DÉNUDATION DU COL ET OUVERTURE DES CULS-DE-SAC PÉRITONÉAUX

Ce temps n'a rien de spécial et il suflit de parconrir ce qui a été déjà écrit de la page 84 à la page 94.

Cependant il est bon de remarquer que la dénudation du col sur les parties latérales était simplement esquissée dans le procédé de Doyen, page 90, tandis qu'ici l'on doit refouler la lèvre supérieure de chaque incision latérale assez haut pour atteindre la base du ligament large correspondant. L'index servira surtout à isoler le col sur les parties latérales, à repousser et à décoller la paroi vaginale de bas en haut.

Quand le col est bien libéré ;i droite, à gauche, en avant et en arrière, on pense à faire l'hémostase préventive.

Le cul-de-sac vésico-ntérin et le cul-de-sac péritonéal postérieur doivent avoir été ouverts. Mais il faut compter sur les adhérences et il est possible que la séreuse n'ait pas encore été entamée.

TECIINIQIE

I/ilupurtaiil csl ail lai-j;'(Miioni isolé lo col. Une

valve soulève la vcvssic ci la met k Tabri do ioui pinconient évonluel. Une valve i)oslôrieiirc déprime la paroi vaginale postérieure el, s introduisaut dans la brèche qui a été faite en arrièi'(> de Tutéiais, [U'otège le recluni.

I.a matrice est abaissée. Les pinces à traction tirent Tutérus obliquement eu bas et en avant.

Une pince longuette est appliquée sur la partie latérale droite du col (ou gauche, nd lihil iiiii). et au ras du col. Cette pince élreint la base du ligauient large droit (fig. 21.) Un des

Kk.i he 21. — Pincenicni de bas en haut de la base du lifjainent larfjc gauclw. — A ol .\' Les deux pinces qui jtliaisseiil, l'ulénis lirciil le col iiii dehors et. diiii^eiil. rorifice externe en bas et un peu ;i droite, h pai'tie supérieure du col ;i|ir('s incision va.L;inale el l'elbulemenl du lambeau vésicu-vaginal C. IMacciiient de la pince E sur la i)ase t) du lii^amcnt large gauclic.

mors est placé en avant du ligament et Vautre en arrière. Il faut que tous les tissus soient compris entre les mors de Tinstrumcnt, sauf la paroi vaginale qui, bieu entendu, est écartée.

IIYSTKRECTOMIE POUn SAM'IN'GO-OVARITE

Pour arriver à ce but, il es( hou (rapprôcior. avof l'index et le médius placés l'un eu avant et l'autre en arrière du ligauieni large, l'épaisseur et la hauteur de la portion que l'on veut forci-pressurer. Do plus, si les culs-de-sac péritouéaux ont été ouverts — ce qui facilite du reste la nuuKeuvre — on dirige la pince longuette, les mors largement écartés, vers le ligament qui doit être pincé. Les anneaux au lieu d'être verticalement placés seront dirigés obliquement et do telle façon que l'un des mors, le postérieur de la pince, soit beaucoup plus interne que l'autre. La branche postérieure, celle (pii doit être appliquée à la partie postérieure de la base du ligament large, est tout d'abord introduite derrière le col, laudis que l'antérieure est placée en avant de la base du ligament large et assez loin (U- la partie latérale du col. La [)ince est ainsi obliquement enfoncée de bas en haut et avec assez de force pour quo la base du ligament large comprise entre les mors de la i)ince et déjà tendue par le fait do l'abaissement utérin, butte dans l'angle de séparation (h's mors de la pince et soit refoulé par en haut. Ce n'est pas tout : pendant que ce mouvement de bas en haut s'opère, pour bien saisir une bonne portion de la base du ligament large, la pince subit un mouvement de rotation dont le centre de mouvement est à peu près le tenon et en vei'tu duquel les deux anneaux, d'obliques qu'ils étaient, se trouvent placés sui' un plan vertical. Eu vertu de ce mouvement, le mors postérieur qui était en dedans du bord cer\'ical vient se placer exactement en dehors et au ras de la i)artie latérale du col. Le mors antérieur, qui était très en dehors, se rapproche du bord externe du col et lui devient parallèle.

La pince arrivée dans cettc^ nouvelle situation est serrée jusqu'au dernier cran.

Grâce à cette maïujeuvre, un peu longue et difticile à expliquer, mais d'une exécution très rapide, non-seulement

TECHNIQUE

on arrive à charger toute la base du ligament large, mais on parvient à pincer le ligament utéro-sacré en même temps. Quand on aura sectionné les tissus au dedans du col, on coupera du même coup la base du ligament large et le ligament utéro-sacré. La section de ce dernier ligament favorise l'abaissement utérin.

Donc une pince longuette est placée à droite, par exemple, (In col. On coupe les tissus eu dedans de rinstrument, entre la pince et le col. La section ne dépassera pas l'extrémité supérieure de la pince.

Une seconde pince longuette est placée sur le flanc gauche du col, comme il vient d'être dit.

On coupe avec des ciseaux les tissus au ras du col, en dedans de l'instrument.

Parfois il est nécessaire de placer sur le ligament large, parallèlement à la première pince, en dedans et au-dessus d'elle, mais toujours au ras de l'utérus, une seconde pince qui étreint une portion plus élevée du ligament large. On coupe les tissus avec des ciseaux en dedans de la pince. Une pince est placée symétriquement de l'autre côté. On libère le col à sa partie dnférieure. Il n'y a pas eu d'hémorragie, car les vaisseaux sont pincés.

Le col, libéré à droite et à gauche de ses attaches ligamenteuses, déjà séparé de la vessie en avant et dénudé en arrière, ne tient plus que par en haut et se trouve ballant, semblable à une verge.

Pendant ce temps il n'y a pas d'écoulement de sang.

MORCELLEMENT

Il faut maintenant passer à la décapitation de l'utérus par section bilatérale du col.

HYSTÉRECTOMIE POUR SALPINGO-OVARITE