CHAPITRE V

Valeur de l'opération de Smith Avantages et inconvénients

L'extraction dans la capsule, telle que la pratique Sith, a déjà maintes fois été jugée tant aux Indes ei en Amérique qu'en Europe. Alors que Smith et quelques-uns de ses élèves la prônent d’enthousiasme, les Américains se montrent assez réservés et plutôt conservateurs de la méthode classique (Clark, Ophtalm. Record, 1910). En France, on a gardé jusqu'ici plus que de la réserve et cela à juste titre. La méthode présente cependant des avantages énormes et indéniables, mais elle offre aussi des dangers et nous verrons que c’est à propos de la fréquence et surtout de la gravité de ceux-ci qu'il y a désaccord entre les auteurs et différence d'appréciation sur la

valeur de l’opération de Smith.

1° Avantages

Le premier avantage de l’extraction dans la capsule est de pouvoir opérer la cataracte sans attendre sa maturation complète, si longue et si pénible pour

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les malades, pour les pauvres surtout qui ont besoin de travailler. Smith, dans son livre, expose d’une façon pathétique la condition malheureuse du malade qui attend la maturation de sa cataracte pour l'opération de Daviel. Il nous montre ces hommes de l'Inde septentrionale, intelligents et actifs, suppliant qu'on les débarrasse par n'importe quel moyen de leur infirmité, Ils se désespèrent quand on leur découvre la longue attente qu'ils sont forcés de subir avant l'opération. Le chirurgien, en effet, qui n'a à sa disposition que la méthode de Daviel ne peut rien pour ces malheureux dont la cataracte n’est pas encore müre. Les procédés de maturation artificielle sont insuffisants ou dangereux, et l'extraction avec capsulotomie ne saurait donner de bons résultats. Nous sommes trop habitués à voir revenir sans cesse ces malades qui demandent le secours de nouveaux verres contre une cécité progressive, pour ne pas nous associer pleinement à la commisération de Smith et ne pas comprendre la grande valeur d'une opération qui supprimerait cette pénible attente.

Il existe un second avantage de la méthode de Smith, c’est la suppression de toute cataracte secondaire. Après l'opération de Daviel, il reste toujours quelque chose du cristallin, quelques fois la capsule seule, d’autres fois la capsule et une plus ou moins grande quantité de substance cristallinienne. Ces résidus fatalement vont obstruer la pupille et constituer un obstacle plus ou moins grand à la vision. Pour Smith, le Daviel peut donner au malade une acuilé visuelle fort utilisable, mais loin de la perfec-

lion et insuffisante pour satisfaire un malade un peu exigeant. Il considère comme d'assez piètres résultats des visions de 6/24 au sortir de l'hôpital et 6/12 au bout de six mois. Le malade devrait donc, selon lui, subir une nouvelle opération pour pouvoir jouir d’un résullat vraiment satisfaisant. Cette multiplicité d’interventions est naturellement fort désagréable et peu de malades s’y soumettront. « Le succès sans précédents de la Clinique Ophtalmologique de Jullundur, dans laquelle on opère annuellement de 2500 à 3000 cataractes, est dû surtout à l'absence de cataractes secondaires (extraction dans la capsule) et à une mortalité oculaire inférieure à 1 %. » La situation stationnaire des nombreux hôpitaux de l’Inde, pays où l’on extrait chaque année plus de 20.000 cataractes, est due non pas aux opérateurs, compétents et zélés, mais à la présence de la cataracte secondaire qui fatalement accompagne l'opération de Daviel.

Sans être aussi exigeants que Smith, sur les acuités visuelles à obtenir, dans l’opération d’une cataracte, nous devons reconnaître que l'extraction dans la capsule donnera généralement des visions auxquelles ne nous a pas habitués la méthode de Daviel.

Il convient toutefois de préciser les termes du problème comparatif, au point de vue excellence visuelle, du Smith et du Daviel. Il est bien entendu qu'une parfaite opération de Daviel non suivie de cataracte secondaire et d’astigmatisme fort donnera une meilleure acuité qu'un Smith suivi de fort astigmatisme simple ou provoqué par pincement irien. L'astigmatisme dans l’un et l’autre cas est donc l’un des grands

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modificateurs du résultat visuel. Cependant à une période plus éloignée de l'opération, c'est-à-dire à un moment où l’astigmatisme diminue ou disparaît, le Smith, s'il n'y à pas eu d'autre complication, peut réprendre sa première place. |

Enfin l’ablation, par la méthode de Smith, de la totalité de la capsule rend impossible le pincement de celle-ci dans la plaie cornéenne, cause d’irritation persistante et quelquefois de glaucome.

2° Inconvénients

Ces deux avantages énormes de l'extraction dans la capsule : possibilité d'enlever la cataracte non muüre el suppression de toute calaracte secondaire, sont indiscutables et nous nous rallions pleinement jusqu'ici au panégyrique de Smith.

Nous ne saurions, par contre, nous ranger à l’avis de cet auteur dans la discussion des désavantages de la méthode. Smith semble en faire peu de cas. Is nous paraissent, au contraire, excessivement sérieux, à tel point qu'ils contrebalancent les avantages et empêcheront longtemps encore, en France du moins, la méthode de Smith de devenir, comme il le voudrait, « l'opération de l'avenir ».

Tout d’abord l'opération de Smith est difficile. I l'annonce lui-même « la capsulotomie est certainement incomparablement plus simple que l'intracapsulaire ». Il nous parle d'élèves qui vont auprès de lui exécuter 400 à 5oo extractions pour se faire la main. Combien peu nombreux seront en Europe les

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virtuoses de l'opération de Smith, si un tel apprentissage est nécessaire. Le capitaine M. Kechnie nous raconte (Ophtalm. Record, 1910) qu'il vit opérer Smith. Aussitôt revenu dans son hôpital d’'Etawa, il entreprit, plein de confiance, l'extraction dans la capsule, mais il se trouva fort'embarrassé : ce qui lui avait paru simple, dans les mains de Smith, lui sembla beaucoup plus difficile et il dût retourner à Jullundur faire son apprentissage. Gette difficulté ne saurait être considérée comme insurmontable. Un ophtalmologiste, rompu à la chirurgie oculaire, doit pouvoir arriver fort bien, même sans aller à Jullundur, à pratiquer aussi habilement que possible lopération de Smith.

Le grand inconvénient de la: méthode réside dans la fréquence, malgré toute l'habileté de l'opérateur, de deux grandes complications

— Le ‘prolapsus de l'iris ;

— L'issue du: vitré.

C'est une première surprise pour: nous. de ne pas trouver, dans le traité de Smith, une mention: spéciale sur là fréquence et la gravité du prolapsus de l'iris, au cours de l'extraction dans la capsule. Celuici paraît cependant être très fréquent (six fois: sur 35 cas dans la statistique du docteur Moreau) et conslitue un sérieux inconvénient de là méthode. En France, le prolapsus de l'iris après l'extraction de la cataracte est, en effet, considéré comme un gros ennui non seulement passager mais durable. L'œil reste plus ou moins larmoyant, injecté par des poussées plus où moins douloureuses, avec des périodes

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de rémission ; quelquefois même il se produit des poussées glaucomateuses par irritation. C'est une épée de Damoclès pour l'avenir de l'œil opéré, cela sans préjudice de l’astigmatisme qui toujours réduit sensiblement l’acuité visuelle.

Notre étonnement est grand de constater que dans les statistiques autres que celles de Smith le prolapsus tient une place importante. Nous pouvons affirmer sans crainte de démenti, la fâcheuse tendance au prolapsus qu’a l'iris dans l'opération de Smith. Ce prolapsus non seulement est très fréquent inais, de plus, souvent irréductible, et cet épiphénomène assombrit beaucoup le pronostic opératoire. La réduction ou la reposition de l'iris par les moyens habituels est quelquefois impossible. Un moyen qui nous a donné pleine satisfaction (observation non publiée) dans un cas d’étalement considérable de l'iris au dehors, avec recroquevillement de la cornée, fut l'emploi du procédé de Van Lint, c’est-à-dire la suture de la conjonctive « en tiroir », pour recouvrir la hernie irienne. Malgré l'excellence du résultat obtenu dans cette observation, on ne peut ériger en méthode ce traitement audacieux. On opère sur des yeux béants où le vitré est menaçant, sur des malades qui, d’un minuscule mouvement des paupières ou de l’œil peuvent vider leur globe.

De plus, il s'agit généralement non pas d’un adossement ou pincement irien mais d’un large enclavement.

‘Peut-on prévenir cet enclavement par l’iridectomie ? peut-être, mais c’est discutable ; les angles de

l'iris sectionné peuvent encore se pincer et on a alors de chaque côté de la plaie opératoire une petite «tête de mouche », car l'iris a trop de tendance à sortir. Et puis l'iris est utile dans le cours de l'intervention, et même (rès ulile, puisque dans quatre cas le docteur Moreau à pu opposer cette vanne irienne au vitré prêt à sortir. D'ailleurs, Smith ne fait plus l’iridectomie.

Le silencieux dédain de Smith envers l’enclavement de l'iris nous insinue quelques doutes sur la valeur des assertions enthousiastes de l’auteur en faveur de sa méthode. À ce doute va succéder un véritable étonnement quand nous verrons de quelle façon Smith en use à l'égard du vitré.

Il avoue l'issue d’une plus ou moins grande partie du vitré dans 5 % de ses cas d'extraction dans la capsule faite systématiquement « sans sélection ». Ses élèves arrivent, paraît-il, assez vite sous sa direclion à un pourcentage aussi minime. Contre cette rareté relative nous ne saurions rien dire ; l'habileté, une très grande habitude de l'opération la rendent fort possible. Mais nous demeurons étonnés devant les résultats miraculeusement bénins que l'issue du vitré a à Jullundur.

Analysons la statistique très suggestive de Lister, élève de Smith. Lister en arrivant à l'hôpital de Jullundur en 1906, pour répondre à certaines critiques entreprit sous la direction du maître l'étude des résullats éloignés de l'issue du vitré. Il put réunir el examiner 95 malades ayant eu cette complication, 3 d’entre eux l'ayant présenté aux deux yeux, sa statistique table sur 98 cas. Reproduisons-là

1 ECG RE

TABLE A., 36 cas.

1° 25 cas avec issue de Z à 4 gouttes :

10 visions de 6/6

G —— de 6/3 D'UMRRNITIRRE 2 — de 6/5

— de 6/9

L’astigmatisme est noté dans 6 cas variant entre 0275 et 1225.

2° 3 cas avec issue de 4 à 5 gouttes :

1 vision de 6/9 1 —:"‘de6; 1 — de 6/3 3° 3 cas avec issue de 5 à 10 gouttes :

4 visicn de 6,6 1 — de 6/5 1 — de 6/3 4° 5 cas avec issue de 10 gouttes à un 1/3 de vitré : 1 vision de 6/3

1 — de 6/6

1 — de 6/5

1 — de 6/9 TABLE B

25 cas où l'issue de vitré n’est pas notée.

21 visions de 6/6

À — de 6/3,5