SEGMENTATION TRANSVERSALE DE L'UTÉRUS ET ])ES LIGAMENTS LARGES
J.-L. Faure préconise le pinceiueiii du ligament large par petites fractions sur lesquelles les mors ne risquent pas de déraper et propose un nouveau procédé permettant de diviser ce ligament en une série d'étages que leur petit volume rend faciles à pincer avec sécurité. On peut ensuite jeter sur les divers tronçons du ligament large une ligature solide qu'il considère comme supérieure aux pinces à demeure.
Ce procédé ne serait applicable qu'aux cas dans lesquels l'utérus peut facilement s'abaisser et être complètement ou presque complètement attiré à la vulve, soit par le procédé delà section médiane (Millier, Quénu), soit par le procédé d'hémisection antérieure (Doyen) le plus simple et le plus élégant.
Les premiers temps de l'hystérectomie effectués suivant la technique habituelle, l'utérus demi-sectionné se trouve hors la vulve, la paroi antérieure ouverte sur toute sa hauteur, la postérieure intacte, étalant la muqueuse utérine sous l'œil de l'opérateur.
D'un coup de ciseaux on sectionne cette paroi postérieure de liant eu bas, du fond vers le col, sur la ligne médiane, sur line longueur de plusieurs centimètres, le tiers de la hauteur si l'utérus est assez gros, davantage au besoin, et jusqu'à la moitié, s'il est relativement petit.
Les deux moitiés du fond de l'utérus, ainsi séparées par une incision médiane, s'écartent l'une de l'autre. A l'angle
(1) Presse médicale, ti octobre 181)6. Résumé dans la Semaine (jynécolo- (jique, II" 44, 1896.
ilYSTERECTOMlE POIR MÉTRITE, ADÉNOME, CANCER
inférieur do riiicision qui les sépare, on placera, sur chacune des lèvres, une pince solide qui servira plus tard de point de repère.
On saisit alors solidement, avec une autre pince, la corne ntérine qui paraît le plus accessible, la gauche, par exemple, en deux ou trois coups de ciseaux donnés /l'uiisversalomciil , perpeiidiculfiironicnf ii l';h\o do l'uli'i-us, immédiatement audessus des pinces repères , on sépare la corne utérine de la portion située immédiatement au-dessous. La section transversale de cette moitié utérine doit être complète.
Il faut, et c'est là le point capital, dépasser sur le côté les limites de l'utérus et empiéter de ^, 3, 4 centimètres au besoin, suivant la laxité, sur le ligament large lui-même.
La section parallèle au bord supérieur du lig-ament large et située à 2 ou o centimètres au-dessous, doit autant que possible dépasser transversalement le point où s'insère l'ovaire.
On a ainsi dans la main un morceau de l'utérus (tiers supérieur de la moitié gauche) avec l'ovaire et la trompe, le tout attenant ii la partie correspondante du ligament large, qui leur sert de pédicule. Sur ce pédicule petit, mince, facile il déplacer et à incliner en tous sens, on peut facilement placer une pince à mors courts, ou mieux, une ligature.
Sur le vivant, l'auteur est arrivé très facilement à jeter un (il (Ml dehors de l'insertion ovarienne et à enlever en même temps la corne utérine, l'ovaire, la trompe et le tiers supérieur du ligament large.
On procède de même du côté droit, et, dès lors, le tiers supérieur de l'utérus et l'étage supérieur des deux ligaments larges ont été enlevés; ils ne reste plus que les deux tiers inférieurs de l'utérus avec la partie correspondante des ligaments larges.
Le tiers moyen de l'utérus sera enlevé en deux fois par
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imc iiiaïKiMivrc idoiitiquo. Un nouveau cou|) de ciseaux, paralli'le ;i l'axe do l'ulérus. et doinu' sur la lii^iie médiane, entre l(>s deux i)iiices repi-res. di\ ise la jiaroi postf'rieure sur une cei-taiiie louLiiieur. la iii()ili('' de la hauleuj- i"estante, jusipi'au l^^(^■ul du liei's inférieur.
Les deux iii<)ili(''s du uioiii'nou utérin s'('cartent Tune de l .iulre. el deux n()UV(dles pinces repères sont placées sur les lèvres, an tond de l'incision comme précédeinnienl .
Le moi^'uon (tiers moyen de la nioiti('' jn'auche) étant saisi ax'cc nm> pince, une seclioii l raiisversale , qui se })rolonge dans lo liii'ameni lari^'e, le s('>pare du tiers intérieur. Le rraiiinent ut('M'in ne lienl jilus (pi'ii la /one du lii;'amenl large (pu s'insère sur son liord externe. (Jette zone ligamenteuse l'orme, connue ])lus liaul. un p(''dicule ({u'on pourra, à volonté et (ri's i'acilenieut. saisir a\'ec une ])ince ou lier avec un lil. Celle pai-tic moyenne ne conlient. (railletu's. (pie très peu de vaisseaux.
Une mano'uvre identi(j[ue est r('j»étée ii droite.
A ce nn)ment, il ne reste plus ((ue le col utérin adhérent ;i l'iMage intérieur des ligaments larges. Un coup de ciseaux sur la lii^'iie m(Mlian(> aclH"'ve la section de la paroi postérieni-e, et le col se trouve divise'' (mi deux tragments atteuant l'un et l'autre ;i r(''tage inférieur du ligament large . qui contient les vaisseatix ut('rins et Corme pédicule. Rien de plus simi)le encore (juc d'y metti'e une pince ou dy placer une ligature.
L'auteur n'a eu jns(prici l'occasion (raj)pli([uer ce procédé sni- le vivant qu'une seule l'nis et se rc'serve d'avoir un ]U)ndjre de cas sullisaids jionr asseoir un Jugement déllnitif.
•le ne pense jtas (pie ce i)roc(Ml(' ait un grand avenir. Les sections transversales d(> l'utéruset des ligaments larges n'ont aucune utilité. L'utérus est d(du)rs. 11 est bien simple
HYSTÈUECTOMIE POUR SALPINOO-OVARITE
(K' |)()S(M' soit (les piiu'('s luMiioslatiiiucs le \o\\u; de rut(''i-iis on (lo placcM- (les lio-aiun^s ;i la partie intonio dos liganicMils laru'es, comnic nous ravoiis (h'crit pati'cOOO. Lo niorcHdhMiiciit lransv(>rsal ne iiio s(Miiblo pas applicable, dans ^espè('{^ atUMidu que la inatrieo est (h'Jà extériorisée. L"liéniostase n'est pas dillicile dans ces conditions. Pourquoi l'cMulre l'utérus et sectionner transversalement le lig-anient lari^c? On ris((ue inutilement de blesser les vaisseaux utérins qui loiii>-ent les bords do rutc'rus et qui se trouvent ;i la ])artie iiilcnic des liu'ainents. On va au devant du dan^'cr et sans mot il" sutfisant .
Le princi[)e (pii doit toujours «guider l'opérateur est de niorceller eu plein tissu utérin, loin des bords de rut(''riis et d'c'viter ainsi la zone vasculaire tontes les Ibis ([u'on ne prati(pu> pas l'hémostase piKh'eniivo.
Vouloir sectionner les lio'aments larges en travers pour prati([uer la ligature dos vaisseaux, c'est chercher à couper rutf'rino et c'est prolonger inutilement Topération qui est tormin(''e ([uaud l'utérus est tendu verticalement en deux moitiés.
HYSTÉRECTOMIE POUR SALPINGO-OVARITES
