter qu'il faut, en grande partie, rajjporter l'honneur d'avoir exécuté méthodiquement et en tout(^ connaissance de cause l'hystérectomic^ vaginale dans le cas do cancer.

Sauter passe en revue les objections faites contre l'ablation de l'utérus, au nombre de sept et les réfute en excellents termes.

Il pose les indications et les contre-indications :

Avant d'entreprendre cette opération, on déterminera avec soin quelle est la véritable nature de la maladie, quelles sont les partiels du bassin qui sont atteintes, et quel est l'état des autres organes et en particulier de ceux qui sont situés le plus près de l'utérus. On doit avoir égard ii la constitution géïK'rale de la malade.

<' Si l'on reconnaît (pie i)lusieurs organes indépendants de l'utérus sont- atteints de la même maladie et ne sont pas susceptibles d'être totalenuMit enlevés , ou si la constitution en est alfectée, cela fornu^ une contre-indication à l'opération. »

Sauter ajoute :

« L'extirpation de l'utérus pourra être entreprise dans les cas douteux ; car on a vu plus d'une fois une opération réussir contre toute espérance... » L'expérience a démontré que les prévisions du médecin de Constance étaient fondées.

HISTORIQCK

A maintes reprises riiyslérectoniie pour cancer a donné une survie relativement considérable, alors qu'on avait lieu de redouter une récidive immédiate ou mieux la continuation du mal que l'on craignait de n'avoir pas enlevé entièrement. 11 faut encore citer le médecin de Constance :

" L'extirpation de l'utérus suppose les mêmes périls et les mêmes chances incalculables que toutes les autres grandes opérations ; elle peut être entreprise comme celles-ci, lorsqu'elle paraît être le seul moyen vraisemblable de guérison, »

« Les maladies qui nécessitent l'extirpation de l'utérus, sont le squirrhe , le cancer et peut-être quelques autres affections démontrées incurables, qui se bornent à l'utéi'us, causent de violentes douleurs et consument la vie des malades. »

Le cancer est-il limité à Vovilico oxtornp, on jjeut se borner ;i pratiquer l'ablation du col ; l'utérus est-il envahi plus haut, on peut enlever tout l'organe. L'extirpation totale est seule indiquée, si toute la matrice est dégénérée. Du reste. Sauter croit que l'ablation de tout l'utérus est plus facile et donne lieu à une hémorragie moins redoutable que l'amputation du col.

Voici le manuel opératoire qu'il propose :

Il évacue la vessie et le rectum. Il abaisse la matrice et trace sur le col une incision circulaire. Il sépare la vessie de l'utérus avec des ciseaux courbes. Il ouvre le cul-de-sac vésico-utérin. A travers cette incision, il introduit la main gauche, la paume tournée en arrière, saisit le tond de l'utérus le fait basculer en avant et en bas, et coupe les deux ligaments larges.

Dans l'opération qu'il fit, il sectionna les ligaments larges, après ouverture du cul-de-sac péritonéal antérieur et avant d'avoir réussi à faire basculer l'utérus en avant. Quand il y parvint, il ne lui resta plus qu'à diviser les attaches postérieures de l'utérus.

DE l'extirpation TOTALE DE l'UTÉRUS

L'opérée perdit, de l'aveu de Sauter lui-même, un litre et demi de sang et guérit en présentant les signes d'une fistule vésico-vaginale.

Comme on peut le constater, Sauter ne fit aucune hémostase, et ce qui est plus grave, il avança un Tait qui n'était pas de nature à assurer l'avenir de l'hystérectomie. L'hémorragie, dit cet audacieux médecin, est peu considérable, si on se tient près de l'utérus, parce que les vaisseaux sanguins propres sont d'un petit calibre. (Et cependant son opérée n'avait pas perdu moins d'un litre et demi de sang!) Si l'hémorragie est importante, ajoute Sauter, il faut pousser contre l'intestin un grand gâteau de charpie.

Il est inutile d'insister sur l'erreur du médecin de Constance et sur l'inefficacité du moyen qu'il proposa en cas do perte de sang redoutable.

Enfin Sauter écrivit les lignes suivantes qui méritent d'être transcrites :

« Si les vices de l'utérus étaient soigneusement reconnus » et méthodiquement traités par des médecins probes et » instruits, si l'on s'assurait de bonne heure de l'incurabilité » de la maladie par les remèdes internes et de la nécessité de » l'opération, si l'on soutenait avec soin les forces vitales, si «enfin l'on pratiquait l'opération avant que l'organisme » entier menaçât de tomber en ruines, je suis persuadé qu'on » sauverait la majeure partie des malades opérées. »

En 1824, Siebold entreprit l'extirpation de la matrice, d'après une technique qui n'est pas meilleure que celle de Sauter. Il faut signaler deux incisions libératrices faites sur le périnée, au cours de l'opération, dans le but d'agrandir la vulve et de faciliter, par suite, les manœuvres d'abaissement de l'utérus. La malade mourut soixante heures après l'intervention.

L'année suivante, Siebold renouvela sa tentative qui n'eût

HISTORIQUE

pas plus de succès : L'opérée succomba cinquante-quatre heures après.

Holscher opéra une femme de trente-cinq ans, d'après les préceptes de Sauter. La malade perdit dix onces de sang et mourut au bout de vingt-quatre heures.

Blundell avait i)ratiqué quatre fois l'extirpation de l'utérus. Dans trois cas, l'opération se termina par la mort. Voici les renseignements que l'opérateur anglais donna sur sa quatrième malade :

Il s'agissait d'une femme de cinquante ans, atteinte d'un cancer qui avait envahi le quart supérieur du vagin. L'utérus était mobile. Blundell pratiqua l'opération le 19 février 1828.

La malade fut placée dans la position obstétricale usitée en Angleterre. Elle fut couchée sur le côté gauche, près du bord du lit.

Blundell traça une incision sur la partie médiane postérieure du vagin, dégagea le vagin et le rectum d'abord du côté gauche, puis du côté droit. Il avait agrandi transversalement l'incision vaginale, de sorte qu'après avoir introduit la main dans le vagin il put glisser l'indicateur et le médius derrière la matrice. Sur la face palmaire de ses doigts il introduisit un doiiblo crocliv/, afin de saisir le fond de la matrice. L'utérus fut ainsi attiré en bas et arrière et descendit dans le vagin. Après cotlo bRscule de l'utérus en arrière, il sectionna les ligaments larges au ras de l'utérus et détacha avec le plus grand soin Vutérus et une portion du vagin de la vessie. L'opérateur ne s'occupa pas de l'hémostase. L'extirpation de la matrice fut terminée au bout d'une heure. Quoiqu'il en soit, cette hystérectomie réussit ; l'opérée guérit : elle était bien portante cinq mois après l'opération.

Blundell enregistra donc un succès. C'était le second à l'actif de l'hystérectomie vaginale et il ne survint que six ans après l'heureuse tentative de Sauter.

18 DE l'extirpation totale de l'i térus

Comme il a été du plus haut , Bluudoll perdit trois autres opérées, Tune en trente-neuf heures, l'autre neuf heures après rintervention, et la troisième très rapidement.

Il suilit de signaler un insuccès de Banner (de Liverpool). L'opérée (2 septembre 1828), mourut le quatrième jour.

Lizars pratiqua une extirpation de la matrice le 2 octobre 1828, et pour faciliter les manœuvres, // /'cik/H sni- In ligne médinnc le n'clinii, le vfKjiii cl le jirrinrv. Il lit des tentatives pour enlever un ovaire malade ; il ne pût y réussir et alors il ponctionna la tumeur. L'opérée perdit environ deux litres de sang ou un pou moins, et mourut le lendemain.

S'il est juste de mettre en relief le nom de Sauter, il n'en est pas moins équitable d'attribuer à Récamier un rôle important dans l'histoire de l'hystérectoinie vaginale.

Le hardi novateur poursuivait avec la plus grande ténacité ses études sur le cancer. Il ne désespéra pas d'enrayer le mal.

Dès 1818, il avait entrepris des expériences publiques sur le cadavre à l'Hôtel-Dieu, pour fixer la technique de l'extirpation de l'utérus. En outre, il étudia avec soin, au point de vue clinique , les cas susceptibles d'être traités avec succès par l'ablation de la matrice. Il faut constater, avant d'entreprendre l'opération , écrivait-il , que l'utérus est mobile, que le rectum et la vessie ne sont pas envahis par la dégénérescence maligne.

Ce fut le 20 juillet 1829 que Récamier enleva pour la première fois un utérus cancéreux. La malade guérit. Cette guérison eut un énorme retentissement. Mais le grand mérite de Récamier fut d'avoir insisté sur l'utilité de l'abaissement de l'utérus, et surtout sur la nécessité de l'hémostase. L'illustre gynécologiste français fut le premier ;i indiquer les dangers de l'hémorragie, à montrer comment il fallait opérer pour se mettre à l'abri des pertes de sang. Il décrivit le

HISTORIQUE

premier un procédé régulier d'hémostase, qu'il mit du reste en pratique. Il préconisa eu cas d'hémorrhagie le phwonwiU du ligament large à l'aide d'un instrument bien simple et qui réalise la forcipressure, non pas préventive mais consécutive et définitive, Qu'importe que l'instrument proposé par lui tut grossier et imparfait ! Il n'en reste pas moins avéré que c'est Récamier qui eut le mérite de dire nettement que le chirurgien pouvait avoir recours au pincement des vaisseaux pour mettre (in aux pertes de sang qui surviennent pendant et après l'extirpation de la matrice.

La question de l'hémostase lui sembla si importante qu'il critiqua l'opération pratiquée par Sauter et qu'il adressa les mômes reproches à Langenbeck.

Sans doute, il ne lia que le tiers intérieur de ligaments larges pour se mettre à l'abri de l'hémorragie provenant de l'artère utérine. Il crut, lors de sa première opération, qu'en rasant l'utérus, on pouvait détacher la partie supérieure des ligaments larges sans amener une hémorragie de « l'artère ovulaire ». Il recommanda, pour la section de cette partie supérieure des ligaments larges, un bistouri qui coupait mal et qui sectionnait les tissus en sciant, ce qui devait se faire avec lenteur.

Mais il avait pris ses précautions contre l'hémorragie de l'utéro-ovarienne. Il aurait serré et tordu le vaisseau ; il aurait passé un fil avec une aiguille courbe à l'endroit où le sang aurait jailli; // mirait owbrassé le ligament coupé avec une lame de plomb recourbée comme une pince qu'il aurait serrée et laissée en place.

Ce n'est pas que Récamier efit considéré comme négligeable l'hémostase de la partie supérieure des ligaments larges. Au reste, voici comment il s'exprimait :

« S'il n'y avait pas prolapsus, je propose le procédé opératoire suivant : abaisser jusqu'à la vulve l'utérus malade,

DE l'extirpation TOTALE DE l'UTÉRUS

avec une forte pince do Museux, comme pour la résection de son col ; ou bien se servir pour déterminer cet abaissement d'une tige de fer brisée et susceptible de se dilater par une vis do rappel, après avoir été introduite dans la cavité utérine. L'abaissement produit, on peut inciser le vagin et le péritoine en avant et en arrière du col en suivant la surface de l'utérus. Avec le bistouri caché, porté sur l'extrémité du doigt qui le conduit, on ouvre le vagin et le péritoine en avant de la partie moyenne du col et du corps de l'utérus, en le rasant de très près, afin d'éviter les uretères et le fond de la vessie; cela fait, on place dans l'ouverture le bout de l'index gauche qui sert de conducteur au bistouri boutonné, avec lequel, en suivant transversalement la surface de la matrice, on prolonge, à droite et à gauche, la première ouverture jusque vers les ligaments larges. On procède ensuite de la même manière en arrière.

» Cela fait, on voit que l'utérus ne tient plus au reste du corps que par ses parties latérales. Alors on passe au-dessus de chaque ligament une ligature qu'on fixe avec un serrenœud, au moj^en d'une sonde de Belloc. Les ligatures étant serrées, on termine l'opération comme dans le cas de prolapsus, en réséquant l'utérus de manière à ne laisser de chaque côté qu'un petit moignon pour les soutenir ;

» 3° Lorsque le col de l'utérus, ramolli, détruit par la maladie ou déjà excisé, ne peut donner prise pour l'attirer à la vulve, on pourra se servir du procédé que je vais décrire. Avec le bistouri caché convexe, conduit sur l'index, on incise le vagin et les replis du péritoine en avant et en arrière, en remontant sur la matrice. Ces premières incisions sont prolongées à droite et à gauche, sur toute sa largeur, avec un long bistouri boutonné, porté sur le doigt qui lui sert de conducteur ; cela fait, on a la facilité de porter sur l'utérus la pince de Museux par les deux ouvertures faites d'abord et dé

HISTORIQUE

rabaisser jusqu'à la vulve pour terminer l'opération par deux ligatures latérales et la section des ligaments très près de la matrice. »

L'illustre médecin va plus loin :

« L'utérus recevant ses plus gros vaisseaux par la partie inférieure des ligaments larges, il serait peut-être préférable de procéder de hus en hmif pour faire l'incision, qu'on ne terminerait à la partie supérieure qu'après s'être assuré qu'il \ïy avait point d'hémorragie. Dans le cas oii cet accident aurait lieu, on se ménagerait, au moyen de l'utérus, la facilité de retenir ou de ramener à la vulve rorifice des vaisseaux coupés pour les cautériser ou même les lier. »

Le succès de Récamier eut un très grand et très légitime retentissement en France et à l'étranger. Avec une ardeur d'apôtre, il prêchait la croisade contre le cancer utérin. Son enthousiasme se communiquait à ses élèves et aux chirurgiens français, et de là au monde savant. Son procédé, basé sur des données anatomiques exactes, était très attrayant et semblait facile, puisque l'auteur avait exécuté son opération en vingt minutes. Dans tous les cas, on peut dire qu'il avait posé les règles de l'hj^stérectomie vaginale, telle qu'elle se pratiqua plus tard, de 1879 à 1892, avec quelques modifications insignifiantes.

De plus, Récamier précisa avec netteté les indications de l'ablation de l'utérus, proclama que l'extirpation totale était préférable à l'excision, à moins que l'affection ne fut bornée strictement au museau de tanche, montra les dangers de l'hystérectomie et signala même la possibilité de Vnhiif; de l'opération. Enfin, il indiqua les signes cliniques qui permettent d'apprécier la localisation du cancer de l'utérus.

L'exemple et l'enseignement du gynécologiste parisien eurent le don de susciter de nombreux travaux tant en France qu'à l'étranger et provoqua en même temps

DE i/eXÏIRPATION TOTALE DE L"UTÉRUS

nue véritable levée de bistouris sur l'utérus carcinomateux.

Dès 1829, Tarral (de Paris), dans un mémoire fort intéressant, proclama à nouveau la nécessité de faire l'hémostase totale des ligaments larges.

Clément, ex-chirurgien de l'hôpital d'Avignon, dans un mémoire paru à Paris, en 1830, exposa le procédé d'extirpation de l'utérus qui lui semblait préférable. Voici les difïerents temps de l'opération :

1" Placement d'une pince érigino ;

2" Abaissement de l'utérus ; Incision du vagin ;

4" Dissection du tissu cellulaire avec les doigts, pour séparer la vessie et le rectum de l'utérus, avant d'entreprendre les'ligatures artérielles: d'où, facilité plus grande pour agir sur les ligaments larges, pour abaisser et renverser la matrice.

5° Renversement en avant de l'utérus, manoeuvre utile.

C Section des ligaments larges et ligature isolée des vaisseaux. Clément décrivit ainsi ce temps de l'opération :

« Un aide maintient lo ligament large, tandis que je l'incise de bas en haut en rasant Tutérus. Je saisis avec un crochet de Bronfield chaque vaisseau aussitôt qu'il est divisé et je le lie, sans attendre la section complète du ligament. »

N'était-il pas difficile de donner la description d'une technique plus parfaite que celle qui fût imaginée par Clément?

Tels sont sont les hommes qui ont contribué à agrandir le domaine chirurgical et à faire entrer l'hystérectomie dans le domaine des opérations réalisables et parfaitement légitimes.

Les chirurgiens si remarquables qui existaient à cette époque s'emparèrent de la nouvelle conquête.

Roux, par deux fois, tenta l'opération , et ses malades succombèrent le lendemain. Langenbeck perdit trois opérées.

HISTORIQUE

Wolti', Dubled, Dieneiibacli, Delpech, Walther, Warren, Boilenslad, B'abri, ne furent pas plus heureux.

Tous les chirurgiens renoncèrent à l'opération qui ne leur avait donné que des revers et des déboires.