DIVISION DU COL EN DEUX VALVES

Le col est donc libéré en avant, en arrière et sur les côtés. On le divise en deux valves, l'une antérieure et l'autre

HYSTKRECTOMIE POUR SAI.PINGO-OVARITE

postérieure. Il suffit do pratiquer avec des ciseaux ou au bistouri Tincision bilatérale du col dénudé.

La valve antérieure est coupée transversalement et une pince il traction est posée sur la partie inférieure de l'utérus, de façon à s'assurer une bonne prise pour les manœuvres ultérieures.

l.a valve postérieure du col est h son tour abattue et une autre pince à traction est placée sur la tranche utérine postérieure.

Quelquefois il est utile de poser une seconde longuette sur les parties latérales du col, au-dessus de la précédente, de sectionner les ligaments larges en dedans de ces instruments, avant de diviser le col en deux valves et d'enlever successivement ces deux valves par des incisions transversales. (Pour plus de détails, voir la description de l'opération de Péan, page 144).

En somme, jusqu'ici, c'est l'opération de Péan qu'il s'agit d'exécuter.

Après la décapitation de l'utérus, la technique de Segond s'éloigne de celle de Péan. Jusqu'ici l'hémostase a été faite d'une façon préventive et les pinces placées de bas en haut.

C'est alors que Segond emprunte à Doyen son procédé de section médiane antérieure.

La face antérieure du corps utérin est fendue sur la ligne médiane, (fîg. 9) à l'aide de ciseaux dont l'une des lames pénètre dans la cavité corporelle, tandis que l'autre lame est appliquée perpendiculairement à la face antérieure du corps et sur la ligne médiane.

Une pince de Museux est posée sur chaque lèvre de l'incision médiane (voir page 108), tandis que la vessie est bien relevée avec une valve. Le cul-de-sac vésico-utérin a été ouvert ou il va l'être bientôt. On aura soin de bien élargir le cul-de-sac péritonéal antérieur.

TECHNIQUE

L'utérus attiré en bas et en avant s'abaisse ; le fond tend à apparaître. On prolonge l'incision médiane de la paroi antérieure et on pose successivement à droite et à gauche de la partie supérieure de l'incision de nouvelles pinces de Museux.

Si l'utérus est gros et enclavé; s'il faut le réduire dans le sens transversal pour lui permettre de glisser dans la filière pelvienne, on pratique sur la ligne médiane l'évidement conoïde.

Pour ce faire, la portion de tissu utérin à enlever est solidement saisie entre les griffes d'une pince de Museux qu'on tire en avant. Un long bistouri (de préférence courbé sur le plat), est enfoncé d'avant en arrière dans le tissu utérin et décrit autour de la prise centrale un cône dont la base est périphérique, antérieure, et dont le sommet correspond à la partie profonde du tissu utérin. Pendant que l'instrument creuse ce cône, une autre pince de Museux est amarrée sur la portion du parenchyme située immédiatement au-dessus de la partie excisée. Les greffes inférieures de la pince de Museux pénètrent dans le creux produit par le bistouri qui est en train de tailler le cône en plein parenchyme. Les griffes supérieures de la pince s'appliquent sur la surface même de l'utérus, un peu au-dessus du cône d'évidement.

D'autres cônes peuvent être creusés soit plus profondément dans le tissu utérin, soit plus haut.

On aura toujours soin d'avoir sur l'utérus, au-dessus du point de section, une prise solide, avant d'enlever le fragment que l'on attaque avec le bistouri. Si par malheur on ne prenait pas cette précaution, on risquerait de n'être plus maître de l'utérus qui disparaîtrait dans la profondeur. Et alors il faudrait aller péniblement ;i la recherche de la masse utérine, saisir progressivement de bas en haut et délicatement avec des pinces le tissu utérin qui se

UYSTÈRECTOMIE POUR SALPINGO-OVARITE

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présente, puis grimper progressivement jusqu'au point où Ton eu cHait, avant que l'utérus ne se fut échappé.

L'utérus, quand il est petit et mobile, n'a pas besoin d'être morcelé par des évidements creusés en forme de coin dans le tissu utérin , i)our qu'il bascule. En deux ou trois coups de ciseaux pratiqués sur la face antérieure du corps utérin et au milieu de cette face, on arrive à avoir sur les bords de l'incision des prises suffisantes pour faire culbuter en avant le fond de l'utérus.

S'il a fallu pratiquer des incisions conoïdes, cette bascule finale aura été plus longue à obtenir, mais elle viendra aussi.

Le fond de l'utérus étant extériorisé, il s'agit de pédiculiser, s'il est possible, les annexes et de faire l'hémostase de la partie supérieure des ligaments larges, de toute la portion des ligaments qui correspond au corps de l'utérus.

Les annexes seront extraites, détachées, pédiculisées comme il a été dit plus haut, page 130. Ces annexes seront ramenées en dedans, vers l'utérus, et on posera des pinces longuettes sur le ligament large de haut en bas, c'est-à-dire du fond vers la partie cervicale (voir fig. 26, page 154).

La première pince longuette, placée si c'est possible en dehors des annexes extériorisées, comprendra dans tous les cas la partie supérieure du ligament large. La longuette sera placée loin du bord utérin. L'index et le médius gauches de l'opérateur introduits de haut en bas et passés derrière le fond de l'utérus et la face postérieure du ligament large que l'on veut forcipressurer, guident les mors de l'instrument. La pince est serrée au maximum et les tissus sont coupés en dedans de l'instrument entre la pince et le bord utérin.

La même manœuvre est répétée du côté opposé, à moins que l'on préfère continuer à faire l'hémostase sur le même bord utérin et à n'entreprendre le pincement de l'autre ligament large qu'après hémostase totale du premier.

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TECHNIQUE

Quoi qu-il en soit, le ligament large est coupé en dedans de la première pince, et la partie inférieure de l'incision ne dépasse pas l'extrémité inférieure de l'instrument. Une seconde pince longuette est introduite de haut en bas, le long du bord utérin, en dedans et plus bas que la prennère pince longuette ( tig. 26 B). On pince la portion sous-jacente du ligament large, au ras de l'utérus et on sectionne le ligament lartre.

Figure 26. — Opération de Scgond. — TJlérus décapité. Le pincement a été fait d'aliortl ilc lias en luuil. A Pince placée à i,^anclie et de bas en haut, avant l'ablation du col. Puis les pinces ont été placées en sens inverse de haut eu bas pour faire fhéraostase préventive de la partie supérieure de chaque ligament large. B Dernière pince gauche placée de haut en bas et allant à la rencontre de la pince A posée en sens inverse.

On complétera ou on commencera, suivant le cas, le pincement de la portion' supérieure du ligament large de l'autre côté, comme on vient de le faire :

HYSTÉUECTOMIE POUR SALriNGO-OVARlTE

Pincement succes.sil' de haut en bas. Section entre l'instrument et le bord utérin. Deux, trois pinces et plus sont nécessaires.

L'ntérns se trouve ainsi détaché. Au besoin si les annexes n'ont pas été enlevées, on essaiera de les atteindre après l'extirpation de l'utérus. On les pédiculisera et on mettra en dehors d'elles une pince longuette.

Les pinces entrent dans le vagin. Tandis que les pinces inférieures, celles qui ont été posées tout d'abord sur la base des ligaments larges, le long du col, remontent simplement dans la profondeur du vagin, celles qui ont été posées en dernier lieu, en sens inverse, c'est-k-dire de haut en bas (les anneaux en l'air et l'extrémité en bas), ces pinces décrivent une grande courbe pour pouvoir s'enfoncer dans le vagin. Les anneaux qui étaient en l'air doivent se trouver en bas

Somme toute, Segond enlève le corps comme Doyen enlève la totalité de l'utérus.

En effet l'hémostase de la partie supérieure des ligaments larges est consécutive à la bascule du fond de l'utérus.

Quand les pinces sont entrées dans le vagin, il faut inspecter les parties profondes pour constater si l'hémostase est bien faite. Il est bon d'attendre quelques minutes avant de faire le pansement.

:2° Antre modification des procédés Péan-Doyeu.

J'ai décrit, il y a i)lus de quinze mois, un procédé mixte qui a été probablement utilisé par d'autres gynécologistes, tant son emploi me semble naturellement indiqué dans certains cas.

Le col est saisi latéralement avec deux pinces à abaissement, le cul-de-sac postérieur est bien mis à découvert. Il suffit de soulever le col en haut et de tirer en avant.

TECHNIQUE

Avec des ciseaux, on coiipo transversalement le cul-de-sac postérieur très haut, loin de rorifice externe, au-dessus de l'insertion du vagin à l'utérus.

Cette incision longue do deux à trois travers de doigt comprend, si possible, le péritoine qui est largement ouvert par l'introduction des doigts ou par une valve. Si cette ouverture ne peut être réalisée, on décolle la face postérieure de l'utérus autant que faire se peut.

On pratique l'incision transversale en avant du col, à un centimètre et demi environ au-dessus de l'orifice externe. On réunit par le chemin le plus court l'extrémité droite de l'incision antérieure à l'extrémité droite de l'incision postérieure. On fait de même de l'autre côté.

L'utérus étant abaissé, on fend la face antérieure delà matrice sur la ligne médiane. Des pinces de Museux sont placées sur chacune des tranches utérines et posées les unes au-dessus des autres. Après avoir morcelé sur la ligne médiane et avoir exercé des tractions sur la partie supérieure de l'utérus, si l'on constate que l'extériorisation ne se fait pas, à-cause des adhérences antérieures et postérieures et de l'inextensibilité des ligaments, on abandonne le projet primitif, c'est-à-dire le pincement de haut en bas, et on attaque l'utérus de bas en haut.

Deux pinces à traction, placées au niveau des sections supérieures, sont laissées en place.

On tire le col on bas et en avant avec les deux pinces qui ont été posées latéralement, au niveau do l'orifice externe et on pose une pince longuette, comme il a été déjà dit, sur la base du ligament large (voir fig. 27). Quoique l'utérus soit fendu sur la ligne médiane, le placement de cette pince est aisé. Section des tissus on dedans do la pince. Même manœuvre sur la base de l'autre ligament large. Section de celui-ci entre l'instrument et le côté correspondant du col.

HYSTÉUECTOMIE POUR SALPINOO-OVAUITE

NoiiTeau pincement de la i)oriion du ligament situé audessus; nouvelle libération du col par section do la portion forciprossurée. On répète la manœuvre du côté opposé.

Le col est libéré. On le coupe transversalement.

FifiURE 27. — Transformation de l' hhiiisedion verticale antérieure en opération de Péan. — A Portion de ruténis filjromaUiiix el. adhérent qui se prolonge dans ia profondeur. B Portion de Tnlérus qui a tendance à sortir du vagin. C. Cavité utérine. D Pince longu(!tte placée à la base du ligament large gauche.

On répète les mêmes temps, en mettant des pinces de bas en haut et en sectionnant en travers l'utérus entr'ouvert. Au besoin, quelques sections de forme triangulaire, portant sur la face antérieure et à sommet dirigé vers le fond de

TECHNIQUE

riitcrus, pernicttoiit de mener à bien cette opération. Le fond do rutérus Unit par basculer en avant, sans qu'il se produise aucune liémorragie, si l'on a eu soin de bien faire l'hémostase préventive sur les parties latérales.

Le fond étant extériorisé, on essaie d'amener les annexes. Dans la majorité des cas, on est dans l'obligation de laisser les trompes et les ovaires, perdus qu'ils sont au milieu des exsudats ou trop adhérents aux viscères pour qu'il soit possible de les détacher.

Choix du Procédé.

Quand l'utérus est mobile et les annexes peu ou pas altérées, on peut enlever rapidement la matrice par tous les procédés qui ont été décrits.

Le section médiane antérieure est le procédé le plus rapide et le plus simple.

Il n'a qu'un inconvénient, c'est d'ouvrir la cavité cervicocorporelle, et, par suite, de mettre le péritoine en contact avec les sécrétions de l'utérus et les tissus morbides qui peuvent exister sur les surfaces de section et dans la cavité utérine.

Il est vrai qu'on peut désinfecter au préalable ou au fur et à mesure qu'on l'ouvre, le trajet cervico-corporel. Mais s'il s'agit d'un épithélioma de la cavité du corps, par exemple, peut-être est-il préférable — comme le recommandent certains gynécologistes distingués — d'éviter de mettre les tissus néoplasiques en contact avec les surfaces de section et la cavité péritonéale.

Dans ce cas, il est bon d'essayer de produire la bascule du fond de l'utérus, comme il est indiqué page 95, figure 10, sans fendre la paroi utérine.

IIYSTÉRECT0.M1E POUR SALPINOO-OVAUITK

L'hômostaso peut être laite soit avoc une |)iii('(' qui saisit la totalité du ligauient largo, soit avec trois ou quatre innces longuettes placées de haut en bas, c'est ;i dire du bord supérieur du ligament large à sa base.

S'il n'y a pas de pus autour de l'utérus et tout spécialement dans le cas de cancer utérin, il est avantageux de remplacer les pinces par des ligatures et, encore mieux, de faire l'hémostase d'emblée à l'aide de ligatures placées comme il a été indiqué page 96 et loin du bord utérin.

Dans la majorité des cas, il faut donner la préférence au procédé de Doyen, avec cette modification déjà indiquée et qui consiste à mettre plusieurs pinces de haut en bas, de la partie supérieure vers la base des ligaments larges.

Les avantages de l'hémisection antérieure sont nombreux et incontestables : rapidité opératoire, facilité plus grande et sécurité au point de vue de l'hémostase, enfin possibilité d'éviter le plus souvent une lésion urétérique.

L'hémostase ne se fait qu'à la fin de l'opération, quand l'hystérectomie n'est pas loin d'être terminée, quand le fond de l'utérus apparaît dans le vagin, plus ou moins près de la vulve.

L'hémostase est consécutive à l'extériorisation totale de la matrice. Les manœuvres qui ont pour but d'amener cette extériorisation ne sont nullement gênées par. des pinces longuettes ou des pinces à forcipressure quelconques.

Cette absence de pinces à forcipressure n'est pas à dédaigner. Non seulement le champ opératoire ne se trouve pas encombré par les susdits instruments, mais, de plus, on ne risque pas, au cours des manœuvres d'abaissement et d'extériorisation, d'exercer des tractions intempestives sur ces pinces, tractions qui peuvent donner lieu à des hémorragies.

En outre, ce pincement du ligament large de haut en bas, c'est à dire de la partie supérieui-e vers la base, assure mieux

TECHNIQUE

riiémostasc, on imprimant au ligament forcipressuro et rentré dans le vagin une torsion sur laquelle j'ai déjà appelé Fattention.

Dans l'opération de Péan, le pincement des ligaments larges se tait progressivement de bas en haut, de la base vers la partie supérieure du ligament large. L'hémostase est primitive et préventive. On ne fend l'utérus qu'après s'être prémuni contre l'hémorragie. Les pinces sont placées toujours avant le morcellement de la zone utérine qui correspond à la zone vasculaire forcipressurée.

Le procédé original de Péan, caractérisé par l'hémostase préventive, par un pincement successif et de bas en haut de tout le ligament large et par le morcellement surtout transversal du parenchyme utérin, a des avantages et des inconvénients.

L'obligation de mettre une série de pinces qui encombrent quelque peu le champ opératoire ; l'hémostase plus difficile, moins sûre que celle qui peut se faire quand l'utérus est préalablement extériorisé, constituent l'infériorité du procédé Péan. Mais, dans les cas difficiles, quand l'utérus est fixé, enclavé, immobilisé, et que son fond ne veut pas et ne peut pas basculer, il est certain que le procédé Péan est le procédé de choix.

Dans la très grande majorité des cas, l'hémisection antérieure suffira et le procédé de Doyen est applicable. M. Bouilly n'emploie guère que ce procédé qui lui donne toute satisfaction .

Lorsque le fond de l'utérus n"a pas tendance à descendre, lorsque les tractions sont longues, pénibles et inefficaces, on pourra essayer avec avantage la fente médiane totale de l'utérus. La section antéro-postérieure de la matrice, la division de cet organe en deux valves latérales facilite la descente de l'utérus, dans certains cas, et favorise la pédiculisation des annexes.

UYSTÉRECTOMIF, POUR SALPINCO-OVARITK

Dans dos cas exceptionnels, quand ruiérns est absolument ininiobilisé et entouré do tissus indurés et tîbreux, quand l'organe est lixo à ce point qu'il n'y a guère d'espoir do le mobiliser et \o faire basculer en avant, il faut faire le morcellement sur place et alors employer le procédé de Péan.

Kn somme, sauf exception, on peut commencer par pratiquer riiémisection antérieure. Dans le cas oîi, malgré le morcellement, ou ne parvient pas à extérioriser l'utérus, on peut esssayer de fendre la paroi postérieuse, si surtout le culde-sac de Douglas n'est pas trop adhérent et les ligaments utéro-sacrés transformés en des masses rigides et dures.

Quand, au contraire, la paroi postérieure de Tutérus est fermement adhérente aux tissus, quand les efforts pour pénétrer dans le cul-de-sac postérieur sont infructueux, il vaut niienx transformer rhystérectomie avec fente médiane antérieure en une opération, en apparence irrégulière, mais qui peut être, en réalité, bien réglée. On pratique la forcipressure préventive des ligaments larges en commençant l)ar la base, on libère le col et on sectionne transversalement ce qui reste du col déjà fendu sur sa partie antérieure. On continue progressivement le pincement préventif de bas en haut.

On fait l'hémostase et le morcellement consécutif (voir page 157).

Quant au procédé de Segond, qui est une combinaison du procédé de Péan et de celui de Doyen, il ne présente aucun avantage qui puisse le faire préférer, soit comme procédé de choix, soit comme procédé de nécessité.

Si l'utérus est mobile ou mobilisable, l'hémisection antérieure est plus rapide, plus facile et plus sûre.

On ne voit pas la nécessité d'abattre le col, de faire l'hémostase de la base des ligaments larges, avant de procéder à l'extériorisation du fond do l'utérus.

TKCHiNIQUE

Le i)inceinent do la basodes ligaments larges, dès le début de ropératioii, a des iiicoiivtMiients. C'est à ce moment que les uretères sont les plus menacés. Ils le sont, dans tous les cas, beaucoup plus à ce moment qu'après la bascule du fond de Vutérus. Pincer les vaisseaux utérins dès le début de l'opération, c'est chercher une difficulté, c'est s'exposer au danger d'une hémorragie sérieuse, soit que la pince ait été mal placée ou mal serrée, soit qu'on ait fait une section au dessus do rextrémité de la pince ou que la pince vieiino à déraper sous rinfluence des tractions.

Ces pinces, quoiqu'on en ait dit, gênent les manœuvres, encombrent, dans une certaine mesure, le vagin.

En outre, qu'on jette les yeux sur la fig. 20, et on verra que la pince B subit un mouvement de bascule qui porte les anneaux en bas et les mors en haut, tandis que la pince A subit un mouvement en sens inverse. Il peut se produire des déchirures, des hémorragies, au point qui correspond justement à la portion du ligament large, étreinte par l'extrémité des mors des deux pinces A et B.

HYSTÉRECTOMIE POUR FIBROME

Procédé de Péan.

Quand la tumeur atteint la grosseur d'une tête de fœtus, Péan emploie la méthode suivante qu'il décrit dans ses Leçons (le clinique eliiruvgienle {}) :

« La malade étant endormie et couchée sur le côté gauche, la vulve rasée , le vagin étant bien lavé à l'aide de liquides

(') Péan. Leçons de clinique chimujicale. Tome VI, page 287. D'après Secheyron. Traité d'Iiijstérotomie et d'hi/stéredomie, 1889.

HYSTÉRKCTOMIE POUR FIBROME

antiseptiques, ses parois maintenues rétractées par des aides ; nous commençons i)ar détacher le col de l'utérus dans toute sa hauteur ; puis nous le coupons latéralement ; nous saisissons chacune de ses moitiés avec des crochets ou des pinces de Museux et nous l'attirons le plus près possible de la vulve.

Grâce aux pinces hémostatiques placées sur les vaisseaux, ce temps de l'opération se fait sans perte de sang. Arrivé au corps de l'utérus, nous trouvons dans sa dissection une certaine résistance, due à l'augmentation en longueur et on largeur de l'organe. Nous redoublons alors de précaution pour disséquer sa face externe , et nous cherchons à pénétrer le plus tôt possible en avant et en arrière dans les culsde-sac péritonéaux. Cette dissection facilite évidemment la mobilité de l'utérus ; mais, comme la tumeur, logée dans son épaisseur, l'empêche de s'abaisser, nous n'hésitons pas à le couper de chaque côté et à en écarter les deux moitiés. Dès que nous apercevons la tumeur, nous la morcelons avec le bistouri et les ciseaux jusqu'à ce que l'utérus soit assez réduit de volume pour pouvoir être entraîné en arrière du côté du vagin. Il ne nous reste qu'à détacher la portion restante des ligaments larges , à les lier ou à les pincer en même temps que les vaisseaux contenus dans leur épaisseur, et à l'extraire dès que l'organe est complètement exsangue.

On pourrait être tenté de croire que le morcellement de semblables tumeurs est dangereux, surtout à cause de la possibilité d'hémorragies, d'autant plus à redouter que les malades sont plus anémiques ; il n'en est rien. Il suffit d'être bien exercé à la manœuvre de nos pinces hémostatiques pour n'avoir rien à craindre de semblable. »

Le procédé de Péan consiste à morceller l'utérus et la tumeur, à les enlever fragments par fragments, après hémostase primitive et définitive des parties latérales de la matrice.

TECHNIQUE