SECTION BILATÉRALE DU COL

Le col doit être divisé en deux valves, une supérieure (flg. 22 C), et une inférieure T). Pour ce faire, on pratique, avec des ciseaux, une section bilatérale du col.

Figure 22. — Section bilatérale du col après pincement préventif, — A Piiife-loiii,ni('tte comprimant la hase du ligament large gauche. — B Pince comprimant la hase du ligament large droit. — C Valve supérieure du col après section hilatérale du col. — D Valve inférieui-e vue du côté de la cavité cervicale.

Une des lames d'une paire de ciseaux pénètre dans la cavité cervicale tandis que l'autre lame est appliquée sur le flanc droit, par exemple. On sectionne le tissu utérin sur une

TECHNIQUK

certaine liaufem-. Le point sn])éi'ienr de rinrision latérale ne dépassera pas l'extrémité supéricnre de la pince longuette correspondante, chari;ée de l'aire riiéniostase du lig-anient larg-e. On réjjète la même manœnvrc de l'autre côté.

Les deux valves utérines sont donc obtenues. La figure 21 les montre entr'onvertes. On aperçoit la cavité cervicale. Il s'agit d'abattre successivement les deux valves.

l-'ic.l UE ^)>. — Rrscclion transversale de la lèvre antérieure du col. — A l*iiice ioiitiiKîllo compi im.uit l;i liase du ligament largo gauche. H Branche .su|)éri(!ure des ciseaux. (1 Branclie inférieure disparaissant an-dessous de la lèvre antérieure. D Face antérieure du corps ntéi'in. K. Lèvre antérieure. F Lèvre postérieure.

Une des lames C d'une forte paire de ciseaux pénètre dans la cavité cervicale (fig. 2;l). tandis que l'autre lame dirigée

HYSTÉRECTOMIE POUR SALPINGO-OVARITE

porpendiculaireiueiit au trajet cervico-utériu, mord sur lo (lanc gauche du col et sur la i'ace autérieure du col. La scctiou est faite complètement. Une pince de Museux saisit la tranche utérine qui résulte de cette incision transversale. On agit de même sur la valve inférieure cervicale. On place une pince sur la tranche utérine postérieure.

Rien n'empêche d'enlever successivement ces deux valves utérines avec un bistouri.

Figure 2i. — Béseclion des deux lèvres du col. — A et A' Pinces placées à droite et à gaiiclie du col pour faire Tliémostase préventive. La hase des liiçaniunts larges a été sectionnée snr tonte la hauteur qui correspond aux iTiors des "1 pinces. B et B" Pinces placées sur les parties sus-jacentes des deux ligaments larges. C. Canal utérin.

L'utérus ainsi traité est décapité (figure 24). Il ne lui reste plus que son corps.

L'utérus est bien saisi et abaissé à l'aide des pinces que

TECHNIQUE

l'on a aiuari'i'os sur les tranches utérines qui résultent do l'ablation du col. La vessie est relevée avec une valve.

Une nouvelle pince longuette est glissée le long du bord utérin et saisit une certaine portion du ligament large.

Avant de faire ce pincement, il a fallu parfois manœuvrer dans des masses inflammatoires, épaisses, ou crever, surtout on arrière, des poches pleines de pus ou d'un liquide quelconque.

Ce qu'il ne faut pas oublier c'est de préserver la vessie et les uretères avec la valve supérieure et de mettre le rectum à l'abri avec la valve inférieure. On parvient, par les manœuvres précédentes de refoulement, à dégager la portion du ligament large qui doit être forcipressurée.

Une longuette est donc posée sur le bord gauche du corps. Le ligament large correspondant est pincé. On coupe les tissus en dedans de l'instrument.

On répète la même manœuvre à droite. Il existe ainsi une portion d'utérus qui est libre de toute attache en avant et en arrière, (puisqu'on a eu soin de décoller la vessie et le rectum) et qui ne tient plus par ses parties latérales.

On pratique une incision bi-latérale, comme on l'avait fait déjà pour le col. Les ciseaux sectionnent successivement les bords utérins, de telle sorte que la cavité utérine est ouverte sur les -côtés et qu'il en résulte une valve antérieure du corps utérin et une valve postérieure,

La valve antérieure est abattue par une section transversale faite soit avec des bistouris longs et courbes, soit avec des ciseaux. Avant que la tranche utérine soit enlevée, on pose une pince sur le tronçon utérin.

Le même traitement est réservé à la face postérieure de l'utérus. Ces sections successives ne sont pas toujours complètes, totales et régulières. Le principe subsiste : enlever, morceller le tissu utérin successivement de bas en haut.

HYSTKKECTOMIK POUR SAT.PINOO-OVARITF.

après hémostase préventive sur les parties latérales. On a toujours soin d'avoir une prise solide sur la portion d'utérus qui reste au dessus de la tranche sectionnée. Cette prise est nécessaire pour abaisser l'utérus et pour mettre au besoin des pinces longuettes snr les parties latérales. On devra voir ce que Von ("ait et suivre de l'œil la pose successive de ses pinces.

Figure 25. — Résection du fond de l'utérus après pincement de toute la hauteur des ligaments lan/es. — A et A' Pinces longuettes placées à la base lies ligaments larges. W Fond do l'utérus saisi avec une pince de Museux. C. Une pinci! longuette réalisant le pincement préventif de la partie supéri(!uro du ligament large gauche.

Comme on peut le constater dans la figure 24, il arrive un moment où les pinces longuettes forcipressurent les parties supérieures dos ligaments larges. Pour y arriver, quand l'utérus est absolument enclavé dans le petit bassin, figé dans une masse résistante, il a fallu parfois violer la loi générale eu vertu de laquelle on ne doit pincer que les parties que l'on voit. Il peut arriver — c'est l'exception — que l'on soit obligé de se passer de Tusage de la vue et que la manœuvre de la forcipressure dernière se fasse au bout du doigt. Cette

TECHNIQUE

manœuvre n'est pas à recommander ; elle est contraire aux principes, niais elle est parfois indispensable.

L'hémostase étant faite sur les parties supérieures des ligaments larges, on dégage les parties les plus élevées du fond de l'utérus et la totalité de la matrice est ainsi enlevée, fragments par fragments.

Au cours de ces extirpations partielles, de ce morcellement pénible, il a l'allu ici ouvrir des collections, là, gratter sur l'utérus pour le détacher de ses adhérences, ailleurs sectionner l'épiploon, etc.

Quand les annexes se présentent aux doigts explorateurs qui s'enfoncent dans la brèche vaginale, quand il est possible de les détacher et de les pédiculiser, M. Péan les enlève après en avoir assuré l'hémostase à l'aide d'une pince longuette.

Si ces annexes forment des poches énucléables, ou si elles sont trop adhérentes, on les laisse en place.

M. Péan estime que l'ablation de l'utérus exerce une heureuse influence sur les lésions annexielles et que celles-ci guériront par la suite. C'est pourquoi il ne s'acharne pas à enlever quand même les ovaires et les trompes malades. Les pinces qui ont servi à faire l'hémostase préventive serviront à pratiquer l'hémostase définitive, ce qui revient à dire que ces pinces sont laissées en place, en règle générale, pendant 48 heures.

Quelques modifications ont été apportées au procédé de Péan.

C'est ainsi que certains chirurgiens tracent l'incision autour du col au thermo-cautère, dans le but de ne pas avoir de sang, précaution bien inutile à mon sens.

De plus, Jacobs remplace les pinces par des ligatures, avant de terminer l'opération. C'est ainsi que Péan avait pratiqué ses premièi-es hystérectomies.

HYSTÉKliCTOMIK VOVW SAI-PINGO-nVAUITE

Modifications des procédés de Péan et de Doyen.

h Opéi'ulion de Soyond.

Segond a apporté quelques modifications à la castration utérine.

Le col étant saisi avec deux pinces. Tune posée sur la lèvre antérieure, et l'autre sur Li lèvre postérieure, ou n baisse et on pratique une incision circulaire plus bas située que celle de Péan. L'incision est faite près de l'orifice externe, à 5 millimètres environ de l'extrémité inférieure du col.

L'incision circulaire est exécutée avec un bistouri et ne présente rien de particulier à signaler, si ce n'est qu'elle est complétée par deux débridements qui portent sur les fiancs du col. Ces incisions suivent exactement les bords latéraux du col, aboutissent à l'incision circulaire et remontent à un centimètre et demi environ au-dessus de celle-ci.

Avec les doigts on commence la dénudation du col à sa partie antérieure et on décolle le lambeau vaginal antérieur.

I^es avantages de l'incision circulaire avec les' débridemonts lattu'aux, sont les suivants, d'après Baudron qui a fait connaître la pratique de Segond : elle donne .un jour considérable en avant de l'utérus et une sécurité, absolue au point de vue de l'uretère.

J'ai déjà dit que l'incision oblique autour du col, plus haute en arrière qu'en avant, avait une supériorité sur l'incision exactement circulaire. Cette incision oblique est plus avantageuse que celle préconisée par Segond. Elle permet de pénétrer d'emblée dans le cul-de-sac recto-utérin, sans qu'il soit nécessaire de dénuder toute la face- postérieure du col, comme on est obligé de faire en suivant les préceptes de

TECHM(.»L!E

Sogond. Cette incision elliptique donne plus de jour, produit une brèche vaginale plus large et amène plus rapidement l'ouverture des deux culs-de-sac péritonéaux.