CHAPITRE IX

DUGNOSTIC.

Art. 1 ^. — Des épanchemieiits sang^nins non enkystés de la caTité péritonéale dn petit bassin.

Le début foudroyant des accidents , la coïncidence avec la menstruation , les douleurs atroces abdominales, la tuméfaction du ventre, le hoquet, les vomissements, l'abaissement de température et la décoloration rapide de la peau, l'état de syncope, la petitesse extrême et la mollesse du pouls, seront

le plus souvent des signes suffisants pour distinguer une hémorrhagie interne intra-pelvienne ; mais il faut avouer que ce diagnostic a été entouré parfois de telles difficultés que les observateurs les plus attentifs n'ont pu les surmonter.

Une des causes des difficultés du diagnostic est la dissémination dans tout l'abdomen de Tépanchôment de sang ; aussi, en présence même des symptômes évidents d'une hémorrhagie interne, il est presque impossible de dire quel organe a été la source du sang.

D un autre côté, la marche foudroyante des accidents, les douleurs abdominales et les vomissements ont pu faire croire quelquefois à un empoisonnement, et en efifet l'étude symptomatique est ici en défaut, et les commémoratifs, qui pourraient seuls mettre sur la voie, restent le plus souvent inconnus.

Art. 3. — De l'hématocële rétro-utérine.

§ i. Diagnostic absolu.

Le diagnostic de l'hématocèle rétro-utérine repose sur l'abondance ordinaire du flux menstruel, le rapport entre le début de l'afifection et la menstruation qui est le plus souvent anormale, la marche rapide des accidents, leur ressemblance avec ceux d'une péritonite, le développement énorme et rapide de la tumeur, l'état anémique presque in-

stantané, la projection du col utérin en avant, la présence d une tumeur rétro-utérine et le caractère des douleurs, que les^ malades comparent aux douleurs de l'accouchement.

La rapidité des accidents est en rapport avec ce qui se passe dans une péritonite par perforation.

Le développement rapide de la tumeur, les nausées, les vomissements, indiquent qull s'est épanché un liquide dans le péritoine.

L'anémie subite me semble prouver que le liquide épanché est du sang.

Je crois qu'en s'appuyant sur ces symptômes pathognomoniques , et se basant sur ces idées, l'on pourra arriver sûrement au diagnostic de l'hématocèle rétro-utérine.

L'étude des antécédents et de la marche de l'affection, est au moins aussi importante ici que celle des phénomènes locaux.

Je crois devoir proscrire énergiquement la ponction exploratrice qui, chez la malade F... (obs. ii), a déterminé des accidents d'infection putride. Combien d'autres tumeurs se sont enflammées après remploi d'une semblable méthode I Ne diagnostiquer les tumeurs qu'après en avoir extrait une portion, c'est abaisser l'art, et rendre inutile l'observation des malades.

• Aujourd'hui les médecins emploient l'hystéromètre comme moyen de diagnostic. On s'assure

ainsi, après avoir introduit Tinstrument dans la cavité utérine, que la tumeur pelvienne n'est pas formée par la dilatation de Tutérus, et en est indépendante. Ce moyen est surtout bon à distinguer Thématocèle rétro-utérine d'une rétroflexion de la matrice , et à diagnostiquer une hématocèle produite par une flexion de Tutérus.

Avant d'examiner les malades, il faut avoir soin de vider la vessie et le rectum.

§ 2. — Diagnostic de la cause.

C'est là une des grandes difficultés de l'étude de l'hématocèle rétro-utérine. Je crois cependant qu'on peut arriver à distinguer , dans quelques cas, la cause première de l'affection et la source du sang épanché.

Varices des plexus utero- ovariens , considérées comme prédisposant aux hémorrhagies ovariennes. T— Je ne les envisage pas, bien entendu, comme causes déterminantes, puisque la rupture d'une varice à l'intérieur du péritoine produit la mort subitement. L'existence de varices des membres inférieurs, de la vulve et du vagin, et d'hémorrhoïdes peut seule mettre sur la voie de ce diagnostic.

J'ai trouvé, chez une malade [Obs. xvi), des varices aux membres inférieurs, qui présentaient ceci de remarquable, qu'elles augmentaient de volume au moment des règles ; chez une autre

A. Voism. iî

i78 DE l'hÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

(Obs. Il), j'ai senti, comme des cordons veineux dilatés, dans les parois du rectum. Une troisième [Obs. v) portait des hémorrhoïdes.

L'abondance ordinaire du flux menstruel , qui s'alliait chez ces trois malades à l'existence de dilatations veineuses, me fît penser que Tépanchement de sang avait sa cause première dans l'état variqueux des veines ovariennes. Un ovaire qui repose sur un lacis veineux variqueux doit fournir, à chaque menstrue, une plus grande quantité de sang par la déchirure vésiculaire, et présenter une condition très-favorable à ce raptus hémorrhagique qui est nécessaire à la production de l'hématocèle rétro-utérine.

Ainsi donc, la coexistence de varices des membres inférieurs ou du vagin, d'hémorrhoïdes, de flux cataménial abondant, me parait constituer une forte présomption en faveur de cette sorte de cause prédisposante.

Hémorrhagie ovarienne, — La préexistence aux époques menstruelles de douleurs hypogastriques latérales, ainsi que de ménorrhagies présentant le phénomène d'alternance, la localisation de ces douleurs dans une moitié du bas-ventre, leur plus grande acuité tous les deux mois et au même côté, l'irrégularité menstruelle (1), des grossesses anté-

(1) y o\\' Archives générales de médecine^ 1848, t. XVII, p. 438. Bemutz, Mémoire sur la rétention du flux menstruel. (Obs. y.)

rieures et Texistence de varices rectales et du membre inférieur correspondant au côté de Thypogastre ordinairement douloureux , me semblent devoir faire admettre que lovaire est 1 organe qui a fourni le sang épanché.

Reflux du sang^ de Vutéi^us dans les trompes et le péritoine. — L'état de flexion du corps de la matrice sur le cor et la coïncidence d'une tumeur utérine, des adhérences inflammatoires du col de l'utérus, l'obstruction de l'orifice utérin inférieur par une tumeur fibreuse, pourront indiquer que le sang est venu de la cavité de la matrice.

Hémorrhagies tuhaires. — Je crois qu'il est impossible aujourd'hui, malgré l'assertion contraire de M. Puech, d'en préciser le diagnostic.

§3. — Diagnostic différentiel. — Ptilegmon péri-utérin.

Abcès rétro-utérin.

Le phlegmon péri-utérin, que MM. Bemutz et Goupil (1) ont démontré être, dans la plupart des cas, une péritonite partielle, et Tabcès rétro-utérin peuvent être aisément confondus avec l'hématocèle rétro-utérine.

Et d'abord ils ont pour siège, ainsi que l'hé-

(1) -4rcWt;e« générales de médecine^ 1857. Bemutz et Goupil. Mémoire sur les phlegmons péri-utérins.

180 DE l'hématocèle RÉTR0*UTÉR1NE.

matocèle, la cavité péritonéale et se décèlent par une tumeur post-utérine et par des douleurs pelviennes très-violentes; dans les deux cas, il s'établit des adhérences entre les anses intestinales et les organes pelviens ; mais , dans l'abcès postutérin, les accidents ne sont pas aussi souvent en rapport avec la menstruation, ne coïncident pas avec une métrorrhagie, n'arrivent pas tout d'abord à leur summum d'intensité ; la tumeur ne s'est pas formée dès le début, la peau ne prend pas subitement la teinte anémique ; la masse, dure d'abord, devient plus tard molle et fluctuante, tandis que le contraire se fait le plus souvent dans l'hématocèle ; les symptômes généraux suivent une marche ascendante inverse de celle de l'hématocèle. Le phlegmon et l'abcès rétro-utérin sont très-souvent consécutifs à un accouchement ou à un avortement. L'existence antérieure d'une inflammation dans un point quelconque de l'appareil génital est une forte présomption en faveur de leur existence.

Ce diagnostic cependant est très-difficile à établir; j'en donne une preuve en publiant l'observation d'une malade qui était atteinte d'abcès rétro-utérin, et que M. le professeur Nélaton confondit avec une hématocèle rétro-utérine. Combien nombreuses peuvent être nos erreurs, quand la précision et la sûreté du diagnostic de notre cher

DIAGNOSTIC . i 8 1

maître sont elles-mêmes quelquefois en défaut (i ) ! C'est, du reste, afin que Ion comprenne bien ces difficultés que M. Nélaton m'a engagé à publier cette observation :

Abcès post-utérin pris pour une hématocèle rétroutérine, — La nommée M..., femme B..., âgée de 39 ans, journalière, entre le 5 mars 1857, dans le service de M. le professeur Nélaton. Cette femme jouit de toutes les apparences d une forte constitution et d'une bonne santé ; elle travaille avec son mari qui est menuisier, et comme lui, elle façonne des planches destinées à former des parquets. Depuis deux mois, elle a remarqué que ses règles coulaient moins abondamment que de coutume, et depuis huit jours, elle éprouve des douleurs assez vives dans l'abdomen, douleurs qu'elle désigne sous le nom de coliques. Elle voulut néanmoins continuer à travailler, mais elle dut y renoncer le second jour, et se reposer; elle prit un bain, qui ne la soulagea que fort peu ; un médecin, appelé alors, pensa qu'il s'agissait de douleurs nerveuses, et il se contenta de prescrire une potion calmante.

Les douleurs, loin de se calmer, allèrent en augmentant, et la malade se décida à entrer dans

(1) Je dois cette observation et la leçon clinique de M. Nélaton à l'obligeance de M. Jules Rouyer.

182 DE LHEMATOCELE RETRO-UTERINE.

le service, huit jours après l'apparition de ces douleurs.

11 existe une tumeur abdominale, et si elle ne date que de huit jours, notre diagnostic va se trouver tout d'abord assez restreint ; nous n'aurons à hésiter qu'entre une hématocèle rétro-utérine ou un phlegmon péri-utérin.

Étudions maintenant les éléments qui nous sont fournis par l'exploration directe : par le toucher, on constate que le col de l'utérus est déplacé, symptôme que l'on observe toutes les fois qu'il existe une tumeur située derrière cet organe ; il est porté en avant, et rapproché plus ou moins de la symphyse pubienne, quelquefois même aplati sur le plan résistant formé par cette partie de la ceinture pelvienne.

A droite et à gauche du col, on ne trouve rien ; mais en arrière, il existe une tumeur qui descend très-bas derrière la paroi postérieure du vagin, entre le canal et le rectum ; le toucher permet de constater que cette tumeur descend à 4 ou 5 centimètres au-dessous de l'insertion du vagin au col de l'utérus.

La consistance de cette tumeur est celle des tumeurs sanguines ; elle offre une mollesse particulière ; elle est souple, modérément tendue.

En étudiant par le palper la disposition de la région hypogastrique, on trouve une tumeur si-

tuée, Don pas sur la ligne médiane, mais inclinée à gauche; au milieu, on trouve en avant de la tumeur un corps dur, arrondi, nettement limité ; c'est le fond de Tutérus qui est poussé en haut et en avant : on peut constater que c'est bien l'utérus lorsqu'on pratique le toucher vagihal concurremment avec le palper hypogastrique.

La tumeur elle-même peut être, dans une certaine étendue, mobilisée à droite et à gauche, sans que les mouvements qu'on lui imprime retentissent au col utérin ; c'est la même tumeur qu'on sent derrière l'utérus à la région hypogastrique, et par le toucher vaginal, derrière la paroi postérieure du vagin.

Cherchons maintenant à déterminer exactement quelle est la nature de cette tumeur. Est-ce un phlegmon péri-utérin ? Dans un travail récent (1), M. Bernutz attribue le développement des phlegmons péri-utérins à des péritonites partielles, à des inflammations très-limitées, circonscrites du péritoine ; suivant cet auteur, le phlegmon péri-utérin lui-même n'existerait pas; il dit avoir disséqué et examiné anatomiquement deux cas diagnostiqués pendant la vie phlegmons péri-utérins et qui n'étaient autre chose que des péritonites partielles, circonscrites.

M. Nélaton ne pense pas que ce soit un fait de

(i) Archives générales de médecine, février 1857.

184 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

ce genre qui se présente à nous. Les accidents suivent une marche autre que ceUe qui nous est signalée par cette malade : on voit survenir des douleurs sourdes, de la difficulté dans la locomotion ; il se manifeste de Tengorgement, puis la tumeur se développe ; mais tout cela se produit assez lentement, et non pas en huit jours, comme notre malade nous Findique.

Ici, au contraire, le début a été brusque ; les douleurs se sont produites tout d'abord très-aiguës, intolérables : c'est ce que Ion rencontre plutôt dans les cas d'hématocèle rétro-utérine.

Ces tumeurs sanguines se forment dans le culde-sac péritonéal rétro-utérin ; elles consistent en une accumulation de sang qui est fourni par Tovaire. Depuis quelque temps, j'ai acquis des données nouvelles sur cette maladie ; j'ai vu de vastes épanchements sanguins se former et acquérir des dimensions considérables, remontant quelquefois jusqu'au-dessus de l'ombilic ; dans certains cas, cela peut se produire avec une grande rapidité, et les malades peuvent succomber, à cause de l'abondance de l'écoulement sanguin. Depuis quelques années, M. Tardieu a constaté, dans cinq cas de mort subite, des hémorrhagies abondantes, sans qu'il y eût des déchirures à la surface des ovaires. Quelques-unes de ces malades présentent un teint jaune assez prononcé, qui peut simuler

celui qu'on observe chez les personnes cachectiques, dételle sorte que l'on pourrait être induit en erreur par la constatation de ce signe, qui se rencontre chez les individus qui ont perdu du sang en assez grande quantité.

Quel traitement doit-on prescrire à cette malade ? Pour le moment, il n y a rien à faire ; depuis son entrée dans le service, elle a gardé le repos au lit; les douleurs sont déjà très-notablement moindres; elles peuvent même disparaître complètement.

Les femmes sont toujours portées à prendre des bains pour soulager leurs douleurs, mais cela augmente le mal plutôt que cela ne le diminue.

On peut espérer que cette femme guérira, à moins qu'une nouvelle quantité de sang ne soit épanchée au moment de la prochaine époque menstruelle.

11 est une autre terminaison possible, mais peu probable, chez notre malade : un caillot se forme dans le cul-de-sac péritonéal; la membrane séreuse s'enflamme autour de ce caillot, et il se produit un épanchement de sérosité qui s'accroît graduellement et qu'il est souvent nécessaire d'évacuer par une ponction, à cause des douleurs qu'il détermine.

13. mars. — Pendant les premiers jours que cette malade séjourna dans le service, les douleurs

18G DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO -UTÉRINE.

diminuèrent graduellement ; mais, depuis quatre jours, elles ont repris avec une certaine intensité. La tumeur paraît augmenter de volume et surtout vers la partie inférieure, autant qu'on peut en juger.

Aujourd'hui les symptômes sont bien tranchés : Tutérus est porté fortement en avant et en haut contre la symphyse pubienne ; le col utérin est aplati ; il y a de la difficulté dans l'émission de Turine, à cause de la compression exercée par la tumeur sur le col de la vessie. Quelquefois il se manifeste des besoins d'expulsion, comme ceux qu'on observe au moment de l'accouchement.

Lorsque la malade fait ces efforts d'expulsion, on voit la partie supérieure du vagin descendre dans ce canal, et venir apparaître à la vulve. Ce symptôme ne s'observe que très-rarement.

Cependant il est un signe qui a une grande importance, et qu'on ne constate pas ici ; c'est la coloration bleuâtre de la muqueuse vaginale, à la partie supérieure de la paroi postérieure, dans le point qui correspond à la tumeur. Ce signe peut manquer dans un certain nombre de cas, ce qui tient à une épaisseur plus grande des parois vaginales.

M. Nélaton préfère temporiser le plus possible et ne ponctionner ces tumeurs qu'à la dernière extrémité, c'est-à-dire lorsque les douleurs sont excessives, ou quand on craint que la distension con-

sidérable de la tumeur n amène sa rupture dans le péritoine ou dans le rectum ; car, dans ce dernier cas, les gaz et les matières fécales peuvent s'intro duire ou s'infiltrer dans la tumeur. La malade patiente encore quelques jours.

Le lundi 16 mars, les douleurs étant devenues extrêmement vives, M. Nélaton pratique une ponction à la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin ; il sort une grande quantité de pus, et la malade se trouve soulagée immédiatement.

Le mardi 17, Tamélioration continue. La malade sort guérie de Thôpital des Cliniques.

h^ phlegmon péri-utérin, proprement dit, diffère de Thématocèle , en ce qu'il survient le plus souvent après un accouchement ou une fausse couche, en ce que sa marche est assez lente , en ce que la tumeur est d'abord ferme, puis devient œdémateuse, et ne se transforme qu'après quelques jours en un abcès. En outre, la tuméfaction occupe le plus souvent les parties latérales et antérieures ; le col est abaissé, et la tumeur est beaucoup plus douloureuse, au moindre palper, que ne l'est l'hématocèle.

Ovarite. — Soit que l'ovarite soit folliculaire, parenchymateuse ou péritonéale (et le plus souvent ces trois formes sont réunies) , le diagnostic avec riiématocèle rétro-utérine au début , est extrêmement difficile, principalement quand la

188 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

cause de celle-ci est une congestion OTarienne.

Dans Tovarite, en effet, la menstruation est presque toujours troublée et consiste en une aménorrhée ou une métrorrhagie ; la douleur ovarienne reste rarement limitée à son point d'origine ; elle s'étend dans tout l'hypogastre ; les malades éprouvent une pesanteur anale.

Cependant, malgré l'identité de ces quelques signes, il est possible de diagnostiquer ces deux affections.

Dans Tovarite on n'observe pas la marche rapide des accidents de la plupart des hématocèles : la décoloration de la peau, la coïncidence presque constante d'une métrorrhagie, et si après quelques jours, on observe dans Tovarite une tumeur hypogastrique, elle n'atteint pas le volume considérable de la plupart des hématocèles. Les symptômes généraux de Tovarite vont toujours en s'aggravant, et cela à cause de la formation de pus qui l'accompagne, tandis que dans l'hématocèle Tamélioration progressive de ces mêmes symptômes est à peu près la règle.

Le diagnostic de ces deux affections est néanmoins très-difficile ; il est en effet quelques variétés d'ovarite qui s'accompagnent d'hémorrhagie vésiculaire et intra-péritonéale. Un cas de ce genre a été publié par le professeur Scanzoni (1).

(1) Traité des maladies des organes sexuels de la femme, Trad. Dor. et Socin. Paris, 1858, p. 335.

Tumeurs encéphaldides . — Je n'indiquerai que comme historique les tumeurs encéphaloïdes. On sait qu avant de connaître exactement i'hématocèle rétro- utérine, M. Nélaton, alors chirurgien à Thôpital Saint- Antoine, avait cru que ces masses dures rétro-utérines étaient des tumeurs malignes, des encéphaloïdes.

La marche de Taffec^ion, Tâge, le retour facile à la santé, l'étude de la tumeur, ne permettent plus aujourd'hui de commettre cette erreur.

Kystes de l'ovaire. — Les collections liquides enkystées du bassin sont intéressantes à étudier au point de vue du diagnostic.

Je laisse de côté l'hydropisie enkystée du péritoine, trop peu connue pour qu'on puisse donner des signes qui lui soient véritablement propres.

Les kystes séreux de l'ovaire ne se manifestent le plus souvent par quelques symptômes qu'à un âge avancé, au delà de quarante ans ; on en trouve bien chez les jeunes femmes mortes d'autres maladies, mais ils sont ordinairement de trop petit volume pour pouvoir être reconnus pendant la vie.

Les kystes de l'ovaire se développent lentement, sans douleurs bien notables; l'écoulement cataménial a presque toujours diminué; avant de remplir la cavité abdominale tout entière, ces tumeurs en ont distendu une moitié plus que l'autre; on peut constater le signe indiqué par

M. Rostan, ainsi que la fluctuation des tumeurs franchement liquides.

Leur accroissement n'a, pour ainsi dire, pas de limites. Le toucher vaginal n'apprend le plus souvent rien de particulier.

Certains kystes de l'ovaire, étudiés par M. Paul Dubois le premier, présentent une certaine analogie de volume et de siège avec Thématocèle rétroutérine; ils tombent dans l'espace rétro-utérin, qu'ils remplissent plus ou moins complètement, y contractent des adhérences avec les ligaments larges, l'utérus et des anses intestinales.

La tumeur refoule en avant l'utérus, en bas les parois du vagin, est sentie par la palpation suspubienne, et est le siège d'une fluctuation des plus nettes. Mais les malades sont âgées de plus de quarante ans ; ordinairement l'affection s'est développée sans manifestation morbide grave, sans accidents de péritonite suraiguë , et elle tend chaque jour à augmenter de volume, sans provoquer d'autres symptômes que des symptômes de compression et d'altération des fonctions du tube digestif.

Telle serait aussi la marche à suivre dans le diagnostic, si l'on avait affaire à une tumeur analogue à celle qu'ont représentée Boi vin et Dagès (1) . Un kyste

(1) Maladies de l'utérus, l>aris, 1833, atlas, pi. XXXIX.

de lovaire droit s'était engagé dans le petit bassin.

Les kystes hydatiques de l'ovaire peuvent aussi tomber dans le cul-de-sac recto-vaginal, proéminer dans le vagin, et constituer une tumeur du petit bassin.

Ces sortes de kystes, décrits par M. le docteur Charcot (1) se présentent dans le vagin sous forme de tumeurs rénitentes, fluctuantes, qui donnent rarement la sensation de frémissement hydatique, et que Ton retrouve quelquefois par le palper suspubien.

Ces kystes offrent une grande tendance à s'ouvrir dans les conduits muqueux voisins, et sont le siège, à une certaine époque de leur développement, d'un travail inflammatoire intense, qui tend à l'expulsion des hydatides.

Je distinguerai une pareille tumeur de l'hématocèle rétro-utérine, par plusieurs caractères : le développement lent du kyste hydatique, et l'absence de symptômes graves à son début ; l'âge avancé des femmes, le plus ordinairement; la coïncidence avec des kystes hydatiques d'autres organes; la persistance de la fluctuation et de la rénitence de la tumeur, et sa tendance ou bien à rester stationnaire, ou le plus souvent à s'accroître.

Kystes tubo-ov ariens. — M. Ad. Richard a dési-

(1) Société de biologie, 1857.

192 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

gné ainsi des tumeurs formées par des dilatations des trompes communiquant avec des kystes ovariques vésiculaires, dont le contenu se porte dans quelques cas dans la trompe et de là dans Tutérus.

11 existe entre ces kystes et le fait relaté par M. Bernutz [Obs. i de son Mémoire) une relation immédiate. Deux tumeurs ovariennes sanguines correspondant à chaque ovaire étaient en communication avec les pavillons des trompes, de sorte que tumeurs ovariennes et pavillons étaient les parois de ces deux poches sanguines. La seule différence entre cet état anatomique et les kystes décrits par M. Ad. Richard consiste dans le contenu des tumeurs. La marche lente de l'affection, les antécédents et l'absence de tumeur rétro-utérine me paraissent suffisants pour les diagnostiquer d'avec rhématocèle rétro-utérine.

Les kystes sanguins de l'ovaire présentent les mêmes symptômes que les kystes séreux ; en 1857, M. le docteur Dupuy a lu à la Société de biologie une observation de kyste sanguin pris pour un kyste séreux (1).

Grossesse extra-utérine. — Les tumeurs qui résultent de grossesses extra-utérines se développent graduellement ; la santé reste bonne pendant plu-

(1) Comptes-rendus de la Société de biologie, Paris, 1858, 2"« série, t. IV, p. 54.

DilfiNOSTlC» 193

sieurs mois; les mamelles se tuméfient; ou peut sentir les membres d'un fœtus; le ky^te îcÉidU se porte d'un côté du bassin principalement. Il est des cas oti on peut constater les mouvements du fœtus, et entendre les bruits du cœur.

Cette erreur de diagnostic a été commise par MM. Robert et Huguier (1). Le fœtus était mort ; depuis le début de la grossesse, la femme avait éprouvé des symptômes de péritonite. L'e;&amen des seins n'avait pas été fait ; il aurait pu cependant être utile, puisque . la femme était restée jusque-là inféconde. La tumeur proéminait dans la région hypogastrique, faisait saillie dans le vagin, et repoussait le col utérin en avant. Il existait un ensemble de symptômes tel que malgré leur expérience en ces sortes de maladies, MM. Robert et Huguier ont cru avoir affaire à une hématocèle rétro-utérine.

Tumeurs fibreuses de l'utéi'us. — Le docteur Engelhardt (2) signale dans sa thèse une erreur de diagnostic commise sur une femme atteinte d'hématocèle rétro-utérine qui fut regardée par M. le professeur Stoltz comme étant une tumeur fibreuse développée dans la paroi postérieure de la matrice ; il pensa, dans un examen ultérieur, que le corps fibreux contenait un kyste.

(1) Gallard, Bulletins de la Société anatomique^ 1854.

(2) Thèse. Strasbourg, 1858.

A. VOIMN. ^ 3

i94 DE l'bÊMATOGÂLE RÉTRO-UTÉRINE.

Le développement delà tumeur qui, d après Tobservation, dépassait le pubis, trois semaines après le début, la violence des douleurs, la coïncidence de Taraénorrhée, la densité inégale de la tumeur, et rirrégularité de sa surface n'étaient cependant pas des symptômes bien positifs d'une masse fibreuse.

Tumeur fibreuse ramollie . — Je trouve dans les comptes rendus de la Société de biologie de 1 856 une observation de M. Lecorché, relative à une tumeur fibreuse ramollie. L'abdomen était trèsdéveloppé ; les parois en étaient tendues ; la saillie était prononcée, surtout à droite de l'ombilic. La tumeur hypogastrique était mate dans toute son étendue; on y percevait de la fluctuation. Le col de l'utérus était dévié. Plusieurs caractères permettraient de distinguer une semblable tumeur d'une hématocèle :

La femme âgée de 66 ans était malade depuis l'âge de 30 ans. A cette époque, un chirurgien fit l'ablation d'un polype utérin. Depuis elle cessa d'être réglée; son ventre grossit peu à peu, sans grandes douleurs. Par le toucher vaginal, on n'avait pas senti de tumeur post-utérine.

L'âge de la malade, l'époque du début des accidents, l'absence de douleurs vives, le résultat du toucher vaginal seraient des caractères précis de diagnostic.

Rétroversion et rétro flexion de V utérus. — Voici un cas d'erreur de diagnostic, où une hématocèle fut prise pour une rétroversion d'un utérus gravide.

Femme de 32 ans, ayant eu pour la première fois ses règles à 21 ans, après avoir souffert pendant six ans de douleurs et coliques revenant périodiquement chaque mois. Même aujourd'hui, la malade n'a que difficilement ses règles. .

Elle vient à Thôpital pour une suppression de règles depuis deux mois.

n y a trois semaines, le ventre se tendit, et la malade fut sujette à des coliques atroces.

Aujourd'hui, Téxcrétion des fèces et la miction urinaire sont très-pénibles. La malade est obligée de garder le lit; on emploie la sonde et des lavements. La vessie ayant été vidée, on sent derrière elle une tumeur lisse, ronde, sensible, immobile et difficile à limiter. Elle s'élève jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et semble s'étendre vers la vulve et le rectum. On sent par le toucher vaginal une demi-sphère fluctuante ; le col est à â pouces au-dessus du pubis; on peut difficilement l'atteindre; une sonde, introduite dans la cavité utérine, en sort couverte de mucus.

On ne sent ni les membres d'un fœtus, ni le bruit placentaire, ni le pouls fœtal.

Dans les douleurs très-fortes, on crut pouvoir sentir des contractions peu intenses dans la tumeur vaginale.

Le diagnostic fut : Rétroversion d*un utérus gravide au cinquième mois.

Constipation de plus en plus opiniâtre, douleurs atroces, vomissements. On porta le trois-quarts dans le vagin ; ou ponctionna la tumeur; il s'écoula à plein jet 2 litres et demi de sang noir et fluide. Tous les symptômes d'étranglement cessèrent; mais, après deux jours, il se développa

196 DE l'hÉMATOGÂLB RËIRO-UTiRIlIB.

une péritonite intense qui emporta la malade en trois JQurs.

L'autopsie fit voir l'utérus dilaté ; un énorme sac en» touré de fausses membranes entre l'utérus et le rectum, contenant une livre de sang. Péritonite très-injense (1).

Varices du ligament large. — Les varices du ligament large, observées chez quelques femmes, se traduisent par des symptômes, un peu avant la période menstruelle. Situées exactement à gauchfi ou à droite de l'utérus, mais plus souvent- à gauche (2), elles se présentent sous la forme dé tumeurs molles, fluctuantes, peu volumineuses, bosselées, augmentant par la position verticale et à rapproche de l'écoulement menstruel, persistant quelquefois après sa terminaison, et donnant lieu à des symptômes de tension et dé pesanteur douloureuse; qui cèdent facilement en quelques jours à un repos horizontal et à des applications réfrigérantes. M. Richet a donné des soins à une dame qui avait consulté M. Amussat et M. Velpeau et chez laquelle ce dernier moyen a le mieux réussi (3) .

Le peu de gravité des accidents déterminés paf ces sortes de tumeurs, leur petit volume, l'absence de vomissements, de décoloration de la peau, d'ac-

(1) Mikschik, Études sur la pathologie des ovaires. Leipsick, 1854. —Je dois cette traduction à l'obligeance de If. Picard^ interne des hôpitaux.

(2) Devalz. Thèse. Paris, 1858, p. 18.

(3) Traité danatomie chirurgicale. Paris^ 1855^ p. 736.

DIAGNOSTIC. i97

cidents fébriles graves et de tumeur volumineuse pelvienne et sus-pubienne, la l^ère atteinte portée h la santé, ainsi que la préexistence de varices, d'hémorrhoïdes ou de varices du vagin, me paraissent des caractères suffisants pour écarter Fidée d une hématocèle rétro-utérine de la forme la plus légère. ^ Tkrombus du ligament large. — Je veux parler de certains thrombus survenant en dehors de la grossesse et de raccouchement et que, d'après quelques observations cliniques , on me parait avoir confondus avec Thématocèle rétro-ytérine, sous le nom d'hématocèles péri-utérines.

Certaines femmes, à la suite de coït, d'efforts exagérée, sont atteintes d'.une tumeur située exactement d'un côté ou des deux côtés de l'utérus^ le plus souvent à gauche; tumeur molle, .pâteuse^ d'un volume variant de celui d'une noix à celui d'une tête d'enfant à terme , accompagnée de dou*t leurs rarement très-vives, qui ne nécessitent pas toujours le repos au lit, et sont calmées par des applications réfrigérantes. L'existence antérieure d'un thrombus de la vulve ou du yagin, la constitution particulière que les Allemands appellent veinosité, la coïncidence de varices soit dçs membres inf(5riçjurs , soit de l'anus , sqit du v^gin , la position franchement latérale de la tumeur par rapport à l'utérus, la présence à sa surface de sinuosités tortueuses décrites par des veines dilatées, mais sur-

i98 DE l'hËMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRnïE.

tout la bénignité des accidents généraux, le retour apparent à la santé, après quelques jours, me paraissent devoir faire écarter l'idée d'une hématocèle rétro-utérine dont les symptômes suivent toujours une marche si menaçante pour les jours de la malade.

Rétention des matières fécales. — M. Marrotte (1) a observé un fait dans lequel une accumulation de matières fécales a simulé les symptômes locaux de l'hématocèle rétro-utérine et où un purgatif a tout fait disparaître.

Indurations plastiques . — Ce qui est réellement difficile à distinguer, c'est une induration plastique consécutive à une hématocèle, d'une semblable induration consécutive à une phlegmasie. Il existe assez souvent en arrière de l'utérus, et lui paraissant adhérentes, de petites masses dures, régulières, indolentes, du volume d'une noix au plus, ne se décelant par aucun symptôme bien marqué, et dont le point de départ est obscur. Est-ce un reste d'épanchement sanguin ou de phlegmon ?

Sur deux malades [Obs. v etxvï), j*ai retrouvé pareille induration, chez la première, huit mois après sa sortie de l'hôpital ; chez la seconde, six mois après ; mais plus haut, en arrière de l'utérus.

(1) Bulletins de la Société médicale des hdpitauœ de Paris^ U février 4858.

DU6N0STIG. i99

au delà des limites que peut atteindre le doigt, n'en restait-il pas ?

Voici un fait où le diagnostic de la cause de ces indurations est bien difficile à préciser :

La femme D..., 32 ans, entra le 30 mai 1856 à l'hôpital des Cliniques, dans le service de M. Nélaton, auprès duquel je remplissais les fonctions d'interne.

A l'âge de 22 ans, accouchement suivi, pendant une période de deux mois, déportes continuelles de sang liquide et de douleurs siégeant dans la moitié droite de Thypogastre.

A l'âge de 28 ans, à la suite de fatigues, douleurs hypogastriques, comparées à des coliques ; phénomènes qui n'ont pas cessé jusqu'au moment où je l'ai examinée.

Le 11 avril 1856, deux jours après la cessation des menstrues, perte de sang liquide durant une semaine.

Le 20 avril, sortie de deux caillots du volume d'une noisette et persistance d'un écoulement rougeâtre pendant trois semaines.

Examinée le 30 mai, elle accusait des douleurs continues dans la région sacrée et des coliques survenant par accès, une sensation de pesanteur anale et d'un corps étranger s'opposant à la défécation.

Par le toucher vaginal je trouvai le col légère-

ÎOO DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

ment porté en avant, et, en arrière de lui, au-dessus du cul-de-sac vaginal postérieiif , une petite masse non adhérente à l'utérus, du volume d'une noisette, très-dure, très-douloureusè. La douleur était comparée à une piqûre.

I^ malade ne resta que deux jours à l'hôpital ; M. Nélaton considéra; cette tumeur comme un petit phlegmon accompagné d'infiltration plastique, et se proposait de cautériser avec un fer rouge la muqueuse du cul-de-sac vaginal postérieur, dans le but d'obtenir une révulsion résolutive, ainsi <|ue l'expérience le lui a enseigné.

L observation qui suit, bien que présentant des symptômes analogues à ceux de l'hématocèle, me paratt devoir être publiée ici à cause du doute que peut provoquer l'étude des antécédents.

La femme Clotilde H... , âgée de 30 ans, lingère, née à Paris, est couchée au n^ 34 de la salle Sainte-Glaire, service de M. le docteur Oulmont, à Thôpital Lariboisière, où elle est entrée le 6 septembre 4857 (1).

Cette malade, très-intelligente, donne des renseignements très-précis. Elle a été réglée à 46 ans d'une manière très-irrégulière jusqu'à l'âge de 26 ans (intervalles d'un ou deux mois^ quelquefois trois mois, e^ivé les époques menstruelles) ; les règles duraient trois ou quatre jotirs, étaient peu abondantes ; le sang était pâle. Pendant ces dix années, palpitations fréquentes, essoufflement, faiblesse, langueur, œdème des membres inférieurs un

(1) Cette obseryatîon et la suivante. m*ont été communiquées par M. Héurtaux^ interne des hôpitaux. '

DU6N0STIG. 201

grand nombre de fois. Depuis Tâge de 26 ans, toujours très^régulièrement réglée ; écoulement sangiiin abondant j^ndant six jours.' Mariée à Tâge de i7 ans, elle a eu détix enfants, l'un à 18, l'autre à 20 ans. La première grossesse et le premier accouchement se sont très-bien passée.

'' Entre ces deux grossesses, mais quinze jours environ après une fatigue, la malade à été prise de douleurs vives dans l'abdomen ; il n'y a pas eu de pertes de sang à cette époque* Le ventre est devenu volumineux ; il est survenu des vomissements, de la fièvre. La malade ne se rappelle pas si, au début de sa maladie^ elle a éprouvé un frisson. Elle a dû garder le lit pendant assez longtemps; la convalescence a été longue et pénible. Depuis ce moment, le ventre est resté plus gros ; elle a été sujette à des tiraillements dans les reins, les aines.

La seconde grossesse a été pénible; au cinquième mois, après un effort, douleur vive dans le côté droit. A la suite de cet accident,* la malade fut contrainte de garder le repos ; elle n^a pas senti son enfant remuer pendant trois semaines. Pourtant, la grossesse est arrivée à terme, et la malade est accouchée d'un enfant bien portant. Cet enfant eèt mort à onze mois ; le premier enfant est mort il y a trois ans.

Depuis la deuxième grossesse, la malade a éprouvé sept ou huit fois l'accident suivant : à une époque menstruelle, elle avait une perte abondante qui durait cinq, six ou sept jours, puis l'écoulement sanguin s'arrêtait, et à ce moinent survenaient des douleurs vives à l'hypogastre, avec retentissement de la douleur dans les aines et dans les reins, de la fièvre, des vomissements, de la constipation. Jje ventre était ballonné, très- douloureux au toucher. La oialade était contrainte alors de prendre le lit, et de le garder pendant quinze jours, trois semaines ou un tnois. •-^ On lui faisait des applications de sangsues ; on lui prescrivait des bains, des cataplasmes, quelques purgatifs, et

202 DE l'hèmatocèue rètro-utérinè.

les accidents se dissipaient, laissant après eux une faiblesse extrême, de la p&leur, un ventre volumineux, sensible. La malade ne sait pas s'il existait une tumeur dans Tabdomen.

La première de ces atteintes est survenue un mois environ après l'accouchement; la dernière s'est produite il y a deux ans. Il existait entre chaque maladie un intervalle de six mois, un an ou davantage.

Jamais d'irrégularité notable dans la menstruation depuis l'âge de 26 ans. Dans les cinq ou six derniers mois seulement, les règles survenaient à intervalles de quinze jours à trois semaines, coulaient abondamment pendant quatre jours, puis beaucoup moins pendant quatre autres jours.

La malade est sujette aux douleurs névra^iques, surtout dans la tête, aux oppressions, battements de cœur. Souvent elle.a de l'œdème des jambes ; faiblesse ; teint habituellement coloré aux pommettes ; sang devenant plus pâle dans les derniers temps ; flueurs blanches à peu près continuelles.

Les règles sont venues pour la dernière fois le 16 août; elles ont coulé abondamment jusqu'au 21 ; mais ce jourlà, sans cause connue, l'écoulement s'est brusquement arrêté ; il est survenu des douleurs de l'hypogastre, bientôt suivies de vomissements, d'agitation, de fièvre. La malade a pris le lit depuis cette époque, et depuis ne l'a pas quitté.

Le 6 septembre. État actuel. Pas de fièvre; peau à la température normale ; expression naturelle du visage ; teint légèrement pâle. Décubitus dorsal. Quand la malade veut se coucher sur l'un ou l'autre côté, elle éprouve un sentiment de pesanteur, et même une douleur assez vive vers les deux fosses iliaques.

Abdomen volumineux, rénitent; dans sa portion susombilicale et dans les deux flancs, il se laisse assez bien

déprimer, et, dans ces points, iâ pression n'est pas douloureuse. Dans la région hypogastrique, on sent une tumeur arrondie, ou plutôt légèrement ovoïde, à grand diamètre vertical. La partie supérieure de cette tumeur s'avance à quatre travers de doigt deTombilic; par son extrémité inférieure, elle plonge dans le bassin. Sa consistance est uniforme, assez ferme. On ne peut pas déplacer la tumeur par des pressions exercées latéralement. Cette tumeur occupe la ligne médiane^ et de là s'étend vers les parties latérales de la région hypogastrique, mais davantage du côté gauche. Sensibilité assez vive à la pression.

Au toucher vaginal, on trouve le col utérin fortement rejeté en haut et en avant, appuyé contre le corps du pubis, immobile dans cette position ; il est, du reste, parfaitement sain. En arrière, on sent une tumeur arrondie, faisant dans le vagin une saillie considérable ; elle dépasse l'extrémité inférieure du col utérin de 3 centimètres environ. Cette tumeur est dure, de consistance égale ; elle se continue parfaitement avec la tumeur hypogastrique.

Gêne très-considérable de la miction. Constipation opiniâtre. La malade éprouve presque continuellement la sensation d'un corps étranger volumineux qui serait sur le point de s'échapper par la vulve ou l'anus.

Depuis huit jours, quelques douleurs sur le trajet des nerfs cruraux. Pas d'œdème des jambes. Douleurs dans les reins, les aines, le haut des cuisses, surtout quand la malade est debout. Interrogée au point de vue de sa tumeur, la malade répond qu'elle ignorait complètement son existence.

Le 7. 15 sangsues à la partie moyenne de l'hypogastre ; cataplasmes.

Le soir. Les sangsues ont bien saigné ; diminution de la douleur.

Le 8. Bain.

204 DB l'hÉMATOGËLE RÉTRO-UTÉRIlfB.

Le 9. De nouveau là sangsues ; cataplasmes*

Le iO. Pas de selles depuis cinq ou six joifrs. -^ Huile de ricin, 30 grammes.

Le il. Encore de la douleur k la pression dé 14iypogastre. — 10 sangsues ; bain.

Le soir.. La malade se trouve mieux; elle ' souffre beaucoup moins.

Le 13. Les règles paraissent (deux jours d'avance), mais fort peu abondantes.

Le 14. Les règles se sont arrêtées brusquement et sans raison, hier soir; depuis ce moment, la malade souffre beaucoup plus du bas-ventre. Ni frissons, ni vomissements ; chaleur, et agitation toute la nuit. Ce matin, peau chaude, pouls accéléré (96 à 100 pulsations). At>domen bien plus tendu, très-douloureux à 'la moindre pression^ surtout dans la partie gauche de la tumeut; oeHe-d est plus volumineuse que jamais, remonte jusqu'à' l\>mbilio; Au toucher vaginal^ même résultat que précédemment -^ 10 sangsues ; cataplasmes.' ' » . > i , ) .

Le 15. Cataplasmes; huile de ricin, 30 grammes. -^ Bain.

Le 17. Amélioration ; moins de douleur. — Bain.

Le soir. H est survenu par le vagin, peu après la visite, un écoulement sanguin léger, qui a duré quelques heures; la malade n'a pas osé prendre son bain. U existe un œdème assez notable à la jambe gauche ; sensation de froid, de fourmillement depuis l'augmentation de la tumeur abdominale.

Du 18 au 29. Amélioration continue ; le ventre est de moins en moins douloureux; le volume de la tumeur diminue assez rapidement ; moins de gène pour aller à la selle et pour uriner ; moins de pesanteur vej:^ le bassin; la malade 'n'éprouve plus au<méme degré la sensation de corps étranger.

Le 29. Toucher vaginal : col de l'utérus presque. revenu

à sa place normale ; ea arrière de lui^ on sent encore un engorgement assez prononcé^ cependçent infiniment moins saillant que celui qui existait jusqu'à cette époque.

La malade se plaint cependant de souffrir encore dans les reins, et les aines ; de plus, elle éprouve des douleurs dans lajambe gauche. Ce membre est encore le siège d'un œdème assez prononcé, de fourmillements, de refroidis* sèment et de crampes douloureuses dans le mollet.

Pertes blanches assez abondantes, bien plus qu'avant la maladie actuelle.

Le 10 octobre. La malade éprouvé encore une pesanteur excessive, et môme des douleurs dans les lombes, pendant la marche. Encore quelques douleurs danis Thypogastre et les aines, mais beaucoup moindres. La jambe gauche n'a, depuis quelques jours, ni œdème ni fourmillements ; elle reste seulement un peu plus faible que la droite. ,

Il y a une selle tous les trois ou quatre jours, comme cela avait lieu dans l'état habituel de la malade. Depuis quelques jours également, la miction est redevenue tout à fait normale.

Ventre un peu volumineux, mais i^ouple, encore légèrementdouloureux dans lapartie gauche de i'hypogastre. On ne sent plus de traces de la tumeur.

Toucher vaginal : col inégal, dur, un peu volumineux, indolent à la pression. Il a repris à peu près sa position normale. En arrière, on rencontre encore un engorgement occupant toute la largeur du col, et môme se prolongeant un peu au delà sur les côtés, très-ferme, d'une épaisseur de 3 centimètres dans le sens antéro-postérieur. Cet engorgement paraît faire corps avec l'utérus, qui est complètement immobile dans sa position. Cette partie indurée présente peu de douleur à la pression.

Le 14. Les règles étaient arrivées le 13 septembre au lieu du 15; la malade ne voit pas encore paraître son

206 DE l'hÉMATOGÈUB RÉTRO-UTÉRINE.

écoulement menstruel ; mais, depuis hier, elle éprouve quelques vertiges^ de la pesanteur de tête, quelques douleurs hypogastriques, phénomènes qui annoncent ordinairement chez elle l'apparition des règles.

Le 16. La malade demande sa sortie. Les règles ne sont pas encore venues.

Voici une autre observation qui présente ceci de particulier, que la malade a eu antérieurement une hématocèle évacuée par le rectum. La maladie actuelle est une phlegmasie pelvienne compliquée de troubles menstruels.

La nommée D... (Joséphine), âgée de 34 ans, couturière, est entrée, le 8 septembre 1857, dans la salle Sainte-Glaire, service de M. le docteur Oulmont, hôpital Lariboisière, lit n*^ 15.

Cette femme présente les attributs d'un tempérament sanguin ; elle est d'une taille assez élevée, et d'une forte constitution.

Née à Saint-Blimon (Somme); arrivée à Paris il y a huit ans.

Réglée pour la première fois à 16 ans. Écoulement menstruel assez abondant, ayant trois ou quatre jours de durée, ne s'accompagnant de douleurs ni dans l'hypogastre ni dans les reins.

La malade a eu ses règles pour la dernière fois il y a quinze jours; cette époque menstruelle était en retard de huit jours.

Une seule grossesse à terme, sans accidents, il y a treize ans ; pas de fausses couches.

Malade très-intelligente; renseignements précis.

Il y a six ans, a été admise à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Louis, pour l'affection suivante :

Les règles étaient en retard de dix jours, lorsque sur-

vinrent des douleurs d'abord assez modérées, occupant tout rhypogastre; en même temps que ces douleurs débutaient^ parut une métrorrhagie très-abondante, et qui dura trois semaines.

- Les douleurs, qui, jusqu'à ce moment, avaient été supportables, devinrent très-vives, s'accompagnèrent de vomissements, d'un frisson très-intense, de prostration.

Le frisson fut suivi de chaleur, d'agitation, et ces phénomènes fébriles persistèrent pendant un mois et demi.

La malade dit très-positivement que M. Louis a désigné son affection sous le nom de péritonite.

Le traitement a consisté en applications de sangsues, de cataplasmes, en bains, en potions et en pilules dont la malade ne peut indiquer la nature.

Quelques jours après le commencement de la maladie, M. Louis fit remarquer à ses élèves qu'il existait dans le bas-ventre deux tumeurs du volume d'un gros œuf, trèsdouloureuses au toucher, et situées des deux côtés de l'utérus (la malade indique bien leur position). Six semaines environ après le début de l'affection, les tumeurs se sont ouvertes dans le rectum, et la malade a rejeté une quantité considérable de sang noir, poisseux, mélangé à une sanie purulente. Ces déjections ont continué pendant une quinzaine de jours. Dès le premier jour, M. Louis observa que les tumeurs hypogastriques avaient beaucoup diminué; et fit remarquer aux assistants la nature du liquide évacué.

La malade est sortie de i'Hôtel-Dieu, deux mois et demi après son entrée, encore maigre et très-faible; elle n'était complètement remise que cinq ou six mois plus tard.

Depuis cette époque, la malade éprouvait continuellement dans le bas-ventre des tiraillements douloureux, surtout à Tépoque des règles.

Enfin, il y a trois mois que l'affection actuelle a débuté.

SM DE L'HÊMATOCàLB RÉTRO-€TÉBIiaS.

A cette époque, il n'y a eu aucune irrégularité de règles; aucune imprudence n'a étécoimniâe; pas d'excès vénériens.

II y avait une dizaine de jours que les. règles étaient passées, lorsque parurent des coliques d'abord assez vagues, puis se localisant dans la région bypogastrique^ surtout à gauche.

Vingt -quatre heures après ce début, un médecin fit appliquer 15 sangsues sur la partie moyenne de l'hypogastre; les sangsues étaient à peine appliquées, qu'il survint une métrorrhagie abondante, et qui dura dix jours. Le sang était en partie liquide et en partie coagulé.

U n'y a eu ni frissons ni vomissements, mais chaleur continuelle, agitation; pas de sueurs, tendance à la constipation (une selle tous les quatre ou cinq jours); la fijèvre parait avoir duré deux mois; pendant tout ce temps, inappétence, soif, douleurs très-vives dans le côté gauc^^e de la cavité pelvienne; douleurs et fourmillements daps la jambe gauche, sur le trajet du sciatique; sensation de froid dans le même membre ; pas d'œdème.

Rien du côté des poumons ni du cœur.

Depuis uq mois, appétit naturel, digestions bonnes, selles à peu près régulières. La malade est restée couchée tout le temps.

Lorsqu'elle veut se tenir debout, elle souffre beaucoup dans le bas-ventre, les reins et la jambe gaucl^e.

Il y a cinq semaines, la malade est entrée à la Pitié, dans le service de M. Marrotte; elle y est restée douze jours ; on lui a prescrit des bains et de l'iodure de potassium.

Etat actuel. Visage naturel; bonne expression; pÀleur assez prononcée.

Absence complète de fièvre ; 76 à 80 pulsations; peau fraîche ; pas le moindre souffle au cœur ni dans les carotides.

Ventre dfi volume naturel, souple ; abseqce (le douleurs dans tout l'abdomen, excepté dans la moitié gauche de la région hypogastrique.

En ce point, on ne peut sentir aucune tumeur, auci^n empâtement.

Toucher vaginal ; le col de Tutérus est rejeté vers le côté droite un peu volumineux et mou ; à sa gauche, au niveau du ligament large , on sent une tumeur grosse comme un œuf de dinde, très-dure et douloureuse au toucher; au sommet de cette tumeur, on perçoit des battements isochrones à ceux du pouls, mais ces pulsations résultent d'un simple soulèvement; il n'y a pas d'expansion dans toute l'étendue de la tumeur ; la miction provoque un peu de douleur dans le flanc gauche.

Le 9 septembre. Même état; sommeil de quelques heures, cette nuit.

45 sangsues au niveau de la fosse iliaque gauche, cataplasmes ; potages et bouillons.

Le 10. Les sangsues ont bien saigné ; la malade trouve qu'elle souffre moins dans le côté.

Cataplasmes, lavement huileux; une portion.

Le 11. Même état. — 5 sangsues, bain.

Le 42. Les règles, attendues seulement dans huit jours, ont commencé à couler aujourd'hui. Il y a quelques douleurs dans les reins et les aines, comme aux autres époques menstruelles.

Le 17. Depuis hier les règles se sont arrêtées ; il ne s'écoule plus qu'un liquide rougeâtre peu abondanttj

Le 25. État général satisfaisant; quand la malade est debout, elle éprouve toujours des douleurs dans les reins et le bas-veatre.

Au toucher vaginal, très-légère diminution de la tumeur; même consistance.

A. Voisin- 14

Bain tous les trois ou quatre jours ; cataplasmes sur le ventre.

Le 4 octobre. La malade prend des forces, mais Tétat local reste le même.

Le i3. Aujourd'hui les règles ont paru vers minuit, et sont venues sans présenter rien de particulier.

La malade éprouve des douleurs dans les reins, les aines, comme aux époques menstruelles ordinaires.

Le 19. Ëxeat; les règles ont fini hier; elles ont eu la même durée qu'habituellement. Même état de la tumeur.