CHAPITRE VIII

Art. 1«'. — Des épanchements mon enkystés.

La marche des accidents est foudrovante; la mort est survenue dans tous les cas en moins de douze heures [obs, d'OUivier, sept heures ; de Leclerc, trois heures; de Fleischmann, demi-heure; de Royer et Russel, quelques heures ; de M. Tardieu, trois faits, mort très-rapide).

Art. 2. — Hématoeèle rétro-ntérlme.

La marche de l'affection est variable ; tantôt elle débute avec une grande violence, tantôt les symptômes sont ceux d'une maladie subaiguë.

La tumeur arrive, dans presque tous les cas, à

UAft€HE. — DURÉE. — TERMINAISON. 163

son plus grand volume dès le début ; en quelques jours, il se forme dans la cavité abdominale une masse pouvant le plus souvent être comparée à une tête d'enfant à terme.

La rapidité de formation et le volume si considérable me semblent plaider beaucoup en faveur de l'idée que toutes les hématocèles sont intra-péritonéales.

Comment supposer que le péritoine puisse en si peu de temps être décollé ou distendu par Tépanchement sanguin.

Il y a en outre, dans la marche de lafifection, une bien forte présomption en faveur du siège intra-péritonéal.

En effet, la plupart des malades m'ont présenté, pendant leur séjour à l'hôpital, des exacerbations consistant en frissons, sueur, chaleur, fréquence et petitesse du pouls, douleurs abdominales trèsvives ; cette succession d'accidents aigus n'est-elle pas le propre des inflammations des séreuses et de la séreuse péritonéale en particulier ?

Dans quelques cas rares, la tumeur a augmenté pendant le séjour à l'hôpital, et on a noté la coïncidence de cet accroissement avec une période menstruelle. M. le docteur Gallard en a cité un exemple, qui est, je le répète, une exception à la règle.

Quoi qu'il en soit, à partir du moment de sa for-

164 DE l'hÉMATOCÈLE RÉTRO-UTéRimC.

mation, la tumeur tend ordinairement à diminuer.

Elle devient dure, de densité inégale ; la fluctuation, la rénitence disparaissent peu à peu. En effet, le sang se transforme en caillots et en sérum; le sérum se résorbe, les caillots ne disparaissent que plus tard .

Mais, dans certains cas, la fibrine ne se résorbe pas; elle s'altère; au sang épanché, se mêle de la sérosité sécrétée par le péritoine enflammé : il en résulte une bouillie noirâtre, visqueuse, comparée à de la suie délayée, à de la mélasse, à de lagdée de groseille.

Dans le premier cas, la tumeur a une grande tendance à se résorber d'elle-même; le temps que la nature emploie à la guérison est du reste ordinairement très-long. Nous retrouvions un noyau d'induration huit mois après le début (obs. v), et six mois après (obs. xvi).

Dans le second cas, la nature morbide du liquide entretient l'inflammation dans la poche rétro-utérine, et peut provoquer l'ulcération d'une de ses parois et l'évacuation spontanée.

La durée de l'affection est très- variable.

Dans 10 cas de guérison, la date indiquée est :

1 fois après 6 semaines.

3 — 3 mois.

Dans 10 cas de mort, la date est :

3 fois au bout de 3 mois.

— 15 jours.

La terminaison par la mort est rare par rapport aux cas de guérison. Quand le médecin abandonne TafiFection à elle-même, la guérison est presque la règle, tandis que les opérations pratiquées daiïs le but d'évacuer le liquide ont amené fréquemment la mort, et, dans quelques cas de guérison, ont provoqué des accidents très-graves d'infection putride.

Que si on abandonne le soin de la guérison à la nature seule, on observe plusieurs terminaisons :

1"* La résorption de la tumeur ;

2" L'évacuation du liquide par le rectuin ;

3"* L'ouverture du foyer dans le vagin ;

4' L'épanchement du liquide dans la partie de la cavité péritonéale restée saine ;

5* La suppuration de la collection sataguine.

§ 1 «' . -^ Résérptioiî' de la tumeur.

Dans les vingt-cinq cas où l'art n'est p?u5 intervenu, la résorption de la tumeur s'est faite quinze fois.

166 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

L'époque à laquelle a eu lieu la résorption complète est signalée sept fois.

2 fois^ après 1 mois i/2.

La résolution du liquide épanché se fait d'une façon spéciale.

La masse, qui tout d'abord était rénitente et fluctuante, se durcit. Loin d'augmenter aux époques menstruelles, comme on aurait pu le supposer théoriquement, elle diminue; dans les intervalles, au contraire, elle reste stationnaire. Son mode de décroissance ne se fait donc pas d'une façon continue, mais bien par retraits successifs, correspondant aux périodes cataméniales.

Ainsi, dans l'observation v, j'ai noté une notable diminution après une première menstruation. Après la troisième, nouvelle diminution; après la quatrième, le volume de la tumeur est comparable non plus à une pomme, mais à un œuf de poule; après la sixième époque, le volume se réduit à celui d'une noix, et enfin disparaît quelques jours plus tard.

J'ai observé la même marche chez la femme S...

(obs. xvi) : diminution très-notable de la tumeur après la deuxième époque menstruelle, observée à

rhôpital; après la quatrième menstruation, la masse est réduite à des proportions minimes; après la sixième, la tuméfaction a entièrement disparu.

Chez la malade C... (obs. xxxii), la tumeur disparaît rapidement après la deuxième époque menstruelle. De même chez la nommée W...

(obs. xxxiv). Voici donc un fait, que Tépanchement se résorbe principalement au moment du flux cataménial et suivant un mode d'alternance ; je reviendrai du reste sur ce dernier point.

On peut, je crois, donner à cette coïncidence une explication identique à celle que j ai donnée à propos de la dyssenterie. La menstruation est accompagnée d'un mouvement fluxionnaire qui ranime l'absorption dans le système utérin et favorise ainsi la résolution de la tumeur.

En même temps que la tumeur diminue, la fièvre tombe, les douleurs perdent de leur acuïté ; la miction urinaire et la défécation deviennent plus faciles. L'appétit revient, la peau se colore de nouveau, le décubitus se fait indifféremment d'un côté ou de l'autre ; et la femme se sent renaître si promptement à la santé qu'elle se lèverait du lit, sans les avertissements du médecin. La malade D... (obs. m), voulut, à peine guérie des premiers accidents, sortir de l'hôpital et vaquer à ses affaires de commerce ; elle éprouva une rechute très-grave.

168 DE l'hÉMATOGÈLB RÉTRO-UTÉRINE*

Dans le plus grand nombre de cas, au contraire, la résolution ne s'accompagne pas d'accidents; mais le repos au lit est indispensable.

Pourquoi la tumeur se résorbe-t-elle spontané^; ment chez certaines malades , et pourquoi, dans d'autres observations que nous allons examiner, la tumeur se vidert-elle par le rectum, le vagin ou dans le péritoine ?

Est-ce, que dans les cas de résorption, commenous lavons déjà dit à propos de la marche de> Taffection, l'inflammation péritonéale est modérée, et que le .sang ne se transforme pas en une bouillie de nature irritante qui détermine, dans un point de la poche, une inflammation ulcéreuse?

Cette question est bien difficile à résoudre. Jfé dirai seulement que, dans les cas de résorption spontanée que j ai observés, la tumeur n'a pas cessé jusqu'au dernier moment de conserver une dureté remarquable.

Dans une leçoWi clinique professée depuis ma dissertation inaugurale,: M. Becquerel a émis un doute absolu sur Javé^té de ce fait que j'avais avancé, à savoir que le xontenu de la poche rétroutérine qi^i, doit se résoudre, prend une consistance qui, ne se .démept pa$ jusqu'à la guérison complète; et cependant, chez les malades chez lesquelles j'ai constat^ h résorption spontanée v

MARGBE. — DURÉE. — TERMINAISON. 169

la tumeur a conservé pendant un mois comme minimum et huit comme maximum, une consistance dure qui ne s*est pas modifiée un seul iojstant.

La lecture des observations m, iv, v, xv, xxxii, démontrera, j'espèrOj, que mon opinion n'est pas une simple hypothèse.

De plus, chez la femme qui fait le sujet de l'observation xxxi et qui a succombé à un abcès gaAgréneux, la tumeur qui six semaines après le début était dure, devint au deuxième mois molle, fluctuante et lautopsie révéla l'existence d'une poche remplie d'une bouillie noirâtre et d'une ulcération sur la paroi rectale de la cavité rétro-utérine.

Que conclure de ce fait, sinon qu'une tumeur qui devient molle tend, non pas à se résorber sur place y mais à évacuer son contenu au dehors et que la première condition à la résorption spontanée est une dureté de la tumeur qui ne se démente pas.

§ 2. — Évacuation du liquide par le rectum.

Sur vingt-sept cas où le mode de terminaison spontanée a été signalé, six fois, le liquide s'est évacué par le rectum .

Quelques jours avant (quinze jours, obs. xxx), la

170 DE l'hbmatocèlë rétro-utérine.

fièvre se rallume, la peau est brûlante ; le pouls est plein, fréquent; de la céphalalgie se déclare; des coliques vives , du ténesme fatiguent la malade et Tagitent. Puis il s'écoule par Tanus un liquide qu'une malade compara à de la gelée de groseille. Le flux anal se fait d'une façon continue. Quelques heures après son début (dix heures, obs. xxx), la tumeur diminue d'une façon très-sensible, la fièvre disparaît comme dans le cas de guérison, et, peu de jours après le début de l'écoulement, la malade est entièrement guérie (obs. xxx).

Les choses ne.se passent pas toujours aussi rapidement ni aussi heureusement.

Ainsi la malade (obs. i) a perdu pendant seize jours, du sang noir par l'anus, et la quantité a pu être évaluée à plus de 4 litres.

Dans un autre cas (obs. xxi), la fièvre a augmenté, le pouls est devenu petit, a battu de 120 à 140 pulsations par minute. La malade éprouva des frissons, la fièvre prit le caractère hectique, les traits se décomposèrent, la peau devint terreuse , les douleurs abdominales augmentèrent, et elle mourut d'une infection putride , que l'on regarda comme produite par l'introduction de gaz ou de matières fécales dans la poche rétro-utérine. Cette terminaison est du reste trèsrare ; sur cinq cas d'évacuation rectale que j'ai signalés, la mort n'est survenue qu'une fois. J'ai

encore sous les yeux un cas de terminaison fatale recueilli dans le service de M. Guérard (1). Ce petit nombre de morts me permet de dire que l'ouverture du foyer dans le rectum n'est pas trèsredoutable.

Le liquide qui s'échappe par l'anus (obs. i, xxx), est d'une odeur très-fétide, qui pourrait faire croire à l'existence d'un état putride de la poche, mais il arrive ici ce qui se passe pour les abcès delà marge de l'anus : le voisinage du rectum communique au sang des hématocèles comme au pus des abcès une odeur mi generis repoussante.

§ 3. — Ouverture du foyer dans le vagin.

Sur le total de vingt-sept cas, l'évacuation s'est faite trois fois par le vagin (obs. xvii, xviii et xxxvi). Le résultat a été heureux dans les trois cas.

L'ouverture dans le vagin a été précédée, chez la malade de l'observation xvii, de nausées, de vomissements, de fièvre et de douleurs.

Aucun phénomène morbide n'a été signalé dans les observations xviii et xxxvi.

Il s'écoule par le vagin du sang noir, visqueux, en quantité variable; la tumeur a diminué dans un cas très-rapidement; dans l'autre, la poche

(1) Galette des hôpitaux, 8 mars 1856.

172 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

rétro-utérine s'est vidée à deux reprises différentes.

§ 4. — Épancheraent du liquide dans la partie de la cavité

péritonéale restée saine.

Sur les vingt-sept cas, ce genre de terminaison est signalé quatre fois, et la mort a suivi de près l'épanchement péritonéal ; cet accident est survenu :

1 fois 4 mois après le début de Taffection.

1 fuis 3 mois — —

1 fois 15 jours — —

i fois 10 jours — —

L'épanchement du liquide détermine une péritonite suraiguë, comme avait fait, au début, Tépanchement sanguin; mais, dans le premier cas, la mort est la règle, tandis que dans le second elle est l'exception. Le sang, en effet, qui ^ séjourné hors des vaisseaux pendant un certain temps devient noir, visqueux, se$ globules se déforment; le liquide contient de Thématoïdine, produit d'un^ altération du sang, quelquefois du pus; il devient, en un mot, un vrai corps étranger danjs la, cavité péritonéale. t

Au contraire, le sang qui était épanché dèç le début, au moment où il sortait des vaisseaux, n'amène pas une péritonite ordinairement mortelle ; Finflammation reste le plus souvent confinée dans des

limites raisonnables. Le sang qui sort des vaisseaux a certainement une influence moins irritante sur la séreuse.

D'autre part, dans le cas où il se fait une rupture de la poche dans la partie de péritoine que Tépanchement sanguin et Tinflammation avaient respectée au début, il semble que l'équilibre n'ait pas eu le temps de se rétablir dans l'économie. Les traces profondes de maladie persistent dans l'organisme , et la femme n'a plus une force de réaction suffisante pour lutter contre un adcident si redoutable.

§ 5. — Terminaison par suppuration.

Elle survient rarement , mais elle est d'un pronostic grave et nécessite une intervention chirurgicale immédiate.

La suppuration est annoncée par un frisson se répétant tous les jours à la même heure, ou même par plusieurs frissons survenant dans la même journée. Le frisson est suivi d'un peu de chaleur. La malade reste agitée dans les intervalles et en proie à une fièvre continue.

La tumeur' est le siège de douleurs vives, qui s'irradient dans^ les cuisses et les lombes. Elle a pris un caractère de mollesse , et donne lieu à une fluctuation obscure.

174 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Si dans ce cas on abandonne Taffection à ellemême, Tinflammation de la poche peut provoquer une ulcération d'une de ses parois et l'évacuation du liquide, soit par le vagin, soit par le rectum, soit dans la partie de péritoine restée saine.

En résumé , la marche de Thématocèle rétroutérine est le plus souvent rapide ; sa résolution se fait surtout par retraits successifs coïncidant avec les époques menstruelles; sa durée est, en moyenne, de quatre mois ; la guérison est presque la règle, quand on s'abstient d'intervention chirurgicale; et la tumeur se résorbe ou se vide, soit par le rectum, soit par le vagin. Il est rare qu'elle s'ouvre dans le reste de la cavité péritonéale, ou que son contenu devienne purulent.