ET PLUS GÉNÉRALEMENT POUR INFLAMMATION PÉRI-UTÉRINE

Procédé de Doyen.

Extériorisation des Annexes. Pédiculisation de la trompe et de l'ovaire de chaque côté.

L'utérus est basculé en avant. Le fond fait saillie au niv(^au (le rorific(^ vulvaire. Le col. au contraire, a tendance ;i entrer dans la (■avit(' vaginale. Il s"agit d'eiikn or les annexes.

TECHNIQUE

Le fond est tiré hors de la vulve le plus possible. LMndex et le médius gauche introduits dans la cavité péritonéale, audessus de l'utérus, vont à la recherche des annexes gauches. Du reste, la portion la i)lus interne de la trompe est déjà visible. La face palmaire des doigts regarde en avant. L'index

Figure 17. — Utérus exlériorhé ei vu (h côté. — L'index est placé (lorrière la partie inférieure dn ligament large gauche. Les annexes ont été ramenées snr le corps utérin et une longue pince est jilacée de liant en l)as sur la partie interne du ligament large, en dedans des annexes.

et le médius libèrent les annexes des adhérences qui les retiennent, contournent la trompe plus ou moins augmentée de volume. En saisissant les annexes le plus loin possible entre les extrémités des doigts, on parvient progressivement à

HYSTÉRECTOMIE POUR SALPINGO-OVARITE

faire apparaître rextrémité externe de la trompe et Tovaire plus ou moins volumineux. L'index et le médius se courbent en crochet et ramènent les annexes en dedans, vers la corne utérine. Une pince plate, à mors évasés, peut être utile pour la préhension de l'ovaire.

Il se peut qu'on rencontre soit l'intestin, soit l'epiploon adhérent. Il faudra agir avec prudence pour détacher les adhérences.

Quand la trompe et l'ovaire seront bien pédiculisés, quand on les aura extériorisés autant que faire se pourra, et qu'on les aura repliés vers l'utérus, il sera possible de glisser la pince de haut en bas sur la totalité du ligament large(fig. 17). 11 va sans dire que la pince doit être placée en dehors des annexes, quand la chose est possible, c'est-à-dire quand il n'y a pas trop d'adhérences, quand la trompe n'est pas transformée en une masse fibreuse, inextensible et qui se refuse à sortir.

Dans un assez grand nombre de cas, on n'arrive pas à attirer complètement au dehors les annexes ; on n'aperçoit pas le ligament infundibulo-pelvien et l'ovaire est à peine visible. Pour mettre la grande et forte pince, on est obligé d'étreindre une partie des annexes entre les mors de l'instrument. Les branches sont appliquées obliquement et aussi près que possible du ligament infundibnlo-pelvien, de sorte que la partie la plus externe de la trompe et quelquefois une portion de l'ovaire sont forci-pressurées. Le sphacèle détruira plus tard le bout de la trompe et le moignon ovarien qui auront échappé à l'action des ciseaux ou du bistouri.

Il faut reconnaître que, dans le cas précédent, il est préférable de se servir de pinces longuettes qui sont manœuvrées avec plus de facilité et qui permettent de mettre la première pince plus en dehors qu'on ne peut le faire avec une longue et forte pince.

TECHNIQUE

Mais si l'on a lait riK'iiiostaso avoc la grosse et forte pince placée au ras du hord ul('riu et sans avoir pris au préalable la pi-('cauli()U (rext(''rioriser les annexes et de les rejeter en dedans, il se i)eut que, Tuténis étant enlevé, on aperçoive les annexes i)lus ou moins mobiles ou mobilisables. Grâce à la brèche produite par l'ablation de l'utérus, les doigts s'introduisent plus aisément dans le petit bassin et on arrive à détacher les adhérences qui fixaient les annexes dans la profondeur. L"ovaire et la trompe sonl (h)nc rendus plus mobiles et on peut les accrocher avec les doigts, avec des pinces à mors plats, les extérioriser dans une certaine mesure et ni(>ttre une pince snpjjlémentaire sur leur i)édicule externe. L'hénujstase est assurée en de(hins, et an deliors des annexes de chaque côt('' i)ar des pinces. Il sudit de les enlever, et de (hermo-cautériser au besoin les surfaces de section de la trom[)e.

Annexes non mobilisables. — Adhérences rétro et antéutérines. — Poches multiples.

L'nlf'rns ne s'abaisse guère. L'opération sera diflicultueuse. Il faut agir dans la i»rofondeur. loin de l'orifice vulvaire.

Après les manœuvres d'abaissement, et le tracé de l'incision, il fa ni isoler le col et tâcher (rouvrii* les culs-de-sac péritonéanx. Le cul-de-sac jtostérieur ne se laisse pas toujours ouvrir aisément.

Parfois on tombe d'abord dans des poches purulentes qui sont séparées de la graniU' cavité péritonéale. Après leur évacuation il faul encore pénétrer i)lns haut, etfondrer ces poches, avant d'arriver au fond de l'utérus.

Il se peut que l'incision (hi cnl-de-sac postérieur soit immédiatement suivie d'un écoul(Muent abondant de sérosité, contenanl parl'ois des masses libi'ineuses. il faut savoir que le

HYSTËRECTOMIE POUR SALPINGO-OVARITE

plus souvent, dans cos cas. il existe un pyosolpinx qu'il faudra évacuer.

Dans d'autres cas, ce sont des adhérences qui dominent. Le cul-do-sac postérieur est comblé par des masses dures, libreuses. On ne parvient pas à ouvrir la cavité péritonéale.

Les manœuvres de libération utérine doivent être conduites avec prudence. Il faut avoir soin de suivre la face postérieure de l'utérus, av(M- la face palmaire de l'index. On ne doit pas s engaocn- trop en arrière, de crainte d'aller du côté du rectum. Le doig-t suit la partie postérieure do l'utérus et refoule les tissus. On est obligé de créer parfois un véritable tunnel en arrière de l'utérus ; avec une valve étroite ou avec le doigt, on agrandit ce tunnel.

Après avoir cheminé sur une étendue de 2 centimètres à 2 centimètres 1/2, on n'arrive pas encore à ouvrir le cul-desac pc'ritonéal. On attaque alors la partie antérieure de rut(''rus. Il se peut que le cul-de-sac vésico- utérin soit libre et par suite facile à ouvrir. La section médiane permet d ontrcuM-apidement dans la cavité péritonéale. Malgré les manœuvres de traction exercées sur les lèvres de l'incision médiane, l'utérus ne bascule pas aisément en avant ; on est obligé — surtout si l'utérus est gros — de morceler sur la ligne médiane soit en exécutant des évideraents conoïdes (voir page 152), soit en faisant des incisions obliques sous forme de V ou d'Y dans le tissu utérin, du côté du fond. Toutes ces incisions suivies d'ablations du tissu utérin (il en sera question avec plus de détails page 153), ont pour but de diminuer le volume de l'utérus, tout en fournissant des prises solides aux pinces à traction. Il y a lieu de toujours faire les manœuvres do morcellement dans la partie médiane, dans la zone avasculaire de l'utérus. On devra toujours rester aussi loin que possible dos bords de la matrice, c'est-à-dire loin des zones vasculaires, et par suite dangereuses.

TECHNIQUE

Quand le cul-do-sac vésico- utérin est effondre, quand le fond de l'utérus apparaît difficilement au-dessous de la paroi vésico-vaginale relevée par une valve, quand on n'est pas parvenu à ouvrir le Douglas dans les temps précédents, on introduira l'index ot le médius dans la cavité péritonéale en passant au-dessus du fond de l'utérus. La face palmaire des doigts, appliquée sur la face postérieure de l'utérus, va à la rencontre de l'index de l'autre main qu'on introduit en même temps derrière le col, dans le tunnel qui a été déjà créé. On apprécie bien l'épaisseur des tissus qui séparent encore la cavité péritonéale de l'extrémité la plus profonde du tunnel rétro-utérin, formé au milieu des masses épaisses qui comblent le Douglas.

C'est souvent avec un instrument, une pince, par exemple, que l'on introduit de haut en bas, au-dessous de la vessie, derrière l'utérus, que Ton arrive à dilacérer les tissus et à faire communiquer la grande cavité péritonéale avec le tunnel plus ou moins long situé derrière le col et la partie inférieure du corps. De cotte façon, le cul-de-sac péritonéal postérieur est ouvert du péritoine vers le vagin , de haut en bas , derrière l'utérus. Quand l'effondrement des masses qui comblent le Douglas est un fait accompli, le cul-de-sac postérieur du vagin communique avec la cavité péritonéale, derrière l'utérus.

Dans d'autres circonstances, non seulement le cul-de-sac de Douglas est comblé par des masses fibreuses , mais le culde-sac vésico-utérin n'est pas libre. La section médiane sera faite avec les plus grands ménagements. Les manœuvres do traction sur les lèvres de la section médiane permettront d'énucléer progressivement l'utérus. La face antérieure do cet organe est adhérente. Il faut les détacher lentement, en grattant pour ainsi dire avec l'ongle la surface utérine proprement dite.

UYSTÊRECTOMIE POUR SALPINGO-OVARITE

Quand il existe des adhérences aussi marquées qui comblent le Doug-las , et qui sont la cause de l'épaississeraent et de la rétraction des ligaments utéro-sacrés , la bascule en avant se fait dans des conditions défectueuses. On a quelque peine à

Figure 18. — Ulérus extériorisé. Ovaire et trompe pédiculisés . Hémostase. — Les deux j)iiices inlérieiiies D et E tirent le col en bas et en avant. La pince F empêche le fond de l'utérus d'entrer dans la cavité péritonéale. L'ovaire et la trompe A sont maintenus au dehors avec le pouce, tandis que l'index s'insinue de haut en bas derrière le ligament large C qui appai'aît un peu. Une pince B dont un des mors est placé derrière le ligament et en avant de l'index lait l'hémostase Ao. la partie supérieure du ligament large.

introduire les longues pinces de Doyen. Il est impossible, le plus souvent, de mobiliser les annexes et de les enlever, soit en même temps que la matrice, soit dans un second temps, c'est-à-dire tout de suite après l'extirpation de l'utérus.

TECHNiyUK

Dans CCS conditions, il est prélerablo do niottro successivement, de chaque côté de l'utérus, 3 ou 4 pinces longuettes (jue Ion introduira (lig. 19.) de haut en bas, c'est-à-dire du pubis vers le périnée. On sectionnera, tour à tour, le tiers supérieur du ligament large, après hémostase préventive et définilive. le tiers moyen du même ligament et enfin le tiers

FiCTRE 19. — Utérus exlrriorisr. Ovaire et trompe pédicidisés. Fin de l'hémostase de haut en bas. J>a |)inc(> A, (:oin|»rimc la partie siipéricuri! du lii^ament larii'o. La piiico B, placée plus près de l'utérus que la pi'écédeute, assure riiéniostase de la partie moyemie et la pinec, (' posée au ras du col, eu dedaus et au-dessous de la piuce lî, saisit la partie iulérieure D du lii^ameiil.

inl'éi'ieur (lig. 1'.)). L'autre ligament sul)ir;! un traiteuKMit identique.

Les poches sali)ingiennes seront dégagées, extériorisées et pincées à leur partie externe, puis extirpées.

Dans le cas où il sera impossible de les enlever, on les crèvera laru'ement.

IlYïsTKRECTOMli: POCK S.\ l.IMNOO-OVAUITi:

Procédé de Quénu.

Section médiane totale de l'utérus.

L'utc'nis peut être, dans un proniior l(Mn[)s. curé. On louchera la cavité utérine^ avec une solution antiseptique ' chlorure de zinc au dixième, par exemple).

A/);iissr/iii'ii/. Le col est saisi sur les c(M(\s [lar deux [)inces, qui resteront en place Jusqu'il ce ([ue rutérus ait (Ué enlev('\ oi on exécute les mouvements de traction pour abaisser Tutérus.

Incision. M. Quénu commence de prcU'érence i)ar le cul-desac antérieur,, surtout s'il existe une fistule qui fait communiquer une poche purulente avec le rectum. On ag'ira d'abord en avant de l'utérus, si une colpotomie postérieure a été pratiquée dans une séance antérieure.

Au contraire, le diag-nostic de la bilatéralité, (hi siège et de la nature des lésions est-il hésitant, c'esî par la colpo-cœliotomie i)0stéri(nire qu'on doit débuter. On fera l'exploration (lu petit bassin avant de parachever l'incision circidaire.

Quoiqu'il en soit, 'SI. Quénu pratique cette incision circulaire an bistouri.

Lih'''f!il ion (Ir l'ntrrns c! oiivciiiiri' dis cnls-'lc-siu- prril oui'unx. Avec les doigis, on sépare la vessie de l'utérus. Le tissu cellulaire est repoussé de bas en haut; Tongle de l'index doit gratter la surface utérine ; des ciseaux viennent en aide au doigl et sectionnent les brides celluleuses (pii résistent. Une sonde est mise dans la vessie et sert de guide dans les manœuvres de d('collement. Une valve est, glissée dans la boutonnière (pii a été créée par le décollement précédent. Cette valve, introduite sous la vessie, la relève, VXh' s'applique obliquement sur la face antérieure de l'utérus (h'uudé; l'aide la tient avec légèreté et souplesse, i)rêt à

TECHNIQUE

obéir aux indications que lui donne Topérateur. L'index de celui-ci doit, en effet, glisser plus haut sur la face antérieure de Tutérus. Par suite, l'extrémité de la valve qui appuie sur la matrice doit être relevée un peu et de telle façon que la paroi vésicale postérieure reste soulevée et qu'en même temps l'index du chirurgien puisse s'insinuer entre l'extrémité de l'instrument et l'utérus.

Quand il n'y a pas d'adhérences, on peut voir ou sentir le cul-de-sac vésico-utérin. Avec le doigt, on sent le glissement des deux feuillets séreux au-dessous de la vessie relevée par la valve. On saisit avec une pince le feuillet séreux, on l'attire au dehors et on l'ouvre d'un coup de ciseaux. Parfois cette ouverture se fait autrement. La valve, glissée assez profondément, refoule par en haut le cul -de -sac vésicontérin qui est tendu. L'effondrement de la séreuse peut se faire à l'improviste, soit par la pression de la valve, soit par le fait d'un coup de ciseaux donné dans la profondeur sur la séreuse, au niveau de la face antérieure du corps utérin.

La boutonnière péri tonéale est, dans tous les cas, transformée en une large ouverture péritonéale. Il suffit d'introduire les doigts dans l'incision et de les écarter l'un de l'autre. Une valve remplit le même but et soulève la vessie pendant les manœuvres d'extériorisation des annexes et d'hémostase. Si le cul-de-sac vésico-utérin fuit au devant des instruments ou ne s'ouvre pas, on n'insiste pas. Cette ouverture sera faite plus tard , lors de la section médiane. Pendant le temps de libération de la face antérieure de l'utérus, on est parfois invité k mettre une pince hémostatique sur un vaisseau qui donne un jet de sang.

Les parties latérales sont simplement dégagées. On ne dissèque pas profondément le lambeau vaginal situé à droite et à gauche du col. On a bien soin de s'assurer que

HYSTÉRECTOMIE POUR SALPINGO-OVARITE

rincision circulaire e«i coiiiplèie, et de repousser avec le (loig't la lèvre supérieure du lambeau vaginal.

On relève le col. Les pinces attirent Torifice externe en haut et en avant. On gratte avec l'ongle la face postérieure du col, on refoule le tissu cellulaire, on le dilacère, on le sectionne avec des ciseaux. Une valve appliquée sur la cloison recto- vaginale favorise cette dénudation. Le cul-de-sac péritonéal appciraît, on l'ouvre après l'avoir pincé. Le plus souvent, il est effondré à l'iniproviste. Parfois, le cul-de-sac de Douglas est comblé par des exsudats et il n'est pas facile d'arriver jusqu'au péritoine. On suit exactcnieut la face l)ostérieure de la matrice dans les tentatives qui sont faites. La valve s'enfonce dans la boutonnière rétro-utérine, s'applique à la paroi postérieure et garantit, par suite, le rectum. Le doigt glisse le long de l'utérus, repousse les tissus et arrive au cul-de-sac péritonéal qui est ouvert.

Les deux pinces, placées préalablement sur les parties latérales du col, sont tirées en bas et en avant. L'utérus s'abaisse. On coupe la paroi antérieure de l'utérus sur la ligne médiane. Une des lames des ciseaux pénètre dans la cavité cervicale, tandis que l'autre lame est appliquée sur le milieu de la face antérieure du col. On sectionne l'utérus sur le milieu de la surface dénudée, la vessie étant bien relevée par la valve antérieure et supérieure.

La même manœuvre est exécutée sur la paroi postérieure qui est fendue sur la ligne médiane.

On sectionne l'utérus de plus en plus, et l'incision qui tend à gagner le fond se fait par petits coups de ciseaux, tantôt sur la paroi antérieure, tantôt sur la paroi postérieure. Des pinces de Museux à deux dents sont placées sur les tranches utérines. On exerce des tractions sur ces nouvelles pinces : l'utérus, divisé en deux valves latérales, fendu par le milieu, d'avant en arrière, descend progressivement. Les deux

136 TECHNIQUE

valves s'écartent i)ar le bas et se reninissent par en haut. Après refoulement des tissus en avant et en arrière de Tutérus, on sectionne avec des ciseaux et la face antérieure ^ et la lace postérieure. On a soin de rester sur la ligne médiane. Une pince de Museux est placée au-dessus de la précédente, près de l'extrémité supérieure de l'incision, sur l'une des tranches utérines. On ôte la pince située au-dessous, si la prise supérieure est bonne. On met une autre pince dans un point symétrique du côté opposé, le i)lus près possible de l'angle supérieur de la section et on conlinue ;i tirer sur l'utérus.

Les deux valves utx'rincs sont de ])lus en ])lus longues, hfond s'abaisse, en même temps que l'angle supérieui* des ' incisions est de plus en plus ouvert.

On fend ainsi l'utérus complètement d avant en arrière. Il est extériorisé.

Si on a soin de ne pas s'aventurer sur les côtés de la matrice, il n'y a pas d'hémorragie. 11 est possible que la section antérieure soit plus haute que la section postérieure ' quand l'extériorisation se produit. On complète la section totale. On peut aussi ouvrir de haut en bas, derrière l'utérus, le cul-de-sac péritonéal postérieur qui a échappé jusqu'ici à l'action des instruments.

PÉDICULISATION DES ANNEXES

Les deux valves utérines sont ;i la vulve. On tire sur la pince placée à la ])artie inréri(Mire du col et qui a été laissée en .place. En même temps on exerce une traction sur la pince située du même côté ;i la partie supérieure de la tranche utérine. On abaisse cette valve utérine qui se trouve retenue par le ligament large. Entre la valve utérine droite et la valve utérine gauche, existe une ouverture à travers

IIYSTËRECTOMIK rot'K SA IJ'INCO- ONARITK

latiucUc on niaïKiMivrcr (>( ([ui [XM-inci du moins dv saisir ruuo (les i)arli('s latérales di» I iiUm-us ;i pleine main.

(Ml ini[)rinîe à la valve iiU'i'ine un mouvement en vei'tu (liu[uel elle est atlinv^ au deliors el leiid h se dirii^'er V(>rs la fesse eorrespondante. Avec les doij^ls, on amène la trompe et Tovaire (|ui apparaissent aisément, quand ils ne sont pas

l' iCil UK ^(1. — Scclioii iiii'iliuni' (tnlcro-postcricuir. de l'nlcnis. Prdicnlisnlion di's anni'xcs. — Utérus divisé en deux valves : A valve droite avee la moitié de la eavité ulérine. H l'iiire placée sur le Ibiid de rutériis du côté droit. (1 et C" Pinces laissées siu' la partie inlérieiu'e du col à di'oite et à gauche. |) l'Inces abaissant et extériorisant la portion sii|téricure de la moitié gauche de l'utérus. K Trompe et ovaire gauches |)édicnlisés et attirés au dehors. V Pince longuette placée de liant en lias el en dehoi's des annexes gauches, il. Annexes droites qui a|)paraisseiit entre les deux moitiés de l'iitéiMis.

adhérents. S'il existe des adhérences, on les détache avec les doigts; on arrive à force de patience et d'adresse à dégager les annexes d'un côté, à les pédiculiser. Parfois il est nécessaire de détacher l'épiploon adhérent et d'en faire riiémostase. On repousse l'intestin qui tend ii faire hernie.

TECHNIQUE

M. Quénu a I habitude de ponctionner avec un trocart les poches purulentes ou séreuses qu'il rencontre au cours des manœuAres.

Quand on est arrive'' à extérioriser autant que possible les annexes, à les saisir avec le moignon utérin correspondant, il reste à pratiquer l'hémostase qui se fait de haut en bas. La première pince (tig. 20) est placée sur le tiers supérieur environ du ligament large, en dehors de l'ovaire autant que possible. La pince est serrée ; on sectionne les tissus immédiatement en dedans. Une seconde pince, placée de liant en bas, parallèlement à la première et un peu en dedans d'elle, va faire l'hémostase de la partie moyenne du ligament large. Nouvelle section en dedans de l'instrument et enfin hémostase de la base du ligament par une pince ordinairement courbe.

Les mêmes manœuvres sont exécutées de l'autre côté. On vient à bout de l'autre valve et des annexes avec plus de facilité.

M. Quénu pense que la pédiculisation des annexes se fait avec plus de rapidité et d'aisance par ce procédé qu'avec la simple section médiane de la paroi antérieure.

On consultera plus loin pour les points complémentaires et les détails de la fin de l'opération.