CHAPITRE VI

Art. l«r. — De rhématoeèle rétro-ntérine.

Je considère l'hématocèle rétro-utérine comme pouvant être produite par trois ordres de causes : par une congestion et une hémorrhagie des vésicules ovariennes survenant pendant les règles ; par le reflux du sang de l'utérus dans les trompes et le péritoine; par une hémorrhagie tubaire.

88 DE l'hÉMATOGÉLE RÉTRO-UTÉRINE.

Les épanchements sanguins non enkystés ont quelquefois pour cause des hémorrhs^ies oyariques^ le reflux du i^^iag d^ 1/utérus et une'hémorrhagie tùbaire ; mais à Tei^cliision de$ héroatocèlea, ils peuvent suryenic à. la suite de,la ru{)tUre dés yarices soiis-oyariennes,.. ,..,.. , ;, ,■.; . .

L'hénàatocèle rétror-utéritte ne salirait 'être le résultat que d*hémorrhÊ^ies issues des muqueuses tubaire et utérine, et 4e la ^ membrane propre de la ¥ésicule de Graaf; die, supjtosë toujours la- coïncidence de la menstruation et J!exagémtion du flux sanguin qui raccompagne. ' ; ' ' ' :':

Les épanchements sanguins noti^enkystés» sont parfois produits par une'hémorrhagfe issue de Tune de ces parties, mais il faut qu'elle soit foudroyante et que la mort survienne avant tout phénomène d'enkystement. Il ë'n est toujours ainsi dans les cas oîi le sang est issu d'une varice.

Comme on le voit, je tie parle que des épanchements sanguins qui se rattachent, ainsi que Thématocèle, à la menstruation. ^* •

§ 1". — Considérations anatomo-physiologiques.

" La pi^emière question • qUi se présente à ['«esprit est de savoir si Fovaire présente les conditions anatbmiques favorables à la formation' d'une hîémorrhagie, si rénùcléation de l'ovule s'accompagne

d'uu èj^ufJi^eifkenl sangmin ou ^i, au contraire.^ ainsd qiieie pe|ise;M^(,TçoussQau^ .la surface interne ,de h vésicule ne, fçpFQit ^uçunei tv»>C^. de^ang au Q3on]iei]rt de la «sortie dj^ lovule; a et si cette éuudéation .^BO^tanée,ph,y3iolpgi<jHe ^^ cQmjwrte lOPmme celle içue^flpug pijodni^nç^ gf tificialleymçat eniqudque fpjflî ayÇ W. ^pit ,dw iîftrpi*». aJ[or§. que, nows , arraiçhons une tum^r^ caiptcéreuse^ Dans ces opérations, Jainais,4ipu3i,ftp jîr^^ypn^.^iirvenir rhéraorrhagie; il ^'en jsuryi^t pas dav^t^ge dans les plaies faites par

jiçp.jh^Ue&^.lajdçst^uçtioAi ladéchirujte de Tovaire par l'ovule ne peutpjas faire exception àJa règle{l ) . »

, Plusieurs considérations me aeiinblent déniiontrer jfluft 4ans up qyaire jsaiyi^» la /sprUe de l'ovule es| ac- <poa^>agn^ l^ pins soi^vçpt^ii'un épanchement de sang, peu consi4érable, il est vrai,:n^ais cQnstant,

.. Les auteurs, qni ont gamine des ovaires^ pendant la menstruation, y ont tous noté^ le^s traces d'une sÇxhalat^o^ ssuiguine. .

^^ ,r ((Loi;sque la vésiculp ffvariquet a^ acquis de 10 à 15""" de diamètre^ sa sup^rfiqie s'pnflanune vivement, et bientôt ij^'y produit nne.abQndan<?p de vais- .sieai^ çaj^laires. . . . C'est alors quepommençe d'une manière mfaiijFe§te rép^igsijsçemseint.d^ la -capsule ovulifère, ainsi, qu'un épsuçicfeeçqentj )^ei, jSaflg; (n^^^e forme dans son intérieur et augmente peu à peu....

' « Le Sang s'amatèse d'abord dans là région la plus

(1) Leçon de M. Trousseau. Gazette des hôpitaux, 22 juin 1858.

90 DE l'hÊMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

profonde de la vésicule, puis successivement dans la moitié et les trois quarts de la capsule, tandis que la partie qui reste n 'est remplie que par un liquide incolore diaphane. Enfin arrive le moment, où, celui-ci ayant entièrement disparu; la capsule est totalement distendue par Tépanchement sanguin, qui est produit par une exhalation de nombreux capillaires artériels de la membrane propre. Il est d'un beau rouge, riche en globules sanguins. Quand la vésicule est déjà distendue par une assez grande abondance de sang, il se coagule et forme un caillot assez consistant et d'un rouge noir.

« Il s'en épanche en outre entre la membrane propre de l'œuf et la granuleuse, qui écarte celle-ci de la première, et détache l'œuf de la capsule comme le placenta l'est de l'utérus.

« Quand la déchirure vasculaire est opérée, il se fait une hémorrhagie par les vaisseaux capillaires rompus (1). Ch. Robin pense que l'hémorrhagie est forte quand une veine assez volumineuse s'est trouvée au lieu de la déchirure.

« Le coït excessif peut congestionner l'ovaire ; si ce phénomène peut avoir lieu en dehors de la menstruation, combien plus grande est cette influence pendant la période cataméniale (2). »

(1) Pouchet, Théorie positive de l'ovulation spontanée et de la fécondation. Paris, 1847, p. 131 et suiv.

(2) Idem, ibidem. ^

PATHOGÉNIE. 9i

2" La vascularisation de la vésicule ovarienne a paru si considérable à Rolando, que voici Tidée qu'elle lui avait suggérée :

« Les vaisseaux capillaires de Tovaire sont si nombreux qu'ils sont les rudiments du système vasculaire du fœtus (1). »

3** Une pièce et un dessin déposés par M . Raciborskiau musée delà Faculté, montre le volume que peut atteindre une vésicule au moment où elle est aurrivée à sa maturité :

a. Il s'agit d'une jeune fille morte en quelques jours, peu de temps avant l'époque présumée des règles. La trompe, les ligaments larges et l'ovaire gauches ont, sur le dessin fait au moment de l'autopsie, une couleur ardoisée ; sous l'ovaire existe une coloration trèié-intense. Sur son bord supérieur est une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, débordant de 0'",01 , couverte d'arborisations d'un rouge foncé. A côté du dessin qui représente les parties ainsi décrites, est la pièce anatomique conservée dans l'alcool. L'ovaire contient une tumeur qui est ouverte : elle fait une trè^ notable saillie au-dessus du niveau supérieur de l'organe, près de 0^,02 ; sa cavité renferme un morceau de ouate du volume d'une grosse noix, qui a conservé le volume primitif de la vésicule ;

[\) Rolando^ London médical Repository^ i825.

92 DE l'hÉMATOGÈLE BÉTRO-UTÉRINE.

la paroi qui déborde île bord supérieur de ToTaire est tnès-mincev ' ' . :j , ;

b. Chez une fille de 26 ans^ morte^xk dyssen*!^ terie^ un. iiuois après. lea dernières règles; M; Raciborski trouva dans une vésicule -un (cailXôi Boiiâtui et mou, du volume d'une cerise. , : - h i i i \ - c. Chez une fille de 49 ans, morte 27 jours après ses dernières règles, Vovaine gauche ^présentait une protubéran/ïô» avec une tache d un rouge: foneé^ à sa partie la plus saillante. G 'était un^ cavité du yolume ^d une grosse cerise, qui rei^fermëit. un Mquide fortement coloré en rouge. . i ;- » > « rf. Chez une femme qui avait j^uccombé à uae péritonite pelvienne, un flocon fibrineux pendai* entre les lèvres d'une solution de continuité, d'up/e vésicule de Graaf, ' ■.

-e. Dans quarante cas, tes cavités des vésicules rompues, contenaient un caillot delagtrosseujir d'une moyenne cerise. . : . ^j

/. Chez les malades mortes de maladies chroniques, tes vésicutes ne< contiennent jamais de caiUote de sang (1)^ ^ • . .

* 4* Biôchoff a fait des autopsies de femmes qui s'é^ talent suicidées pendant la menstruation. . » .

Dans .une vésicule de Graaf déjà ouverte de l'o^ yaire droit était un caillot considérable (2),

(1) Raciborski^ journal l'Expérience, 1843.

(2) Bisrhoff, Archives de médecine, lSo4, obs. vu.

PATHOGÉNIB. 93

Ghez une femme morte deux jours après le début des règles , uu follicule de lotaire droit présentait un diamètre de .0,10, et était rempli par un caillot sanguin (1).

« 5"* A {chaque époque menstruelle, un follicule s'hypertrophie. et' vient fwmer une saillie à la sur* face de l'ovaire où il constitue une tumeur de la grosseur d'une petite noix surajoutée à la masse ovarienne (2). >) . . ......

M. Cazeaux .a joint à sa description un dessin qui me parait être le même que celui publié par Raciborski.

6" Le, plus couvent, la rupture des vésicules de Graaf pendant la période menstruelle s'accomr pagne d'un épanchement de sang qui est la cause des corps jaunes (3) ..

?• «Le tronc artériel utéro-ovarien .fournit, le long du bord inférieur de l'ovaire, .une feérie de dij^ à douze branches qui viennent toutes, les unes à la suite des autres, du bord supérieur de l'artère et, presque aussitôt leur origine, s'enroulent, s'enche^ vêtrent exactement comme les pelotons artériels de la racine < des corps caverneux, et pénètrent enfin dans le parenchyme de l'organe, où elles forment encore des spirales. i

(1) Bischoff^ loc, cit. y obs. ix.

(2) Cazeaux^ Traité d'accouchements, p. 25.

(3) Ch. Robin, Hémorrhagies des vésicules ovariennes, — Gorletu médicale. Paris, 1857.

94 DE l'hématogèle rétro-utérime.

« Sur le plexus veineux sous-ovarique r^ose un réseau veineux dont les éléments ont de 0™,5 à 1 millimètre de diamètre. Immédiatement appliqué au bord inférieur de l'ovaire, il forme là un véritable corps spongieux, présentant la disposition vasculaire érectile, dont la longueur dépasse celle de lovaire, et l'épaisseur est moindre qu'un centimètre.

« Ce corps spongieux s'érige pendant l'adaptation de la trompe à l'ovaire ; sa distension est produite par une compression partielle qu'amène cette contraction de la trompe; l'accumulation de sang qui en résulte dans l'ovaire n'est sans doute pas sans influence sur l'évolution de la vésicule et sur la maturation de l'ovule (1). »

Eh bien ! que la compression de l'ovaire pendant l'adaptation de la trompe dépasse les limites de la résistance de la paroi vésiculaire interne, et il se produira une hémorrhagie; les vaisseaux d'une vésicule ou d'un corps jaune récent se rompront sous l'influence de la tension érectile et offriront au sang comprimé dans le corps spongieux une voie par laquelle il s'échappera en quantité plus ou moins considérable.

Les considérations physiologiques et a natomiques qui précèdent me semblent prouver suffisamment

(1) Ch. Rouget^ Journal de physiologie de M. Brown-Sequard^ 1858, p. 335 et 336.

PATHOGENIE. 95

que les vésicules ovariennes sont susceptibles,

d l'état sain, de laisser épancher une certaine

quantité de sang au moment de la sortie de l'ovule.

§ 2. — Considérations anatomo-pathologiques.

Que si, au contraire, l'ovaire est altéré dans une de ses parties constituantes, et c'est là une condition indispensable dans Thématocèle, que si cette lésion consiste dans un excès de volume d'une ou plusieurs vésicules, les vaisseaux qui les supporteront s'hypertrophieront dans la même proportion et établiront une circulation plus active et une prédisposition à une hémorrhagie.

Il est facile de le prouver en citant comme exemples :

1* Des vésicules de Graaf arrivées à maturité, et ayant à peine dépassé le volume normal ;

2*" Des kystes ovariques vésiculaires d'un volume supérieur.

A. Vésicules de Graaf légèrement augmentées de volume. — C'est ici que se placent les hémorrhagies des vésicules ovariennes observées par Boivin et Dugès, par MM. Duplay et Tessier, par Rokitansky , étudiées d'une façon toute particulière par M. Ch. Robin, et les faits publiés par MM. Bernutz, Denonvilliers et Prost.

96 DE l'hématocèle bétro-ctérine.

Utté jeune fille dé 17 ails fût prise, durant Tévacuation menstrufeUe^ dSine fièvretyphôïde à laquelle «lie succomba le cinquième jour! L'hymen était intact. A la surface de lovaire droit eiistàif une tumeur brune de 8 lignes de diamètre. Les vaisseaux ovariqûes environnants étaient fort dilatés. Sous cette poche se trouvait intérieurement un kyste contenant une inktièrênôîVe, solide, paraissaritêtre un- ancîèii caillot de sang vëinëtrî.'De\iX antreis petîtés massës,'dé'B(iêiiie nature, se trouvaient encore dans le parenchyme de' fclét organe ( 1') ! ' ' ' * "

Chez ufae'jeunë fille (le 18^'ans qiiî avait suè-^ dombé aune gastro-ëtitérite aiguë et àVait ëprbuVé, quelque^ jours avànl, des contrariétés relatives à son mariage, Boivin et Dugès trouvèrent les ovaii^s' doublés ïe volume, bossëlëà à leur surface, et ressemblant pour la disposition de leurs granulations et leur couleur, à deux grappe^ de cassis ; la surface de chaque tràtnche était noire et représentait des cercles grisâtres formés par les vésicules qui se trouvaient coupées en différents sens (2). '

Chez tinerfemiïië apportée mourante à la maison de Santé, l'ovaire droit contenait dés vésicules noirâtres et un ti^sû niuqueux de mênie coûlelir ; il renfermait en outrte tin coi'ps noir, ovoïde, d'untisisu

(l)3oiviae| Dugès^ Maladies de l'utérus. Paris^ i833> t. ,U» p. 563.

(2) Id., ihid., atlas^ pi. xxivin^ fig. 8.

PATHOGÉNIB. 97

compacte et du volume d'une petite noisette (1).

M. Duplay (2) a signalé chez une phtbisique de 43 ans, qui n avait jamais été réglée, des hémorrhagies vésiculaires multiples, caractérisées par des caillots sanguins nageant au milieu d une petite quantité de sang fluide : il crut que ces petits épanchements étaient supplémentaires des règles et qulls s'étaient produis sous l'influence de l'afflux sanguin qui se fait chaque mois vers les organes génitaux de la femme.

M. Tessier (3) a noté un cas d'hémorrhagie dans la substance d'un ovaire qui contenait un kyste peu volumineux, et a pensé à cette occasion que des hémorrhagies pouvaient être le point de départ de. tumeurs enkystées de cet organe.

Rokitansky a vu, chez une femme de vingt-six ans, les deux ovaires transformés en kystes du volume de cerises, renfermant un coagulum fibrineux, des globules sanguins et des amas de pigment (4).

« Les vésicules altérées sont distendues par un caillot, leur volume peut dépasser celui d'une noisette; leur membrane interne est rougeâtre. Jamais

(1) Id., ibid,, atlasy pi. nixtu, tig. 1.

(2) Archives générales de médecine, i 834^ 2* série, t. IV, p. 42.

(3) Bulletins de la Société anatomiqike, août 1834.

(4) Rokitansky, Wochenbl., 1. 1. Wien, 1855.

A. Voisin. 7

98 DE l'hématogèle bètro-citérine.

dans ces vésicules il ne se forme de corps jaune (1).

Quant aux malades atteintes d'hématocèles rétrô-utérines, qui font le sujet des observations de MM. Denonvilliers (2), Bernutz (3) et Prost(4), on a trouvé, à Tautopsie, '' béantes dans la tundeût*; des vésicules ovariennes hypertrophiées et remplies de sang coagulé. Leur volume n'était pas bien différent de celui d'une véisicule arrivée à maturité.

B. Kystes vésiciilûires. — Le second ordre de faits comprend des exemples d^hémorrhagie dans* llntérieur de certains kystes ovariques, qui ne sont, ainsi que Ta si bien décrit Rokitansky, que des follicules de Graaf ayant subi la transformation kystique (5).

Les observations qui me semblent les plus probantes sont celles de MM. Dupuy et Patruban, et une troisième que j'ai recueillie à l'hôpital des cliniques dans le service de M. Nélaton.

1* Kyste sanguin ovatiquéuniloculaire. — Ponction. — Complication <F hémorrhagie cérébrale. — • Mort.

Une femme âgée de 60 ans entre le 21 février dernier dans le service de M. Rayer, salle Saint-

(i) Gazette médicale. Paris^ 1857. ^Ch. Robin^ Eémorrhagiei def vésicules o uariennes .

(â) Obs. XIX de cette monographie.

(3) Obs. XXVII.

(4) Obs. XX» V et xxv. *

(5) Schinidt*s, Jàhrbuch, avril 'i85b.

PAT&OGÉNIB. 99

Basile. Cette femme, qui n'avait jamais été malade jusque-là, portait une tumeur abdominale dont rorigine paraissait remonter à trois ans, mais qui, en se développant, n'a d'ailleurs produit aucune espèce de troubles fonctionnels, sauf ui^e stosation de gêne et de pesanteur que le temps ne faisait qu'accroître. De Tengourdissement, des fourmillements et un peu de faiblesse survenus depuis quelques semaines dans le membre inférieur droit : tels sont les seuls troubles qu'ait éprouvés jusquelà sa santé.

Cette tumeur aprésentéunenotableaugmentation de volume dans les huit à dix derniers mois. Trèssaillante en avant, la fluctuation, la sensation de choc que produit par la percussion le liquide déplacé, y sont partout aussi facilement appréciables^ que dans une^scite ordinaire. À la palpation, la tumeur n'offre pas plus de résistance et de dureté dans un point que dans l'autre.

11 s'agissait évidemment d'uli kyste de l'ovaire, et l'ensemble des divers signes physiques indiqués devait porter à admettre, ou un kyste uniioculaire simple, ou une cavité principale se prêtant seule aux moyens d'exploration, et par cela même fournissant seule des éléments de diagnostic.

Dans les detix cas, et en tenant compte des conditions de santé gtoérale, si favorables en apparence, la ligne de conduite à suivre était toute

1 QQ DÉ l'hÉMATOGËLE RÉTRO-UTÉRINE.

tracée. La ponction était la seule ressource curati:ve, et, après, Tinjectioa de teinture d'iodç, s'il y avait lieu.

M. Giraldès, chargé de faire la ponction, la pratiqua le 26 février. Elle donna issue à environ 6 litres d*un liquide ayant une teinte brunâtre et contenant du pus, des globules sanguins, des cristaux de cholestérine et beaucoup d albumine. La nature du liquide parut à M. Giraldès une contreindication à l'injection projetée.

11 ne survint pas, après la ponction, d'amélioration immédiate.

Le 28, des douleurs assez vives se manifestèrent autour du point ponctionné.

Le 26 mars, la mort est arrivée après trois jours d'un coma presque complet.

A l'autopsie, on a trouvé un kyste uniloculaire ayant son point de, départ dans l'ovaire gauche, renfermant un liquide chocolat, et de plus une masse de caillots fibrineik égalant presque le volume d'une tête d'enfant à terme.

Le liquide contenait encore de l'albumine, des globules sanguins et purulents, mais beaucoup moins de cholestérine.

La paroi du kyste, d'une épaisseur inégale et sillonnée en arrière de quelques veines volumineuses, est formée d'une série de couches : la plus externe, de nature séreuse, a cojitracté des adhé-

PATHOGÉNIB. iOl

rences avec plusieurs des organes voisins; la plus interne, intimement unie à des caillots de fibrine, paraît faire corps avec eux et être le résultat de leur transformation. La transition d'un état à l'autre est dans certains points nettement appréciable à l'œil nu. Cette membrane interne du kyste n'a l'aspect ni d'une séreuse ni d'une muqueuse.

Entre la membrane interne constituée par les caillots en voie de transformation et la couche ex- ^terne séreuse, se trouve un tissu blanchâtre, albuginé, facilement décomposable en deux couches : la plus extérieure manifestement fibreuse et trèspeu vasculaire; la deuxième, de même nature et d'une densité beaucoup moindre, présente à la coupe de nombreux orifices dus, selon toute appar rence, à la section de sinus veineux. Telle est au moins l'opinion émise par M. Giraldès, qui a examiné avec soin la pièce anatomique.

Les caillots volumineux de fibrine coagulée, dont l'autopsie a révélé la présence dans l'intérieur du kyste, formaient selon toute apparence cette tumeur qui avait été constatée du côté gauche pendant la vie. I

A l'ouverture du crâne, on a trouvé les artères de la base altérées par des concrétions calcaires.

Dans les corps striés et les couches optiques, il y avait des deux côtés plusieurs petits foyers hémorrhagiques, de date plus ou moins récente. Le plus

102 DE l'hÉHATOCÈLB B6TR0-UTÉRINB.

'volumineux^ qui a la grosseurtd une petite noisette, si^eait dans le corps strié à droite il).

2' Hémorrhagie mortelle à rintérieur dxm kyste ovarique.

Femme L. . . , 32 ans^ a eu trois enfants. — Depuis huit ans, accès h^'stériques liés à la menstruation. Depuis trois ans, tumeur hypogastrique. Le 1 3 juin, faux pas , suivi aussitôt d 'une douleu r perforante dans le bassin. Le 1 4 juin, attaque d'hystérie subite; douleurs expulsivés; besoins d'uriner fréquents.

Perte de connaissance, convulsions, extrémités froides ; peau pâle, pouls petit, intermittent. Douleurs abdominales très-vives à l?i pression ; ventre distendu par une tumeur fluctuante occupant la i^ gion méso et hypogastriques. Le ventre a le volume I qu'il présente chez une femme enceinte, de quatre -mois; trismus, lipothymies, convulsions, — Mort six heures après le début des douleurs^ , u:o Autopsie, -r- €adavre profondément anémié., ! 'Dans l'abdomen, tumeur analogue, pour la forme et le volume,, à un utérus au septii^me mois de la gestation, ovale, d'un rouge bruji et remplie de liquide. . >

Pédicule de la tumeur formé par le ligament ovarique gauche ; de là partent des vaisseaux du plexus pampiniforme , énormément dilatés, s'a-

(1) Communiqué à la Société de biologie, par M. Dupuy. — Bxtittit de la Crazette des hàpitauœ, 27 juin 1857.

bouchant dans la veine sipermatique gauche, dont les dimensions sont plus que quadruplées.

Le pédicule parait avoir été coudé par une torsion que cette masse aurait subie sur son axe.

La tumeur est formée par un kyste uniloculaire dont toutes lesloculés sont remplies de sang brunâtre et fluide ; la quantité peut en être évaluée à 5 livres.

L'auteur attribue Thémorrhagie à la torsion du ' pédicule qui a déterminé la constriction des veines etTapoplexie (1).

3* Kyste multiloculaire de F ovaire droit. — Hémorrhagies multiples à des degrés divers dms différentes poches.

Au n" 4 de la salle des femmes, à Thôpital des Cliniques, est couchée la nommée Gordèt, âgée de 33 ans, couturière, entrée le 28 janvier 1859 (2).

Pas d'antécédents héréditaires.

Il y a troi^ mois que la malade s'est aperçue que son ventre grossit.

État actuel. -^ L*kBddmè(n est groà comme celui d'une femme arrivée au terme de la grossesse. La consistance de la tumeilir est uniforme ; elle est fluctuante en tous points et présente tous les carac-

(1) Patruban, Testerreiche Zeitschrifp\f. practische Heilk, Wien, 1855.

(2) Je remercie bien sincèrement M. Péan, interne du service^ de m'avoir mis à même d'observer celte malade.

i04 DE l'hÉHATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

tères d'un kyste de l'ovaire. Le signe indiqué par M. Rostan est ici très-évident.

La tumeur a déjà élé ponctionnée le 1 5 décembre 1858.

21 janvier 1859. — M. Nélaton pratique une seconde ponction, La quantité de liquide recueilli égale 8 litres. Il est albumineux et légèrement visqueux. Avant de pratiquer une injection iodée, le kyste est lavé soigneusement, jusqu'à ce que le liquide qu'on fait sortir ait perdu sa viscosité. Puis M. Nélaton injecte la valeur de trois petites seringues du mélange iodé.

Dans la journée, pas de fièvre; pas de phénomènes d'iodisme. — État général satisfaisant.

24 janvier. — La malade se plaint d'un peu de rhume. Le liquide du kyste paraît s'être reproduit en quantité notable qu'on peut évaluer, vu la grosseur de la poche, à 6 litres.

27 janvier. — Pouls fréquent, très-petit et trèsfréquent; à la partie inférieure de l'abdomen, douleur assez vive, un peu moins cependant que celle de la péritonite. Il paraît s'être épanché du liquide dans la cavité péritonéale.

Cataplasmes, 40 sangsues sur le ventre.

28 janvier. — Faciès altéré. Respiration très- . accélérée, 70 fois par minute. Pouls très-petit, irrégulier. Refroidissement des extrémités. — Mort dans la nuit.

PATHOGÉNIE* i05

Autopsie. — Péritonite générale. La plaie faite par le trocart est fermée. L abdomen est occupé, presque dans sa totalité, par une poche qui remonte jusqu'au-dessus de l'ombilic et se prolonge jusque dans le petit bassin. Les parois de cette poche sont d'apparence fibreuse. La plaie faite par le trocart à la poche est bien cicatrisée. Le li- <iuide qu'elle contient est louche, opalin, visqueux, rougeâtre. Une fausse membrane épaisse de 4 à 5"»" tapisse partout l'intérieur du kyste qui est plein et distendu .

En arrière de l'utérus et à la base de cette poche est une autre tumeur grosse comme la tête d'un fœtus de six mois.

A gauche est une tumeur appendue au ligament large, du volume de deux poings ; son diamètre est de 9 centimètres 1/2.

Le corps utérin est incliné vers la gauche.

La hauteur de l'utérus est de 7 centimètres.

Sa largeur au fond, entre les deux orifices tubaires, est de 5 centimètres.

Le col utérin à un volume normal ; son orifice vaginal a un diamètre de 2 centimètres, et est humecté d'un liquide sanguinolent.

A droite de l'utérus est la plus grosse tumeur; nous l'examinons par la partie postérieure oh fait saillie la tumeur du volume d'une tête de fœtus^ à terme.

406 DE l'hébutogèle bétro-utérime.

Entre l'utérus et la tumeur est une partie de ligament large, longue de 6 centimètres. Le ligament large est distendu bien évidemment par cette tumeur et le grand iyste déjà décrit, et les enveloppe de toutes parts.

La poche, du volume d'une tête de fœtus à terme, repose sur la fosse iliaque droite. , . A sa face postérieure est appliquée la trompe droite, qui lui adhère par un repli du ligament large et a une longueur de 20 centimètres. Son pavillon seul est libre, et correspond à la partie moyenne de la tumeur qui est bien évidemment contenue dans le ligament large et recouverte par le péritoine dont on voit les plis se prolonger sur I elle à sa limite interne.

Elle est entourée par le grand kyste en avant à droite et un peu en bas. Sa face postérieure seule est libre.

Son diamètre est de 12 centimètres. Sa forme parait régulièrement arrondie. A sa partie supérieure et externe elle est en rapport direct avec le grand kyste, et Iwrs parois se confondent.

' En la palpant on y sent des masses dures et ^n assez grand nombre.

Coupe de la tumeur. — On constate qu'elle est composée de plusieurs poches de différente grosseur^

Une surtout frappe l'attention; elle est située à

Ih partie la plus postérieure, la plus inférieure et la plus externe de la tumeur. Son Tolume est cpmpa- )râbléià celui d'une pomme.

Sa paroi est épaisse de 1/4 de millimètre, résistante, et offre les mi&mes ^caractères que celle du grand kyste. Sa cavité est remplie par une masse rougefttra, d un aspect fibrineux dû à des espèces . de stratifications qui sont nombreuses en arrière et

; captas»

Ce& couches sont filamenteuses, et leur couleur

varie suitajïit certains points; d'un rouge, noir à

lapartief la pluç internai .elle se modifie tellement

que, dans l'estr^miité la plus e^cteme de la poche,

elle leii^ d un blanc grisâtre. La masse perd même

Oa ce dei^nier point 1q <;aractère stratifié pour pren-

\ dite l'a§pe<5t granuleux.. \

i. . L9i pocha (parajlt clotiçonnée m tpus sens par une

. Oieapbtane incQlore>et{ fine qui, spus le microscope, présente à M.Ch. îU)l)in, tous lei$ caractères de la

^Âbrjne décolorée, Il constate qu0 le contenu (Je cette poche est comppsé^^ ^briue organisée, dç fibrine

oequgeetdeçapgprçsqfiQpuç, et que les parois sont formées d'un tissu çalluliairQ dense. <

Il est facile de racler la surface interne de la tumeur avec le dos d'un scalpel, et d'enlever ainsi toute cette masse fibrineuse.

Ainsi misé à nu , la paroi interne offre un aspect irrégulier résultant de la présence des lamelles de

408 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

fibrine décolorée; on aperçoit' de nombreux vaisseaux sous-membraneux.

Une autre poche incisée contient un liquide filant, incolore.

Une troisième contient un liquide sanguinolent et quelque peu grisâtre.

Une quatrième contient un liquide rougeâlre, de consistance muqueuse, filante; sa paroi est mince, laisse voir ce liquide par transparence et contient ' de nombreuses arborisations (1). Ce liquide, que j'ai recueilli et qu a examiné M. Robin, était composé de mucus, de globules sanguins et de cellules d'épithélium pavimeriteux extrêmement grosses.

Sur la coupe que j ai pratiquée et au-dessus dcj la dernière poche que je viens de décrire, est une veine saillante et assez volumineuse, qui se réunit vers la face interne de la masse abdominale à d'autres veines pour former des espèces de sinus d'un diamètre de 6 à 8 millimètres.

Dans le reste de cette tumeur solide existe un grand nombre d'autres petites poches dont le vorlunie ne dépasse pas celui de noisettes, et le contenu est sanguinolent, filant et quelquefois purulent.

La hauteur de la cavité utérine » 0^08

La distance entre les deux orifices tubaires... »> 0,025

(i) Voir planche 1^ fig. 2.

PATHOGÊNIE. 1 09

Le canal de la trompe droite est libre dans toute son étendue et contient un peu de liquide mucoso* purulent, de couleur grisâtre.

A la place que devrait occuper Tovaire dans le ligament large droit, c'est-à-dire en arrière de la tumeur et en avant de la trompe, on sent une masse qui a sa forme et sa consistance ; je Tincise et la trouve constituée par deux kystes remplis de sérosité claire, dont Tun a une membrane d'apparence IBbroïde.

Du côté gauche, au-dessous de la trompe libre, est une tumeur du volume d'une orange, présentant une disposition mamelonnée, due aux brides formées par le ligament large distendu. La tumeur est élastique, de couleur blanchâtre, et remplie d'un liquide muqueux incolore. Sa surface interne est arborisée. Accolée à sa paroi postérieure est une . masse plus dense, dont la surface présente des cicatrices analogues à celles de l'ovaire. Les loges dont elle est creusée ne dépassent pas le volume d'une noisette, et contiennent un liquide incolore, un peu filant. Il n'existe plus de tissu qui rappelle l'ovaire.

En résumé, la tumeur de droite est un kyste multiloculaire formé de deux parties ;

1" Une énorme masse liquide ;

2' Une masse moitié solide, moitié liquide, formée de nombreux kystes contenant :

Les uns, des caillots organisés;

liO DE l'hématogële rétro-utérinb.

Les autres, un liquide sanguinolent et d'apparence muqueuse ;

D'autres, un liquide séreux ; ^

Ûùdques-uns, du pus. i '» »

Le tout est enveloppé dans le UgânientJai^ge droit/ ' contenant de gros vaisseau:»: et entouré de tissus et )

d'organes hypertrophiés (1). n

§ 3. — Exemples d'hémorrhagies ovariennes.

Si les preuves abondent pour démontrer jdançj l'ovaire l'existence de conditions favorables à une hémorrhagie, les faits anatomo^pathologiques suî- . vanta ne peuvent plus laisser le moindre doute sur la réalité de cette cause d'hématocèlOr Ces observa*.^ tions sont au nombre de six.

r Obs. du docteur Fleuriot; l'ovaire.gauche était comme déchiré (?) .

2"* Obs. du docteur Bouvier ; l'ovaire était rouge, friable (3).

3** Obs. du docteur Puech ; le sang provenait d'une vésicule ovarienne gauche (4).

V Obs. du professeur Denonvilliers ; une vésicule ai^ormalement développée s'était rompue dans l'espace rétro-utérin (o) .

(1) Voir planche 1, fig. 2.

'{^) Bull, de la Société afiatomique, 1855.

(3) Ibid.

(4) Thèse. Montpellier, 1858, p. 13. ' (o) Société de chirurgie, 1851. > *

PATH06ÉNIB. lit

5* Obs. du docteur Bernutz; la source du sang était une Tésîcule ovarique d uii volume exagéré (1). •

6* Obs. du docteur Prost ; deux vésicules OYanriennes yolumineuses s'étaient rompues et étai^t ' béantes dans la cavité rétro-utérine {i)i ^

A ces exemples il faudrait ajouter les six obseï^ vations d'épanehements sanguins péritonéaux ra^ pidenient mortels, dont lès causes étaient dès h6morrtiagies ovariennes (3).

/ Dans tous ces faits la source du sang est réelle^ ment l'ovaire, et c^est bien dans cet organe seul qn*on a trouvé des altérations capables d'expliquer rhémorrhagie. Mais, ainsi qu'on a pu le remav-*qser, un ovaire sain ne saurait* être le siège de semblables hémorrhagies, et l'écoulement de idang; pfarysiologique, qui accompagne la sortie, de l'ovule^ ne pouvant constituer ces masses de sang qui Tarient de 200 à 1,000 grammes, Vhématocèle Niro-uiéràwi stqjpase toujours une altération antérieure 4^ l'im, dés ovaires. '=«:

§ 4. -. GonditioQS nécei^aires à la productioa d'une, bçmorrj^ie.

ovarienne.

T^rois états pathologiques peuvent produire l'hér^ morrhagie ovarienne :

(1) Archives de médecine, obs. i, 1848.

(2) Voir obs^. XXVI. • «

(3) Page 123. . . ' -

ii2 DE L'flÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Une congestion veineuse de l'ovaire et de ses capillaires ; un état du sang caractérisé par une augmentation ou une diminution de la fibrine et rhémophilie.

Congestion veineuse de l'ovaire et de ses capU^ laires. — Plusieurs causes peuvent la déterminer : les unes actives, et les autres passives.

V Causes actives. — Elles dépendent immédia- , tement de la fréquence des rapprochements et de l'excitation sexuels, dont l'influence sur l'érectilité des corps spongieux de Tovaire doit produire finalement la congestion des nombreux capillaires de l'ovaire ;

2"* Causes passives, -r- Ce sont, d'une part, la constipation, à laquelle M. Richet a attaché une certaine importance, et d'autre part l'usage du cor^ set^ dont l'influence n'a pas été envisagée dans la pathogénie de l'hématocèle. Quoique cette opinion puisse paraître quelque peu étrange, il m'a paru nécessaire de tenir compte de certaines considérations qui s'y rattachent, et de constater par l'expérimentation les résultats de l'emploi de ce vêtement.

L'influence des corsets sur la congestion de l'appareil génital interne a été déjà signalée par M. Jacquemier (1), comme cause des hémorrhagies utéro-placentaires ; il les attribuait à l'usage de v6-

(i) M. Jacquemier, Archives générales de médecine, 3* série, t.V, p. 221.

tements trop serrés autour de la poitrine et sur labdomen, pendant la grossesse.

"= J'ai cherché à constater ce fait sur plusieurs malades déjà affectées d'hématocèle rétro-utérine, dont j'ai donné les observations dans ma thèse, et que j'ai continué à suivre.

1** F Leclercq (obs. v). — Elle a porté tous les

jours, depuis Y âge de 13 ans jusqu'à l'âge de

22 ans, un corset qu elle serrait fortement ; mais,

à partir de cette époque, elle ne s'en est servie

que rarement. Depuis sa sortie de l'hôpital Lariboi-

sière, en septembre 1857, sa santé est assez bonne.

Le 20 juillet 1858, quinze jours après ses règles,

elle met, sur ma demande, son corset qu'elle

quittera la nuit ; je la revois le 24, elle l'a conservé.

La malade porte la souffrance empreinte sur ses

traits; elle se tient courbée en deux, la main

droite appuyée sur son flanc droit (côté où l'héraa-

tocèle était le plus volumineuse). ^

Le moindre palper sur la région iliaque gauche est très-sensible ; en ce point, les douleurs spontanées sont parfois si vives, qu'elles arrachent des cris à la malade.

Pas de matité ien cette région , pas de tumeur. Les douleurs s'irradient dans la cuisse gauche, à sa face externe et dans la région lombaire.

Tuméfaction de tumelirs héroorrhoïdales depuis deux jours; la tension est très-manifeste. La ma-

A. Voisin. 8,

114 DE L^HÉMATOGÉLE BÉTRO-VTÉRINE.

lade éprouve à Tanus une sensation pénible. Pas de coloration anormale.

Un peu de mucus vaginal ; col à sa place ; corps utérin porté en arrière. La pression sur sa partie latérale gauche est très-douloureuse; pas de tuméfaction sensible.

Le palper jabdominal et le toucher combinés n'apprennent rien qui puisse faire admettre une tumeur; mais les parties, ainsi comprises entre les deux mains, sont excessivement douloureuses.

Pas de fièvre ; la marche est très-difficile. Je fais ôter le corset. Je recommande la position sur le dos, les jambes élevées. Tout phénomène cesse dès le lendemain.

2** La F" Lavande (obs. vu), dont la menstruation a toujours été accompagnée d une sorte de ménorrhagie, porte un corset depuis l'âge de 15 ans, et ne Fa jamais quitté pendant la durée de l'écoulement menstruel. Elle a été atteinte d'une hématocèle rétro-utérine en 1856. Depuis, sa santé est assez satisfaisante, mais le flux cataménial est toujours considérable.

Le 15 juillet 1858, je la prie de ne pas poder de corset jusqu'à la prochaine époque menstruelle. Les règles viennent moins abondantes : deux jours au lieu de quatre.

De ces deux faits, il me paraît ressortir que la pression de ce vêtement a une action réelle sur les

PATHOGÉmE. 115

veines du bassin, et en particulier sur le^ plexus ovariens, qu'il congestionne, principalement pendant la période menstruelle, en provoquant une stase veineuse. ^

Le foie, refoulé en arrière par le corset, ne comprime-t-il pas la veine cave inférieure et ne s'oppose-t-il pas au retour du sang veineux ?

Je noterai, comme ayant un certain rapport avec cette explication, la plus grande fréquence des hématocèles à droite qu'à gauche, que j'avais déjà signalée dans ma thèse. (Voy. p. 46.)

Le résultat final de cette congestion ovarienne me paraît présenter quelque analogie avec ce qui se passe dans le testicule, chez les Orientaux qui ne soutiennent pas les hourses; il se produit une dilatation et une hypertrophie des veinules de l'ovaire, qui constituent ainsi une prédisposition aux hémorrhagies intra-pel viennes.

En résumé, si j'en juge par les expériences que j'ai citées et par l'autorité de M. Jacquemier, l'usage du corset, principalement pendant l'époque menstruelle, me paraît très-propre à congestionner l'ovaire et ainsi à favoriser plus tard la production d'un épanchement sanguin.

Augmentation ou diminution de la fibrine du sang] hémophylie. — Ce sont des causes adjuvantes, dont la première est beaucoup plus fréquente que les deux autres.

116 DE L^HÉMATOGËLE RÉTRO-UTÉRmE.

Presque toutes les femmes que j'ai observées étaient pléthoriques avant que d'être malades. D'un autre côté, la malade de Scanzoni, afifectée d'une rougeole, succomba subitement à un épanchement de sang non enkysté dans la cavité péritonéale du petit bassin. (Voy. p. 83.)

En résumé, l'ovaire est bien réellement la source d'hémorrhagies intra-pelviennes ; mais une altération antérieure de cet organe, à laquelle peut s'adjoindre un état morbide du sang, me paraît être une condition indispensable à la production de cette affection.

2*^ HÉMORRHAGIE TUBAIRE.

§ 1*'. — Considérations anatomo-physiologiques.

La muqueuse des trompes de Fallope présentet-elle les conditions qui rendent possible une hémorrhagie tuhaire? Oui, si on se rappelle la description qu'en a donnée M. Béraud, chirurgien des hôpitaux.

« Le réseau capillaire est extrêmement serré ; « des toufifes vasculaires, surtout veineuses, existent «à la surface de cette muqueuse. On ne saurait « mieux la comparer, après l'injection, qu'à la mu- « queuse de l'intestin. » (Voy. p. 33.)

Telle est aussi, suivant M. Rouget, la dis-

position des vaisseaux de cette membrane (1).

L'analogie de structure de cette muqueuse et de la muqueuse intestinale fait déjà entrevoir la possibilité ii'une hémorrhagie, et, de même que dans l'intestin, elle peut être lente ou foudroyante.

De même aussi que dans Tintastin; des flux sanguins pourront avoir lieu sans qu'il existe nécessairement une lésion appréciable au niveau du point de départ du sang.

La plus importante prédisposition aux hémorrhagies tubaires est l'écoulement sanguin physiologique dont la trompe est le siège pendant la menstruation. On sait en effet que Lee (2), Racîborski (3) , Pouchet (4) , ont démontré une transsu* dations tubaire cataméniale.

M. Huguier (5) a vu les trompes dilatées par du sang ; la tumeur avait acquis le volume d'une pomme.

M. Becquerel a publié un dessin qui représente une semblable disposition de la trompe (6) .

(1) Gb. Rouget^ Journal de physiologie de M. Brown-Séquard, avril 1858.

{2) Cyclopediaof médecine, i.l\l,mnée{9^A, (3J Du rôle de la menstruation^ 1856/^ p. 19.

(4) Théorie positive de Vovulation spontanée et de la féconda* tion, Paris, 1847, p. 140etsuiy.

(5) Bulletin de la Société de chirurgie, mai 1856.

(6) Maladies de l'utérus. AUas, pi. XVll. Paris, 185».

M 8 DE l'hÉHATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

§ 2. — Examen des faits anatomo-patbologiques.

La muqueuse tubaire est, ainsi qu'on vient de le voir, le point de départ d'une transsudation sanguine pendant la menstruation ; mais le sang qui en émane peut-il parfois produire deshématocèles?

Deux faits paraissent être le résultat d'hémorrhagie tubaire : celui relaté par M. FoUin (1) et celui de la femme Caldubchère (obs. xxxi) ; c'est, du reste, l'explication qu'a donnée de ce dernier M. Oulmont à la Société médicale des hôpitaux de Paris (2). Les autres exemples d'hémorrhagie tubaire sont des cas d'épanchements sanguins non enkystés. (Voir p. 24.)

Ainsi parmi les exemples d'hématocèle deux paraissent dus à une hémorrhagie tubaire ; il y a loin de là à l'opinion de M. Trousseau, qui la regarde comme l'unique cause des hématocèles ; et à celle de M. Puech, qui la considère comme fréquente et cite bien à tort, comme exemples d'hématocèles, les faits de Russel (3) , de Royer (4) .

Quant aux dilatations des trompes, que M. Trous-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie^ 23 mai 1855.

(2) Bulletin de la Société des médecins des hôpitaux de Paris, t. IV, n« 2.

(3) Union médicaley\U^y p. 589.

(4) Bulletin de V Académie de médecine^ 1855, t. XXI, p. 21.

seau regarde comme un signe caractéristique des hémorrhagies tubaires, et comme indiquant la distension des oviductes par du sang qui en émanerait, je les attribuerais plutôt à ceci : que Thémorrhagie ovarienne ou tubaire s'est produite pendant ladaptation des trompes à Tovaire, et que le pavillon est resté comme surpris dans cette position. (Ceci, du reste, est en raj)port avec la physiologie et la pathologie, puisque, à la fin des règles, période de début de Thématocèle, le pavillon est adapté à Tovaire, et que la dilatation occupe presque toujours le segment externe de la trompe.)

En résumé, Fhémorrhagie tubaire est une cause d'hématocèle rétro-utérine, mais moins fréquente que Thémorrhagie ovarienne.