ISOLEMENT DU COL
En arrière, si le cul-de-snc n'a pas (h'Jà ouvert, on repousse les tissus avec l'extrémité uuguéale de l'index, la pulpe collée contre le tissu utérin. Ou voit bientôt 1(î péritoine ou on le sent. Il suftit de l'inciser (voir lig. 5.) et de rouvrir largement.
En avant les tnanceuvres doivent être faites avec plus de prudence qu'en arrière, lùi efïet le cul-de-sac postérieur desceiul bas, enq)iète sur le vagin ; le rectum, quand il n'y a pas d'adhérences, est relativement éloigné de la zone opératoire.
En avant la vessie est menacée dans le temps du décollement de Tutérus.Les uretères viennent obliquement s'ouvrir dans la vessie. On doit les éviter soigneusement.
l'onr ménager la vessie et les uretères, il faut que l'index trouve le plan de clivage, rase la face antérieure du parenchyme utérin. On ne doit i)as s'égarer dans le tissu de la matrice. On n'aboutii'ait ({u'à se créer des diflicultés, et ii ouvrir la cavité utérine.
L'extrémité unguéale de l'index repousse donc le tissu cellulaire vésico-utérin. gratte l'utérus sur la face antérieure du col et un peu sur les pai'ties latérales. 11 suflira que les
HYSTÉRECTOMIE VOVH MKTIUTE, ADÉNOME, CANCER
parties latérales soient nettement ilégaii'ées, nettement sectionnées et qne la lèvre snpérieiire de Tincision soit rcfonlée par en liant de nn centimètre environ. Mais en avant le refonlement doit être ponssé plus à fond.
FlGl RK T. — Col t'xlérioris('. — A Piiico de Miiscux abaissait, le roi. — B Paroi vôsicu-vagiiialc. — C Doii^l en train do s('|)ar(M' l'iilrriis de, la vessie. — D Face aiUérieiire de ruléi'iis. — E J'orlioii iiirérieiire du col, limitée en liant, par le tracé de rincision circidaire.
Une petite valve (fig. 3), est placée obliquement sous le lambeau vésical ; l'extrémité de l'instrument qui soulève le réservoir urinaire, butte obliquement contre le tissu cervical,
TECHNIQUE
(Iniis laii-lc siip(-i'i{'iii' dit tlôcollement. Avec des ciseaux on libère la face antérieure du col des iractus celluleux qui empêchent le décollement de se Caire. Il faut couper le tissu cellulaire, sous le contrôle des yeux, au ras- du tissu utérin. Parlbis, un ou deux petits vaisseaux sont sectionnés. Le jet de sang nécessite la pose d'une pince hémostatique ; quelquefois il est ijécessaire d'en poser deux ou trois.
FitanE H. ■ — Oiwcrluic du rid-de-.soc j)i'rilonv(d vésico-ulcrin. — Pinces ' P el P" al)aissant le col. II Lèvre inréncure de riiicisioii vaiïinalc. La pince à griffes B iimène au doliors le rnl-do-sac |in i(onéal vésico-nlériii que rinstrument a d'abord saisi dans la profondcui' entre fulérus cl la vessie.
La petite valve doit être nwMueuvrée avec précaution et | intelligence. Elle doit soulever la vessie, la mettre à l'abri de I l'action des instruments et cependant il ne faut pas qu'elle gène le travail de Tindex (pii s'insinue plus haut, sous la valve, en grattant de l'ongle le tissu utérin. Au besoin une sonde introduite dans la vessie u'uidera le travail du doigt. Cette manœuvre n'est que rarement utile.
HYSÏÉHKCTOMIE POUR MlîTHITE, ADlÏNOMR, CANCEi;
ProgTcssivenicnt et après quelques libérations avec les ciseaux prudemment maniés, la pointe basse manœuvrant contre la face antérieure de l'utérus, on parvient souvent à voir ou même à sentir le cul-de-sac vésico-utérin qui glisse sur la face antérieure de Tutérus.
On saisit la séreuse avec une pince à griflos (lig-. 8), et l'on y pratique une ouverture soit avec un bistouri ou mieux avec des ciseaux. L'ouverture du péritoine faite méthodiquement n'a pas l'importance qu'on lui attribuait jadis. Si la séreuse se présente, on l'ouvre; si elle se dérobe, on ne s'acliarnera pas à la chercher pour l'inciser.
Figure 9. — Agrandissemml (h rincision du cul-de-sac vésico-ulèrin. — Les deux indi'x introduits dans la cavité péritoiiéalc à travers rincision laite au cnl-de-sac antérieur, élargissent de dedans en dehors l'ouverture faite à la séreuse.
La boutonnière péritonc'ale doit être agrandie largement (lîg. 9), soit avec les doigts, soit par l'introduction d'une
TECHNIQUE
valve. On s"assiirora que la séreuse est ouverte sur une grande étendue transversale : constatation d'autant plus importante quelle donne une réelle sécurité à l'opérateur. En effet, les manœuvres subséquentes seront favorisées et deviendront plus faciles ; en outre, le soulèvement du lambeau supérieur, qui comprend la vessie, à l'aide d'une grande valve, éloigne beaucoup les uretères du champ ()pératoir(\ Si l'intestin ou l'epiploon apparaît, on le rei)0usse avec une petite éponge ou un morceau d"ouate placé n l'extrémité d'une pince.
Les manœuvres de décollement ont eu lieu en avant de l'utérus. Les ciseaux n'ont pas attaqué les parties latérales de la malricc. Il faut, en elîbt, respecter avec un soin jaloux la zone vasculaire. Si l'on observe scrupuleusement ce précepte, on ne sera ni troublé ni arrêté par aucune hémorragie de quelque importance.
BASCULE DE l'UTÉRTJS EN AVANT. EXTERIORISATION DE L'UTÉRUS.
Si l'utérus est petit, moljile, il est parfois facile de faire passer les cornes et le fond de Tutérus, sous le lambeau vésico-vaginal soulevé, clans la cavit('' vaginale.
A l'aide d'un ou de deux doigt passés au-dessous du lambeau vésico-vaginal (fig. 10). la face ])alniairc tournée en avant, on arriv(> ;i accroclu^- le fond de la matrice, à produire sa bascule en avant, eu la faisant passer au-dessous du lambeau vésico-vaginal.
Il n'est pas toujours aisé d'arriver à ce résultat. Le plus souvent il est nécessaire de saisir le tissu utérin vers la ligne médiane avec une pince qu'on tire en bas et en avant. Une nouvelle pince est placée plus haut sur la face antérieure de l'utérus. Une traction modérée amène rabaissement de cette
HYSTÉRECTOMIE POUR MÉTRITE, ADÉNOME, CANCER OS
laco. Vue Iroisiî.'ino pince est parfois iiccossairo. Enliii lo fond (le rutëriis (inii par apparaître, eu s'engagcant sous le lambeau vaginal.
Fir.rriE 10. — Exfériorisation du corps de Vutérus en avant. — Les deux j)iiic('S [' cl P" posées sur le eol, le mainlieiinent .'iii dehors. Une pince H placée sin' la face antéi ieure du corjis atlii'c en avant, le fond de rulénis. L'index A s"iiisimie dans l'ouverture laite au cul-de-sac péritonéal antérieur et passe derrière l'utérus.
HÉMOSTASE ET PÉDICULISATION DES ANNEXES.
L'ablation des annexes n'est pas toujours indiquée. 11 no faut enlever l'ovaire et la trompe que s'ils sont altérés, comme on le verra plus loin.
TECHNIQUR
On coinmoiice, si on rainie mieux, par attaquer le côté gauche.
L'utérus est attiré à droite, à l'aide des pinces placées et laissées sur le col et d'une pince qui a accroché la face antérionrc du corps do l'utérus.
L iiidex gaucho (lo l'opérateur, introduit do haut on bas. passe derrière lo ligament large gauche tendu qui se présente non loin do la vnlvo. La phalangette apparaît au-dessous de la partie intérieure du ligament large qui se Irouvo ainsi compris dans la face palmaire de l'index gauche recourbé en crochet.
