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procédés plus étudiés. Il est à remarquer et c'est là, croyons-nous, un indice de la variabilité des résultats fournis par cette opération, que sa technique se modifie beaucoup avec chaque partisan de la méthode. Le nombre et Ia nature des instruments employés, leur rôle, différent avec chaque opérateur. Ainsi, Richter et Beer procédaient de la façon suivante : au moyen d'une aiguille enfoncée à travers la cornée dans le corps du cristallin, ils agitaient celui-ci rompant ainsi les adhérences zonulaires. Is enlevaient ensuite la lentille ainsi libérée par une large Kératotomie inférieure. Christiœn, lui, procède par manœuvres externes. Il fait une Kératotomie inférieure par un procédé original : maintenant la paupière inférieure au moyen du pouce appliqué sur sa partie interne, il enfonce le couteau à travers la cornée puis, piquant la pointe de l'instrument dans l’'ongle du pouce, il coupe la cornée par un mouvement de levier du couteau ainsi fixé.

Dans la dernière moitié du xix° siècle, deux écoles furent en présence qui appliquèrent chacune à l’extraction dans la capsule une méthode spéciale. Ces deux méthodes évoluèrent parallèlement et simultanément.

La méthode italienne tout d'abord, celle de Gradénigo, Gioppi, Fénoglio, a sa description et ses résultats consignés dans les travaux de Saggini (Ann. d'Ocul., 1899) et d'Ovio (Ann. di Ottol., 1898). Sa caractérique est l'emploi du zonulotome. Au moyen de cet instrument spécial, Gradénigo rompt les attaches de la capsule à la zonule dans la moitié infé-

rieure de la circonférence crisiallinienne ; ensuite, par des manœuvres externes, il fait lâcher les fibres zonulaires de la moitié supérieure ainsi que les fibrilles qui unissent la capsule postérieure au vitré.

Gradénigo, sur 202 opérés par celle méthode, a 5 issues de vitré et seulement 4 terminaisons malheureuses.

L'autre méthode, celle des frères Pagenstecher, fut décrite par Hermann Pagenstecher dans trois articles intéressants, en 1888: (Ann. d'Ocul., Arch. de Graefe, Congrès inter. d’ophtalm. d'Heidelberg). Ces auteurs procèdent de la façon suivante: Chez un malade, dont les deux yeux sont cataractés, ils opèrent par leur méthode l'œil dont la cataracte est le plus müûre, traitant l’autre par la méthode classique. Cette pratique cadre bien avec les indications qu'ils posent de l'extraction dans la capsule. Pour eux, en effet, cette opération s'applique surtout aux cataractes extramüres dont la zonule atrophiée retient peu le cristallin, aux cataractes morgagniennes, calciliées et aux cataractes luxées. Pour ces dernières, ils indiquent une petite manœuvre de bascule, de version du cristallin autour de son axe horizontal amenant en haut à l’incision le bord inférieur de la lentille. Nous retrouverons dans la technique de Smith, à propos des cataractes intumescentes, une manœuvre analogue.

La caractéristique de la technique opératoire des Pagenstecher est l’emploi méthodique de la spatule. Ils pratiquent une incision cornéenne supérieure avec un couteau à double tranchant pour éviter de trau-

imaliser les angles par la pression du dos de l'instrument. Ils font l’iridectomie dans tous les cas. Ensuite, glissant derrière le cristallin une spatule, sans aller Jusqu'au pôle postérieur, ils font, par des pressions sur ie bord inférieur de la cornée, glisser le cristallin sur le plan incliné de l'instrument. Cet emploi de la spatule se retrouve dans la technique de Smith pour le cas de cataractes hypermüres, où de fortes pressions sont nécessaires pour la désinserlion du cristallin.

Cette méthode donna aux frères Pagenstecher de bons résultats et en particulier des acuités visuelles supérieures à celles obtenues avec l'opération celassique. Les issues de vitré furent en réalité très fréquenles, 39 sur 74 extractions, mais les Pagenstecher les considèrent comme d’un pronostic relativement bénin.

À la suite de Gradénigo et des Pagenstecher, un très grand nombre d'oculistes certainement ont essayé l'extraction dans la capsule en modifiant plus ou moins les techniques déjà décrites. Les uns pratiquèrent la section des fibres inférieures de la zonule, d’autres proposèrent une incision cornéenne latérale (Macr'amara, 1871) ; d’autres, l'extraction du cristallin à l’anse (Caspar, 1878), à la pincelte (lerson, 1872), au crochet (Borysiekiewicz, 1880). Wolkow (1894) fit l’extraction dans la capsule, sans irideclomie, par manœuvres externes seules en pressant sur la cornée avec deux instruments mousses.

Chavez enfin, en 1905, conseille pour les cataractes ultramûres l'extraction au moyen de l’anse de Snellen.

APT: uen

Malgré les résultats relativement excellents des statistiques de Gradénigo et des Pagenstecher, malgré les tentatives multiples de nombreux ophtalmolopistes pendant la seconde moitié du x1x° siècle, sans doute à cause de la difficulté de lopération, de la nécessité d'un long apprentissage et d’un aide entraîné, l'extraction dans la capsule ne fut jamais adoptée comme méthode courante ; la question paraissail définitivement jugée au début du xx° siècie, el dans toute l'Europe l’opéralion paraissait abandonnée.

Aussi, fut-ce une surprise dans le monde ophtalmologique, en 1903, d'apprendre qu'un médecinmajor anglais, le lieutenant-colonel Henri Smith, installé à Jullundur, dans le Punjab, au nord des Indes, avait pratiqué d’abord 9.000, puis 11.000, soil un total de 20.000 extractions dans la capsule, el que l'Amérique marchait sur les traces de l'Inde, sans se soucier de la condamnation prononcée par la vieille Europe (Dor.).

Déjà, avant Smith, un autre major anglais, le colonel Malronnez, opérant à Amristur, ville de garnison située aux pieds de l'Himalaya, sur la frontière de l'Afghanistan, avait pratiqué un grand nombre d'extractions dans la capsule. Il n’en publia rien. Mais son assistant, Raï Bahador Mehr Chaud apporta, en 1994, au Congrès médical indien de Calcutta une statistique de 1.500 cas, dans lesquels il avait aidé Malronnez, et une description de Ja technique de cet opérateur : Kératotomie supérieure et expulsion du cristallin par pression sur la cornée au moyen de

deux cureltes. L'article de Chaud se termine par ces MOIS :

« Lorsque le cristallin est sorti, l'assistant abandonne les paupières, l'opérateur attire en avant la paupière supérieure qu'il a prise par les cils et il met l'iris en place. » Cette expulsion du cristallin par pressions externes au moyen de deux instruments ressemble assez à ce que nous verrons faire à Smith. Ce dernier reconnait, d'ailleurs, la prééminence de Malronnez dans l'extraction dans la capsule par manœuvres externes.

Envoyé à Jullundur en 1892, chargé dans un grand hôpital de la médecine, de la chirurgie et de l’ophtalmologie, Smith fut amené par sa propre observa-. tion à pratiquer couramment l'extraction du cristallin dans la capsule et à fixer les détails d’une technique opératoire perfectionnée.

C'est, suivant la description de Clark, un Irlandais, du comté d'Ulster, fait du bois des Cromwell, doué de l'indépendance de jugement de sa race, à l’échine peu souple et au tempérament moins conciliant qu'il ne conviendrait pour faire son chemin en Angleterre (Dor.).

Voici, d’après Smith lui-même, comment il est arrivé à la pratique de sa méthode. Dans cette contrée montagneuse et très froide du Punjab, où la cataracte est excessivement fréquente et précoce, le major anglais était obligé d'opérer énormément, avec des séries de 9 à 10 extractions chaque jour. C’est après avoir opéré 3.000 cataractes par le procédé de Daviel qu'il se mit à pratiquer l'extraction dans

la capsule. Il lui était arrivé, à maintes reprises, qu'un malade agité, dans un effort violent, expulsät, à la fin de la kératotomie, son cristallin dans la capsule et un peu de vitré. « Pénétré, dit Smith, de l'enseignement classique, je considérais d’abord ces accidents comme sérieux, et surveillais de près les événements, attendant les pires résultats. J'étais agréablement surpris de constater que les suites opératoires étaient normales et la vision aussi idéale que possible après une extraction de cataracte. Les suites lointaines étaient, elles aussi, excellentes. Je commençai alors à douter des faits sur lesquels on base la sainte horreur classique de l'issue de vitré. Je me mis à me refaire une opinion comme si les écoles n’existaient pas. J’entrepris d’imiter l'accident el d'extraire dans la capsule avec toutes les précau- Lions possibles pour éviter l'issue de vitré. »

Sith se met donc résolument à pratiquer la nouvelle opération.

L'apprentissage fut peut-être long et rempli de déboires, mais le champ d'expérience était grand et l'opérateur énergique et tenace. Smith eut l'idée d'employer le crochet à strabisme pour presser sur la cornée ; il comprit bien vite qu'il fallait supprimer l'écarteur des paupières et empêcher toute pression de l’orbiculaire sur l'œil en faisant attirer la paupiere supérieure en avant au moyen d'un releveur : il perfectionna enfin si bien sa technique et son habilelé manuelle qu'il acquit dans l'Inde la répulaion d’un opérateur merveilleux. Les premiers opérés lui firent une immense réclame en disant qu'ils

avaient recouvré la vue beaucoup mieux que les malades opérés à Lahore ou à Dehli, et de Caboul, de Karachi, de Bombay les cataractes convergèrent à Jullundur. C'est ainsi que Smith put arriver à pratiquer 20.000 extraclions.

C'est en novembre 1903, dans un rapport à la British Méd. Association, que Sinith publie les premiers résultats absolument étonnants de son opération. Nouvelle publication, en 1905, dans l’Indian Méd. Gazette et les Arch. of ophtalm.

Jullundur devient alors un lieu de pèlerinage ophtalmologique. Des médecins anglais et surtout américains vont voir opérer le maître et travailler sous sa direction. C’est tout d’abord Arnold Knapp, de New-York, en 1908. L'année suivante, Clark, de Columbus (Ohio), fait le voyage avec Green de Dayton (Ohio), et Vail, de Cincinnati ; tous trois étudient de près l'opération, l'opérateur et les opérés, et rapportent des observations fort intéressantes. Ensuite, arrivent à Jullundur, Jammison, de Bedfort, M. Kechnie, d'Etawah (Inde), et d'autres encore. Ils reviennent avec des observations et des statistiques ; leurs appréciations varient : les uns sont enthousiasmés, d’autres restent plus sceptiques sur la valeur de l'opération, mais tous admirent la maestria opéraloire de Smith.

Les rapports de ces pèlerins de Jullundur ainsi que deux longs articles du maître lui-même, sont réunis par Casey Wood, directeur de lOphtalmic 2ecord, dans le numéro de ce journal du 10 février

0) Cle

Jusqu'à présent, les ophtalmologistes européens ont suivi, curieux et intéressés, l’évolution de lopération de Smith. Lors du passage à Paris d’ophtalmologistes américains revenant de l'Inde, on voulut les entendre parler de Jullundur et surtout les voir opérer d’après les préceptes du maître ; les résultats furent plutôt médiocres et peu de nature à pousser les Français dans la nouvelle voie. Trousseau, Valude firent quelques tentatives sans grand succès. Cependant, au Congrès de la Société Française d'Ophtalmologie, en mai 1911, le docteur Moreau, ophtalmologiste des hôpitaux de Saint-Etienne, vient d'apporter une statistique de 33 cas d'extraction du cristallin dans la capsule d’après la méthode de Smith. Cette statistique peu étendue, mais très démonstrative par l'analyse détaillée et rigoureusement scientifique des cas, permet d'établir un terme de comparaison précis entre les deux opérations de la cataracte, l’ancienne et la nouvelle ; c’est elle qui constitue la base de notre travail.

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