CHAPITRE V. — Statistique des deux cents premières

opérations de cataracte pratiquées à la clinique de l'hôpital Saint-André.

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Qu'il nous soit permis, avant d’aller plus loin, de remercier sincèrement M. le professeur Badal d’avoir bien voulu nous tracer le plan de ce travail, et mettre à notre disposition les documents dont nous nous sommes servi.

Nous remercions aussi nos excellents amis, MM. A. Chevalier, ancien interne du service d’ophthalmologie, et le docteur A. Puech, qui nous ont été d’un grand secours dans les recherches qu’il nous a fallu faire.

CAAPTERERTS

L’extraction de. la cataracte à la clinique ophthalmologique de l’hôpital St-André.

Avant de pratiquer cette opération, il est une chose essentielle de laquelle doit s'assurer le chirurgien : c’est du parfait fonctionnement de l'iris. Pour cela, il est nécessaire de dilater la pupille au moyen de l'installation de quelques gouttes d'un collyre au sulfate d’atropine (5 centigr. pour 10 gr. d’eau).

Cette précaution, qu'on aura eu soin de prendre un ou deux jours avant celui fixé pour l'extraction, devra être répétée le matin même de l'opération; ilest, en effet, très utile de dilater la pupille autant que faire se peut, afin de ne pas être gêné par l'iris lorsqu'il s’agit de pratiquer la discision de la capsule cristallinienne.

Les soins préliminaires qu'on avait autrefois l'habitude de recommander, tels qu'un purgatüf pris la veille de l’opération, la diète, etc., ont été reconnus parfaitement inutiles.

Les instruments qui doivent être préparés et mis à la portée du chirurgien sont les suivants :

1° Un écarteur des paupières à ressort, ou blépharostat. M. Badal se sert habituellement de celui de Noyes, dit à angle interne, c'est-à-dire le ressort étant placé du côté du nez.

2° Une pince à fixer, à ressort, de Graëfe, destinée à maintenir l'œil immobile pendant la première partie de l’opération, et dans la position la plus convenable.

3° Un couteau à cataracte de Graëfe effilé, et le plus étroit possible. |

4° et 5° Une pince droite à griffes, petit modèle, destinée à saisir l'iris lorsqu'il s'agira de pratiquer l’iridectomie; et une pince courbe pour le cas où l'iris ne viendrait pas s'engager dans la plaie après la section de la cornée, et où il faudrait aller le saisir dans la chambre antérieure.

6° Des pinces-ciseaux de Wecker.

7° Une curette de Graëfe, en caoutchouc durci.

8 Une pelle-curette en écaille.

9° Une pince à nettoyer.

10 et 11° Un crochet mousse flexible, à extraction, en cas de besoin; une petite spatule en écaille.

Ces instruments étant préparés, et rangés dans l’ordre qui vient d'être décrit, afin que le chirurgien puisse les retrouver aisément, le malade est couché sur un lit mécanique très bas, la tête fixée entre deux coussins pouvant être rapprochés l’un de l’autre à l’aide d’une vis.

S'il s’agit de pratiquer l'opération sur l’œ1il droit, le chirurgien, étant donné qu'il se sert habituellement de la main droite, se tient assis sur un tabouret élevé placé directement derrière le patient; lorsque c’est l'œil gauche que l’on doit opérer, 1l faut se placer à la droite du malade (1).

L'aide, assis près du malade, se tient du côté opposé à l'œil opéré.

M. le professeur Badal a pour habitude de tailler un lambeau supérieur, à moins cependant qu'il n'y ait indication formelle de pratiquer l'extraction par la partie inférieure de la cornée, par suite de leucomes occupant la partie supé-

(1) M. Badal se servant indifféremment des deux mains pour toutes les opérations de chirurgie oculaire, opère l'œil droit avec la main droite et l'œil gauche de la main gauche, ce qui lui permet de se placer constamment derrière la tête du patient, et de terminer l'opération sans avoir à se déplacer.

rieure, de saillie exagérée du rebord orbitaire supérieur, etc.

Tout ayant été préparé, ainsi qu'il vient d’être dit, l’opération peut se diviser en dix temps :

1% Temps. Mise en place du blépharostat. — Pour cela, attirer en haut la paupière supérieure, glisser au-dessous la branche correspondante de l'instrument, rapprocher ensuite les deux branches l’une de l’autre et introduire la branche restée libre sous la paupière inférieure. On régularise ensuite l'écartement, s’il y a lieu, au moyende la vis derappel.

2° Temps. Fixation du globe à l’aide de la pince à ressort. — On saisit fortement à l’aide de cet instrument la conjonctive oculaire et le tissu épiscléral sous-jacent immédiatement au-dessous du diamètre vertical de la cornée, et on fait exécuter à l'œil un mouvement de rotation en bas, de manière à mettre bien à découvert la portion supérieure de la cornée.

3° Temps. Section du lambeau. — L'oœil étant bien immobilisé, le chirurgien pratique la section de la manière suivante :

La pince à fixer étant tenue de la main gauche, avec la main droite armée du couteau de Graëfe, 1l ponctionne de dehors en dedans les enveloppes de l’œ1l à deux millimètres au-dessus du diamètre horizontal de la cornée, et à un demi-millimètre en arrière du limbe. Il faut avoir soin, une fois la ponction faite, de diriger la pointe du couteau vers le centre de la pupille, de manière à obtenir vers la face profonde de la cornée une plaie aussi étendue que possible; puis, faisant exécuter un mouvement de bascule à l’instrument, on le ramène dans une direction horizontale, et on pratique la contre-ponction dans un point diamétralement opposé au point de ponction (1). Dirigeant alors le tranchant

(1) La distance entre les points de ponction et de contre-ponction dans la chambre antérieure se trouve être, par ce moyen, de 9 millimètres, suffisante par conséquent pour livrer passage aux cataractes les plus volumineuses (BapaL. Leçons sur l’extraction de la cataracte. Paris, 1884. H. Delahaye, éditeur).

en haut et légèrement en avant, on pratique une section qui va se terminer un peu au-dessous du sommet de la cornée, afin d'éviter la formation d’un lambeau conjonctival. Le malade ne doit faire aucun effort, ne pas serrer les dents et s'abstenir de toute contraction des paupières.

Il se peut que la sortie brusque de l’humeur aqueuse, s'étant produite aussitôt la ponction, il en résulte le rapprochement subit de la face antérieure du cristallin et de la face postérieure de la cornée; dans ce cas, il faut, pour aller pratiquer la contre-ponction, contourner avec précaution la face convexe de la lentille cristallinienne, en prenant soin de ne pas blesser l'iris et de ne pas entamer la cristalloïde. D'un autre côté, il faut aussi, pendant cette manœuvre, éviter d’exercer une pression trop forte à la surface du cristallin, ce qui pourrait déterminer sa luxation et rendre l'extraction difficile.

4° Temps. — Lorsque la section du lambeau a été ainsi faite, l'opérateur passe sa pince à fixation aux mains de l’aide, qui, prenant un point d'appui sur la face du patient, doit s’efforcer de n'exercer aucune pression sur le globe oculaire, et se tenir prêt à retirer la pince dans le cas où cela deviendrait nécessaire, par exemple, si le corps vitré venait à s'échapper en abondance, etc. Pour cela, il est indispensable d’avoir le pouce placé sur le ressort de la pince, de manière à pouvoir lâcher prise instantanément.

5° T'emps.— Les choses en étant là, le chirurgien, si l'iris est venu s'engager dans la plaie, ce qui est le cas le plus fréquent, saisit cette membrane par sa partie moyenne à l’aide de la petite pince droite, et l’attire légèrement au dehors avant d’en pratiquer l’excision, qui doit être faite avec un soin extrême, si l’on veut prévenir tout enclavement ultérieur.

Pour cela, l’iridectomie sera pratiquée en deux temps, c’est-

A Side

à-dire en deux coups de ciseaux, donnés aux deux angles de la plaie, et en déprimant assez fortement le tissu scléro-cornéen. La section faite, il suffit de quelques frictions légères, exercées à la surface de la cornée, pour que l'iris se remette en place, et la nouvelle pupille avec son coloboma prend assez exactement la forme d’un trou de serrure.

6° Temps.— L'iridectomie étant terminée, l’aide retire très doucement la pince à ressort, sans exercer la moindre pression sur l'œil.

7° Temps. — M. le professeur Badal recommande de toujours retirer le blépharostat à ce moment. Pour cela, rapprochant l’une de l’autre les branches de l'instrument, en même temps qu'on soulève les paupières, on dégage d’abord la branche inférieure, puis la supérieure. Il est bon alors de laisser quelques secondes de repos au patient, en lui fermant doucement les paupières, puis à l’aide d’une éponge très fine imbibée d’eau tiède, de débarrasser l'œil du liquide sanguinolent qui le souille.

&° Temps. Kystitomie. — Ce temps est destiné à déchirer la membrane cristalloïde antérieure. On recommande au patient de porter l’œil fortement en bas, et l'opérateur, en même temps qu’il relève la paupière supérieure afin de bien mettre la plaie à découvert, maintient le globe en place à l’aide d’une pression modérée du doigt indicateur.

Tenant alors le kystitome de la main droite, il passe la flamme de l'instrument à plat, au-dessous du lambeau, en suivant exactement la face postérieure de la cornée jusqu’à l'extrémité inférieure de la pupille; puis, par un léger mouvement de rotation imprimé à l'instrument, il porte la pointe du crochet sur la cristalloïde antérieure qu'il déchire, en allant de bas en haut et de dedans en dehors, tout en s’efforçant de ne pas pénétrer dans la substance de la lentille, ce qui pourrait amener sa luxation.

Arrivé à la partie supérieure de la plaie, le chirurgien place une seconde fois le kystitome à plat, le reporte à la partie inférieure de la pupille, et de la même manière que précédemment, pratique une seconde discision, formant avec la première un V ouvert en haut. Avant de retirer le kystitome, le crochet doit encore être remis à plat pour ne pas accrocher les lèvres de la plaie.

À la suite de cette manœuvre, le cristallin devient libre ; il se peut mêmequ'il se présente à l’ouverture de la plaie cornéenne avant que cette double discision ait été terminée ; dans ce cas, il faut se hâter de retirer le kystitome, et on recommande au malade de fermer les paupières pendant quelques instants.

9° Temps. — L'aide écartant les paupières, 1l faut maintenant, au moyen de la pelle en écaille tenue de la main droite, déprimer légèrement la lèvre supérieure de la plaie, afin de refouler en arrière le corps ciliaire, et, avec la curette de Graëfe tenue de la main gauche, presser légèrement et d’une façon continue, à la surface de la cornée, de bas en haut, de manière à faire progresser le cristallin vers la plaie.

Il ne faut pas craindre d'engager la pelle dans la plaie, en cherchant même, si l'extraction est laborieuse, à passer derrière la lentille, afin de ne pas la laisser s'engager du côté des procès ciliaires. De petits mouvements de latéralité exécutés avec l'instrument, d'un angle à l’autre de la plaie, et combinés avec la pression de la curette sur la cornée, aïdent d’une manière efficace au dégagement des cataractes volumineuses.

Dès que le cristallin se trouve dégagé jusqu'au niveau de son diamètre transversal, il suffit de presser légèrement sur la cornée pour l’expulser complètement. Une partie des masses corticales suit, en général, l’issue du noyau.

10° Temps. — Ce dernier temps consiste dans le net-

toyage de la plaie. Pour faire cela, on doit exercer de bas en haut de lègères pressions sur la cornée, afin de faire progresser les masses corticales et les débris restés dans la chambre antérieure. En pratiquant cette manœuvre, l'humeur aqueuse, qui a eu le temps de se reformer en partie, délaie et entraine avec elle ce qui reste de la cataracte.

Ce temps de l'opération est d'une importance extrême, car il suffirait d’une parcelle de substance cristallinienne, d’un lambeau de cristalloïde ou d'un petit caillot sanguin interposé entre les lèvres de la plaie pour empêcher leur exacte coaptation, et la réunion immédiate qu’on doit toujours s’efforcer d'obtenir. On devra doncextraire les moindres débris avec le plus grand soinet ne pas appliquer le pansement sans avoir, à l’aide de la petite spatule en écaille passée entre les lèvres de la plaie, bien nettoyé la surface desection, procédé, en un mot, à la toilette dela plaie. Toutefois il faut bien prendre garde de ne pas engager la spatule trop profondément ; un mouvement brusque du malade, avant que le chirurgien ait eu le temps de retirer l'instrument, pourrait entraîner de graves accidents : blessure de l'iris ou du corps ciliaire, prolapsus du corps vitré, etc.

Après avoir, ainsi qu'il vient d’être dit, nettoyé aussi bien que possible la plaie proprement dite, on enlèvera avec la pince à nettoyer les caillots sanguins et les filaments de fibrine qui pourraient se trouver à la surface du globe ou dans les, culs-de-sac, et l’on instillera une goutte de collyre d’atropine.

Avant de terminer, l'opérateur doit chercher à constater si la vue a été rendue au patient. Pour cela, interposant une main entre la lumière extérieure et l'œil opéré, afin d'éviter l'accès d’une trop vive clarté, on fait compter les doigts au malade, en plaçant la main à une distance de vingt à trente centimètres. Cette épreuve qui donne le plus

souvent un bon résultat a pour effet de relever le moral de

Popéré. On devra s'en abstenir si l’on a quelque raison de supposer que la vision laisse encore beaucoup à désirer, si, par exemple, un épanchement de sang qui n’a pu être évacué masque le champ pupillaire.