The Lancel

un épanchement sanguin trois jours après l’ouverture. Nous ignorons complètement quelle est dans l’hématocèle extra-péritonéale la source de l’hémorrhagie ; en dehors de la ponte d’un œuf fécondé ou non, de la déchirure de la trompe, la cause la plus puissante nous paraît être la rupture du plexus utéro-ovarien sur la disposition duquel nous nous sommes longuement étendu.

Cherche-t-on sur le cadavre en injectant un liquide coloré, dans l’épaisseur des ligaments larges, à se rendre compte de la marche du sang épanché dans le tissu cellulaire péri-utérin, on constate certaines particularités des plus intéressantes. Si l’ovaire étant traversé par une canule dont la pointe plonge dans le tissu cellulaire des ligaments larges, on injecte des quantités variables d’un liquide coloré avec du bleu de Prusse sous une pression moyenne, on obtient une tumeur intra-ligamenteuse de forme pyramidale à sommet supérieur. Pousse-t-on une plus grande quantité de liquide, alors, ce dernier passe en arrière et en bas où il s’accumule toujours et d’une façon manifeste.

Lorsque la quantité de liquide injecté est encore plus considérable, il passe en arrière du rectum et dans toutes les injections réussies, cet organe a été reporté en avant , au centre cle V excavation pelvienne.

Un fait également plein d’intérêt est la coloration bleue de la muqueuse du vagin dès que l’on a injecté ZiOO à 500 grammes de liquide. Si l’on va jusqu’à deux litres et demi, on voit le liquide, le bassin une fois rempli, décoller le péritoine des fosses iliaques puis celui de la paroi abdominale antérieure.

Jamais le décollement du péritoine ne va au delà de l’union du col et du corps de l’utérus, de telle sorte que cet organe reste toujours lisse et incolore.

\. M. le professeur Tripier a bien voulu nous faire une série d’expériences sur des cadavres de femmes; ce sont les résultats auxquels il est arrivé que nous donnons ici.

Quoique l’extrémité de la canule correspondît plutôt au feuillet postérieur du ligament large, il a paru très-nettement dans plusieurs expériences que le liquide commençait par remplir le cul-de-sac vésico -utérin, puis secondairement le cul-desac postérieur et souvent les deux côtés à la fois.

Ces expériences, quoique portant sur plusieurs sujets, ne sont pas absolument comparables, en raison de la diversité d’âge, de la décomposition plus ou moins avancée, etc., et nous nous garderons de toute déduction ; pendant la vie, en effet, les conditions de tonicité des tissus sont différentes de ce qu’elles peuvent être sur le cadavre; il n’en est pas moins vrai cependant que les recherches peuvent contribuer à éclairer le diagnostic différentiel des deux formes d’hématocèle, et fournir des indications sur le lieu le plus habituel de la collection sanguine.

Les feuillets péritonéaux qui forment les ligaments larges offrent une très-grande résistance, c’est là une de leurs propriétés sur laquelle nous désirions beaucoup être édifié. Il nous semblait, en effet, à priori , que la rupture d’un des vaisseaux du plexus utéro-ovarien, ne pouvait être une cause d’hémorhagie intrapéritonéale, à moins, toutefois, que des phénomènes inflammatoires antérieurs n’eussent modifié sa résistance normale.

M. Tripier a pu évaluer très-simplement le degré de résistance de la séreuse.

Il a pour cela mis en communication avec les deux branches d’une canule en Y, préalablement fixée dans l’épaisseur des ligaments larges, d’une part un manomètre, et d’autre part la canule d’une seringue destinée à produire la pression. Il a fallu pour rupturer le péritoine, exercer une pression dépassant deux atmosphères. Les recherches histologiques que M. le professeur Renaut*a faites à notre intention, sur la disposition du tissu con-

I. Le ligament large est un repli de Inséreuse péritonéale renfermant une couche de tissu connectif lâche qui accompagne les vaisseaux. Cette couche

nectifdans le ligament large, nous expliquent cette grande résistance du péritoine.

L’hématocèle extra-péritonéale a une consistance pâteuse, elle devient faussement fluctuante en grossissant et conserve ses caractères bien plus longtemps que l’hématocèle intra-péritonéale. Le contenu consiste en sang coagulé ou liquide; dans deux cas cités par Kühn, le sang était devenu putride.

La résorption s’effectuerait lentement, plus lentement que dans l’hématocèle intra-péritonéale; on a signalé l’ouverture dans le vagin, le rectum, le péritoine.

D’après Nonat, l’hématocèle sous-péritonéale serait généralement circonscrite par une fausse membrane, cette pellicule ressemblerait beaucoup à la séreuse péritonéale avec laquelle elle aurait pu être confondue; plus tard, alors que des phénomènes inflammatoires sont survenus la distinction ne serait plus possible.

Dans la seule autopsie que nous connaissons, celle de B. Bail, aucune membrane d’enveloppe n’enkystait le sang épanché, dont la consistance était celle de la gelée de groseille.

connective est constituée comme le tissu connectif diffus et ne présente rien de particulier à considérer au point de vue de la résistance. Les fibres élastiques qu’elle contient ne sont même pas irès-nombreuses.

Mais de chaque côté, et adjacent à la lame péritonéale qu’il double et soutient, existe un réseau remarquable. Il est formé de faisceaux connectifs très-épais et résistants, s’écartant et se rapprochant tour à tour, de manière à former des mailles dont la disposition est très-analogue à celles du grand épiploon.

Cette membrane fibreuse fenélrée est d’une résistance extrême. Elle est tout à fait analogue à celle qui double le péritoine au niveau du centre phrénique, et l’on en rencontre aussi une semblable sur la face viscérale de la dure mère encéphalique et de ses replis.

Le tissu connectif lâche du méso-ovarium est donc compris entre deux plans fenêtrés d’une solidité extrême, et qui ne le cèdent en rien, pour la résistance, à certains plans aponévrotiques. J’ai pu m’assurer de ce dernier fait en le tendant fortement pour l’examiner; il ne se dissociait nullement à la façon du tissu conjonctif lâche que l’on soumet à des tractions; ses mailles réticulées étaient simplement développées. ( Note communiquée par 31. Renaut.)

Dans l’hématocèle extra-péritonéale, l’instantanéité du début des accidents serait bien moindre que dans l’hématocèle intrapéritonéale ; la chose semble devoir être, puisque le sang s’épanche loin de la séreuse et ne détermine pas aussi promptement de la péritonite. Cependant, lorsqu’on lit la seule observation authentique, puisque seule elle est avec autopsie, l’observation de M. Bail , on voit que l’hématocèle avait débuté par une péritonite suraiguë, et que les accidents avaient été de tout point comparables à ceux de l’hématocèle intra-péritonéale. Ces différences dans les accidents initiaux s’expliqueraient par les caractères de l’hémorrhagie qui se fait subitement ou par poussées successives. La douleur, d’après Kuhn, serait en rapport avec l’étendue de la déchirure du tissu cellulaire ; par le sang épanché, elle ressemblerait à celle de l’accouchement, et serait de plus intermittente. La fièvre ferait défaut. On aurait également noté l’absence d’accidents péritonéaux, de météorisme, etc.

Quant aux signes physiques fournis par le palper abdominal et par le toucher ils présenteraient certaines particularités distinctives.

Les tumeurs sanguines sous-péritonéales s’élèvent rarement au-dessus du détroit supérieur ; diffuses elles semblent faire plancher dans la cavité du petit bassin. Dans des cas exceptionnels, la tumeur aurait atteint et même dépassé l’ombilic ; par le palper on sent alors une tumeur d’abord liquide et fluctuante, puis solide, dure et immobile, appliquée pour ainsi dire contre la paroi abdominale antérieure, au niveau de la tumeur, la percussion donne une matité presque absolue, tandis qu’on trouve de la sonorité sur les parties latérale et supérieure de l’abdomen.

Le doigt introduit dans le vagin est arrêté plus ou moins loin de l’orifice de la vulve par une tumeur qui semble faire corps avec la paroi vaginale1. Cette tumeur, dans toutes les

Dans une observation de M. Gallard, le doigt était arrêté à \ centimètre de la vulve.

observations, descend plus bas que la limite inférieure normale du cul-de-sac de Douglas.

M. Bernutz a rapporté un cas dans lequel la tumeur sanguine, placée surtout latéralement, arrivait à peu près jusqu’à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur du vagin. Cette tumeur vaginale siège habituellement dans la cloison rectovaginale1 (Nonat l’a vue distante de l’anus seulement de 3 centimètres), parfois sur les parties latérales, très-rarement ou plutôt jamais, d’après nos expériences, en avant du col utérin. Le sang ne s’étant pas versé uniformément dans le tissu cellulaire sous-séreux, on perçoit une tumeur inégale, pâteuse. Prost, Breslau, avaient dit que l’hématocèle extra-péritonéale élevait l’utérus, tandis qu’il était abaissé dans l’hématocèle intra-péritonéale.

Ce signe ne nous paraît pas exact, car l’élévation ou l’abaissement de l’utérus dépendent beaucoup des conditions individuelles et du degré de relâchement des ligaments utéro-sacrés. Appliqué contre la symphyse pubienne, le col de l’utérus est déplacé latéralement tantôt à droite, tantôt à gauche. L’utérus ne perd pas sa mobilité, comme dans l’hématocèle intrapéritonéale; il la conserve plus ou moins complètement et se laisse déplacer avec la tumeur. D’après Kühn, la présence au toucher d’un pont unissant deux tumeurs latérales, serait pathognomonique de l’hématocèle extra-péritonéale; il aurait constaté ce signe deux fois.

L’examen au spéculum permet de reconnaître la teinte violacée du cul-de-sac vaginal refoulé par la tumeur sanguine. Ce changement de coloration, sur lequel Huguier a insisté, et que nous avons constaté expérimentalement, donnerait au diagnostic, d’après Nonat, un haut degré de certitude. M. Bernutz ne le croit pas constant.

1 . Bricheteau . Hématocèle péritonéale, Bulletin delà Société anatomique, 1860.

Le diagnostic de l’hématocèle extra-péritonéale découle des symptômes et des signes que nous venons d’exposer.

Quant au diagnostic de la variété d’hématocèle extra-péritonéale, on se souviendra que l’hématocèle à l’état de vacuité, débute plus brusquement et qu’il n’est pas précédé des signes de la grossesse extra-utérine. Lorsqu’il s’agit d’une grossesse souspéritonéo-pelvienne, le volume de l’abdomen peut être considérable ; dans l’observation de M. Gallard, il existait une saillie énorme du périnée.

L’hématocèle extra-péritonéale peut être très-grave, soit par l’abondance de l’hémorrhagie, soit par l’irruption du sang dans la cavité péritonéale, alors que des phénomènes inflammatoires ont diminué la résistance de la séreuse; d’après Kuhn, le pronostic est plus défavorable que pour l’hématocèle intra-péritonéale, le grand danger serait l’ouverture de la tumeur dans le péritoine.

M. Bernutz considère également le pronostic comme trèsgrave. Dans beaucoup de cas cependant la maladie n’aurait pas une pareille gravité; la résorption complète ou incomplète serait la règle ordinaire pour les hématocèles extra-péritonéales (Lacoste). Dans tous les cas, l’hématocèle, à l’état de vacuité, serait beaucoup moins inquiétante que l’hématocèle consécutive à une grossesse extra-utérine. Elle serait, selon M. Courty, excessivement rare et peu dangereuse.

Comme dans l’hématocèle intra-péritonéale, la première indication thérapeutique, à la période initiale, est de combattre l’hémorrhagie, qui serait une cause fréquente de mort; les jours qui suivent on s’efforcera, par le repos absolu, les antiphlogistiques, etc., d’obtenir la résorption du sang épanché dans le tissu cellulaire péri-utérin. Nonat a préconisé l’intervention chirurgicale dans les hématocèles extra-péritonéales, tandis qu’il la rejetait pour les intra-péritonéales. Cette opinion