INCISION

Beaucoup d'opérateurs font une incision circulaire sur le col à un centimètre, un centimètre et demi environ au-dessus do l'orifice externe. Ils se servent généralement du bistouri.

HYSTÉRECTOMIE fOUR METUITK. ADÉNOME, CANCER Si)

Dupiiytren avait dcjà remarqué qu'il est préférable de faire ces incisions avec des ciseaux, parce que ces instruments produiseut des sections moins nettes, écrasent un peu les petits vaisseaux, ce qui les empêche de donner du sang.

l''lGL RE i. — (lui ('Xlériorisr. Tracé de l'incision circulaire. — Los {lincos P et P' placées latéralement au niveau de l'orifice externe 0, amènent l'abaissement du col. On voit la partie antérieure de riiicision circulaire A dont les deux lèvres s'écartent Tune de l'autre.

Doyen emploie toujours les ciseaux pour désinsérer le vagin. Je crois que cette pratique est bonne. Avec les ciseaux on arrive à coup sur sur le parenchyme utérin qu'on ne risque pas d'entamer. La pointe de ces instruments s'arrête stu' le tissu utérin, au niveau du plan de clivage. En somme, ce n'est là qu'une question de détails. Jacobs a l'habitude de se servir du thermo-cautère ppur séparer le vagin du col.

Si l'on doit faire l'incision exactement circulaire, peu importe que l'on conmience sur le flanc droit du col ou sur son

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côté gaucho, on avant ou en arrière. On arrive jusqu'au parencliynie u((''rin qu'on a soin de ne pas sectionner.

.Mais Je pense qu'il esl utile de commencer par faire une incision postérieure.

Kloï KE 5. — Incision du cul-de-sac postérieur. — L'oiificc cxlci'iic du col, saisi sur les parties latérales par les pinces A et B. regarde en haut et en avant. On voit la lare postéi'icnre (1 de la jiorlion vaginale du col. L'incision tnnisvcisale faite sur finserlioii vaginale postérieure a amené fécarlemeni des deux lèvres vaginales (1) lèvre snpéi'ienre de rincisioni entre les(|uelles apparaît, le péritoine il. On voit, en E, l'incision laite ;'i la séreuse. F Cad de sac vai,nnal |ti)slérieur.

.tj. Quand on fait Vincision rii;oureusenient circulaire, celle-ci passe un peu irop bas sur la lèvre postérieure. Cela peut avoir un inconvénient. On risque de ne pas ouvrir rai)idemcnt le ciil-de-sac péritonéal, de le refouler, d'aller trop

HYSTÈRECTOMIE POUR MÈTRITE, ADENOME, CANCER

en arrière, de filer le long de la face antérieure du rectum, de produire un décollement plus ou moins considérable sans atteindre le but utile, c'est-à-dire sans ouvrir le cul-de-sac recto-utérin. Dans tous les cas, il y a là une perte de temps.

11). Llncision circulaire est moins avantageuse que l'incision oblique que je vais indiquer, parce que l'ouverture faite au vagin est forcément moins large ; par suite, l'utérus aura moins de facilité pour basculer, de même que l'exploration du bassin par le cul-de-sac postérieur sera moins aisée. En effet, à cause de la présence de la vessie en avant, on est obligé de rester relativement près de l'orifice externe. Si l'incision circulaire est tracée à un centimètre et demi, l'ouverture que l'on fera au vagin ne sera pas aussi large que si I on ju-atiquait l'incision elliptique.

L'utérus est abaissé. Le col est tiré en haut et en avant, de façon à bien étaler le cul-de-sac postérieur du vagin.

L'incision devra commencer en arrière du col, loin de l'oritico exlerne, au-dessus de l'insertion vaginale, un peu plus haut que la ligne dentelée et blanchâtre que l'on voit assez souvent sur la i)artie supérieure de la lèvre postérieure.

Deux coups de ciseaux permettront de faire une incision transversale de deux centimètres et demi environ.

L'instrument. ne sera pas dirigé exactement dans l'axe du vagin, mais obliquement, de telle façon que la pointe aille butter sur la portion sus-vaginale du col. On ouvrira donc le vagin non pas en orientant l'instrument parallèlement à la face postérieure de l'utérus, mais en menaçant la face postérieure de la matrice. Il est rare qu'il y ait un vaisseau (pii saigne assez abondamment pour nécessiter la mise en place d'une pince à forcipressure'sur la tranche vaginale.

Comme le péritoine descend sur la paroi vaginale postérieure, il arrive assez souvent que du premier coup on coupe

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e1 le vaijin et la séreuse. Le cnl-(lo-s;ic poslériour se trouve ainsi ouvert.

Dans d'autres cas, le vagin seul a été sectionné.

En regardant à travers la ]»lai(\ on peut reconnaître le péritoine.

Si on ne le voit pas, on met l'index dans la plaie, la pulpe en avant, sur la face postérieui-e de Tutérus ; on seni nettement le double feuillet séreux qui glisse l uu sur Tautre. (Il va sans dire cpie l'on n'a i)as les mômes sensations quand il- existe de la paramé.trite, des adhérences, etc.).

Une pince saisit le cul-de-sac et d'un coup de ciseaux on pratique une boutonnière dans le péritoine.

L'index est glissé dans l'ouverture et on constate qu'on est bien dans le péritoine (on sent et on peui voir soit une anse d'intestin, soit l'ovaire , etc.). Immédiatement la ))outonnière péritonéale est agrandie transversalement avec les doigts ou à l'aide d'une valve.

Il faut insister sur la large ouverture du péritoine qui est toujours très utile.

A travers la plaie vagino-péritonéale, on pratique l'exploration du petit bassin. On a soin d'abaisser au maximum l'utérus. Si — par suite de l'abaissement du col — l'incision est près de la vulve, si le péritoine est bien ouvert, si le vagin est large, cette exploration peut être utile.

11 n'est pas indispensable que le cul-de-sac recto-utérin soit ouvert, avant de parachever l'incision autour du col.

Quittant le cul-de-sac postérieur du vagin on passe en avant du col. Les pinces sont tirées en bas et en avant et on a sous les yeux l'insertion vaginale antérieure à un centimètre et demi de l'orifice exierne; on fait (fig. 4 A, page 85) une incision transversale (avec les ciseaux ou le bistouri ) qui ménagera, bien entendu, la vessie. L'extrémité de

UYSTKRECTOMIE POUR MKTKITK, ADÉNOME, CANCER 8'.)

rincisioli transvorsalo antérieure (fig. 0 A) einpiMe un pou sur le riauc du col.

La pince gauche C, par exemple, est tirée à droite; les écarteurs mettent bien à découvert le côté latéral gauche

Kir.l RK (i. — Tracé (le l'incision oblique. On voit le flanc fjauche du col abaissé. — Les deux pinces liront lorifice cxlorno 0 en avant, à di'oile cl pres(|n(' liorizonlalemenl. A l'oint de ronconlre de riiicision aiitcrieuie transvocsalc et do l'incision trôs oblique B qui ionise le flanc puclio du col et (lui va alionlir à rextréniité gaudu^ do rincision transversale V du cul-do-sac postérieur.

du col; on. voit bien l'extrémité gauche de Tincision postérieure et l'extrémité correspondante A de l'incision antérieure. En deux on trois coups de ciseaux on })ratique ime incision qui réunit les deux premières. L'incision latérale B se dirige très obliquemeni d'avant en arrière et de haut en bas.

On peut avec un bisionri faire plus élégamment l'incision elliptique. Le col étant tiré à gauche et nu peu tordu de façon à (aire voir presque la face postérieure, on commence rincision le plus loin possible en arrière sur le flanc droit. Le bistouri remonte obliquement, de façon k arriver en avant à

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un centimètre et demi environ de rorifice externe. Les tissus sont coupés transversalement en avant, puis obliquement en bas et en arrière pour atteindre le cul-de-sac postérieur. Enfin, une incision transversale postérieure, faite au-dessus de la lig-no fostonnée ({ue J'ai indiquée, complète l'incision elliptique.

.Je trouve, pour ma part, cette manière de faire, qui esti)lus classique, plus élégante, plus chirurgicale si l'on veut, inférieure à l'incision pratiquée comme il a été dit plus haut.