De l*anémie

Sangsues à l'anus ou sur le ventre {^0 à 80^ suitant l'état de la malade et la gi'a-- Tité des accidents).

Cçilomel à dose fractionnée^ Ogr^lO à 0rj^30 par paquets de i à 5 centigr.^ pendant deux ou trois jours. *

Vé^icatoires vplants sur l'hypog^^trç. ■ \ ,

Opium en pilules, en potions, en lavements et en frictions.

Belladone. Emplâtres belladones.

Eau de Seltz, glace et potion de Rivièr^^ comme antivomitifs.

. ^mo/h'ents. Cataplasmes sur le ventre.

I yésicatoireg volants sur Thypogastre, aprèà

.1 la cessation de tout symptôme>igu.

I Dérivatifs sur le canal intestinal. Purgatifs

^ salins. Lavements huileux.

Immobilité absolue pendant le premier mois, jusqu'après Vépoque menstruelle qui suit le début de Taffection.

Préparations martiales. Fer réduit par l'hydrogène, 20 à 30 centigr. par jour.

Toniques, Vin de quinquina. Poudre de quinquina, 50 centigr. à 1 gramme par jour.

Alimentation choisie.

Jusqu'à ce que la tumeur soit presque entière^ . ment résolue, je crois qu'on doit s'abstenir absolu- ; ment de bains chauds; les malades (Obs. ii et m) , éprouvaient des frissons, un malaise général, et une recrudescence des douleurs pendant le bain , et

248 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

plusieurs heures après. Ces accidents sont-ils dus aux mouvements imprimés aux malades, ou à laction de Teau? L'une et lautre cause peuvent bien agir; mais, dans tous les cas, il vaut mieux, je crois, s'abstenir de ce mode de traitement.

En résumé^ la tendance à un nouveau raptus hémorrhagique sera combattue par l'immobilité la plus absolue, la position, les applications froides, les astringents, les acides et les révulsifs.

Les accidents appartenant en propre à Thématocèle rétro-utérine, seront traités :

La tumeur elle-même par les émoUients, les vésicatoires volants et les dérivatifs ;

U anémie, par les martiaux, les toniques, Talimentation et Thygiène ;

La. péritonite , par les émissions sanguines, les altérants et les narcotiques.

Les observations qui suivent sont toutes relatives à des hématocèles rétro-utérines. Les unes, déjà publiées, dont je ne donne qu'un aperçu sommaire ;

d'autres complètes, que j'avais déjà fait connaître, pour la première fois, dans ma dissertation inaugurale; d'autres enfin, que j'ai recueillies depuis.

1" Obs. — Hématocele rétro-utérine coïncidant avec une diminution du flux cataméniai ; évacuation spontanée d^un sang noir par l'anus. Guérison.

Au n** iO de la salle Sainte-Elisabeth, service de M. le docteur Pidoux, à l'hôpital Lariboisière, est couchée la nommée R..., 27 ans, journalière.

La malade est d'une bonne constitution, d'un tempérament hystérique ; cheveux noirs.

La malade a été réglée pour la première fois à l'âge de 10 ans. La menstruation s'est établie facilement. Depuis, les époques menstruelles apparaissent régulièrement. Le flux cataméniai est précédé, pendant vingt-quatre heures, de leucorrhée ; le sang est d'une couleur normale ; il coule pendant huit jours, parfois sous forme de caillots. La menstruation s'accompagne de coliques.

Il y a dix ans, grossesse heureuse, accouchement à terme ; Tenfant vit.

Il y a deux mois et demi^ quinze jours après la fin de l'écoulement menstruel, la malade a fait une chute de toute sa hauteur; elle a été prise de lipothymies, de frissons, et à l'époque menstruelle suivante, il y a deux mois, de douleurs hypogastriques. La marche était pénible, la miction difficile, ainsi que l'excrétion des matières fécales. Pendant cette période cataméniale, la malade ne perdit que quelques gouttes de sang. Les douleurs persistèrent d'une façon continue ; elles prirent dès lors le caractère de douleurs expulsives, revenant toutes les cinq minutes.

250 D£ l'hÉMATOGÉLE RETRO-UTERINE.

Le 40 décembre 1856, elle s'aperçut de Texistence d'une tumeur dans la région iliaque gauche.

Le 23, contrainte par la douleur, elle se décide à entrer à rhôpital. Nous n€^ la voyons ^que le 2 janvier i857.

La malade est d'un teint blanc mat; elle porte les traces de l'anémie la plus profonde, est prise à tous moments d'éblouissements. Depuis le jour de son entrée, elle a eu ses règles pendant vingt-quatre heures, elle a perdu quelques gouttes de sang très-rouge.

Examen du ventre. — La région hypogastrique est soulevée par une tumeur qui fait surtout saillie à gauche, dure en certains points, rénitenté en d'autres, limitée en haut par uné'lîgfte transversale passant à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, à gauche par une ligne verticale partant de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, et à droite par une ligne verticale partant du Canal crural. Postérieurement, la tumeur se prolonge dans la cavité pelvienne.

Toucher vaginal. — Le col utérin est repoussé en avant, derrière le pubis^ par une tumeur rénitenté, molle, qui remplit toute l'excavation pelvienne à gauche.

Si l'on combine le toucher- vaginal et le palper abdominal, on est convaincu que les tumeurs sus-pubienne et vaginale ne font qu'une. Ténesme tésical ; constipation.

La malade éprouve des douleurs- expulsives très-aiguês qui siègent dans l'aine gauche, retentissent dans le membre inférieur gauche, et s'irradient dans toute la cavité abdominale. — Cataplasmes ; repos au lit.

Le iO janvier, ^ans cause appréciable, îl s'écoule par le rectum une quantité considérable de sang liquide et en caillots. Huit alèzes ont été salies; trois bassins d'hôpitaux ont été remplis de ce liquide noir comme du marc de café et d'odeur infecte.

Le 11 et le 12, l'écoulement continue ; par moments^ la malade est tourmentée par des coliques très-vives.

Le pouls bat à 92 pulsations. On sent encore la tumeur

abdominale ^ gauche, mais elle ne remonte plus qu'à quatre travers de doigt au-dessous de Tombilic.

Quelques douleurs se déclarent de temps en temps dans lés membres inférieurs.

Le 22, la tumeur a diminué; le liquide continue à s'écouler.

Le 28, le palper abdominal et le toucher vaginal combinés ne font plus constater l'existence d'aucune tumeur; il s'écoule encore un peu de liquide par l'anus.

L'état de la malade est très-satisiaisant ; elle demande à

IP 09sl -^ Hémaiocèle rétro-utérine coïncidant avec la

nçn-appaf*ition du flux menstruel, et paraissant due à un rap~ ^ocl^ement sexuet ; ponction dé la tumeur; accidents d'infection putride. Guérison, ^ ., , ,

Au n^ 6 de la salle Sainte-Marie, à l'hôpital Lariboisière, service de M, le docteur Oulmont, ^st couchée la nommée F.;.,- âgée de 27 ans, marchande ; bonne constitution^ ca,ractèrôtrès-irritàbley tempérament nerveu? ; cheveux noirs.

Laimalade a été réglée à l'âge de 16^ns; depuis, les époques menstruelles reviennent: à intervalles fixes ; 1,'éeoulemeolf sanguin est précédé, pendant deux jours, de côlii^iies^ de douleurs lomborsadrées; le sang vient trç^abondamment, et souvent sous forme de. caillots; la dviréis de l'écoulement est de huit jours. Pas de leucorrhée.

Al l'âge de 18 ans, première grossesse heureuse ; ^cicouchement d'un enfant à terme, qui vit ; le travail a duré trois Jours ;)jftniai8>ili n'y a eu d.'aménoirrbée*jLes,approcihqside »H>n)arilpi ont toujours été douloureuses : U jeune femme dit avoir ^^rdinaiJrement le t^int très-coloré, le caractère très-irritable* .

Elle n'est pas sujette aux épistaxis, ne présente ni hémorrhoïdes jBli varices ; jamais elle ne s'est plainte de constipation ; mais, depuis longtemps, elle accuse une pesanteur dans la région hypogastrique.

â52 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO- UTÉRINE.

Le 12 mars ^857, elle a eu ses règles d'une façon normale.

Le 42 avrils sans cause bien précise, suspension des règles; aussitôt surviennent des coliques très-vives; le 14, elle ressent au flanc droit une douleur qui remonte jusqu'à la partie droite du cou, et qui a été calmée par l'application d'un vésicatoire ; la malade n'a cependant pas cessé de vaquer à ses affaires.

Le 15, ses règles ne réapparaissant pas, elle a copule avec son mari ; l'effet en a été funeste : elle est tombée en syncope, et les douleurs se sont accrues dans une proportion notable ; elle a été prise de frissons, de sueurs, de nausées, de constipation. Il y avait du sang dans l'urine et dans les selles ; de plus, son teint, de coloré qu'il était, est devenu jaunâtre en très-peu de jours ; elle entre à l'hôpital le27avriH857.

M. Oulmont diagnostiqua tout d'abord un phlegmon rétro-utérin. On observait comme symptômes un état trèsdouloureux de l'hypogastre; un col volumineux, fixé en avant et à gauche ; une tumeur postérieure au col, du volume d'une noix, et un corps utérin douloureux et tuméfié; de la constipation, des urines brûlantes; l'écoulement par les parties génitales d'un liquide jaunâtre visqueux, et l'absence de fièvre.

Jusqu'au mois de juillet, la maladie n'a pour ainsi dire pas changé de face ; le traitement a consisté en sangsues, en purgatifs et en bains.

Le 1®' juillet, après un bain, elle est prise d'une perle abondante d'un sang noir ; du reste, elle remarque que les bains augmentent les douleurs, la gravité de son état ; il lui est arrivé souvent d'y ressentir des frissons.

État actuel, — Nous examinons cette malade le 14 juillet.

Teint d'un blanc mat, conjonctives et sclérotiques décolorées, amaigrissement notable.

Examen du ventre. — La paroi abdominale antérieure est

soulevée par une tumeur qui remonte jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de rombilic ; la tumeur est dure sur la partie médiane, rénitente sur les parties latérales, douloureuse au loucher; sa limite supérieure est une ligne transversale passant par Tépine iliaque antéro-supérieure droite, qu'elle touche, tandis qu'à gauche elle est distante de Tépine iliaque de trois travers de doigt ; profondément elle paraît se perdre dans l'excavation pelviçnne.

La masse a une forme assez régulière ; cependant sur la ligne médiane , elle offre au palper plusieurs petites tumeurs dures et mobiles. La percussion, pratiquée au niveau de la tumeur, donne un son mat ; pratiquée à sa limite supérieure dans sa moitié gauche, elle donne un son tympanique analogue à celui du gros intestin, son qui se termine exactement au niveau de la ligne médiane.

Toucher vaginal. — Le col utérin est difficile à atteindre; le doigt doit être recourbé pour toucher le col ; ce dernier est appliqué intimement à la face postérieure du pubis ; entr'ouvert, granuleux et situé au fond d'un infundibulum dont la limite antérieure est le pubis, la postérieure la muqueuse du vagin repoussée par une tumeur, et le sommet occupé par le col : le col est à une distance de 5 centimètres de l'orifice vulvaire.

En arrière du col est une tumeur arrondie, dure en certains points, rénitente en d'autres, fluctuante, douloureuse à gauche, séparée du doigt par la muqueuse qui constitue le cul-de-sac postérieur du vagin , distante de 3 centimètres 1/î de l'orifice vulvaire, situé sur un plan plus inférieur que le col de la hauteur de 1 centimètre i/2 et paraissant remplir toute l 'excavation pelvienne.

Le cul-de-sac antérieur du vagin n'existe plus ; le culde-sac postérieur (et j'entends, dans l'état des choses, l'espace entre le col et la tumeur), est profond de 1 centimètre.

Si Ton combine le palper abdominal et le toucher vagi-

254 DE l'hëmatogèle HÉTRO-UTÉRINE.

nal, on constate sur la ligne médiane et au-^lessus du pubis une tumeur qui a la forme du fond de l'utérus et qui transmet immédiatement audoigt appliqué ^si^ te col les mouvements imprimés sur les parties latérales de cette tumeur ; il en existe deux autres, molles, Ténitieintes, qui ne font qu'une avec la tumeur vaginale. i. » ;'f

Toucher rectal. « — L'anus est rouge, douloureux ; le rectum est aplati piar la tumeur pelvienne. » : '' •• : "

Une particularité est à noter ici. Par le 'tôucbfer vaginal et le toucher rectal, on sent à la tsurfacè de là tumeup'des cordons ai^rondis , qui donnent l'idée de veines -remplies de caillots. . '^ ^ ' * j

Par le toucher rectal et le palper abdonlinsd eomtàiés, on perçoit un flot bien distinct. i' - -

Les selles sont assez faciles ; ii existe du téneisme vésièal> 20 fois en vingt-quatre heures là malade éprotiVêle'bèsoin d'uriner ; appétit, soif très-Vive ; la mated^iié ¥cfsseût ^^lus de vives douleurs comme au moment de^h èîifpée, niais elle est tourmentée par une pesanteur très-inebtnnaode à Tanus. -

Le 15, M* Oulmont pratique avec un troîs-^udrtfe èxplo^ rateur une ponction dans la partie vagfhaledë la' tumeur-; il s'écoule quelques gouttes d'un sang noir. ! = ^•

Le lOj évacuation d'une petite quantité de sangj accompagnée de douleurs expulsives. • • '

Le 18, douleurs abdominales, frissons ; le pouls est mou, bat à 104 pulsations. » »

Écoulement vaginal séro-sanguînolent.

Le 20, écoulement fétide par le vagin.

Il se développe tous lés symptômes d'une infection putride dont le foyer est la poche post-ùtérine ; les jours de la malade sont en danger pendant cinq semaines.

Le 3 septembre, l'état s'améliore.

Le 20, la malade sort de l'hôpital.

Il n'existe plus traces de la tumeur post-utérine ; les

douleurs ont entièrement cessé ; il reste un léger écoulement vaginal jaunâtre.

Nous revoyons la malade dans le mois d'octobre ; la gaérison s'est maintenue.

ni* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec la diminution du flux cataménial ; séjour prolongé au lit ; éxpectation, Guérison»

Au n® 23 de la ssille Sainte-Marie, service de M. le docteur Oulmont , à l'hôpital Lariboisière , est couchée la nommée Amélie D..., âgée de 28 ans, modiste. La constitution d^ la Qialade est faible, son tempérament hystérique, son caractère très-irritable. Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de 16 ans; la menstruation s'est établie sans peine. Avant chaque époque menstruelle, elle éprouve des douleurs hypogastriques pongitives , et d'une durée de .deux jours. L'écoulement sanguin s'est tpujours prolçiigé sept ou huit jours; il est très-abondant pendant les trois premiers. Pendant les cinq autres, le sang coule moins coloré et moins abondant ; jamais il ne §'est échappé de caillpts.

Très-rarement cette jeune femme est affectée de leucorrhée ; cependant elle paraît avoir été traitée d'une lésion du cpl utérin.

Il y a sept ans, premier accouchement à terme ; l'enfant, une fille, vit encore ; les suites de couches ont été normales.

Il y a quatre ans, fausse couche ; le fœtus était âgé de six semaines; Cet accident a été suivi d'une anémie profonde, de douleurs hypogastriques donnant à la malade une sensation de pesanteur. Son médecin lui a tait appliquer des sangsues à l'anus, et l'a fait rester au lit pendant quinze jours. Après ce temps de repos, forcée de reprendre ses occupations, souffrant peu du reste, elle se leva, mais la

256 DE l'hÉHATOGÈLE RÉTRO -UTÉaiNE.

fatigue qu^elle eut à endurer parut prpvoquer de nouvelles douleurs hypogastriques qui durèrent pendant plusieurs mois.

Le 25 mars 1857, époque menstruelle, le sang s'est montré, mais moins abondant et de couleur moins ioncée qu'à l'ordinaire : du reste , pas de douleurs à ce moment Le 25 avril, même trouble menstruel.

Le 25 mai, le sang menstruel s'est montré, mais en trèspetite quantité et formant sur le linge des traces rougeâtres et jaunâtres. Cet écoulement a duré quinze jours ; un jour, la chemise était tachée de rouge clair, le lendemain, la tache était jaunâtre. Les quinze jours expirés, la malade a été prise de douleurs très-vives, expulsives, ayant leur maximum d'intensité à droite , douleurs provoquant une sensation de pesanteur sur le fondement, et qui se sont terminées par l'expulsion par le vagin d'une membrane mince que le docteur Duvivier appela du nom de membrane amnios, et d'un caillot du volume d'un œuf de poule. Le caillot n'a pas été examiné ; il a été expulsé trois jours après la membrane. Dans l'intervalle de temps qui existe entre l'expulsion de la membrane et l'expulsion du caillot, la malade a ressenti des douleurs vives ; dans le même temps, la peau a pris cette teinte blanche que nous voyons encore aujourd'hui.

Depuis, cette jeune femme se plaint de constipation et a observé un développement très-notable de l'abdomen à sa partie inférieure.

Le traitement a consisté en sangsues et en vésicatoire appliqués à l'hypogastre. En outre, la malade est restée au lit. Ces premiers accidents passés, et j'entends ainsi l'expulsion de ces produits par le vagin, le développement anormal du ventre, la malade en a ressenti d'autres.

Quelques jours après la sortie du caillot, elle se plaignit de frissons suivis de sueur , de rétention d'urine, de constipation, de douleurs expulsives, d'une grande faiblesse

OBSERVATIONS. t^l

et d'une difficulté très-pénible à prendre une position commode ^dàns le lit. La position assise était impossible, ainsi quelle décttbitus latéral; le moindre niouvement était douloureux, si bien que cette jeune femme se; trouva condamnée à conserver sans interruption le décubjtus dorsaL .

Le traitement dans les derniers jours qui ont précédé rentrée de la malade à l'hôpital a consisté en bains ; elle a remarqué qu'après chacun' d'eux elle éprouvait un malai&e, de& Mssons, et que l'état de sa santé était pire plusieurs: heures après en être sortie. La malade, forcée de quitter sa chambre pour des réparations intérieures, entre à l'hôpital Lariboisière le S juillet 1857. .j ) ; État de la malade à son entrée. — Le teint est d'un blanc mat, la peau est pâle ; les cheveux sont blonds , les conjonctives décolorées, les sclérotiques d'un blanc opalin ; les mains, les ongles, sont d'un blanc mat, la voix est éteinte, le pouls est mou, petit, bat à 92 pulsations ; pas de àouffie dans les carotides ; le décubitus est dorsal, la position assise est impossible, les jambes sont demi-fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin. <

Palper abdominal, -»^ La région hypogastrique présentée la vue une saillie qui, au toucher, donne l'idée d'une tumeur du volume d'une tête de fœtus de six mois. La masse remonte jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Elle ne s'est pas , du reste , développée également à droite et à gauche ; à gauche elle est moins haute d'un travers de doigt. La paroi abdominale est soulevée d'une façon notable. La tumeur paraît se prolonger en arrière dans l'excavation pelvienne ; sa consistance est ferme ; les limites en sont nettes à droite où elle remplit la moitié de la fosse iliaque^ mais à^auche ses limites sont moins précises ; elle ne dépasse que très-peu le détroit supérieur. La tumeur est régulière, et la pression y provoque quelques douleurs.

A. Voisin. 17

La percussion pratiquée sur cette masse donne un son semblable à celui de la tympanite, et cependant le palper y accuse bien une tumeur solide ; au-dessus du pubis il est impossible de distinguer un corps qui donne Tidéedu fond de Tutérus.

Toucher vaginal, — Les parois du vagin ne présentent rien de particulier à noter; à une distance de 5 centimètres de Torifice vulvaire, est le col utérin. Il est porté eu avant, accolé au pubis et paraît fixe dans cette position ; sa lèvre antérieure est large de 1 centimètre, sa lèvre postérieure de 2 ; son ouverture est agrandie, surtout transversalement ; son tissu est ramolli.

A 1 centimètre au-dessus et en arrière du col , est une tumeur qui est recouverte par la muqueuse du cul-de-sac postérieur du vagin. Cette tumeur est appliquée étroitement à la face postérieure du col ; elle est très-dure, prise en masse ; mais, à gauche, elle présente une certaine rénitence. Elle occupe une grande partie du détroit inférieur, surtout à gauche, et de ce dernier côté, le doigt sent battre très-fortement une artère.

Que si Ton palpe la tumeur abdominale, et que Ton touche en même temps la tumeur post-utérine, on a la conscience qu'elles ne forment toutes deux qu'une seule masse ; on perçoit la transmission des mouvements. Que si, le doigt appliqué sur la tumeur post-utérine, on donne un coup sec sur la tumeur hypogastrique, on a la sensation de flot. En combinant le palper et le toucher vaginal, nous n'avons pu sentir le lieu qu'occupe le fond de l'utérus. Cette exploration ne provoque, du reste, chez la malade, aucune douleur. Dans ce moment, aucun liquide anormal ne tache ses linges, ni sang, ni mucosités. Par moments, la malade est tourmentée par des douleurs piquantes auxquelles elle donne pour origine des gaz intestinaux ; dans d'autres instants, elle éprouve des douleurs expulsives accompagnées de ténesme anal.

Le diagnostic porté par M. le docteur Oulmont est hématocèle rétro-utérine. M. Oulmont ne croit pas que la cause soit une fausse couche, comme semble l'indiquer la malade. — Purgatifs, cataplasmes.

Le 8 juillet. Môme état du ventre, de la peau du corps. La malade n'est plus aphone.

Les douleurs sont modérées et ont conservé leur forme intermittente.

Le 18. La tumeur est devenue très-dure, elle a le môme volume. Pas de douleurs notables.

La malade a été portée au bain ; aussitôt le bain pris, elle a été en proie à des frissons.

Le 20. La malade se trouve dans un état assez satisfaisant pour vouloir retourner chez elle où elle continuera à se faire traiter.

Revenue chez elle, elle ne se mit pas au lit, s'occupa de son commerce; elle souffrait un peu et s'inquiétait de l'irrégularité de la menstruation. Au mois de septembre à l'époque menstruelle, le sang n'a pas paru; elle fut atteinte des mômes douleurs que lors de son entrée à l'hôpital ; fut forcée de rester au lit pendant quatre semaines, et fut traitée par des applications de cataplasmes et d'emplâtres belladones.

Nous revoyons la malade le 14 décembre ; la guérison est aujourd'hui confirmée, la menstruation est régulière depuis le mois de novembre ; les deux flux menstruels qui se sont montrés depuis cette époque n'ont provoqué aucun symptôme morbide ; il n'existe plus de douleurs ; l'état général est très-satisfaisant.

IV* Obs. — Hématocèle rétro-utérine paraissant provoquée par un rapprochement sexuel pratiqué à la fin d'une période cataméniale; séjour prolongé au lit; eœpectation, Guérison.

Hôpital Lariboisière, service de M. Tardieu, au n^ 15 de la

260 DE l'hÉMATOGÈLB JIÉTRO-UTÉRINE.

salle Samte-Josépbine, est couchée la nommée G..., âgée de 23 ans, couturièra.. ,

La malade est d'un caractère très-irritable; ses cheveux sont noirs : sa peau était brune avant sa maladie i sa constitution est bonne. .. . -^ ' .

La menstruation s'est établie difficilement à; Ifàge d^e 17 ans ; les époques menstruelles reviennent tous les mois : récouiement n'est jamais très-abondant.

Constipation habituelle. i.

Il y a trois ans, elle accoucha à terme et sans accidents d^un enfant qui vit encore ; la grossesse avait été rendue pénible par des douleurs continues.

L'écoulement menstruel se rétablit au bout de deux mois. ' < , ,

Depuis deux ans la menstruation est devenue irrégulière ; les époques ne sont plus séparées que par quinze jours d'intervalle.

Depuis deux ans aussi^ la jeune femme est eoi^stipée; elle est obligée de prendre des^ lavements. j-

a y a huit mois, sans qu'il y eût coïncidence de l'époque menstruelle j la malade fut atteinte, de douleurs abdominales qui nécessitèrent un repos de. quinze jours ; depuis ce moment, les règles sont précédées pendant vingt-quatre heures de douleurs dans la région sacrée, et suivies de lassitude et d'affaiblii^sement des forces. : . . . . . .;. ; M»

L'écoulement sanguin est très-abondant, s'accompagne parfois de caillots, et dure cinq jours : il ne survient pas de leucorrhée à sa suite.

Il y a six mois, variole confluente, pendant laquelle les règles ne cessèrent pas d'être régulières.

Le 45 octobre. Écoulement menstruel se prolongeant jusqu'au 20.

Le 21. La malade se livra à un coït exagéré pendant lequel elle ressentit dans l'abdomen une douleur subite,

très-aiguê ; elle garda le lit pendant vingt-quatre heures, et tout isymptôme de maladie disparut.

' Le Î9. La jeube femm^e^selivra de nouveau avec ardeur au c€il;^ elle épirouva» pendant Tacte vénéi^ien, une douleur identique à x;,élle< qu'elle avait ressentie htiit jours avant;' elle resta couchée pendant plusieurs heures. » '

Elle put encore se lèvera etjuisqu'âTi 4** novembre, s'occuper de ({tielqués aftirei d'intérieur. ' , 'm , . v

Pendant ce laps de temps cependant elle éprouvasdes fïissons,' du malaise et une douleur hjrpogastrique. ^

La douleur s'accroissant, les frissons ne discontinuant pas,' la jeune femme se mit au lit le 1" novembr'e. Elle fut prise de vomissements tous les jours et plùi^ieurËr fôië même eti vingt-quatre heures. ' ^ . . \

Lé 5 novembre!, le docteur Labarraque, appelé à ea^se deVàcuïtéides douteurs^ constata rétàti^uivant : la malade vomissait,' n'allait pas à la selle; était à chaque moment prise de' frissons, de douleurs ex|pàlsivee excessivement vivei^; le ventre était tuniéfié ; la peau:était deven'ue anémique ; M, Labarraque fit appliquer 30 sangsues sur la région, hypogastrique. ^ i ?i

Les Jours suivants, la malade- se sentit mieux, se plaignant cependant d'une grandeifaiblesseet d^ne! Ciînûstipation opiniâtre* ^ > ^ '

' Le7. Elle entre à rhôpital Lariboiàièré.

État actuel, -^ La peau est d'une téirite jaune anénii(Jùë' très-proiïbncée 5 la malade est très-faible j' et ptongée dans la prostration; la peau est fraîche; le pouls mou, petite et« bat à 96 pulsations pai^ minute; pas de souffle- Carotidien;:lk' langue est saburralé;l'8(ppétit assez vif;' la soîf ardente. La malade se plaint de fconstipaîtioti . ' '

Palper abdominal, — La paroi abdominale antérieure est soulevée au-dessus du pubis partmetumeitf résistante, mate à la ^ei^cussion, immobile et douloureuse, suttout à gauche.

262 DE l'hématogèle rétro-utérine.

La tumeur s'étend à partir du pubis jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de Tombilic ; elle occupe principalement la partie gauche du ventre ; sa limite à gauche est une ligne verticale partant de l'épine iliaque antéroinférieure;à droite, elle est limitée par une ligne verticale partant du canal crural ; la tumeur à droite est distante de sept travers de doigt d'une ligne transversale passant par l'ombilic, tandis qu'à gauche elle n'est distante que de quatre travers de doigt de cette môme ligne.

A la limite supérieure nous constatons une sonorité tympanique.

Postérieurement, la masse abdominale paraît se perdre dans le petit bassin.

Toucher vaginal, — Pour arriver jusqu'au col de l'utérus, le doigt doit être porté en avant ; son extrémité doit être recourbée ; alors seulement la pulpe du doigt arrive à toucher le col qui est fortement appliqué contre le pubis, comme aplati, immobile, et légèrement entr'ouvert ; la distance qui sépare le col de l'orifice vulvaire est de 6 centimètres.

En arrière du col, entre lui et le rectum, est une tumeur * qui déborde en bas le col de 3 centimètres, et est, par conséquent, distante de 3 centimètres de l'orifice vulvaire ; cette tumeur a repoussé en bas le cul-de-sac vaginal postérieur, dont la muqueuse est fortement tendue ; entre la tumeur d'une part, le col utérin et le rectum, d'autre part, est un espace linéaire où le doigt pénètre avec peine.

La masse est rénitente, en plusieurs points douloureuse, immobile, et remplit toute la cavité du petit bassin, contre les parois duquel elle paraît étroitement appliquée, surtout à gauche.

La main appliquée sur la tumeur abdominale, et le doigt sur le col, nous n'avons pu savoir où était placé le corps utérin.

Nous n'avons pas perçu de sensation de flot, ni de battement d'artère dans la tumeur vaginale.

L'examen au spéculum est modérément douloureux; les parois du vagin, la muqueuse qui recouvre la tumeur ne présentent rien d'anormal.

Par les parties génitales, il s'écoule une assez grande quantité de sang, dont nous avons constaté la source utérine au moyen du spéculum.

La jeune femme éprouve continuellement des douleurs expulsives ; par moments, ces douleurs augmentent d'intensité, sont piquantes, et partent de la région sacrée.

La position assise est impossible ; la malade est contrainte de rester dans le décubitus dorsal.

Le diagnostic porté par M. Tardieu est hématocèle rétroutérine.

Galomel, 30 centigrammes en 6 paquets ; repos au lit

Le 6. La malade se plaint de fréquents besoins d'aller à la selle ; nous constatons que c'est du ténesme, et qu'il sort par l'anus une notable quantité de mucus légèrement sanguinolent. — Lavement laudanisé.

Le 9. Môme état de ténesme. — Même traitement.

Le 12. Les symptômes dysentériques n'existent plus. Le ventre est moins ballonné, moins douloureux.

Le 13. La tuméfaction abdominalea beaucoup diminué ; ce n'est que profondément, et seulement à gauche, que le palper fait reconnaître une tumeur molle et douloureuse.

La percussion donne un son clair jusqu'à une ligne transversale passant à deux travers de doigt au-dessus du pubis.

Rien ne s'écoule plus par le rectum ; mais par le vagin nous notons un écoulement sanguin continu.

La teinte anémique n'a pas changé.

Le 19. La malade se trouve assez bien pour désirer terminer sa convalescence chez elle.

264 DE l'hÉUATOCëLE RÉTRO'UTÉRINE.

Voici son état avant sa sortie.

La teinte de la peau est toujours aussi pâle, aussi jaune; la vivacité du regard est revenue

Nous ne constatons plus de tumeur hypogastrique ; la pression ne détermine aucune douleur* .

Toucher vaginal. — ^ Le col est à une distance de 5 centimètres de l'oriâce vulvaire ; il est à deux travers de doigt en arrière du pubis ; il est induré^ entr'ouvert, mobile.

£n arrière du eol y paraissant appliquée sur la face antérieure du rectum^ est une plaque distante de 4 centimètres de Torifice vulvaire; empâtée, indurée en d!autres points, présentant en deux eiidroits des nodosités arrondies ; plaque large de 4 centimètres , se perdant en haut dansJa cavité pelvienne sans que le doigt puisse atteindre sa limite supérieure, . i

• Nous avons combiné le palper hypogastri^eîet le toucher vaginal ^nous n'avons pu sentir entre Inos doigts aucune tuméfaction. Ces manœuvres ne provoquent pas de douleur,. ..... j .

Le 29. Nous revoyons la- malade. Depuis i sa sortie, elle n'est pas restée atf lit pendaiît lé joût; ellè'a^aqué à' Iles "Occupations dans saichambrev a larvé son dînge, s'est adonnée avec ardeur au coït, plusieurs >foisf>etJ'sans'

douleufi-'' ■ '-■^' ■ l .. 'J'-- 'l'i- -^'i ■ ' •■ ■■■>' -i-.-:..: j .-. ' .i ' ".

' 'Depuis hiery elle ressent une douleur sourde d^m^l'àine gauche. La constipation a persisté,* et >a ûéeessité des> lavements. Aucun liquide ne s'écoule par le vagin. i

> 7V»irdl^ vaginaL -*• A gauche nous trouvonsiies mêoaes nodositén que le 19 novembre. La*mémetumeur,en ft»tne de plaque, est appliquée à la face antérieure du rectum, quoique un peu moins épaisse et moins laivge.^ • ^^ > i . •

Nous conseillons, comme tràitemeint, les>prôparattons* ferrugineuses, le quinquina ^ un^ quart ,de lavement tiède tous les jours, et le repos au lit pendant la *procttaine époque menstruelle.

Le iSdécembi^. La malade est encore dans un état d'anémie as$ez prononcé. v

La dernière menstruation s'est passéef sans^doulcfâr; Pér coulement a.dùré,troisKJoùrs,.ieta été de moyenne quâintUé. ..', • -M ' '■•' ' :-: •'.:.. i. i i',- }■'. -/^ .' ...

L'examen des organes génitaux ne foît plusî découvrir SfUMpe trace de maladie. I

Y" Obs/-— Hématotele rétrchutérine paraissant provoquée par^ Vaetîon de frotter^ pendant ta période cataméniale ; ' séjour prolûngé au lit ; expectation. Gti^rison. ■ >■ •

Hôpital Laçiboisière, service de M. Tardieu ; au n® 26 de la salle Sainte-Joséphinç, est couchée la nommée L..., 38 ans, fcuisinîère. » -

La malade est d'une constitution forte , d'une peau brtihe à l'état normal et d'un tempérament nerveux ; est affêà^ée d'hémorrlibïdes. Elle a été réglée k\A ans. T^endi^nt six mois, la menstruation a été douloureuse et irrégulière; depuis elle a été normale. A l'âge de 25 ans elle est accouchée d'un enfant à terme. Les suites de ràccouchemènt n'ont rien |)résent^ de particulier. Le flux menstru'el dure ordinairement de trois à quatre jours ; la malade dit « qu'elle perd énormément. » Depuis deux ans l'écouleméht'dst plus considérable encore^, elle esl; obligée, pendàiit lels époques menstruelles, de se garnir delix où trois fois Jïàt* jolir. Le sang est très-rouge, maïs jamais en Caillots. La menstruation n'est pas précédée de douleûri^. Pas de leucorrhée ordinairement ; pas de varices. Dépuis cinq ans la malade est constipée ; elle était obligée de prendre dés lavements toiis lés quatre ou cinq'jôui*si ^ Le 25 décembre 1886, le flux men^trdels'ëèt 'écoulé à Képoque' normale. PendaTit les quelques jours qu'elle a perdu du sang, elle a frotté l'appartement de ses màîitres, cotrime cela était son habitude.

â66 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTERUfE.

Le 2 janvier, sans cause bien déterminée, elle éprouve à quatre heures de Taprès-midi , des coliques hypogastriques sans siège bien précis.

Il n'est survenu ni frissons ^ ni sueurs, ni nausées.

La malade se mit au lit et resta ainsi pendant quatre jours, souffrant par moments.

Elle voulut de nouveau travailler; le 9 janvier elle frotta deux pièces de l'appartement de ses maîtres. Le 10, à trois heures et demie du matin, étant au lit, elle est prise d'une douleur hypogastrique très-vive, plus vive que le 2 janvier. Elle fut obligée de rester au lit pendant neuf jours; elle a perdu, pendant ce temps, une quantité de sang égale à celle qui s'écoule pendant les époques menstruelles.

Le 19, elle a cherché à se lever; une heure après^ la douleur la contraignit à se recoucher.

Depuis, elle ne s'est pas levée, toujours souffrant par crises, éprouvant des frissons et tourmentée par une agitation continuelle. Elle a ressenti quelques douleurs expul* sives.

La miction urinaire a été difficile.

Le 27, la malade, effrayée par ses douleurs, par sa faiblesse, par la teinte jaune-paille de sa face, demande à être amenée à l'hôpital.

État à son entrée. — La malade est d'une teinte jaunepaille remarquable ; on la dirait atteinte de cachexie cancéreuse. Elle ne peut se tenir sur ses jambes, tellement est grand son état de faiblesse.

Elle attire tout d'abord notre attention sur l'état de son ventre.

Nous le trouvons considérablement distendu, comme le serait celui d'une femme grosse de six mois. Nous sentons une masse énorme, paraissant remplir tout le petit bassin et remontant jusqu'à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic. La masse est dure en certains points, molle en

d'autres; elle est immobile; elle donne, par son volume et sa forme , l'idée d'une tôle d'enfant d'un an. La surface en paraît régulière ; cependant, en quelques endroits, nous sentons des corps durs, isolés. La percussion donne dans toute son étendue un son mat ; nous avons dit sa limite supérieure. En bas elle se perd dans le petit bassin ; latéralement elle occupe presque entièrement les deux fosses iliaques.

Son diamètre transversal est égal à 20 centimètres; de haut en bas elle mesure i 1 centimètres.

Toucher vaginaL — Le col utérin est facile à sentir. Il est à une distance de 4 centimètres et demi de l'orifice vulvaire et porté en avant derrière la symphyse. Les deux lèvres sont légèrement écartées l'une de l'autre ; le doigt peut, en suivant la face antérieure du col, arriver jusqu'au corps de l'organe qui n'est pas augmenté de volume et qui est lui-môme porté en avant.

En arrière du col est une tumeur repoussant en bas le cul-de-sac postérieur du vagin , tumeur dure en certains points, molle, œdémateuse en d'autres, appliquée étroitement contre la face postérieure du col et la face antérieure du rectum. Le cul-de-sac postérieur du vagin est distant de 6 centimètres de l'orifice vulvaire.

La tumeur paraît occuper une grande partie du petit bassin, à droite, à gauche et en arrière de l'utérus.

Le toucher vaginal ne permet pas d'arriver aux limites supérieures de la masse.

Nous avons combiné le palper hypogastrique et le toucher vaginal, et nous avons parfaitement perçu la sensation de flot en frappant du bout d'un doigt la paroi abdominale antérieure. Nous ajouterons cependant que cette sensation n'est perçue qu'en certains points.

Nous n'avons pu imprimer à l'utérus des mouvements; il parait immobile.

Par le toucher rectal, nous avons retrouvé la tumeur

268 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO -UTÉRINE.

comprimant fortement l'intestin. La surface de la masse parait irréguUère^ et à& consistance inégale^ ' '

Cbnstipatîôn, Là toalàdé éprouvé' une quîtateiEtîne? •tfé 'fois en TÎngt-quatire ieuresle besoin d^ifriner. "Piglr'te vagitf ,HS' sort un liiquide séro-sânguin61ent. La malade' est prise par moments de douleurs très-vives qiii provoquent de faui besoins d'aller à la selle.' • • r.î ' ^ .

La peau est chaude ; le pouls bat à il6 pursàî;ioù3; il esT petit.

La malade est obligée de garder leidécubiluç^pr^al, ]es janibes et les cuisses fléchies s^urje yçntr^. La position assise, le décubitus latéral, sont rendus insupportables par la douleur qu'ils provoauént. = ^

Le diagnostic port^ par, M. Tardieu est hémaiocèle rétroutérine. — Bepos au lit; cataplasmes surle ventre ; lavement purgatif. . r -T ! , î.. .

Le 30, la pres&ion sur la tumeur détermine qudques douleurs abdominales vives. :.►..'»;.

La peau est' chaude, le poUls petit.'iiO pulsations.

Le 6 février, la malade éprouve des Couleurs très-vives, expulsives , qui paraissent siéger dans fa lùmeuV.

Quelques frissons suivis de sueur. ,.

Le il. vies ,Unges ne ;^outiplus tachés par, réçpulejçaent

Le 17, quelques douleurs tourmentent lamalade-par moments. » ■ \ r>

'La teinte jaune delà peaii est niOins'ï>rononcëè; la tumeur a un peu diminué, 'elle est k dëUèt' trktëràdfe doigt' au-dessous d^ rombilic';éHfedoni*>''enCôtéiWdëe d'Orne tête de fœtus de huit mois. NoUssentottsittraters la paroi abdominale une certaine quantité de corps tïès-durs', séparés par des sillons, d'un volume variable, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'une petite pomme , coi^js

dont la réunion constitue la masse bypogastrique^ aujourd'hui susceptible de quelques mouvements de locomotion. — Môme traitement. > . . iii»

Le ^3, époque menstmelle, à deux heures de l-aprèsmidir frisson SAîivirde chaleur et d\ine sueur abondante; pas de dovileursabdo^iliales. Nous n'observons pas le soir de modi^cations dans I9, .tumeur. . .

Le 24, Msi^nà la môme heure qu^hier..

Le 25, sulfate de quinine , 50 centigrammes , quinze heures avant Taccès.

A trois heures du soir, frisson, chaleur et sueur.

Les 26, 27, malgré le sulfate dé quinine , môme accès. Pas d*écoulement sanguin à cette période menstruelle.

Jusqu'au 6 mars, la malade éprouve tous les jours un 'accès de fièvre, léger, il est vrai.

Le 9, quelques douleurs abdominales ; constipation.

La tumeur ne remonte que jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic. — Lavement purgatif.

Le 15 mars, l'état général est satisfaisant. La tumeur a le volume d'une- grosse orangé, est très-dure y bosselée et très-mobile ; constipation persistante.

Depuis le 6 mars, la malade n'a pas éprouvé de frissons, ni de sensation de chaleur. — Calomel, 50 centigrammes.

Le 16, la teinte de la peau n'est plus jaune, mais est redevenue blanche et colorée.

Toticker vaginal: — Le col 'est difficilement senti; il est placé plus haut que lors de l'entrée de la malade. Le doigt, pour le trouver, est obligé de se recoiîirber en forme de crochet et d'aller le chercher en arrière du pubis. Le col est là) au fond d'un cul-de-sao, limité en avant par le pubis, en arrière par la tumeur. Cet espace où s'engage le doigt est large de 1 centimètre; la tumeur se trouve sur un plan inférieur à celui du col de 2 centimètres; elle est arrondie, élastique.

270 DE l'hëmatogèle rétro-utérine.

Nous noterons une particularité que nous avons observée en palpant la région sus-pubienne ; nous y sentons deux parties de densité différente, une inférieure et une supérieure ; que si Ton palpe Tinférieure et que Ton touche en môme temps le col utérin, les mouvements imprimés se transmettent avec la plus grande netteté. Le même mode d'exploration, employé pour la portion supérieure, donne l'idée que Ton a sous la main deux tumeurs différentes.

La masse abdominale occupe encore toute la moitié latérale droite du bas-ventre ; la moitié gauche est libre.

La pression détermine quelques douleurs.

Nous noterons que, jusqu'à ce jour, la malade ne s'est levée que pour satisfaire ses besoins.

Le 17, la chemise est salie de quelques taches d'un rouge pâle.

Quelques douleurs dans la région hypogastrique et sacrée.

Le 24, état assez satisfaisant. La constipation persiste.

Le 25, époque menstruelle, douleurs vives, expulsives, dans l'hypogastre, dans la région sacrée, dans les aines. Écoulement par le vagin d'un sang très-rouge.

Le 26, l'écoulement sanguin et les douleurs continuent.

Par moments, la malade est prise de chaleur et de sueur.

Le 27, l'écoulement sanguin persiste.

Le 29, cessation de l'écoulement.

Le 30, la malade est prise violemment de douleurs hypogas triques et inguinales.

Le 2 avril, l'étal de douleur a persisté depuis le 30. La tumeur n'a pas varié.

Le 3, les douleurs ne tourmentent plus la malade.

Le 10, retour des douleurs hypogastriques et inguinales ; léger écoulement rosé.

Le 12, Técoulement cesse; il reste quelques douleurs légères.

Le 17, écoulement sanguinolent durant douze heures ; pendant ces douze heures, la malade est prise de frissons.

Le 20, réapparition d'un liquide sanguinolent; douleurs vives; le ventre est dur; le pouls est résistant ; la peau fraîche.

Le 21, les douleurs ont cessé, mais Técoulement continue.

Le 22, plus d'écoulement.

Le 24, état satisfaisant. La tumeur nous donne, comme volume, ridée d'une pomme de moyenne grosseur ; elle est d'une dureté remarquable.

Jusqu'au 8 mai, rien à noter, si ce n'est quelques douleurs légères.

Le 8, fièvre intense ; douleurs très-vives.

Le 12, les douleurs ont persisté depuis le 8 avec la môme acuité. La tumeur ne diminue pas, elle est toujours aussi dure. — Bains alcalins, eau de Vichy en boisson.

Le 14-, les douleurs ne reviennent que par intervalles. Écoulement sanguin peu abondant.

Le 20, cessation de l'écoulement.

Le 27, quelques douleurs.

La tumeur a beaucoup diminué ; elle occupe la partie latérale droite de l'utérus; présente le volume d'un œuf de poule, est très-dure, complètement indolente et de forme irrégulière. — Nous n'avons pas discontinué l'usage de l'eau de Vichy, des bains alcalins et des lavements pour lutter contre la constipation.

Le 30, douleurs hypogastriques ; sentiment de malaise. La tumeur est sensible à la pression. — Vésicatoire volant au niveau de la tumeur.

Le 16 juin, la tumeur occupe la partie latérale droite de

272 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Tutérus, offre, comme il y a vingt jours, le volume d'un œuf; est très-mobile.

Le col est toujours fixé eûravauty derrière le pubis, au fond d'un iafundibulum; en arrière du col, le doigt sent toujours une masse dure, que Ton retrouve par le toucher rectal, et à, laquelle on trouve le Tolume d'une pomme,

La mafla(|e>jép£Ouvp, pendant la marcbe, des douleurs très-supportables.

Depuis uipe, spnaaine,les*selleSjSont pi u$, faciles. •— Vésicatoire volant au niveau de la tumeur.

Le 26 juin, au-dessus du pubis, et un peu à droite de la ligne médiane, la main sent une tumeur saillante sous la peau, indolente, arrondie, que l'on sait être l'utérus en pratiquant le toucher vaginal. Entre le fond de l'utérus, et la tumeur qui la longe à droite, existe un sillon de séparation très-net et très-évident.

Le toucher rectal nous permet de constater que la tumeur est composée de plusieurs petites masses très-dures et tout à fait indolentes.

Le 31, quelques douleurs légères.

Le 4 juillet, écoulement vaginal sanguin peu abondant.

Le 6, cessation de Técoulement sanguin.

Le 7, la malade demande à sortir de l'hôpital.

Le 20, l'état est resté satisfaisant. Nous n'insisterons que sur quelques douleurs légères que la malade ressent dans l'bypogastre. •

Le 24, écoulement menstruel durant trois jours; peu de douleurs ; la malade, à notre recommandation, est restée au lit pendant ces quelques jours.

Le 25 août, la constipation persiste ; quelques douleurs, provoquées par la marche, gênent la malade et la contrai* gnent à garder la chambre.

A droite de l'utérus et en arrière, il reste une tumeur du volume d'une noix, très-dure, tout à fait indolente.

Le 26, apparition des règles sans douleur. L'écoulement

est peu abondant, de couleur normale, et dure quatre jours.

Le 6 septembre, la malade ne souffre plus que quand elle éprouve le besoin d'aller à la selle. Elle est toujours constipée. Nous pratiquons le toucher vaginal, le toucher rectal, nous ne trouvons plus traces de tumeur. Le col utérin n'est plus au fond d'un infundibulum ; il est encore plus avant qu'à l'état normal; il est mobile. Quant au fond de l'utérus , nous ne le retrouvons plus au - dessus du pubis.

Enfin la malade nous paraît parfaitement guérie, et, dans les derniers jours de novembre, nous avons pu constater que la guérison s'est maintenue.

J'ai revu la malade en avril 4858. Elle se plaint d'éprouver dans l'intervalle des règles des douleurs dans l'aine gauche, la partie interne de la cuisse gauche et dans la région hypogastrique gauche. C'est de cette dernière région que semblent partir les douleurs ; elles sont rémittentes, lancinantes. La malade sent au-dessus de l'aine gauche, dans la profondeur du bassin, une tuméfaction que, du reste, je sens en combinant le toucher vaginal et le palper abdominal. Cette tumeur attient à la région latérale gauche de l'utérus, et paraît avoir le volume d'une noix. L'écoulement menstruel, depuis novembre 1857, est moins abondant qu'avant la maladie; dure 2 à 3 jours au plus. La malade ne soufTre pas pendant ses règles ; c'est l'époque du mois où elle se porte le mieux.

La constipation persiste. La tumeur hémorrhoïdale est stationnaire.

Dans la pensée que les accidents pelviens tiennent à un développement variqueux des veines ovariennes coïncidant avec les hémorrhoïdes, je lui conseillai des bains de siège froids et un lavement froid tous les jours.

Depuis, sa santé est assez bonne, malgré qu'elle souffre toujours aux époques menstruelles.

A. Voisin. 48

274 DK l'hÉMATOCÈLB RÉTRO-VTËRIIfB.

VI* Obs. — Hématocèle rétro-utérine ; séjour prolongé au lit ; expçctation. Guérison (!)•

Une femme forte et d'une bonne santé en apparence^ nous est amenée à la consultation de l'hôpital Samt-Baf^ tholomew; elle paraît être dans un état très-grave; son froùt est couvert de gouttes de sueur ; sa peau est froide, le pouls est faible.

Ajoutez à un état de souffrance très-vive une sorte de coma et la sensation d'une boule hystérique. Après quelques moments de repos au lit, les douleurs diminuèrent, et eWe put nous raconter Thistoire de sa maladie.

Elle est âgée de 33 ans, s'est mariée à 17 ans ; elle est accouchée, huit mois après son mariage, d'un enfant bien portant; elle a eu trois fausses couches depuis : la dernière se fit il y a douze ans.

La menstruation a toujours été' régulière ; mais, dépuis ces deux dernières années, l'écoulement a été plus abondant qu'auparavant.

A 16 ans, elle a en des douleurs analogues à celles qu'elle éprouve aujourd'hui ; mais alors on lés traita heureusement par des applications de ventouses scârifilées et de sangsues.

Depuis huit ans, c'est-à-dire à l'âge dé 25 aiis, la douleur s^est montrée régulièrement aussitôt après lia menstruation et a duré une semaine. L'accèi^ éclatait toutes les deux heures et durait une demi-heure à une heure.

L'état de santé de cette femme était généralement meilleur avant et quelquefois pendant la période menstruelle; la douleur était souvent provoquée par un effort ou par le comnierce sexuel, tandis que le repos, dànà tiilè p'ôsition allongée, les faisait toujours disparaître.

({) Lectures on the diseases of women, by Ch.West, London, 1856, part. 1, p.296.

La malade ressetiiait une sorte de gène en urinant : la défécation était pénible, comme si un obstacle s'opposait à la sortie des matières fécales.

Pendant raccès, elle se couchait sur son Ut, se retournant tantôt d'un côté, tantôt de Tautre^ versant des larmes, se plaignant de douleurs comme celles dfune femme en travail; '

L'abdomen est tendu ; son volume, considérable^ est dû en partie i la quantité énorme de graisse qui tapisse les tégun^ents; le moindre palper provoque dans les muscles abdominaux des contractions qui rendent toute exploration impossible pendant quelques minutes.

L'utérus est sittié asàez bas dans le bassin ; la lèvre antérieure du col utérin est plus longue que la postérieure des trois quarts d'un pouce ; le tissu du col est sain ; l'orifice vaginal est un peu ouvert.

A gauche de l'utérus, et s'étendant un peu en avant, existe une tumeur bosselée, molle au toucher, paraissant tenir à l'utérus ; maïs l'introduction de la sonde utérine jusqu'à une profondeur de A pouces f , nous a prouvé que nous avions afTaire à une tumeur extra-utérine et indépendante dé i^es annexes.

Une première dose de quinine fut donnée à de courts intervalles, mais eut un mince résultat.

L'opium triompha de la douleur.

Elle fit un séjour prolongé au Ht, fut mise à la diète, et nous cherchâmes pendant son séjour à prévenir les accès.

La malade quitta l'hôpital complètement guérie.

VU* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec un flux cataménial hémorrhagique ; ponction, Guérison,

Hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Néla.ton. Au n° 3 de la salle des femmes, est couchée la nommée

276 DB l'uÈMATOGËLE RÉTRO-UTÉRINE.

L..., âgée de 31 ans, couturière, entrée à l'hôpital des Cliniques, le 2 mai 1856.

Cette malade nous raconte que la menstruation est survenue chez elle à l'âge de 13 ans. Rien de particulier ne s'est manifesté à cette époque. La malade s'est mariée à 15 ans; à 16 ans et demi, elle accoucha d'un enfant à terme ; le travail dura huit heures. Depuis ce premier accouchement, il n'est plus survenu de grossesse nouvelle. Cependant la menstruation s'est modifiée après cette couche; avant, les règles duraient huit jours «et la quantité du sang était notable ; mais depuis, l'écoulement s'est montré beaucoup plus abondant, si bien, qu'entre chaque période menstruelle, la malade remarque à peine huit jours d'intervalle. Elle a noté, en outre, que ces pertes étaient accompagnées d'une douleur continue au côté droit du ventre, douleur cessant avec les règles.

De temps en temps , la malade a perdu des caillots de sang.

Il y a trois semaines , sans cause connue , pendant l'époque menstruelle, la malade a ressenti une douleur trèsvive dans le côté droit du ventre. Dans la même journée, elle a perdu des caillots de sang, comme elle en a perdu du reste quelquefois. Ses règles ont duré douze jours.

En môme temps qu'elle ressentait des douleurs , elle toucha son ventre et dit avoir constaté dans la partie hypogastrique droite une tumeur. Elle a continué cependant à vaquer à ses affaires, n'a eu ni fièvre ni frisson.

Voici, selon elle, l'époque précise de l'apparition de la tumeur.

Les règles sont survenues le 6 avril , elles se sont terminées le 20; c'est le 6 que la malade a senti sa tumeur.

Le 21, époque de la cessation des règles, la malade a ressenti dans le bas-ventre des douleurs très-vives , lancinantes et continues ; elle s'est vue forcée de garder le lit et de rester dans le décubitus dorsal.

La malade a vu, depuis cette dernière époque, augmenter graduellement la tumeur ; Tacuïté des douleurs la décide à entrer à Thôpital.

Entrée de la malade à Thôpital, le 2 mai 1856.

La malade est d'un caractère très-irritable ; ses cheveux sont noirs; elle a une peau brune ordinairement, mais aujourd'hui décolorée et d'une teinte anémique très-prononcée ; les conjonctives sont blanchâtres.

La malade est en proie à une agitation de tous les instants ; elle ne pousse que plaintes et soupirs ; elle parait souffrir très-vivement; les douleurs sont lancinantes ; elle les compare aux. douleurs de l'enfantement. La moindre pression sur le ventre les réveille.

Le palper abdominal est difficile à pratiquer ; les douleurs sont un obstacle à l'exploration. L'inspection du ventre, à la simple vue, montre que la région sous-ombilicale est occupée par une énorme tumeur, tellement saillante, qu'elle forme un relief de 1 centimètre dépassant l'ombilic. La région épigastrique est creuse, par rapport à la région sous-ombilicale.

Le palper permet de constater les signes suivants :

La tumeur semble se prolonger dans l'excavation pelvienne ; elle est située du côté droit de l'abdomen ; elle est fixe dans cette région. Quand la malade se couche sur le côté gauche, la tumeur devient plus saillante , elle est fluctuante : elle offre le volume d'une tête de fœtus.

A gauche, dans la région hypogastrique , la main sent une petite tumeur très-dure, compacte.

Toucher vaginal. Le col est porté en avant et se trouve rapproché de la vessie , le vagin est court ; le col se trouve de suite et est comme accolé à la face postérieure de la symphyse. Le col est petit, mince, aplati.

Si l'on explore les parties voisines, on trouve en arrière une tumeur du volume d'une orange , rénitente , se conti-

Î78 DE L'IIÉMATOCÉLE BÉTRO-UTÉRINE.

nuant avec la tumeur sentie par le palper abdominal ; le flot y est assez facilement senti.

Parle toucher rectal, on retrouve cette môme tumeur, mais le doigt ne peut arriver jusqu'à sa. limite supérieure.

Nous avons examiné au spéculum le vagin, .^ nous avons constaté dans le cv^l-de-sac postérie^r du vagin une coloration violacée. -

Les parties génitales sont I](aignées de sang.

Constipation. La malade est en proie à des douleurs excessives qui lui enlèvent tout sommeil. Certaines douleurs sont passagères et lancinantes, d^autres sont contipues et affectent le caractère de douleurs. pesantes et la plongent dans une agitation de tous les instants.

Peau brûlante, pouls moyen, li2 pulsations.

M. Nélaton essaye en vain de calmer les douleurs. Sangles à rapus, bains, opium^ rien n'y fait.

Le 7^ la tumeur augmentant de volume, il se décide à ^ponctionner la tumeur dans le cul-de-sac postérieur du

il s'écoule un liquide rouge noirâtre , composé de sérosité et de sang.

La quantité est de 1*,62.

/ A partir dii moment de la ponction, les dpuleûrs cessent.

Le 9, nous déprimons facilement la parôï'abdôniînale, et pouvons reconnaître que rutérùs est înclirié à gauche.

Depuis la ponction, aucune goutte de liquide n'a taché là chemise.

La malade se trouve si bien, qu^elle demandé' sa sortie, ce qui lui est refusé absof dmeht. ^

Le i2, le palper abdominal permet de constatet^'sur la ligne médiane, et à peu de profondeur* i une tumeur dure, allongée, mobile, mais tenant ^ trrie base élbîgnée. L'utérus est à gauche. i:. .5

•'•Quelques douleurs abdominales vagues.

Le 15, la tumeur médiane paraît s'accroître; elle a la consistance des tumeurs fibreuses ; elle participe des mouvements imprimés à Tutéru,^.

La menstruation est apparue aiy|oijLrd|hu| à çpn époque normale. -^ Bonne alin^en^tiou.et repos au lit, , , ,

tç 28. Lan^it (îernièr,e, la malade ^a^ S|^ntis'éçopler, sans douleurs préalables, une âsi^qz grande (quantité dei liquide couïeur-café ; une partie cist tombée par tçrre; ell^ en a recueilli dans son vase de nuit la valeur ^de 500 gramnaes.

L'écoulement a duré huit heures abondamment et s'est terminé.

Le 29, ^u soir, ce liquide avait une odeur infecte. Du reste, pas la moindre souffrance, pas le plus léger aeci4 deQ,t»

, Le 31) l6 col est tQujo.ur3 en avant; il £st infipossible de retrouver trace de la ponction.: •

La tumQu^ abdominale est, moins sous^-cutàhée, moins facilement sentie ; .elle se troMve à trois travers de doigl Wt^^si^Qu^'^^ Vombilic. v. <

La palpation ne cause aucune douleur.

..De ^mp^. à autre, la malade ressent d^^ns la cavité pelvienne des douleurs lancinantes.

|,,Paa.^^ constipation; appétit.

Le i«rjuin, sortie de ThôpitaL )v.>. : . ^ . i i^

Le 2, perte de ?ang très-abondante par le ,vagin. La quantité écoulée est évaluée par la inal^de h i litre..

Pas de douleurs. . i :, : , .

Le 4, le palper abdominal ne fait plus constater dé tumeur ; cette masse si considérable que nous sentionst il y a encore trois jours, a entièrement disparu ; .la naain nerençpntre plus qu'unpjeu d'empàtçment. .. , .

.j Lf col utérin est toujours abaissa et p(H*té en avant; le tçnd de l'utérus est dans la partie gauche du petit bassin, au-dessus du cul-de-sac postérieur du vagin; le doigt ren-

contre une masse dure, indolente, aplatie d*avant en arrière.

Le 6, douleurs sourdes dans le côté droit du ventre, sensation de pesanteur anale.

La malade nous raconte quTiier elle a senti, en introduisant le doigt dans le vagin, une tuméfaction dans la cloison recto-vaginale; elle nous ajoute que ce symptôme lui a annoncé une perte. En effet, dans la nuit du 6 au 7, la chemise de la malade est salie par des taches sanguines.

Le 7, sentiment de gêne dans Tabdomen.

L'écoulement sanguinolent continue, peu considérable, il est vrai.

L'état général est satisfaisant; Tappétit est très-vif.

Le il. Depuis le 9, le liquide, jusqu'alors sanguinolent, a pris les caractères du muco-pus.

Cette nuit, la malade Ta senti s'échapper comme un jet; la quantité en est évaluée, par la malade, à un demi-litre.

Persistance de la^ pesanteur anale. Pas de douleurs vives.

Le 14, les règles n'apparaissent pas à leur époque normale.

Le 15, sortie par le vagin d'un liquide mucoso-purulent s'écoulant sans interruption.

Le 17, persistance de la pesanteur anale.

Le 21, apparition des règles; évacuation de caillots ; absence de douleurs.

L'écoulement menstruel se prolonge jusqu'au 24.

Le 25, écoulement séreux.

Nous avons, depuis, revu cette malade à plusieurs reprises ; la guérison est définitive ; la menstruation s'est rétablie régulièrement, mais toujours avec la même abondance ; absence de douleurs, mais persistance d'un écoulement leucorrhéique dans l'intervalle des règles.

VIIÏ* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec un flux cataménial hémorrhagique ; ponction. Mort,

Hôpital Lariboisière, salle Sainte- Jeanne, n® 4, service de M. le docteur Voillemier. Élisa, de Senlis, 24ans^ mariée. Entrée le 221 juin 1856 (1). Tempérament nerveux; constitution sèche et bonne ; un peu chlorotique ; réglée à 14 ans et demi; la menstruation s'est établie facilement; elle s'est reproduite régulièrement et toujours abondamment; depuis deux ans, sont survenus quelques troubles nerveux qui paraissent déterminés par la chlorose (gastralgie, coliques), précédant Tapparition des règles; mariée en 1851 ; trois avortements de 1851 à 1853, les deux premiers à deux mois, le troisième à quatre mois.

En 1853, accouchement à terme ; suites de couches heureuses et réapparition des règles après six semaineà ; les règles reviennent régulièrement, jusqu'en février 1856; à dater de cette époque, suppression complète, sans cause connue; la malade se croit enceinte, et, pendant deux mois, n'éprouve aucune atteinte à sa santé.

Les règles reparaissent brusquement le 25 avril, à quatre heures de l'après-midi ; malgré cela, la malade se rend à une soirée, et, sans avoir dansé, sans avoir fait d'autres efforts que ceux qu'exige le chant, elle éprouve brusquement envie d'aller à la garde-robe, accompagnée de douleurs de reins et de pesanteur à l'anus.

Elle est transportée à sa demeure ; il survient une perte ; les douleurs continuent à de courts intervalles, et l'écoulement ne s'arrête que par la cautérisation.

Le retour périodique des douleurs fait croire à une névralgie de l'anus ; le médecin appelé persiste un mois dans son diagnostic ; à celte époque, il croit reconnaître une affection du col utérin, et le cautérise avec du nitrate d'ar-

(1) Observation communiquée par M. Silvestre, interne du service.

282 DE l'hématogèle rétro-utérine.

gent et de la pâte de Vienne ; trois ou quatre jours après cette cautérisation, 1^ perle^ qui s'était arrêtée, reparaît de nouveau, dure quinze jours, et jusque-là on n'|i pas soupçonné la présence d'une tumeur ; dans les premiers jours du mois de juin, on reconnaît une tumeur faisant saillie d'un éôté dans le vagin, et de l'autre dans, la fosse iliaque droite. Le médecin croit à un cancer ou k une tumeur fibreu,se ; la perte reparaît le iO juin, et la malaide entre à Thôpital le 22 juin 1856.

État actuel. La malade est d'une pâleur qui appartient à la chlorose, et non à la diathèse cancéreuse.

Le ventre est peu développé ;.èk droite, ,à trois q|i quatre travers de doigt au-dessus de l'axcade crurale, immésdiatemei:it au-dessous de la peau, on reconnaît une tun^euf d^xire^ mobile, douloureuse à la pf'essioo, du volume d'un oeuf de poule, et présentant son. grand diamètre dans le sens du ligament large ; la forme n'est pas celle d'un œuf^j ^ais d'un cône un peu recourbé, dont la basç regarde le bord droit de l'utérus^ et le sommet la fosse iliaque, du même côté ; la fosse iliaque gauche est libi'e ; sur la ligne médiajie, on peut sentir, en déprimant les téguments, l'utérus avec son volume normal. .

Yoici les renseignements fournis par le toucher vaginal : le vagin e§t court ; le col 4e l'utérus est voli^mineux, de consistance ordinaire, rugueux, et pprté^nba^ eten avant; le cul-de-sac postérieur est libre à gauche ; verp, la,ljgne médiane, on sent une saillie qui augmente à mesura, qu'on se rapproche du ç6t^ droit ; làse trouvent plusieurs bosselures, assez peu douloureuse? au touchjerj jtrès^c^ousistantes ; l'utérus fait corps avec ces tumeurs, et c'est à peine si la pression exercée alterqfitivement sur le col de l'utérus et le fond de la tumeur fait éprouver un léger déplacement à toute cette masse.

Le toucher rectal indique une tumeur faisant saillie dans le rectum.

Du 22 au 29 juûlw Les douleurs disparaissent ou dimimuent notablement ; la malade est pâle.

. Du:29juinjaul7 juillet, La malade'éprouTe ides douleurs .dah&les reins, dâjos le ventre {coliques)y du ténesme rectal et des douleurs se prolon^eajit jusque dans* les cuisses ; lies traits étaient trés-altérés, le ventre sensible à la pression, et si le pouls n'avait pas été calme, on eût pu craindre^ le développetnent d'une péritonite*

JUe 7. Ponction, avec up trdis-quarts explorateur, dans la portion de la .tumeur qui fait saillie dans là fosse iliaque ; la.tige.est enfoncée au moins à 4 ou 5 centimètres ; cette ponction ne donne issue à aucun liquide.

Depuis cette époque, les douleurs diminuent et disparaissent presque complètement, pour ne plus revenir que • de temps à autre ; la malade recouvre sa gaieté.

Du 7 au 25. La portion de la tumeur qui &it saillie dans la fosse iliaque diminue d'une manière notable^ tout en conservant sa consistance.

Lé^9. Ponction, avec un trois-quarts fin, dans la tumeur molle qui fait saillie dans le vagin ; issue de «qtielques -gouttes d'un liquide épais, noirâtre, ressemblant À du sang. •

Pendant la journée, écoulement de 3 ou À cuillerées de ce liquide ; injection de pavot et de guimauve. A midi, un peu de fièvre ; chaleur à la peau et céphalalgie ; pas de douleurs dans la tumeur.

'•Le 30. Pas de douleurs ; Técoulement est arrêté v au toucher, on reconnaît, au niveau du point où était la mollesse, de petites tumeurs dures et saillantes^ du volume d'une noisette ; les mômes tumeurs saillantes et dures erâtent dans'la moitié gauche du cul-de-sac vaginal. ' ''■ Le 31. L'écoulenient ne s'est point reproduit ; de&douieurs sont survenues durant la nuit, et ont été assez vives ' pour empêcher le sommeil ; elles contii^uent le matin. Au toucher^ M. Voillemier trouve dans le cul-de^-sac une tu-

28 i DE l'hÉMATOCÈLE RÉTRO-LTÉRINE.

méfaction^ un empâtement qu'il qualifie d'inflammation ; les douleurs continuent dans la journée. La malade prend 30 gouttes de laudanum, et quelques cuillerées d'un juiep contenant 10 centigrammes de chlorhydrate de morphine ; elle s'endort pendant quelques heures ; on fait quelques injections émollientes dans le vagin ; pas d'écoulement sanguin.

Quatre heures du soir. Le ventre est douloureux à gauche comme à droite ; il n'est point ballonné ; quelques frissons et quelques nausées. Peau chaude ; pouls accéléré ; céphalalgie. — Boissons froides ; glace. Continuer lejulep.

Onze heures du soir. Les douleurs continuent ; le faciès est empreint de fatigue, mais sans altération caractéristique. — 10 gouttes de laudanum ; nouveau julep de 0,05 de chlorhydrate de morphine.

Le !•' août. Nuit agitée ; mômes douleurs dans le ventre, sensible, non ballonné ; faciès non altéré ; pas de délire ; peau chaude, moite ; pouls accéléré, ni trop fort, ni trop faible ; douleur en urinant ; n'a pas cessé d'accuser des douleurs. — Sangsues sur l'abdomen; écoulement de sang peu abondant; julep, 0,10 de chlorhydrate de morphine.

Quatre heures. Pas de sommeil ; agitation sans délire ; faciès non altéré; pâleur et faiblesse, décoloration des lèvres résultant de la perte de sang ; œil animé ; bas-ventre très-sensible à la pression, non ballonné ; pas d'écoulement; douleurs spontanées assez vives ; peau moite; pouls fréquent, précipité, petit vomissement d'un liquide coloré en brun, contenant des cellules épithéliales, des globules sanguins altérés. — Eau de Seltz.

Le 2. Les traits sont légèrement tirés ; yeux entourés d'un cercle noir et profondément enfoncés dans l'orbite; ventre sensible et ballonné; les vomissements noirâtres, couleur café au lait, se reproduisent, malgré la glace et l'eau de Sellz. (Potion de Rivière.) Pas de selles ; intelli-

gence nette; faiblesse considérable. — Frictions d'onguent mercuriel belladone.

Midi. Mort.

Autopsie après vingt-quatre heures, APouverture, Tabdomen laisse échapper des gaz fétides, et plus d'un litre d*un liquide épais et brunâtre. Le péritoine lui-môme présente une coloration noirâtre. Les intestins sont distendus par des gaz, et leurs parois sont le siège d'une riche vascularisation. L*épiploon peu développé dans son diamètre transversal, descend jusque dans le petit bassin; il a contracté des adhérences avec Tutérus et Tintestin grêle. Le rein gauche se trouve porté en bas et en dedans ; il repose sur la symphyse sacro-iliaque gauche, et a rejeté en dedans rs iliaque qui occupe la ligne médiane au-dessous de Tangle sacro-vertébral. En suivant TS iliaque pour arriver au rectum qui est placé sur la ligne médiane, on trouve une tumeur qui présente le volume du poing; elle s'étend à droite jusqu'à Tos iliaque, à gauche jusqu'au niveau du bord correspondant de Tutérus qu'elle dépasse en haut. Inférieurement elle plonge dans la cavité du petit bassin où nous la suivrons plus tard. En avant, on rencontre la disposition suivante :

Sur la ligne médiane, l'utérus : il est plus développé qu'il ne l'est habituellement dans l'état de vacuité. Son diamètre transversal, au niveau du fond, est de 0,10 centimètres; son diamètre vertical, de 0,07. En incisant la paroi antérieure, on pénètre dans la cavité qui est normale, vide. L'épaisseur des parois est de 0",02.

La vessie occupe sa position normale ; elle est ouverte par le fond. Tout autour du col et dans le bas-fond on trouve une injection très-riche qui explique la dysurie observée pendant la vie.

Latéralement et du côté droit la tumeur répond immédiatement en avant au ligament large dont il est impossible de distinguer les trois replis. A l'extrémité externe, se

trouve une petite tumeur, qui ressemble à Tovaire par sa forme et son volume ; c*est la saillie en formé de corde allongée et contournée que Ton sentait à travers lés parois de l'abdomeni. Elle est libre par son e^rémité supérieure. Son extrémité inférieure se continué avec une nouvelle tumeur quLiOocupe l'épaisseur même du liganient large, et qui descend sur le bord droit de l'utérus. On peut la suivre jusque sur le plancher du petit bassin.

Du côté gauche, les organes sont dans leurs rapports normaux, et ne présentent aucun changement soit dans leur forme, soit dans leur structure.

Du côté du petit bassin, voici ce que Ton observe : Texamen du vagin au toucher n'indique plus les signes que l'on rencontrait pendant la vie. Plus de tumeur médiane, plus de bosselures au niveau de la portion droite du cul- 4e-sac vaginal. A la vue oa^perçoit la ponction pratiquée au niveau de la tumeur située derrière le col. Les lèvres de la ponction sont réunies par une exsudation plastique qui se laissie facilement détruire par un stylet»:

: Tel est te Résultat fourni par l'examen du petit bassin, les organes étant laissés en place. Avant d'examiner chacupe des tumeurs en particulier, afin de voir leurs rapports, leur conformation et leur siège, je dirai deux mots du péritoine, ou du moins de ee qui m'a paru être le péritoine. A partir du rein gauche, qu'elle tapisse en avant, cette membrane passe sur la face antérieure del'S iliaque et du rectum; de là, elle gagne le sommet de la tumeur rétro-utérine, et vient se jeter sur le fond de l'utérus où elle se comporte comme à l'état normal, avec cette différence que toute la face postérieure est dépourvue de péritoine. La disposition de cette membrane, sur les parties latérales, ne présente pas de changement. A droite, cependant, elle tapisse la môme tumeur avant d'atteindre le ligament. On voit donc par là que le cul-de-sac rétro-

OBSEAYATIOMS. 387

utérin B'exLste plus; que le péritoine est refoulé en haut par une tumeur qui séiparefie ç^tum d,erutérus«

Surlla ligne médiane, on voit une. perforation du péritoine, perfora tion^ qui &it communiquer la cavité de la tumeur rétro-utérine, et qui a. dû être antérieure. à la mort, puisque le liquide qui sort de cette ouverture est de môme couleur que celui de la cavité péritonéale.

Celte, portion de; péritoine <se détache assez facilement de la tumeur. £n poursuivant la dissection on parvient à circonscrire le kyste et àllsoleren partie de l'utérus et du ractum«. Après cet isolement qui se fsdt^vec la plus grande facilité, on trouve que les faces correspondantes de Vutérus et du rectum sont tapissées par une [membrane lisse qui a bien quelque analogie avec le péritoine.

Je reviendrai sur ce point. Quoi qull en soit, la tumeur rétro-utérine tient inférieurement, par un point de sa circonférence, à la base; du Ugaiïient large du côté droit. Nous verrons que c'est par là qu'a lieu la communication avec la tumeur située dans l'épaisseur du ligament larges

La. tumeur rétro-utérine est constituée par une poche contenant un liquide, dont une partie s'est écoulée dans le péritoine, et des caillots. . Les parois de ce kyste sont épaisses de 7 ou 8 centimètres. Elles sont lisses par leur face externe ; çà et là cependant on aperçoit des tractus qui constituaient les adhérences de la tumeur avec les organes voisins, et qui se déchirent presque sans efforts. La face interne est tomenteuse, noirâtre ; des caillots sanguins y sont encore attachés. Les parois paraissent formées par des couches concentriques formées d'un tissu blanchâtre»

La cavité contient^ ai-je dit, des caillots sanguins ; les uns sont encore attachés aux parois, les autres, c'est le plus grand nombre, flottent dans la cavité, au milieu d'un liquide boueux, noirâtre. Presque tous sont noirâtres; quelques-uns sont roses, et paraissent constitués par de la fibrine, en partie décolorée.

288 DE l'hÉMÀTOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Celte poche communique avec celle qui occupe Tépaisseur du ligament large ; en effet, en pressant cette dernière, on voit sourdre dans la première un liquide noirâtre parfaitement semblable à celui dont j'ai parlé. Cette communication a lieu, sans doute, par un orifice fort étroit, à juger par la difficulté qu'on éprouve lorsqu'on explore avec un stylet.

La tumeur, située dans les feuillets du ligament large, se trouve située immédiatement au-dessous de l'ovaire qui lui forme une paroi : elle se dirige obliquement en bas et en dedans, pour atteindre l'utérus à la réunion du corps avec le col de cet organe. Elle est recouverte en avant par le péritoine, et répond à la paroi abdominale antérieure, à travers laquelle on la sentait pendant la vie. En arrière, elle est encore recouverte par le péritoine qui l'isole de la première ; elle est enkystée comme elle, mais ses parois sont moins épaisses et moins distinctes des tissus ambiants.

Elle contient avec les caillots sanguins divisés, et avec le liquide boueux et noirâtre, une masse plus rouge ressemblant à un coagulum; son volume est celui d'une grosse noix ; il est à peu près conique, à base tournée en bas, et tenant par son sommet à un pédicule implanté sur le bord adhérent de l'ovaire. La trompe vient mourir sur la paroi antérieure de cette tumeur, mais ne s'ouvre point dans sa cavité. Le pavillon a disparu, et se perd avec les tissus qui constituent le kyste sanguin.

Quanta cette masse de caillots qui a inspiré à M. Voillemier l'idée d'une grossesse extra-utérine, l'examen minutieux n'a donné aucun résultat favorable à cette hypothèse.

J'ai dit que la tumeur du ligament large communiquait avec le kyste rétro-utérin, au moyen d'un orifice étroit et sinueux; elle communique aussi avec la tumeur située dans la cloison recto-vaginale, par un orifice également étroit et sinueux. Cette tumeur n'a pas été ouverte com-

plétement. Toutefois son contenu ne diffère point de ce qui a été trouvé dans les autres, à en juger par ce que la pression en fait sortir. C'est cette tumeur que Ton sentait par le vagin, et c'est sur elle qu'a été pratiquée la ponction avec le trois-quarts. En faisant pénétrer un stylet par cette ouverture, on parcourt la poche qui paraît avoir la capacité d'une petite pomme, et l'on arrive avec beaucoup de difficulté dans la tumeur du ligament large.

IX* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec un flux cataménial hémorrhagique. Évacuation spontanée du sang parle rectum, Guérison (i).

Madame X... 30 ans, sèche, d'un tempérament nerveux, et très-irritable depuis 2 ans, règles irrégulières, tous les i5 jours d'abord, puis tous les 8 jours; pertes ; sang très -rouge ; a eu une grossesse; l'enfant vit.

Les premiers symptômes ont consisté en pertes. La malade s'est ensuite elle-même aperçue de la présence d'une tumeur abdominale.

État actuel. Teinte jaune-paille.

Toucher vaginal. Col utérin aplati, porté à droite et en avant. En arrière de lui, tumeur indépendante de l'utérus. Par le palper abdominal, on sent, dans la partie gauche du bas-ventre, une tumeur résistante, douloureuse, se portant vers la ligne médiane.

Toucher rectal. Tumeur volumineuse appuyant sur la face antérieure du rectum et dont la limite supérieure est inaccessible au doigt.

Douleurs vives. Il se fît une évacuation de sang noirâtre et à caillots par le rectum à deux reprises différentes et à deux jours d'intervalle.

Le principal traitement consista en applications de glace sur le ventre.

La malade guérit.

(1) Laborderie, Gazette des hôpitaux, 1854.

A. Voisin. !•

290 DE l'hématogèle rétro-utérine.

X* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec un flux menstruel kémorrhagique. Mort. Autopsie ; altérations d'un ovaire (1).

Femme Serv... 25 ans, depuis 20 mois, avant les règles, douleurs hypogastriques, et flux sanguin durant jusqu'à 30 jours ; avant chaque époque cataméniale une hématémèse. Depuis la dernière, douleurs abdominales très-vives. Cause inconnue.

État actuel. Toucher vaginal. Col utérin difficile à atteindre, porté en haut et en avant derrière le pubis. Utérus immobile. En arrière de lui tumeur non fluctuante, indépendante dé la matrice, se continuant avec unetumeur sentie à Thypogastre.

Palper abdominal. A Thypogastre, tumeur saillante, surtout à droite, du volume du poing, se prolongeant dans l'excavation pelvienne .

Toucher rectal. Tumeur en avant du tectum comprimé.

Douleurs vives, écoulement sanguin par le vagin ; caillots; constipation.

Mort, 3 mois après le début, sans qu*on ait obtenu de diminution des accidents parles bains et les purgatifs.

Autopsie. Dans Texcavation pelvienne, tumeur du diamètre de 14- centimètres contenant des caillots sanguins. Adhérence de la tumeur avec PS iliaque et le rectutn. Parois épaisses, rien dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; ovaire gauche friable, rouge. Trompes saines.

XI* Obs. — Hématocèle rétro-utérine paraissant provoquée par un rapprochement sexuel, chez une femme sujette, aux métrorrhagies. Fxpectation.Guérison{^).

Femme X... couchée au lit n» 13 de la salle des clini-

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1855.

(2) Gazette des hôpitaux, i853.

OBSERYATIOMS. 291

ques, service de M. le professeur Nélaton, 21 ans, d*une bonne constitution, d'un tempérament nerveux^ réglée pour la première fois à 14 ans. La menstruation s'est établie difficilement et est irrégulière depuis deur fausses couches. A eu trois grossesses ; une seule s'est terminée heureusement.

La cause de Taffection paraît être un rapprochement sexuel exagéré. Trois mois après la dernière fausse couche, . elle a été atteinte d'une métrorrhagie coïncidant avec les règles et durant 1 6 jours.

Etat actuel. Teinte jaune pâle de la peau; prostration extrême. Pouls fréquent.

Toucher vaginal. Col entr'ouvert porté en avant. Utérus porté à droite. En arrière et à gauche tumeur arrondie, ferme, fluctuante, se continuant avec une tumeur hypogastrique.

Palper abdominal. Très-douloureux. Tumeur dure, non adhérente à l'utérus.

Toucher rectal. Relief arrondi dont on ne peut atteindre la limite supérieure.

Pas d'écoulement vaginal.

Douleurs spontanées.

Pas de traitement actif. Guérison.

Xn* Obs. — Hématocèle rétro-utérine chez une femme sujette aux ménorrhagies ; incision par le vagin. Guérison (1).

Femme X.... couchée au lit n® 4 de la salle Saint-Joseph à l'hôpital de la Charité, service de M. Nonat, âgée de 24 ans, tapissière, d'une bonne constitution, d'un tempérament lymphatique. Menstruée pour la première fois à l'âge de 15 ans. La menstruation a toujours été régulière. Elle a eu trois enfants, tous vivants.

(i) Gazette des hôpitaux ^ juin 1857.

292 DE l'hémàtogèle rétro-utérine.

Depuis deux mois les époques menstruelles s'accompagnent de pertes qui durent 10 jours, et de douleurs hypogastriques.

Etat actuel. Prostration. Pouls petit, 132 pulsations.

Palper abdominal. Tumeur s'élevant à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic, tumeur oblongue, mobile, à surface lisse.

Toucher vaginal. Col augmenté de volume, fortement porté en avant derrière le pubis.

Douleurs expulsives, intermittentes. Au moment des douleurs, issue de caillots de sang par le vagin.

Traitement. Incision de la tumeur par le vagin ; issue d'un liquide noir, filant, et les jours suivants, injections chlorurées dans la poche.

Aussitôt après Tincision, diminution de la tumeur.

25 jours après, menstruation normale ; à la deuxième menstruation, retard de 6 jours, mais pas de douleurs.

Guérison.

Xni' Obs. — Hématocèle rétro-utérine survenant à la période terminale du flux menstruel ; expectation. Guérison.

Hôpital de la Charité, service de M. le docteur Briquet. Au n® 27 de la salle Sainte-Marthe est couchée la nommée Blondel, couturière, âgée de 30 ans, d'une constitution faible.

La malade a eu trois cou ches, la dernière, il y a trois mois.

Il y a trois semaines, retour du flux cataménial ; huit jours après, sans cause connue, douleurs dans Thypogastre, dans la région sacrée, nécessitant le repos au lit.

La malade entre à Thôpital le 25 août 1854.

Le faciès de la malade est pâle, anémique.

Toucher vaginal. Le col utérin est entr'ouvert, fortement porté en avant.

En arrière, entre le col et le rectum, est une tumeur

dure, douloureuse, distincte de Tutérus par sa consistance différente, molle en certains points, ne suivant pas les mouvements imprimés au col utérin, irrégulière dans sa forme, du volume d'une grosse pomme.

Par le toucher rectal, on sent une masse énorme, irrégulière, dont la limite supérieure est impossible à atteindre.

Douleurs piquantes en certains moments, expulsives en d'autres, ayant leur siège dans la région hypogastrique gauche, se portant dans la partie supérieure de la cuisse, de la hanche gauche et de la région sacrée^ augmentées par la marche et la pression du centre. Anorexie ; appétit; pas de constipation. — Bains ; cataplasmes.

Le 6 septembre. Moins de douleurs ; écoulement leucorrhéique.

Le 17. La malade^ se trouvant sensiblement mieux^ demande à sortir de Thôpital.

Nous constatons que la tumeur rétro-utérine a diminué.

Le 10 novembre. L'état de santé s'est encore amélioré ; il n'existe plus trace de la tumeur.

XIV* Obs. — Hématocèle rétro-utérine ; repos au lit, sangsites. Amélioration.

Hôpital de la Charité, service de M. le docteur Briquet. Au n® 13 de la salle Sainte-Marthe, est couchée la nommée Gordier, 214 ans.

Il y a onze jours, après un rapprochement sexuel, douleur dans la fosse iliaque droite, la forçant à se mettre au lit. Elle entre à l'hôpital le 27 octobre 1854.

Au dessus du cul-de-sac vaginal postérieur et à droite, existe une tumeur très-douloureuse, arrondie, et remontant au delà des limites que peut atteindre le doigt.

Le col de l'utérus est porté en avant, derrière le pubis. En combinant le palper abdominal et le toucher vaginal.

294 DE l'hÉMATOGÈLE BËTBO- UTÉRINE.

on Jie sent pas le fond de Tutérus. Le toucher rectal permet d'arriver à la limite supérieure de la tumeur ; douleur au-dessus de Taine droite. — Application de 25 sangsues à Tanus.

Le 7. Le col est toujours derrière le pubis, la tumeur post-utérine a diminué. — 25 sangsues à Tanus.

Le 23. L'utérus a repris sa position normale ; l'induration post-utérine est à peine sensible ; aucune douleur.

La malade demande à sortir.

XV*. Obs. — Hématocele rétro-utérine coïncidant avec des ménorrhagies ; séjour prolongé au lit; expectation. Guérison,

Hôpital Lariboisière, service de M. Tardieu. Au n** 34 de la salle Sain te- Joséphine, est couchée la nommée S..., ouvrière en parapluies, âgée de 25 ans.

Ccite jeune femme est d'une constitution robuste, d'un tempérament sanguin, n'a jamais eu de graves maladies ; elle a d'ordinaire la peau brune ; les cheveux sont d'un noir foncé.

La menstruation s'est établie chez elle à 15 ans, mais non sans accidents de dysménorrhée. Mariée à 18 ans, elle ne mena pas sa première grossesse à terme. L'accouchement prématuré se fit à sept mois et paraît avoir été provoqué par trois saignées consécutives pratiquées comme traitepaent de contractures des membres. Les veines des jambes sont restées depuis ce temps variqueuses*

La menstruation reparut après trois mois. . -

En 1852, nouvelle grossesse heureuse. Le second enfant mourut à l'âge de 2 ans et demi.

Sept mois après cette seconde couche, avortement de trois mois.

Au mois d'août de 1854, quatrième accouchement. Le travail a duré douze heures ; l'enfant est mort de convulsions à l'âge d'un an.

Les règles ont reparu cinq mois plus tard.

*Au mois d'août 1856, érésipèle de la face.

Depuis le mois de novembre 4856, la malade a cessé d'être réglée.

Dans les premiers jours de décembre, époque de la menstruation, cette jeune femme a été prise de douleurs abdominales erratiques. Quant à découvrir une cause à ces premières douleurs, nos questions ne nous ont conduit à aucun résultat. Pendant une quinzaine de jours, la malade a souffert à intervalles éloignés de cinq ou six jours ; l'accès durait d'un quart d'heure à une demi-heure. Les douleurs pouvaient être comparées à une sensation pénible de pesanteur, s'accompagnaient de dyspnée, d'agitation. Le premier accès a été suivi d'un léger écoulement de liquide séro-sanguinolent.

Cependant la malade n'a pas cessé de travailler ; elle a même été laver du linge au canal par un temps très-froid. L'état, à partir de ce jour, s'est aggravé d'une façon notable ; en effet, le 15 décembre, s'est écoulée une assez grande quantité de liquide séro-sahguinolent^ et les accès de douleurs se sont reproduits tous les deux jours, d'abord, puis tous les jours, puis toutes les douze heures.

Le 25 décembre, la malade se décida à consulter un médecin qui constata la présence de caillots intra-utérins, et conseilla le repos, des cataplasmes et des injections.

La maladie continua son cours. Dans la nuit du 28 au 29 décembre, la malade perdit par le vagin un caillot du volume d'une petite pomme ; pendant les trois jours qui suivirent, ses linges furent salis par un liquide séro-sanguinolent abondant.

Le 30 décembre, un second caillot, du volume d'une noix, sortit des parties génitales.

Depuis, l'écoulement de liquide séro-sanguinolent n'a pas cessé. Les douleurs ont persisté avec une extrême acuité ; elle est tombée dans une faiblesse inquiétante.

Elle entre à l'hôpital Lariboisière le 3 janvier 1857.

296 DE l'hébiatogéle rétro-utérine.

La peau de la malade est d'un blanc mat ; les traits sont effilés ; les joues sont d'un rouge foncé.

La malade se plaint de bourdonnements d'oreilles, d'une faiblesse extrême ; son intelligence est saine d'ailleurs.

Notre attention est attirée par la malade sur son ventre; nous en trouvons la peau flasque; l'absence de ballonnement rend facile l'exploration.

Dans la région bypogastrique, existe une tumeur arrondie, qui se prolonge vers la ligne médiane jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic; elle est assez mobile ; elle se prolonge à droite et à gauche de la ligne médiane, mais surtout à gauche, où on la sent jusque dans la fosse iliaque, au niveau du muscle psoas.

La surface de cette masse est régulière : il est impossible au-dessus du pubis de rien sentir qui indique la présence du fond de l'utérus.

La tumeur donne au doigt la sensation d'un tissu assez ferme, mais cependant un peu empâté ; c'est à peine si le palper réveille quelques douleurs.

La percussion de la région sus-pubienne donne un son mat dans une hauteur de deux travers de doigt, mais audessus, le son est clair comme celui d'un intestin distendu par du gaz.

Toucher vaginal. Le col utérin est un peu plus volumineux que de coutume, distant de 5 cent, de l'orifice vulvaire; ses lèvres sont indurées, et écartées de manière à laisser pénétrer la pulpe du doigt ; il est porté légèrement en avant. Si l'on palpe la région sus-pubienne et qu'on imr prime des mouvements de haut en bas à la portion de tumeur que nous avons décrite, le doigt indicateur, placé sous le col utérin, sent d'une façon directe la transmission des mouvements, quelque minimes qu'ils soient.

L'utérus parait en effet fixe et presque immobile.

En arrière du col, entre lui et le rectum, le doigt constate l'existence d'une masse volumineuse. Elle a repoussé

le cul-de^sac postérieur du vagin en bas, si bien que nous la rencontrons à 2 centimètres au-dessus du museau de tanche. La tumeur est immédiatement appliquée sur le col et sur le rectum; elle paraît contourner le coi en affectant la forme d'un croissant, et se prolonge en haut, à droite et à gauche, sans que le doigt puisse en déterminer les limites supérieures; nous avons pu mesurer ses diamètres transversal et antéro-postérieur.

Le premier est long de 8 centimètres; le second est égal à la largeur de deux travers de doigt.

Les tissus qui séparent la tumeur du doigt explorateur sont souples et glissent facilement à sa surface. Nous avons examiné le vagin à Taide du spéculum ; nous n'avons pas constaté de coloration anormale.

La consistance de la masse post-utérine est celle que 'donne un tissu œdémateux, empâté ; elle n'est pas fluctuante, soit qu'on la touche simplement par le vagin, soit qu'on unisse le palper abdominal à l'exploration vaginale.

Par le toucher rectal, on rencontre cette môme masse occupant presque tout le petit bassin, comprimant le rectum. Le doigt ne peut arriver à la limite supérieure de la tumeur. Nous ajouterons que ces explorations vaginale et rectale se sont faites sans provoquer de vives douleurs.

La malade nous montre ses linges salis par des taches, les unes d'un rouge clair, d'autres noirâtres. Les portions de linges où on en trouve sont comme empesées; l'écoulement, du reste, est peu considérable.

La malade accuse des douleurs continues^ sourdes, supportables cependant, dont elle nous précise le siège dans la tumeur ; elle les compare à une sensation de pesanteur; elle nous ajoute sentir des pulsations analogues au pouls radial.

En outre de ces douleurs hypogastriques, la jeune femme en accuse d'autres ayant pour point de départ la

298 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

région lombaire, et qu'elle compare aux douleurs expulsives de raccouchement.

Les douleurs ne sont pas exagérées par une marche de peu d'instants, par Taction de monter les escaliers^ mais la malade ne saurait rester assise dans son lit, tellement les douleurs sont augmentées par cette position.

La malade ne va pas à la selle sans lavements; elle est fatiguée par des envies fausses et fréquentes d'aller à la selle.

L'urine ne présente rien de particulier; les.besoins d'uriner ne sont pas plus fréquents qu'à l'ordinaire.

Nous constatons sur les jambes des varices, beaucoup plus volumineuses à droite.

Pas d'œdème aux membres inférieurs.

La respiration est bonne.

La peau est fraîche.

Nous ajouterons que les douleurs sont fréquemment accompagnées de frissons; le pouls radial est mou; pas de bruit de souffle carotidien.

M. Tardieu diagnostique une hématocèle rétro-utérine et prescrit le repos, des cataplasmes et une nourriture modérée.

Le 10 janvier. La malade se plaint de douleurs expulsives de l'accouchement, de ténesme anal et vésical.

Nous constatons aujourd'hui une véritable fluctuation dans la tumeur; constipation. — Lavements. .

Le 15. Constipation.

Le 25. Apparition du sang menstruel à l'époque normale.

Pas de douleurs. »

Le 26. Douleurs donnant Penvie d'aller à la selle.

Le sang menstruel est peu abondant.

Le 27. Dans l'après-midi, la malade est prise de douleurs excessivement vives, qui lui arrachent des cris ; ces douleurs provoquent le besoin d'aller à la selle.

La malade vomit ; le pouls est petit et bat à 104 pulsations. '

Nous constatons que la tumeur remonte aujourd'hui jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; la palpation e3t douloureuse.

Le 28. Les douleurs cessent, l'écoulement du sang menstruel persiste.

Le i" février. Cessation de l'écoulement.

Le 3. La tumeur est de nouveau à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic.

Quelques douleurs erratiques ; application d'un emplâtre belladone sur l'hypogastre.

'Le 15. La tumeur est à six travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; elle paraît plus dure qu'auparavant.

Constipation. La peau du corps commence à prendre une teinte plus foncée.

Jusqu'à ce jour la malade n'a pas quitté le lit.

Le 17. Quelques taches sanguinolentes sur la chemise.

Le 25. Époque menstruelle. Les linges de la malade sont salis par un sang d'un rouge foncé en plusieurs places, et noir en d'autres.

Le 27. L'écoulement sanguin continue en quantité modérée.

Nous avons de la peine à retrouver la tumeur par le palper hypogastrique simple.

Le 2 mars. L'écoulement cesse ; constipation.

Le 9. Quelques douleurs hypogastriques sur la ligne médiane.

Le 15. Ballonnement du ventre ; constipation ; pas de douleurs ; teint coloré. Magnésie, 8 grammes.

Le 16. Nous pratiquons en môme temps le toucher vaginal et le palper hypogastrique ; nous sentons très-bien le corps utérin appliqué derrière le pubis ; le col est toujours en avant et très -facilement accessible au doigt.

Il est encore volumineux. En arrière de lui, dans le cul-

300 DE L*HÉMATOCÈL£ RÉTRO-CTÉRINE.

de-sac postérieur, nous sentons plusieurs tumeurs, petites, très-dures, situées à 3 centimètres au-dessus du col.

Ou reste, par le palper abdominal, nous constatons l'existence de deux masses semblables en arrière du corps utérin.

Constipation. Nous permettons, à partir de ce jour, k la malade de se lever ; elle n'avait pas mis le pied à terre depuis son entrée.

Le 24. Quelques douleurs.

Le 27. Retard de deux jours de Vécoulement menstncel. Le sang est abondant, rouge.

Le 1" avril. Le sang cesse de couler parle vagin.

Le 2. Dans Thypogastre, nous sentons profondément plusieurs petites masses du volume de noisettes, dures, indolentes au toucher.

État général très-satisfaisant.

Le 7. Parle toucher vaginal et le palper abdominal combinés, nous constatons l'existence, à la partie latérale droite de l'utérus, d'une tumeur du volume et de la forme d'une noix, assez dure, un peu douloureuse à la pression.

En arrière de l'utérus existe une tumeur très-dure.

Le col est distant de 4 centimètres et demi du bord inférieur du pubis ; Tutérus jouit d'une mobilité presque normale.

Le 20. La malade demande à sortir ; voici son état, ce jour 20 avril.

La santé est très-satisfaisante en général ; le teint coloré; la pulpe du doigt pénètre dans l'ouverture du col; le col est ferme, plus volumineux encore qu'à l'état normal.

En arrière du col utérin et à la partie latérale droite de l'utérus, nous trouvons les mômes tumeurs qu'ily a quinze jours.

Par le toucher rectal on sent une tumeur très-dure, de forme irrégulière, appliquée sur le rectum, du volume d'une grosse poire. Nous arrivons à un résultat très-net en

combinant le palper abdominal avec le toucher rectal. En outre de cette masse principale, existent dans son voisinage plusieurs petites masses du volume de noisettes, très-dures et mobiles.

Ainsi nous noterons comme débris de la tumeur primitive une tumeur accolée à la partie latérale droite de l'utérus, une seconde entre Tutérus et le rectum et plusieurs autres de petites dimensions, disséminées çà et là.

Nous avons percuté la région hypogastrique, nous ne trouvons plus de matité, mais bien au contraire une sonorité tympanique suivant une ligne partant de la fosse iliaque gauche, et s'arrôtant à 6 centimètres de la région cœcale. Cette sonorité est celle qui appartient au gros intestin. Nous croyons avoir sous le doigt PS iliaque distendu par des gaz.

La malade est toujours obligée de se donner des lavements tous les cinq à six jours.

Miction urinaire normale ; pas de leucorrhée, pas de douleurs.

Nous continuons à voir la malade, qui vient à la consultation de M. Tardieu à Thôpital Lariboisière.

Le 25. Les règles n'apparaissent pas.

Après dix à douze jours de retard, le 12 mai, perte abondante de sang noir, durant sept jours. Cet écoulement a été précédé pendant trois jours de douleurs.

Le 19 mai. La tumeur de droite a bien diminué ; elle est molle, encore un peu douloureuse.

La tumeur post-utérine n'existe plus.

Souffle carotidien. — Nous conseillons à la malade des toniques.

Du 3 au 5 juin, menstruation; l'écoulement est moins abondant que les autres fois.

Depuis la fin des règles, leucorrhée abondante, et quelques douleurs abdominales.

Le 2 juillet. Menstruation un peu douloureuse.

302 DE l'hémàtogèle rétro-utérine.

Le 16. Nous ne trouvons plus la tumeur qui était accolée à l'angle droit du fond de l'utérus.

Nous avons revu la malade dans les mois d'août, septembre, octobre, novembre, et jusqu'en décembre; la guérison s'est maintenue; les règles sont revenues avec une parfaite régularité; la jeune femme se plaint seulement d'une leucorrhée abondante.

L'état local des organes génitaux ne présente aucune trace de l'ancienne maladie; la constipation persiste.

XVI* Obs. — Hématocele rétro-utérine chez une femme atteinte d'une diathèse hémorrhagique ; ouverture spontanée par le vagin à deux reprises différentes, Guérison (A).

Femme X... 43 ans, lingère, d'une santé délicate, d'un tempérament sanguin. Réglée pour la première fois à 13 ans. Pendant les règles, bémoptysies abondantes et rebelles, 65 saignées en 3 ans.

Quinze grossesses toutes bonnes. Les quinze enfants vivent.

En 1849, suppression des règles.

En 1851, entrée à l'hôpital Saint-Louis, où l'on constate une tumeur hypogastrique. Les premiers accidents durent six mois.

Pendant les deux années suivantes, menstruation irrégulière et douleurs hypogastriques. Pendant ce laps de temps, deux fausses couches, dont l'une de deux jumeaux. La deuxième fut accompagnée d'une métrorrh^gie abondante.

État actuel. Face pâle, bouffie, empreinte de souffrance, peau chaude ; lèvres sèches, yeux cernés; 108 pulsations.

Palper abdominal. Tumeur occupant la partie latérale gauche du bassin, remontant à 0,01 au-dessus de Par-

(i) Thèse Fénerly, 1855.

cade crurale, plongeant dans Texcavation. En combinant ce palper avec le toucher vaginal, pas de fluctuation, mouvements communiqués restreints. Pression douloureuse à gauche, tumeur lisse et arrondie.

Toucher vaginal. A la partie supérieure du vagin en arrière du col, tumeur. Col utérin abaissé, dévié en arrière. Corps dévié en avant et à droite.

Issue de caillots par le vagin. Douleurs hypogas triques. Constipation, besoins fréquents d'uriner, miction difficile, urine rouge, chargée, moins abondante.

Dix-sept jours après l'entrée à l'hôpital, issue par le vagin de caillots, mous, filants, durant huit jours, et diminution de la tumeur.

Trois mois après, nouvelle issue par le vagin de sang liquide, noir et filant, précédée de nausées, de vomissements et de frissons.

La tumeur pouvait encore être sentie, buit mois après le début. Traitement ; opiacés, sangsues. Guérison.

XVn* Obs. — Hématocèle rétro-utérine ; ouverture spontanée par le vagin, Guérison (1).

Femme X.«., 28 ans, brodeuse, d'une bonne constitution, d'un tempérament sanguin, menstruée pour la première fois à l'âge de 15 ans. La menstruation a été régulière; elle durait quatre ou cinq jours jusqu'à une première grossesse survenue à 18 ans. Mais depuis elle a été irrégulière et douloureuse.

L'accouchement s'est fait sans accident.

Six mois avant d'entrer à l'hôpital, suppression des règles, accompagnée de douleurs. •

Cinq mois après, hématurie. Au moment d'entrer à l'hôpital, perte de sang par le vagin.

État actuel. Palper abdominal. Tumeur à la partie latérale

(1) Thèse Fénerly, 1855.

304 D£ l'hEMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

gauche de l'utérus; on sent une rainure entre la tumeur et Tutérus. La masse est immobile, irrégulière et dure.

Toucher vaginal. Tumeur dans le cul-de-sac utérovaginal, immobile, tendue.

Douleurs hypogasiriques, lancinantes, se prolongeant vers les lombes.

Constipation, ténesme vésical.

Trois mois et demi après l'entrée à l'hôpital, écoulement par le vagin de sang noir, couleur mélasse, après retour des règles.

Aussitôt après cet écoulement, diminution de la tumeur dont on retrouvait encore de faibles traces huit mois après le début.

Traitement : expectation ; repos. Guérison.

XVIII® Obs. — Hématocèle rétro-utérine, Expectation. Guérison (1).

Femme X..., 21 ans, blanchisseuse, réglée pour la première fois à 16 ans, menstruation régulière jusqu'à la première grossesse qui se termina à 4 mois par une fausse couche. Depuis cette époque (il y a 15 mois), menstruation irrégulière, début des douleurs, vingt jours avant d'entrer à l'hôpital.

État actuel. Palper abdominal. Tumeur à la partie latérale gauche de l'utérus et en arrière ; immobile. Palper douloureux.

Toucher vaginal. En arrière du col, relief prononcé, dur, immobile, s'étendant plus à gauche, col en avant, et abaissé, petit, aplati d'arrière en avant; orifice utérin étroit. Col se laissant refouler.

Examen au spéculum. Couleur violacée de la muqueuse vaginale qui recouvre la tumeur. Effacement des plis de la muqueuse distendue.

(1) Thèse Fénerly, 1855.

Douleur violente, sensation de pesanteur au périnée. Traitement : expectation; vésicatoires volants. Guérison.

XIX® Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec un retard et une diminution du flux menstruel ; ouverture spontanée par le rectum. Mort. Autopsie. Lésions ovariennes (1).

Femme X..., âgée de 29 ans, menstruation durant six jours.

Un mois après la dernière menstruation, coliques hypogastriques, intermittentes. Depuis trois jours, douleurs coïncidant avec un retard de huit jours, et durée de deux jours au lieu de six.

État actuel. Tumeur sentie par le vagin et par le palper hypogasirique. — Coliques hypogastriques nécessitant le repos au lit. Un mois après, ouverture spontanée de la tumeur par le rectum. Accidents d'infection putride et mort deux mois après.

Autopsie. Tumeur située dans le cul-de-sac utéro-rectal du péritoine, et limitée en haut par la masse intestinale. A la face postérieure d'un ovaire est une cavité ouverte, qui contient encore des caillots sanguins.

XX® Obs. — Hématocèle rétro-utérine; incision vaginale,

Guérison (2).

Femme X... souffrant depuis longtemps de douleurs abdominales, de dysménorrhée, mais pas de métrorrhagies.

État actuel. Tumeur hypogastrique, sentie par le palper abdominal.

Toucher vaginal. Derrière le col utérin tumeur arrondie, du diamètre d'une pièce de 5 francs, d'une fluctuation douteuse. Col dévié en avant.

Examen au spéculum. Teinte grise et un peu pâle de

(\) Bulletins de la Société de chirurgie. Prof. Denonvilliers. (2) Société de chirurgie, 1851.

A. Voisin. *^

306 DE l'hÉMATOGÈLB RÉTRO-UTÉRINE.

la muqueuse vaginale qui recouvre la tumeur. Métrorrhagîe continue. Peu de douleurs.

Traitement. Incision vaginale. Guérison.

XXP Obs. — ffématocèle rétrQ-utérine chez une femme stgetteaux métrorrhagies ; évacuation ipontanée par le rectum. Guérison {{).

Femme X..., 30 ans, d'un tempérament sec; a été enceinte une fois, et a une fille. Elle est très-irritable et sujette à des attaques d'hystérie.

Depuis deux ans, dysménorrhée, menstruation irrégulière, tous les 15 jours. Puis tous les 8 jours elle a eu des pertes abondantes. Le sang est pur ou mêlé de mucus.

État actuel. — Pulper abdominal. Tumeur à la partie latérale gauche de l'utérus.

Toucher vaginal. Tumeur à la partie latérale gauche et en arrière du col, mobile, résistante, douloureuse. Utérus abaissé. Col aplati tourné en arrière, un peu à droite, lèvre postérieure rugueuse, presque nulle.

Perte continuelle de sang. Douleurs peu intenses provoquées surtout par l'exploration. Selles sanguinolentes.

Après un mois de traitement, perte énorme par le recum (2 litres) d'un liquide noir, visqueux.

Après un intervalle, seconde perte.

Traitement. Réfrigérants. Repos. Guérison.

XXI? Obs. — ffématocèle rétro^térine ; ponction de la tumeur. Guérison non vérifiée (2).

Femme X...., âgée de 34 ans, cuisinière, d'une bonne constitution, d'un tempérament sanguin ; réglée pour la première fois à 14 ans, et depuis régulièrement; a eu plusieurs enfants ; pas de fausses couches.

La tumeur est venue progressivement, et s'est accompagnée de nausées, de vomissements.

(1) Gazette des hôpitaux, 1851 ; et Thèse Fénerly, 1855.

(2) Thèse FéneT]^,iS^^.

OBBERVATIONS» 307

Etat actuel. Face jaune-paille ; aspect aûémique.

Palper abdominal. Tumeur à gauche, débordant de 6 centimètres le ligament de Fallope, du volume du poing d'un adulte, arrondie^ lisse, dure, d'une fluctuation obscure.

ToucJwr vaginal, très-douloureux. Tumeur saillante dans •le cul-de-sac postérieur, fluctuante, se continuant avec la tumeur abdominale.

Douleurs très-vives dans le bas-ventre, surtout à gauche.

Traitement. Ponction vaginale et incisions motivées par les douleurs. Diminution immédiate de la tumeur.

La guérison définitive n'a pas été vérifiée quelques mois après.

XXIII' O^s.-^ Ifématocèlerétr(hutérine; ponction. GuéHson (1).

Femme X...., âgée de 35 ans, ayant en cinq grossesses, dotft une seule est arrivée à terme. A la suite d'une couche, douleurs à l'hypogastre et dans la région sacrée.

Etat actuel. État général grave, pouls fréquent.

Palper abdominal. — Tumeur remontant à 4 travers de doigt au-dessus du pubis. A gauche on sent le corps uté<^ rin remonté au-dessus du pubis et appliqué sur la face antérieure de la tumeur.

Toucher vaginal. Tumeur allongée, volumineuse, dans l'axe du rectum, se continuant avec la tumeur abdominale, fluctuante. Col en avant et en haut.

Constipation, miction urinaire fréquente.

Traitement. Ouverture de la tumeur vaginale avec un lithotriteur. Guérison.

XXIV® Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec une ménorrhagie^ et paraissant avoir été déterminée par une grande fatigue; expectation. Guérison^).

Femme X...., 31 ans, d'une constitution faible, réglée

(1) Thèse Prost, 1854.

(2) Ihid.

308 DE l'hÉMATOGËLE RÉTRO-UTÉRINE.

pour la première fois à 16 ans ; menstruation régulière jusqu'à 20 ans ; à partir de cette époque, dysménorrhée et leucorrhée.

Deux grossesses, toutes deux à terme.

L'affection parait avoir été provoquée par une grande fatigue.

Au début, douleurs abdominales subites ; -perte abon^ dante depuis un mois ; douleurs expulsives par moments.

État actuel. La peau est pâle, bouffie.

Palper abdominal, — Ventre volumineux et douloureux. Tumeur qui s'élève dans le grand bassin, douleur dans )a fosse iliaque gauche.

Toucher vaginal. En arrière du col, tumeur molle, fluctuante dans quelques points, dure dans d'autres; occupant tout le petit bassin. Col abaissé, porté contre le pubis.

Douleurs abdominales, par moments expulsives. Nausées ; constipation ; miction urinaire fréquente.

Traitement. Expectation. Guérison.

XXV« Obs. — Hématocèle rétro-utérine paraissant avoir été provoquée par un effort et coïncidant avec une ménorrhor gie ; expectation. Mort. Autopsie (i).

Femme X...., 35 ans, couturière, d'une santé délicate, réglée pour la première fois à 16 ans. La menstruation a toujours été irrégulière. Deux grossesses arrivées à terme. L'affection paraît avoir été déterminée par un effort aussitôt suivi d'une sensation de craquement, de douleurs dans la région lombo-sacrée, et d'une perte abondante.

État actuel. — Palper abdominal. Tumeur médiane allant jusqu'à l'ombilic ; deux latérales perdues dans les fosses iliaques.

Toucher vaginal. Tumeur à la partie supérieure du vagin, fluctuante ; col derrière le pubis ; lèvre postérieure seule sentie.

(1) Thèse Prost, 1854.

Douleurs abdominales ; constipation ; dysurie.

Traitement expectant. Mort.

Autopsie. Péritonite; adhérences. Deux kystes ovariques. Tumeur du volume d'une tête d'enfant à terme, contenant du sang noir, visqueux, en communication avec les deux kystes; le gauche est plus petit.

XXVP Obs. — Hématocèle rétro-utérine paraissant avoir été déterminée par un rapprochement sexuel, et accompagnée au début pcar une ménorrhagie ; marche de l'affection non décrite (1).

Une malade couchée à la salle Saint-Charles, à la Pitié, menstruée à Tâge de 14 ans, avait été toujours réglée irrégulièrement, pendant deux jours chaque fois et très-peu abondamment. Trois grossesses, dont une seule à terme. Les deux fausses couches ont été suivies d'hémorrhagies. Depuis 16 jours, à la suite d'un rapprochement sexuel, il est survenu une métrorrhagie abondante.

État actuel. Teinte jaune pâle de la peau, prostration ; pouls fréquent, dur; peau brûlante.

Palper abdominal. Tumeur hypogastrique gauche non adhérente à Tutérus. Corps utérin à droite.

Toucher vaginal. En arrière du col, tumeur arrondie, ferme, couverte par la muqueuse. Col assez largement ouvert porté vers le pubis.

Douleurs abdominales et lombo-sacrées.

XXVn* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec de Vaménorrhée. Mort. Autopsie (2).

Femme X , 40 ans, de constitution faible, d'un tempérament lymphatico-sanguin, menstruée à 16 ans. Règles toutes les trois semaines, et d'une durée de trois

(1) Thèse Cestan, 1855.

(2) Archives de médecine, 1848. Mémoire sur la rétention du fkix menstruel, par M. Bernutz.

310 DE l'hématocèle bètro-utérine.

jours. Abondance moyenne. Sept grpssesseà ; cinq accouchements entre six et sept mois ; deux enfants à terme.

L'affection paraît résulter d'une fatigue.

Deux mois avant le début, aménorrhée, et douleurs expulsives, d'abord très-vives, le mois suivant^ aménorrhée, recrudescence des douleurs, nausées, vomissements, fièvre. Quinze jours après ce deuxième retard, e^i^pulsion dans un bain d'un caillot organisé et de sang.

État actuel. Face pâle, anxieuse ^ intelligence nette. 72 pulsations.

Palper abdominal. Indolent; ventre saillant en bas, tumeur à la partie inférieure de l'abdomen, et paraissant composée de trois parties : une gauche, la plus grosse, arrondie, remontant à deux pouces au-dessus du ligament de Fallope ; une droite, arrondie, dépassant le ligament d'un travers de doigt; une médiane dépassant le pubis d'un travers de doigt. Pas de fluctuation. Immobilité.

Toucher vaginal. Col très-bas, très-près du pubis ; en arrière, tumeur se continuant avec la tumeur hypogastrique. Pas de fluctuation.

Écoulement vaginal sanguin. Douleurs lombo-sacrées, intermittentes, par moments expulsives.

Appétit nul. Selles liquides, miction urînaire peu abondante.

Traitement. Bains ; cataplasmes ; sangsues.

Mort trois mois après le début.

Autopsie. Un litre et demi de sang dans la cavité péritonéale ; cavité close du petit bassin, circonscrite par des adhérences entre les intestins, l'utérus et les ligaments larges. Dans cette cavité, tumeurs ovariennes sanguines, formées par adhérences des ovaires et des pavillons des trompes contenant du sang. Communication de la cavité rétroutérine avec ces tumeurs secondaires ; trompes dilatées par du sang dans toute leur longueur ; cavité pelvienne divisée complètement en deux par adhérences ; à droite, liquide

. OBSIRYATlOIfS. 311

rouge-brique; à gauche, caillot de trcds pouces de hauteur; au centre, morceau de cartilage.

XXVin^ Obs. — Hématocèle rétnMttérine eotnoidant avec un flux cataménial hémorrhagique ; expeetation. Guérison (i).

Femme Estelle, 32 ans, d'une constitution forte, journalière, réglée pour la première fois à 25 ans, ayant eu depuis une menstruation irrégulière, douloureuse et souvent accompagnée de métrorrhagîes.

Une grossesse arrivée à terme.

H y a deux mois, à l'époque des règles, écoulement sanguin irrégulier de quelques heures; huit jours après, perte durant dix jours ; douleur subite dans le côté dro^t du ventre; évanouissement, pendant l'époque menstruelle suivante, douleurs plus vives ; vomissements bilieux.

Etat actuel. Peau pâle, décolorée.

Palper abdominal. Ventre tendu, douloureux ; tumeur remontant jusqu'à irois travers de doigt au-dessous de l'ombilic, non fluctuante, mate, distante de chaque côté de deux travers de doigt de l'épine iliaque antéro-supërieure.

Toucher vaginaL Tumeur du volume d'une grosse orange, entre l'utérus et le rectum, se continuant avec la tumeur hypogastrique ; fluctuation douteuse. Col mou, entr'ouvert, fortement repoussé en avant, distant de 4 centimètres et demi de l'orifice vulvaire.

Toucher rectal. Tumeur dont on ne peut atteindre la limite supérieure.

Examen au spéculum. Coloration normale de la^nuqueuse vaginale.

Des caillots sanguins s'échappent par le vagin, durant deux mois.

(1) Gallard. Union médicale, 1855.

Douleurs expulsives^ miction urinaire difficile et douloureuse.

Là troisième époque menstruelle à partir du début se confond avec une perte durant un mois ; de même pour la suivante. La cinquième époque est normale ainsi que les suivantes.

Diminution notable de la tumeur, quatre mois après le début.

Traitement, Expectation, calmants, repos au lit. Guérison.

XXIX' Obs. — Bématocèle rétro-utérine chez une femme atteinte d'aménorrhée ; évacuation spontanée par le rectum, Guérison{\),

La femme Barrière (Claudine), âgée de 28 ans^ couturière, est couchée au lit n" 15 de la salle Sainte-Claire, service de M. le docteur Oulmont, à Thôpital Lariboisière, où elle est entrée le 19 octobre 1857.

Cette femme est née en Savoie ; elle habite Paris depuis un an. Ses parents sont tous d'une bonne santé. Elle est d'une taille moyenne, d'une constitution assez forte; son teint est assez coloré; cheveux noirs. Elle a été réglée à 12 ans. La menstruation a toujours été régulière, môme dans les premiers temps. L'écoulement sanguin était abondant, et durait quatre à cinq jours. Jamais elle n'a eu de flueurs blanches avant de venir à Paris.

A eu trois enfants : premier^ à 21 ans; deuxième, à 22 ans et demi ; troisième, à 25 ans. Il n'y a rien eu de particulier pendant les grossesses, ni après l'accouchement.

N'a jamais eu de fausse couche. Pas de maladies antérieures.

Arrivée à Paris au mois de novembre 1856. Dans son

{i) Observation communiquée par M. Heurlaux^ interne du service.

OBSERYATIONS. 313

pays, elle prenait beaucoup d'exercice, travaillait à la terre, vivait à la campagne, usait d'une nourriture trèssubstantielle. Depuis son arrivée à Paris, vie sédentaire (couturière), nourriture encore assez bonne.

Dans les premiers mois passés à Paris, la menstruation fut aussi régulière que précédemment, seulement elle fut moins abondante en janvier et en février 1857. Vers le milieu du mois de mars, les règles revinrent à leur époque habituelle; mais, au lieu de cesser après quatre ou cinq jours, Técoulement sanguin continua trois semaines. Cet écoulement fut aussi abondant qu'au moment des règles : sang très-coloré, presque toujours en caillots gros comme le pouce; à cette époque, aucune douleur dans le ventre.

Depuis cette perte : pâleur, bouffées de chaleur, vertiges, sifflements d'oreille, gastralgie, palpitations, essoufflement, pas d'oedème des jambes.

Après cette perte, la malade eut des flueurs blanches pendant un mois et demi, accident qu'elle n'avait jamais éprouvé jusque-là. Puis, pendant quinze jours, retour de la métrorrhagie; sang coloré, en petits caillots; pas de douleurs de ventre.

Puis encore un mois et demi d'intervalle, pendant lequel la malade eut des flueurs blanches, et des signes de chlorose comme précédemment.

Ces alternatives nous mènent vers le milieu de juillet, époque à laquelle survint un écoulement sanguin qui dura quatre ou cinq jours, tout à fait analogue aux époques menstruelles ordinaires. Un mois après vers le milieu d'août, nouvelle époque menstruelle analogue à la précédente. Puis jusqu'à la fln de septembre, la malade ne voit plus aucun écoulement sanguin. Toujours des flueurs blanches et des signes de chloro-anémie.

Vers le 20 ou le 30 septembre, apparition des phéno-' mènes suivants sans aucune cause appréciable (pas d'effort, pas d'excès de coït, pas de chute...]; pendant que la

malade était occupée à des trayaux de couture^ elle se sentit prise de douleurs vives dans Thypogastre, dans toute l'étendue de cette région, avec retentissement douloureux dans les lombes. La malade compare ces douleurs à celles de Taccouchement. Dès ce moment, elle éprouvait la sensation d'une pesanteur excessive dans le bassin, et avait la sensation d'un corps étranger qui voulait s'échapper par Tanus ou par la vulve, ce qui la portait à aller plusieurs fois à la selle, coup sîur coup, sans résultat.

U n'y eut point de frisson ; au contraire, il y a eu de la chaleur, et une agitation qui dura toute la nuit et tes jours suivants. Il y eut des nausées^ mais sans vomissements; pas de hoquet. Dès le commencement, miction fïréquente et douloureuse, défécation difficile. Perte d'appétit, soif. La pâleur, les palpitations et l'essoufflement augmentèrent ; la malade s'affaiblit. Elle se mit au lit dès que les douleurs parurent. Elle ne peut dire si dès ce moment le ventre devint plus volumineux ; mais il était douloureux à la pression.

Ces phénomènes ont duré deux jours. Après cette époque, apparition d'un écoulement sanguin vaginal abondant. Sang très-coloré, en caillots. Au moment où cet écoulement a paru, les douleurs se calmèrent très-notablement, au point que la malade put se lever^ et reprendre ses occupations pendant quatre jours. Mais à ce moment, sans cause appréciable, les douleurs reparurent plus fortes que jamais ; la malade fut contrainte de se recoucher, et depuiis cette époque elle n'a pas quitté le lit.

Il y eut encore des nausées, mais sans vomissements; selles rares. Pas de frissons^ mais chaleur et agitation. Miction rare et douloureuse. Défécation également trèspénible. Toujours la môme sensation de corps étranger pesant et volumineux. La malade éprouvait de telles douleurs, qu'elle se tordait sur son lit, et ne pouvait prendre aucun repos pendant les premiers jours. Elle ne se levait

absolument que pour aller à la selle, et cette légère fatigue augmentait considérablement les souffrances ; elle était obligée de se courber en marchant. Les douleurs étaient également plus vives dans la position assise. Peu à peu les douleurs se sont un peu calmées, mais sans cesser complètement.

Depuis la recrudescence des douleurs, qui a commencé avec la métrorrhagie, jusqu'à ce jour, Técoulement sanguin a été continuel, seulement son abondance est devenue moindre. Le sang a toujours été très-coloré, et s'échappait sous forme de caillots.

Plus que jamais, la malade éprouvait des palpitations au moindre mouvement qu'elle faisait dans son lit; de l'essoufflement, des vertiges, des sifflements d'oreille.

Dans la jambe gauche, depuis le début, la malade éprouva des élancements suivant le trajet du nerf sciatîque, des fourmillements, quelques crampes, une sensation de froid.

Ces phénomènes ont été plus prononcés dans le décubitus sur le côté gauche. Jamais la malade n'a remarqué d'œdème.

Peu d'appétit, soif assez prononcée ; pas de sommeil.

Il y a une huitaine de jours, la malade s'est aperçue par hasard qu'elle avait une tumeur dans le bas-ventre (elle dit qu'elle n'a pas changé de volume depuis).

Aucun traitement antérieur.

État actuel. Un peu d'amaigrissement ; peau et muqueuses pâles ; ventre volumineux, souple dans la partie supérieure, vers les flancs, et dans la partie droite de l'hypogastre.

A la partie moyenne de l'hypogastre, on sent une tumeur arrondie, lisse, très-dure, remontant à cinq travers de doigt au-dessus du pubis; on ne peut distinguer cette tumeur du fond de l'utérus. Ces deux corps sont probablement confondus.

316 DE l'hÉMATOGÈLE BÉTRO-UTÉRINE.

A droite, la tumeur se termine à quatre travers de doigt de la ligne blanche, par un bord arrondi ; mais à gauche, elle se prolonge beaucoup plus loin en dehors et en haut^ de façon à atteindre par son extrémité le milieu d'une ligne étendue de Tombilic à Tépine iliaque antéro-supérieure.

Partout cette tumeur est également résistante; une même pression légère est très-douloureuse.

Matité complète à la percussion.

Toucher vaginal. Légère cystocèle vaginale. Au milieu du vagin on sent une tumeur grosse comme le poing, de dureté moyenne, soulevant la partie postérieure du vagin et ayant envahi tout ce conduit ; arrondie, égale, douloureuse au toucher. Elle dépasse le col d'une longueur de 3 centimètres environ.

En avant de cette tumeur et en arrière de la cystocèle vaginale, se trouve un étroit conduit au fond duquel on sentie col de Tutérus porté fortement en haut et en avant, comme aplati contre le pubis. Pas de fluctuation. A la surface de la tumeur, bat une artère.

Toucher rectal. Tumeur de môme volume appliquant Pune contre l'autre les parois antérieure et postérieure du rectum.

Peau un peu chaude ; 84 pulsations ;rien au Qœur. Dans la région carotidienne, bruit de souffle continu très-fort. Rien du côté des autres appareils ; pas d'œdème de la jambe gauche.

Le ^0 octobrCé d5 sangsues; cat. laud.

Le 2i . Diminution de la douleur ; la malade perd toujours un peu de sang par le vagin.

Le 22. Un peu moins de douleur dans les reins et le basventre : absolument même état, du reste. — Lavement émoUient.

Le 24. Se trouve un peu plus fatiguée ; n'a pas dormi pendant la nuit, s'est toujours agitée : céphalalgie légère,

chaleur de la peau, pouls un peu accéléré (92 pulsations).

Le soir. Peau chaude, céphalalgie vive ; pouls assez large et résistant, 104 et 108 pulsations. Rien de particulier du côté de la tumeur ; pas plus de douleurs. Écoulement sanguin léger, comme les jours précédents.

Rien du côté de la poitrine.

Le 25. Pas de sommeil la nuit dernière ; un peu de chaleur et d'agitation. Quelques douleurs dans Thypogastre; pouls encore un peu fréquent (96 puisât.).

Le soir. La malade a continué à avoir de la fièvre ; céphalalgie légère ; douleurs hypogastriques comme précédemment.

Môme tumeur. Il semble qu'elle se prolonge un peu du côté droit, parallèlement à Tarcade crurale et immédiatement derrière elle.

Miction comme les jours précédents. Rien du côté des autres appareils.

Le 27. Quelques selles dysentériques (matières glaireuses). Un peu de douleur dans les deux fosses iliaques; ténesme; un peu d'accélération du pouls, surtout le soir. Il ne s'écoule plus de sang par le vagin ; aucune modification de la tumeur hypogastrique. — Julep gommeux, laudanum, 20 gouttes; 2 quarts de lavement, laudanum^ 6 gouttes ; potages et bouillons.

Le 1" novembre. Plus de dysenterie, le pouls est naturel.

Le 3. Depuis hier soir, retour des selles dysentériques (glaires, un peu de sang). La malade va à la selle huit ou dix fois par jour; ténesme; un peu de coliques; sang rosé, peu abondant. La malade ne rend plus de sang par la vulve, et môme aucun liquide.

96 pulsations; peau un peu chaude; pas de nausées, langue naturelle. — Julep gommeux, extr.thébaïque, O^'IO.

Le 7. Moins de coliques ces jours-ci; seulement une ou deux selles chaque jour; moins de sang.

318 DE l'hÉUATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Le 10. Prise hier de coliques vives, vers onze heures du matiu, la malade éprouva le besoin d'aller à la selle toutes les dix minutes à peu près. D'abord matières naturelles liquides. Vers le soir, expulsion de sang d'un rouge foncé, que la malade compare à de la gelée de groseille, quoique d'une couleur plus brune; l'écoulement a duré toute la nuit.

A la palpation de l'hypogastre, on ne sent que très-difficilement la tumeur.

Celui-ci a considérablement diminué dans toute son étendue, sur la ligne médiane d'abord, puis au niveau de son prolongement vers le côté gauche.

Le 1 1 . Hier la malade est allée deux îoh à la selle dann la jom'née ; même caractère des matières rqetées. Dans la Huit, deux selles également.

Le soir. Aujourd'hui, deux selles ayant les mêmes caractères que celles d'hier. La quantité équivaut à une cuillerée abouche à peu près ; le besoin d'aller àla selle eattrès^pressant; toujoursdouleursabdominales; miction facile comme précédemment; flueurs blanches peu abondante^ ; pas de vomissements ; pouls médiocrement fréquent, peau moite* A la palpation abdominale, on ne retrouve plus de traces de la tumeur; douleur àla pression, mais assez modérée.

Toucher vaginal. Col utérin revenu à sa positon natu* relie ; un peu entr'ouvert. L'utérus est un peu mobile : en arrière il y a un reste de tumeur, gros comme une forte noix, extrêmement dur, arrondi, lisse, indolent à la pression.

Toucher rectal. On sent encore une tumeur arrondie très-dure, mais bien moins saillante vers l'intestin, encore aussi large que la paume de la main; aucun trouble général.

Le i% Quatre selles liquides ; matières analogues. Le 13» au soir. Dans la dernière nuit, deux selles (matières non examiaées); aujourd'hui aucune selle; ventre

OBSERYATIONS. 319

naturel, peu douloureux ; rien de perceptible à la pression; peau et pouls naturels.

Le 24. Ezeat. Il reste à la partie postérieure du col une tumeur grosse comme une petite noix, très-ferme. La malade ne perd plus ni par le vagin ni par le rectum.

XXX* Obs. — Hématocele rétro-utérine coïncidant avec une métrorrkagie; abcès gangreneux de la fesse. Mort. Autop' sie (4).

La nommée C..., couturière, âgée de 38 ans, née dans les Basses-Pyrénées, est couchée au lit n* 11 de la salle Sainte-Claire, service de M. le docteur Oulmont à l'hôpital Lariboisière, où elle est entrée le 17 août 1857.

Cette femme habite Paris depuis deux ans. Elle a été réglée à 14 ans sans accidents, et a eu un enfant il y a treize ans.

Pas de maladie antérieure .

Malade depuis deux mois et demi. Dix jours après une époque menstruelle, cette femme a été prise, sans cause appréciable, d'une perte de sang qui a persisté pendant une vingtaine de jours. Le sang expulsé était bien coloré, tantôt liquide, tantôt en caillots ; ces derniers étaient sou* vent expulsés après des coliques utérines bien caractérisées. Vers le vingtième jour, il est survenu des douleurs dans la région hypogastrique ; elles étaient si vives que la malade se tordait sur son lit; elle n*a eu à ce moment ni frissons, ni vomissements, ni céphalalgie, ni fièvre.

Deux jours après, la malade s'aperçut qu'elle avait une tumeur dans le bas-ventre. Cette tumeur était moins grosse qu'elle ne l'est actuellement. Pendant quelques jours, la malade a éprouvé des frissons irréguliers, suivis de chaleur et d'agitation.

Un médecin, appelé, a conseillé le repos au lit, une application de sangsues à l'hypogastre et des cataplasmes.

(1) Observation communiquée par M. Heurtaux.

320 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

La perte s'est arrêtée, mais pour quelques jours seulement ; et depuis un mois et demi elle est revenue, moins abondante, il est vrai, mais encore assez considérable. La malade a gardé le lit sans interruption depuis ce temps.

Affaiblissement, maigreur, pâleur très-marquée, battements du cœur et oppression au moindre mouvement; pas de vertiges ni de sifflements d'oreille, pas d'œdème ; peu d'appétit depuis un mois, pas de vomissements ; constipation habituelle ; miction fréquente et difficile.

Depuis une dizaine de jours, le sang perdu par la malade est très-pâle. Au début de cette deuxième perte, le sang était bien coloré.

État actuel. Faiblesse, maigreur, teint pâle ; muqueuses peu colorées ; peau froide ; pouls assez faible, de fréquence moyenne (68 pulsations). Ventre arrondi, assez douloureux à la pression. Quand on palpe l'abdomen, on a tout à fait la sensation de deux tumeurs; l'une, située à gauche, s'étend presque jusqu'au niveau d'une ligne horizontale passant par l'ombilic ; par son extrémité inférieure, elle plonge dans le bassin et se continue au niveau de l'utérus avec celle du côté opposé ; son bord gauche repose sur la fosse iliaque ; son bord interne est un peu concave, assez mince dans toute son étendue. La tumeur offre une dureté considérable, comparable au cartilage.

La tumeur du côté droit offre une forme analogue à la précédente, et affecte une disposition à peu près semblable ; seulement elle est un peu inoins volumineuse. Ces deux tumeurs de l'hypogastre donnent à la percussion une matité absolue.

Au toucher vaginal on trouve une tumeur ronde, médiocrement dure, faisant saillir la partie postérieure du vagin et oblitérant presque cette cavité ; le col de l'utérus est rejeté très-fortement en avant et en haut, immédiate-

ment derrière la partie la plus élevée de la symphyse pubienne ; le col est sain, il est entr'ouvert.

Le 18 août. Tisane de gomme; huile de ricin, 30 grammes ; frictions avec onguent belladone sur le ventre ; cataplasmes sur le ventre; une pilule d'opium.

Le 23. Fourmillements aux membres inférieurs. — 12 sangsues à Thypogastre.

Le 24. La malade se trouve soulagée par les sangsues qui ont bien saigné.

Le 26. Douleurs encore vives au niveau de la fosse iliaque droite. — 10 sangsues à ce niveau ; cataplasmes.

Époque menstruelle. Le flux cataménial ne paraît pas.

Le 28. Constipation depuis deux jours. — Bains, lavements huileux.

Le 29. La malade a éprouvé hier d'assez grandes douleurs au ventre, avec envie d'aller à la selle; mais elle n'a pas rendu de matières. Ce matin les douleurs sont moins fortes. — 30 grammes d'huile de ricin.

Le 30. (îldème prononcé au membre inférieur gauche, à la jambe surtout; la jambe droite est moins tuméfiée. La purgation a produit plusieurs garde-robes abondantes. Il semble que les deux lobes de la tumeur, sensibles à la pression abdominale, ont diminué de volume ; la malade urine bien.

Le 2 septembre, la tumeur a diminué de volume d'une façon sensible, surtout à droite, où la pression de Tabdomen ne détermine aucune douleur : la tumeur gauche est dans le même état ; elle est encore le siège de douleurs assez vives. — 10 sangsues sur la fosse iliaque gauche.

Le 3. Pas de pertes sanguines utérines depuis que la malade est dans le service; la teinte anémique est prononcée; le ventre n'est pas souple, mais la tumeur semble avoir diminué : les sangsues ont peu saigné, le sang était pâle.

Le 4e. La tumeur vaginale n'est pas aussi dure que dans A. Voisin. 21

322 DE l'hÉMATOGÉLE RÉTRO-UTÉRINE.

les premiers jours ; sa consistance est à peu près uniforme partout.

Le 5. Hier, quatre selles ; matières diarrhéiques.

Le 8. Engourdissement et fourmillements dans tout le membre inférieur gauche avec sensationde froid ; Toedème y a diminué. Ventre douloureux au niveau de la fosse iliaque gauche ; le membre inférieur droit n'a rien*— Toujours onguent mercuriel belladone ; cataplasmes; fer réduit par rhydrogène, 30 centigrammes.

Le iO. Nausées; un peu de dévoiement ; pas de fièvre; aspect de la langue normal.

Le i i . Diarrhée légère ; la douleur de la fosse iliaque gauche persiste toujours, mais la tumeur diminue sensiblement; œdème persistant à la jambe gauche.

Le 13. La diarrhée persiste. On ordonne un lavement laudanisé.

Le 14. Parle toucher vaginal, on trouve toujours la tumeur aussi volumineuse, mais elle est plus molle et presque fluctuante; Tutérus est toujours fortement appliqué contre le pubis.

Le 15. Toujours diarrhée ; douleurs abdominales.; pas de fièvre.

Le 16. Bruit de souffle carotidien assez fort.— Bain; cataplasmes ; fer réduit.

Le 17. La malade souffre moins quand elle est couchée sur le côté gauche que sur le dos ; pas de fièvre.

Le 18. La tumeur de la fosse iliaque a sensiblement diminué; elle est maintenant plus arrondie, moins étendue en haut; le ventre est assez flasque; pas de diarrhée depuis hier, pas de fièvre. On continue les frictions d'onguent mercuriel; un quart de lavement avec 6 gouttes de laudanum.

Le 211. Diarrhée très-forte hier; les matières évacuées consistent en un liquide glaireux non mélangé de sang, rendu avec ténesme très-prononcé. — Deux quarts de la-

yement, 8 gouttes laudanum ; julep sous-nitrate de bismuth, 5 grammes; frictions mercurielles; décoction blanche ; bouillons et potages.

Le 22. Lanaalade est très-faible. Hier> deux selles liquides. — Même traitement.

Le 23. La tumeur que Ton sentait dans la fosse iliaque gauche a disparu à peu près complètement; on ne sent plus qu'un empâtement profond ; selles abondantes et diarrhéiques, glaireuses, rendues avec ténesme, et contenant une petite quantité de sang liquide et peu altéré ; la peau est de température naturelle; pouls sans fréquence anormale ; langue un peu blanchâtre. Par lé toucher vaginal, on constate que la tumeur, qui faisait une saillie énorme dans le vagin, a disparu et n'a laissé qu'un noyau dur, à gauche et en arrière du col.

Le 27. Pouls à 104; plusieurs selles liquides depuis ce matin ; elles contiennent peu de sang ; la sortie des matières est involontaire. Julep extrait ratanhia, -4 grammes; deux quarts lavement laudanisé.

Le 28. La malade n'a eu qu'une selle depuis hier matin. — Potages.

Le 29. Deux selles liquides depuis hier soir; elles sont simplement glaireuses.

Le !•' octobre. Deux selles liquides depuis ce matin; les coliques ne sont pas violentes. — Lavement au tannin.

Le 2. Rien de nouveau. — Potages; un œuf.

Le 3. Toute diarrhée est suspendue ; les tumeurs que l'on sentait par le palper abdominal n'existent plus; langue presque naturelle ; un peu d'appétit. — Une côtelette.

Le 6. La malade est dans un état de faiblesse considérable; elle accuse une douleur vive à la fesse gauche; cette région est dure, rouge, tuméfiée, très-douloureuse & la pression.

3â4 DE l'hématocèle rétro-utérine.

Le 7. La tuméfaction de la fesse n'a pas sensiblement changé ; peu de fièvre. — Bain ; cataplasmes.

Le 8. La diarrhée est revenue; quatre selles liquides; le phlegmon que nous avons signalé à la région de l'ischion ne présente pas de point fluctuant; la région est rouge, douloureuse, dure, tuméfiée ; les grandes lèvres sont œdématiées. — Un quart lavement avec tannin, i gramme, et laudanum Sydenham, 8 gouttes; cataplasmes; potion ratanhia, 4 grammes ; laudanum, i5 gouttes. Eau de riz; diète.

Le 9. La malade passe dans un service de chirurgie.

Le 10. M. Chassaignac ouvre largement le phlegmon diffus de la fesse; le rectum, décollé dans une vaste étentue, est incisé lui-môme du côté de la fesse gauche ; il sort par les ouvertures une quantité considérable de pus, et des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé. On s'assure alors que la suppuration a envahi les couches celluleuses intermédiaires aux fessiers. — Dans la journée, injection d'eau simple dans le foyer.

Les jours suivants, môme injection. De nouveaux lambeaux celluleux sortent par la plaie.

La malade présente encore quelques selles dysentériques.

Le foyer purulent donne lieu à une suppuration d'une abondance excessive; bientôt, malgré les injections détersives pratiquées dans la plaie, la malade s'affaiblit de plus en plus, la fièvre hectique survient, accompagnée de sueurs visqueuses et de diarrhée colliquative, et enfin la mort arrive le 20 octobre.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. Température froide et un peu humide ; cadavre très-bien conservé.

Rien de remarquable à l'extérieur du cadavre; ventre peu volumineux; à la palpation, on ne sent plus aucun vestige de la tumeur rétro-utérine.

A l'ouverture de l'abdomen, on rencontre, à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, une

bride qui s'étend presque directement d'avant en arrière. Cette bride est de consistance celluleuse, grosse comme une tige de plume, aussi lisse à sa surface que si elle était recouverte par le péritoine ; en avant, elle s'attache à la paroi antérieure de Tabdomen, un peu à droite de la ligne médiane, à la hauteur indiquée plus haut ; de là, elle se dirige en arrière, de manière à passer juste au sommet de l'angle formé par la réunion de l'iléon au cœcum; son extrémité postérieure s'unit fortement au bord adhérent du mésentère, tout à fait à la partie inférieure de ce repli.

En jetant les yeux sur la cavité pelvienne, voici ce que l'on observe :

A la partie antérieure, on voit la vessie, contenant environ 250 à 300 grammes de liquide ; elle s'élève notablement au-dessus du pubis. Derrière la vessie, se trouve l'utérus , dont la direction est modifiée ; le diamètre transversal est tellement oblique, que son extrémité gauche répondrait au fond de la cavité cotyloïde ; en môme temps, l'axe longitudinal de l'utérus est un peu oblique en bas et à gauche. Du reste, cet organe a ses dimensions à peu près normales : hauteur, 75 millimètres ; largeur au niveau des trompes, 63 millimètres ; diamètre antéro-postérieur au point le plus épais, 4 centimètres.

En arrière de l'utérus, des adhérences sont établies entre la partie postérieure et supérieure de cet organe, le rectum et l'extrémité inférieure de l'S iliaque supérieur, la demi-circonférence postérieure du détroit du bassin, et une anse de l'intestin grêle, située à droite du rectum. Ces adhérences sont celluleuses, assez solides ; en détruisant celles que l'utérus a contractées avec l'anse d'intestin grêle, on pénètre dans une cavité rétro-utérine, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

. Vers l'angle gauche de l'utérus il existe une petite tumeur grosse comme une petite noix, rénitente, ovoïde, dirigée d'avant en arrière. Par son extrémité antérieure

326 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

et interne, elle se conlinue avec la trompe; son extrémité postérieure se perd au milieu de nombreuses adhérences celluleuses rétro-utérines.

En incisant l'utérus par sa face antérieure, lorsqu'on Ta divisé dans toute son épaisseur, on arrive dans la cavité rétro-utérine signalée plus haut. Cette cavité a évi^ demment pour limite inférieure le cul-de-sac utéro-rectal du péritoine ; en haut elle est circonscrite par les nombreuses adhérences que nous avons déjà indiquées.^ Cette cavité a une capacité assez considérable ; on y peut reconnaître trois culs-de-sac principaux, sortes de diverticules répondant aux saillies que la tumeur faisait soit vers le vagin, soit du côté des deux fosses iliaques.

Lorsqu'un doigt est introduit vers le eul-de'-sac inférieur, si l'on place un autre doigt dans le vagin, on seift qu'il n'exrste entre les deux,^ue l'épaisseur destuniquesdïi vagin.

En haut et à droite, le cuï-de-sac est peu étendu; il se dirigé obliquement à droite de l'angle sacro-vertélwal. A gauche le cul-de-sac supérieur est beaucou]^^ pïus jprononce ; il suit précisément la direction du ùôXé gàuché du méso-rectum, qui le limite en dedanis.

La surface interne de cette cavité est unie, lisse," on y trouve partout quelques cloisons dirigéesd'avant en arrière.

Dans cette cavité, se trouvaient quelques grammes d*un liquide d'un gris noirâtre, comparable à àe la suie délayée, et dans laquelle le microscope a fait Constater les éléments suivants :

1"^ Gouttelettes htiilelises librîes, blanches ou jaunâtres;

2* Cellules sphériques intactes ou briséies eu" fragments irréguliers, surchargés de gouttes de graissé (globules de Gluge) ; ils ont de 10 à 25 millimètres ;

3** Quelques fragments amorphes d'hétnatoïdine ;

-40 Deux cristaux quadrilatères, dont l'un était terminé d'un côté par un sommet dièdre, et qui m'ont paru être du phosphate ammoniaco-magnésien ;

5^ Quelques globules sanguins, flasques^ déformés, encore bien colorés;

6® Un assez grand nombre de petites masses noires, de forme anguleuse, ayant des dimensions trôs-variables, résultant de la matière colorante du sang.

£n incisant la petite tumeur que nous avons signalée près de Textrémité gauche de Tutérns, on y trouve une cavité ovalaire pouvant permettre aisément introduction du doigt, et contenant un liquide noirâtre, analogue à celui qui se trouvait dans la poche rétro-utérine. La partie antérieure et interne de cette loge se rétrécit en entonnoir ; en y introduisant avec précaution une soie de sanglier, on pénètre sans aucune difficulté dans la cavité utérine, au niveau de Pangle même de cette cavité. La loge dont nous avons parlé, constituée par une dilatation de la trompe, communique donc librement avec Tutérus.

En recherchant ce qu'est devenu le pavillon de la trompe, il est impossible de retrouver cette partie de Porgane ; les adhérences celluleuses ne permettent pas de la reconnaître. Mais, si Ton passe un stylet vers l'extrémité postérieure de la dilatation, après un trajet curviligne en bas et en dehors, on pénètre dans la loge rétro-utérine.

On éprouve un peu plus de difficulté pour trouver la trompe droite; cependant, en disséquant les adhérences étabhes de ce côté, on reconnaît bientôt que Torgane se dirige obliquement en bas, en arrière et en dehors, en décrivant une courbe à convexité externe et supérieure. En l'incisant dans le sens de sa longueur, on trouve sa cavité dilatée, mais à un degré moindre que celle de la tronipe gauche: Par son extrémité externe, elle conimuniqtfe toujours avec l'utérus. Le pavillon, méconnaissable au milieu des nombreuses adhérences celluleuses, s'ouvre dans le kyste rétro-utérin, comme celui de la trompe gauche, mais seulement à la partie inférieure de la cavité, grâce à une cloison antéro-postérieure et verticale, qui

328 DE l'hÉMATOGÉLE RETRO -UTERINE.

divise, dans presque toute sa hauteur, la loge rétro-utérine en deux cavités secondaires et parallèles. Ces deux dernières sont donc tout à fait comparables aux deux branches d'un tube en U, réunies à leur extrémité inférieure, elles sont distinctes dans le reste de leur étendue; mais la branche qui répond à la trompe droite est beaucoup moins vaste que Tautre.

Au milieu des adhérences qui existent à la partie postérieure gauche, on rencontre un épaississement dans lequel on croit reconnaître l'ovaire aplati et induré. Quant àTovaire droit, il est absolument impossible d'en trouver des traces.

Le foyer du phlegmon de la fesse était tout à fait distinct du kyste rétro-utérin, ce dernier ne communiquait pas non plus avec le rectum; il existe partout entre ces deux cavités une épaisseur de tissus considérable. Dans la moitié inférieure du rectum, on voit des ulcérations dysentériques superficielles en voie de réparation, avec injection fine et teinte ardoisée ; ces pertes de substance n'intéressent que la muqueuse.

L'extrémité inférieure du rectum est décollée, dépourvue de tissu cellulaire périphérique au niveau du phlegmon de la fesse gauche.

On ne trouve rien de remarquable dans les autres organes.

Au milieu des désordres que la maladie a produits dans la conformation des organes pelviens, il est impossible de trouver le point d'origine de l'hémorrhagie (i).

XXXI* Obs. — Hématocele rétro-utérine paraissant déterminée par un rapprochement sexuel avec un homme ivre et coïncidant avec une ménorrhagie; séjour au lit, expectation. Guérison,

Au no 34 de la salle Sainte-Joséphine^ service de M. le (1 ) Vol r planche, fig. i.

docteur Tardieu, à Thôpitai Lariboisière, est couchée la nommée G..., âgée de 29 ans^ domestique.

La malade est d'une constitution forte, d'un tempérament nervoso-sanguin ; cheveux noirs; peau brune avant la maladie actuelle.

Elle a été réglée pour la première fois à Tâge de 45 ans ; la menstruation s'est établie très-facilement. Depuis, jamais elle n'a été régulière, restant suspendue pendant deux, trois, et une fois neuf mois ; le sang étant peu abondant, et chaque période cataméniale annoncée par des douleurs dans la région sacrée.

A 18 ans, grossesse à terme ; l'enfant vit; pas de fausses couches ; leucorrhée abondante ; jamais de constipation.

D y a deux ans, fièvre continue.

D y a cinq semaines, après retard des règles pendant cinq jours^ métrorrhagie (caillots) durant onze jours, accompagnée de malaise, de courbature et de douleurs hypogastriques.

Trois jours après la fin de l'écoulement sanguin, frissons, douleurs hypogastriques ; sensation de battements intra-pelviens ; décoloration de la peau remarquée par ceux qui l'approchaient.

Gomme cause, la malade nous avoue que le jour où l'écoulement sanguin a cessé de couler, elle a eu un commerce sexuel avec un homme ivre. Pendant l'acte vénérien, et au milieu des violences de cet homme, elle a ressenti au-dessus de l'aine droite une douleur excessive. Le lendemain, elle fut prise de frissons, de sueur. Depuis, ces mêmes symptômes se renouvelèrent; tout travail devint impossible, et la malade resta au lit. Depuis le début des frissons, pas d'écoulement sanguin. Aucun traitement antérieur.

Entrée à l'hôpital le 4 juillet 1857.

État actuel. Masque des femmes enceintes sur la face ; décoloration delà peau, des muqueuses palpébrale et

330 DE l'hématogèle rétro-utérine.

gingivale ; ballonnement du ventre, météorisme. L'exploration de Tabdomen est rendue difficile par la douleur qu'elle provoque. "' -

La région sus-pubienne est mate dans xme hauteur de 5 centimètres ; sur la ligne médiane, et à gaucb«, on «ent une tumeur ma) limitée, qàt paraît se prolonger dans le petit bassin, et se porte en haut, à quatre travers de doigt au-dessus du pubis.

Le moindre palper provoque de très-vîves' douleurs, siu'tout à gaucbe .

La malade éprouve dans la cavité pelvienne des douleurs très-vives qu'elle compare à des battements.

Touclier vaginaL Le coi utérin parait abaissé !; il est distant de 4 centimètres de Torifice vulvaire, et parait appuyer sur le rectum.

£n avant du cdl, est une tumeur résistante, fluctuante, séparée du doigt par la muqueuse et les tissus sous-muqueux distendus. Sur la ligne médiane, on sent à sa' surface les battements énergiques d'une artère.

A gauche du col, cette tumeur se prolonge avec les mêmes caractères. Par le toucher vaginal-, on ne peut sentir si la tumeur se prolonge en arrière; mais, par le toucher rectal, on sent à 4 centimètres de l'anus le col utérin, et au-dessus et en arrière une tumeur tendue, rénitente, présentant des battements artériels énergique^, fluctuante, et se continuant avec la tumeur hypogastrique.

Le col n'est pas entr'ouvert, n'est pas augmenté de volume.

Entre la face antérieure du col et la tumeur, est un sillon peu marqué. La tumeur arrive jusqu'à une distance de 4 centimètre du museau de tanche:

Pas d'écoulement vaginal.

Constipation.

Examen au spéculum. Au fond du vagin, est une notable quantité dp mucus.

La muqueuse qui revêt le cul-de-sac postérieur, le culde-sac antérieur du vagin, présente des taches ecchymotiques très-évidentes.

Rien de particulier sur le col utérin.

Ténesme vésical. La vessie ne contient *que quelques gouttes d'urine.

Pas de varices, pas d'hémorrhoïdes; peau chaude; 96 pulsations. — Cataplasmes sur le ventre.

Le 8. Diminution de la fièvre. — Lavement huileux.

Le iO. Douleurs vives à Thypogastre. — 20 sangsues à Tanus.

Leli, mieux.

Le 15, la pression de Vhypogastre est douloureuse.

Au-dessus du pubis et de Taine droite, on sent une tumeur dure, irrégulière. — Cataplasmes.

Le 17. La dureté de la tumeur a encore augmenté ; moins de douleurs.

Le 18. Epoque menstruelle.. Frissons dans l'après-midi : douleurs hypogastriques.

Les 20 et 21, même état.

' Le 22, malaise, frissons intenses.

Douleurs hypogastriques.

Le 23, même état* j

L'écoulement menstruel n'a pas encore paru.

Le 25, les douleurs sont supportables.

Le 1" août, Técoulement vaginal n'a pas paru.

La tumeur est restée stationnaire.

Le 2. Écoulement très-abondant de sang par \q vagin ; le sang vient de l'utérus.

Le 7, l'écoulement a continué jusqu^à ce jour.

La malade a rendu par le vagin deux caillots.

Douleurs hypogastriques modérées.

Pas de fièvre.

L'écoulement cesse.

Jusqu'au 28, rien de particulier.

332 DE l'hÉMATOGÉLE RÉTRO-UTÉRINE.

Le 28, écoulement de sang très-abondant par le vagin (un caillot).

Douleurs très-vives jusqu'au 30.

Le Âe septembre, le col est à sa place normale.

L'utérus est mobile.

Autour de Tutérus, enavant, en arrière, nous ne trouvons plus aucune tuméfaction.

On ne sent plus rien par le toucher rectal.

La malade sort le 5 septembre.

Dans le mois de novembre, Tétat de santé est resté satisfaisant.

XXXn* Obs. — Hématocèle rétro-utérine paraissant avoir été déterminée par une émotion très-vive ; dysenterie suivie de mort.

Au no 26 de la salle Sainte-Marie, service de M. Ouimont, à rhôpital Lariboisière , est couchée la nommée G... (E), âgée de 37 ans, piqueusede bottines. Constitution médiocre. La malade est ordinairement maigre.

Elle est entrée à Thôpital le 6 novembre 1857.

Elle est vive et impressionnable.

Intelligence médiocre.

Réglée à 14 ans; intervalles de trois semaines à un mois. L'écoulement dure de six à huit jours. La quantité de sang perdu est variable, mais généralement très-considérable.

Pas de flueurs blanches habituelles.

A rapproche des règles, pas de douleurs dans les reins et le bas-ventre ; mais quand l'écoulement est abondant, quelques coliques passagères.

Il y a trois ans, maladie qui a nécessité le repos au Ut pendant quatre jours ; la malade éprouvait des douleurs dans l'hypogastre et les reins, avait quelques vomissements, une fièvre revenant à intervalles irréguliers. Pas de troubles de menstruation à cette époque, ni rétention d'urine, ni sensation d'un corps étranger comme aujourd'hui.

Gomme traitement, bains, sangsues trois fois sur le basventre ; lavement purgatif.

Depuis cette affection, lorsque la malade se fatigue, elle éprouve des douleurs dans les reins, le bas-ventre. Les rapports sexuels ont toujours été un peu douloureux; mais, depuis trois ans, la douleur est bien plus vive.

La malade a eu quatre enfants et une fausse couche à huit mois ; le dernier enfant a neuf mois. Pendant la grossesse, rien de particulier. Aux trois derniers accouchements, la malade a éprouvé à peine quelques douleurs ; l'accouchement s'est fait avec une rapidité extrême, la malade étant debout.

L'affection actuelle a débuté il y a trois semaines. Les règles étaient venues comme à l'ordinaire, trois semaines auparavant. Dansuncoït, la veille, douleurstrès-sensibles. Le jour où l'affection a débuté, émotion très-vive provoquée par les mauvais traitements du mari de la malade envers l'enfant d'un autre lit. Immédiatement, douleurs trèsfortes dans l'hypogastre, avec retentissement dans les lombes. Eu même temps, frisson modéré, sans claquement de dents, qui dure une heure, et est suivi de chaleur et de moiteur. Depuis ce moment, la fièvre a persisté continuellement ; peu de sommeil ; agitation ; nausées, mais pas de vomissements ; perte d'appétit ; soif dès le début ; sensation de corps étranger qui tendrait à s'échapper par la vulve et l'anus ; douleurs que la malade compare à celles de l'accouchement. Pesanteur du bassin; difficulté extrême pour se tenir droite, soit dans la station, soit même dans la position assise.

Difficulté pour aller à la garde-robe.

La malade a pris le lit dès le début et ne s'est pas relevée depuis.

Le troisième jour après le développement des accidents, survientunemétrorrhagieassezconsidérable ; sang noir, en caillots de la grosseur d'une noix, dont l'expulsion estac-

334 DE l'hématogèle rètro-utèrine.

compagnée de douleurs plus vives queles joursprécédents.

Cette perte a été abondante pendant cinq jours ; puis, pendant six ou sept autres jours, elle a continué, mais avec une intensité moindre. Depuis huit jours, plus d'écoutement sanguin par le vagin.

Dansles premiers jours de la maladie, miction fréquente et facile. Au dernier jour de l'écoulement sanguin (la perte était peu abondante en ce moment), un médecin appelé a prescrit une potion dans laquelle la malade a reconnu le goût du ratanhia (elle en avait pris antérieurement pour des pertes). C'est après l'emploi de cette potion, que l'écoulement vaginal s'est tout à fait terminé, et c'est à ce moment môme que la malade a cessé de pouvoir uriner.

Depuis cette époque, comme précédemment, soif, constipation. Perte d'appétit, absence de sommeil, toujours pesanteur et sensation de corps étranger dans le bassin. Dans le décubitus dorsal, souffrances plus vives ; il semblait à la malade que quelque chose sortait par la. vulve. Dans le décubitus à gauche, douleurs vives ; aussi la malade étaitelle contrainte de se coucher toujours sur le côté droit.

Fièvre fréquente, irrégulière le soir; sueurs pèndaiit le sommeil. Pas de céphalalgie. Pas de palpitations ; pas de vertiges'; pas de sifflements d'oreille.

Dès le début, pâleur du visage et amaigrissement.

Absence de froid, de fourmillements et de ctanipes dans les membres inférieurs.

La malade a été sondée deux fois par jour.

État actuel^ 9 novembre, — Maigreur assez prononcée, pâleur de la peau et des muqueuses ; prostration ; décubitus dorsal préféré actuellement. '

Ventre de volume naturel, de " consistance moyenne ^ moins facilement dépressible dans la région hypogastrique.

Après avoir pratiqué le cathétérisme à l'aide duquel on évacue 3 ou 400 grammes d'urine un peu louche, on sent

profondément une tumeur arrondie, lisse, ferme, occupant la partie moyenne, mais envoyant un prolongement assez considérable à droite.

Cette tumeur ne fait pas une saillie bien notable au-dessus du pubis, de sorte que Ton est contraint de déprimer les parois abdominales pour pouvoir bien apprécier sa forme. On ne peut la distinguer de Tutérus à la percussion ; matité absolue au niveau de la tumeur.

La malade accuse une douleur assez vive à la pression de rhypogastre.

Au toucher vaginal, on trouve que le vagin, fortement aplati dans le sens antéro-postérieur, se dirige en haut directement derrière la symphyse pubienne : le col de Tutérus, aplati lui-même, est comme écrasé contre la fa,ce postérieure des os pubig. Derrière lui se trouve une tumeur arrondie de consistance moyenne, et dépassant le col de 2 à 3 centimètres.

Cette tumeur est le siège de battementsobscurs» isochrones aux pulsations artérielles. Lorsque avec la main gauche on comprime la tumeur hypogastrique, le doigt qui est appliqué sur la tumeur vaginale perçoit la transmission du choc sans fluctuatioQ bien manifeste.

Par le toucher rectal, on sent à la partie antérieure une tumeur également considérable, et qui fait vers Tintestin une forte saillie tout à fait comparable à celle du vagin.

Quelques fourmillements dans la jambe droite; sentiment de froijd; pas de crampes ni d'œdème. Rien à la jambe gauche.

Peau un peu chaude; pouls fréquent (104), de consistance et de développement moyen. Léger souffle anémique au premier temps du cœur; souffle intermittent dans les gros vaisseaux.

Rien du côté de la respiration.

Langue naturelle; peu d'appétit, soif modérée. Quatre ou cinq fois par jour, sortie par Tanus d'un liquide glai-

336 DE l'hématogèlb rétro-utérine.

reux, transparent, tachant peu le linge, et rejeté sans douleur ni ténesme.

(Dix sangsues àThypogastre ; cataplasme ; potage et bouillon; julep diacodé.)

Le 40 novembre. Les sangues ont médiocrement coulé; toutes ont pris.

Diminution de la douleur de l'hypogastre. Cathétérisme pratiqué hier, le matin et le soir. A chaque fois, sortie de 300 grammes environ d*urine trouble. Ce sont surtout les dernières gouttes de ce liquide qui sont grisâtres et opaques. Les urines offrent une réaction acide légère ; pas de précipité notable par la chaleur ni par l'acide nitrique. Au microscope, on constate Texistence de globules purulents nombreux.

25 novembre. Tous les jours, depuis le 16, il survient trois ou quatre vomissements, après Tingestion des boissons. Les matières vomies sont constituées par un liquide blanc, aqueux, sans caractère ; douleur légère à Tépigastre augmentée par la pression.

Inappétence; soif modérée; langue tout à fait naturelle.

Il y a toujours deux ou trois fois, dans la journée, des selles glaireuses^ peu abondantes, sans ténesme. Tous les trois ou quatre jours, quelques matières solides sont évacuées.

Pouls toujours fréquent (142 à 116); peau chaude; respiration gênée; la malade accuse un sentiment de constriction à la base de la poitrine. L'auscultation ne fait rien découvrir d'anormal. Pas d'accident nerveux; miction naturelle. Les règles ne sont pas venues.

Toucher vaginal. Col utérin revenu à peu près à sa position normale. Derrière lui on trouve une tumeur bien moins volumineuse que précédemment, mais très-dure, un peu inégale, plus étendue à gauche que vers le côté droit.

Toucher rectal. Tumeur analogue, se prolongeant davantage vers la gauche.

On prescrit : Côtelette; vin de Bordeaux, 100 gram. ; vin de quinquina, 60 gram.

22 décembre. Amélioration marquée ; la malade, trèsfaible, ne se lève pas encore ; elle n*est cependant pas abattue comme dans les premiers jours du mois.

Teint pâle ; maigreur prononcée. Appétit à peu près nul ; soif modérée. Langue naturelle. Rien du côté de l'estomac; selles rares; quelques matières solides sont rejetées tous les trois ou quatre jours seulement.

La malade est obligée d uriner assez souvent, mais la miction est facile, non douloureuse ; les urines naturelles.

Pouls toujours fréquent (100 à 108), peau de température naturelle. Sueurs fréquentes pendant la nuit. Point de souffle au cœur, ni dans les gros vaisseaux. Quelques palpitations quand la malade s'agite dans son lit. Pas de sommeil.

Le sentiment de constriction à la base du tborax existe encore, mais il est moins prononcé ; pas de toux ni d'expectoration.

Aucun écoulement vaginal.

Abdomen aplati, souple. On n'y trouve rien de particulier à la palpation.

Le col utérin n'offre rien de remarquable; il occupe sa position naturelle. Derrière lui, on trouve encore un noyau gros comme une petite noix, d'une dureté cartilagineuse, occupant toute la partie postérieure et plus étendu vôrs la gaucbe que du côté droit. Cette tuméfaction se continue sans ligne de démarcation bien précise avec le corps de l'utérus. Du côté du rectum la tumeur est bien plus volumineuse que lorsqu'on l'apprécie par le vagin. Elle est arrondie, très-ferme, et envoie un prolongement oblique à gauche et en haut.

La malade n'a pas eu ses règles depuis son entrée à l'hôpital.

Traitement : Vin de Bordeaux, 100 grammes; vin de A. Voisin. **

338 DE l'hébiatogèle rétro-utérine.

quinquina, 60 grammes; côtelette; une pilule d'opium le soir.

Le 20 janvier, Tamélioration paraissait définitive, lorsque survinrent tous les symptômes d'une dyssenterie grave qui résista au traitement le plus énergique, et à laquelle la malade succomba le 30 janvier.

Autopsie faite trente-six heures après la mort par un temps froid et humide.

Émaciation considérable; teinte pâle des téguments; yeux enfoncés dans les orbites; abdomen excavé en bateau.

Abdomen. — Pas d'injection, ni d'épaississement du péritoine pariétal, ni viscéral. En déjetant le paquet intestinal à droite^ on aperçoit dans la fosse iliaque gauche quelques cuillerées d'un liquide séro-purulent.

On enlève avec précaution l'utérus et ses annexes. L'opération est rendue assez difficile par des adhérences qui se sont établies entre le rectum et la face concave du sacrum. Le tissu cellulaire, qui environne les organes contenus dans le petit bassin, est généralement épaissi et présente de petits abcès disséminés. Dans le cul-de-sac utéro-rectal, c'est-à-dire dans l'enceinte limitée habituellement par les replis de Douglas, mais principalement du côté droit, existe une sorte de kyste ouvert par sa partie supérieure, se terminant à peu près au niveau du promontoire sacré, fermé en dedans par l'adossement du rectum et de la face postérieure de l'utérus, et en dehors par le tissu cellulaire épaissi, limité en avant par la face postérieure de l'utérus et par l'ovaire droit; sa paroi postérieure est constituée par le rectum et le tissu cellulaire péri-rectal.

Ce kyste contient dans son intérieur une petite quantité d'un liquide rougeâtre. Dans le fond de l'espèce d'entonnoir qu'il représente, se trouve une bride unissant les deux parois d'avant en arrière. La plus grande partie interne de cette poche est de couleur rougeâtre, on dirait un tissu qui

a longtemps mâcéré dans du sang. Mais au côté externe, c'est-à-dire sur la face postérieure de Tovaire, la surface est grisâtre, plus tomenteuse, un peu irrégulière, comme imbibée de matière purulente. Près du bord externe de l'ovaire existe une substance déchiquetée, irrégulière, qui fait un léger relief, et de laquelle la pression fait sourdre du pus.

De ce côté, l'ovaire, son ligament et la trompe spnt confondus au milieu du tissu cellulaire induré. La dissection ne permet d'isoler qu'une petite partie de la trompe, et encore du côté de l'utérus.

L'ovaire gauche, également confondu avec la trompe, est revêtu d'une coque épaisse, au-dessous de laquelle existe une poche purulente.

L'utérus a le volume d'un utérus deux mois après la conception. Son tissu est dur, comme squirrheux, trèsdécoloré, sa cavité intérieure presque effacée.

La vessie est très-petite, contient une cuillerée d'un liquide purulent, ses parois sont hypertrophiées.

Le rectum, appliqué fortement contre le sacrum, parait rétréci et laisse passer difficilement le doigt au niveau de l'angle sacro-vertébral; sa surface interne, comme celle de tout le gros intestin, offre à considérer, une muqueuse épaissie, boursouflée, dont la plupart des follicules sont tuméfiés, ulcérés. Tout le gros intestin est rempli par une matière liquide, brunâtre ; la muqueuse de l'intestin grêle est décolorée.

Le foie, d'un petit volume, présente une coloration uniformément jaune, et se laisse déchirer facilement.

Rien à noter pour l'estomac ni la rate.

Les deux reins offrent à la coupe une coloration uniforme.

Les poumons sont emphysémateux et ne contiennent pas de tubercules.

Le cœur est très-petit. Ses valvules sont saines.

XXXin® Obs. — Hémaiocèle rétro-utérine paraissant due à des excès de toutes sortes, chez une femme sujette aux métrorrhagies. Evacuation spontanée du liquide par le vagin. Guérison (1).

Le 16 janvier 1859 est entrée à l'hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Nélaton, la femme Weiss, âgée de 25 ans, née à Adelans (Haute-Saône), couturière. Elle est couchée au n® 25 de la salle de chirurgie.

Cette femme habite Paris depuis 1852.

Elle donne des renseignements très-précis. Elle a été réglée à 10 ans et demi. La menstruation s'est établie d'abord sans aucun trouble ; l'écoulement durait de trois à quatre jours sans présenter une très-grande abondance. A 11 ans et demi, à la suite d'un bain froid, quelques jours avant une époque menstruelle, les règles se sont supprimées pour ne reparaître qu'à 13 ans et demi. Pendant ce temps à chaque époque menstruelle, elle éprouvait de irès-fortes coliques. On lui fit prendre du fer. Les règles sont revenues pendant le cours d'une fièvre cérébrale. Jusqu'à 16 ans elles revinrent bien régulièrement, mais très-souvent elles étaient accompagnées de coliques, et coulaient peu abondamment; on lui faisait toujours suivre un régime très-tonique.

A 18 ans (1852) après un premier coït, elle eut une perte qui dura huit joars et fut très-abondante.

A la fin de Tannée, première grossesse. La malade a beaucoup souffert (deux pertes assez abondantes au quatrième et au cinquième mois). La malade prétend qu'elles eurent lieu à l'époque des règles. A cette époque, varices aux deux jambes, surtout à la droite.

15 juin 1858. Accouchement à huit mois et demi d'un

(1) Observation due à Tobligeance amicale de M. Robin-lfassé, exlerne du service.

garçon qui vécut quinze jours. La couche ne fut suivie d'aucun accident, quoique la malade fût partie en voyage au bout de huit jours.

Les règles reparaissent au bout de six mois.

Fin d'août 4853. Nouvelle grossesse.

Fin de novembre. Fausse couche, paraissant occasionnée par les excès de la malade.

Décembre 4853. Troisième grossesse sans que les règles soient revenues. Pendant tout le temps, éblouissements, maux de cœur.

Septembre 4854. Accouchement d'un garçon, durée 52 heures. La malade a nourri son enfant jusqu'au 45 août 1855; pendant ce temps les règles sont revenues trois ou quatre fois, ont cessé, puis ont reparu définitivement au mois de juin. Après l'allaitement elle était très-maigre, avait des maux d'estomac, souffrait de la poitrine, d'un rhume qui dura deux ans.

Septembre 4857. Nouvelle grossesse. Pendant tout le temps la malade ne prit aucune précaution, fît plusieurs voyages en mer et se livrait à de nombreux excès de toutes sortes. En février 4858, après une frayeur, elle fut prise de délire et l'on fut obligé de la saigner. Au mois d'avril elle eut les fièvres en Afrique. Pendant tout le temps de cette grossesse la malade eut de fortes douleurs de reins ; vers la fin, ses jambes enflèrent beaucoup. Ses varices devinrent énormes.

2 juin 4858. Accouchement d'une fille, la malade ne prend aucune précaution, se lève au bout de deux jours, se promène tout le jour et travaille une grande partie des nuits.

44 juin, elle s'embarque pour revenir à Marseille. Elle nourrit son enfant jusqu'au 22 juin. A la cessation de l'allaitement, fièvre de lait très-forte, ce qui ne l'empêchait pas d'aller danser.

27 juin, les règles reparaissent.

342 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

6 juillet, perte qui dure sept jours, très-abondante pendant deux jours. Elle a cessé après une frayeur; la malade s'est tenue tranquille jusqu'à il y a dix-huit mois; à cette époque elle a repris de nouveau beaucoup d'exercice et s'est livrée de nouveau à des excès de danse et de coït.

2 août. Après de nombreux excès de toutes sortes et surtout excès de coït, elle fut prise de douleurs très-vives dans le bas-ventre. Il sortait, dit-elle, par le vagin comme du blanc d'œuf. Elle sentit une grosseur dans l'abdomen qui se trouvait à un peu plus de 5 centimètres et demi de l'orifice vulvaire d'après une mesure prise par ellemême.

La malade ne s'est pas soignée.

Le 6 août, elle s'embarque pour Constantinople, et revient à Marseille le 3 septembre.

Sur mer elle eut une perte assez abondante qui dura deuxjours et fut suivie de flueurs blanches pendantquatre ou cinq jours. Jusque-là la malade n'en avait jamais eu.

Revenue à Marseille, la malade se livra à de nouveaux excès ; elle prit des bains de mer assez fréquemment et chaque fois, en sortant, avait de la fièvre.

14 septembre. Nouvelle perte qui a duré trois jours, accompagnée de douleurs très-violentes. La malade se tordait sur son lit et perdait connaissance à chaque instant. Elle ne sait pas s'il y a eu des caillots dans le sang qu'elle rendait ; toutes les fois que la malade a eu ces pertes elle a uriné très-fréquemment.

M. d'Astros qui la soignait à Marseille n'a jamais pu pratiquer le toucher vaginal, parce que la malade s'y opposait.

Ses forces sont revenues très-vite ; mais depuis la nialade a presque toujours des flueurs blanches.

Deuxjours après être guérie de sa perte, la malade recommençait ses excès jusqu'au 5 octobre, époque où elle revint à Paris.

20 octobre. Règles très-abondantes qui durent huit jours accompagnées de douleurs de reins et de coliques trèsfortes. Les maux de reins persistent après la perte ; depuis cette époque les rapprochements sexuels sont très-douloureux.

Novembre. Ses règles durent encore cinq jours. La malade est obligée de garder le lit.

Depuis sa dernière couche la malade a remarqué qu'elle éprouve des éblouissements à chaque époque menstruelle; sa vue s'affaiblissait alors pendant quelques jours ; si bien qu'elle ne peut plus travailler pendant ce moment.

14 décembre. Perte qui a duré trois jours, très-abondante, accompagnée de grandes douleurs dans les reins et dans le ventre. Quelques caillots se sont écoulés par le vagin.

Pendant cette perte, ainsi qu'à toutes les précédentes depuis le 2 août, les douleurs que la malade ressentait dans le bas-ventre étaient toujours beaucoup plus vives dans le côté gauche.

La malade compare les douleurs qu'elle éprouvait à celles de l'accouchement. Elle sentait une petite masse qui voulait sortir tantôt par la vulve et tantôt par le rectum. Aussi elle éprouvait très-souvent des envies d'aller à laselle sans résultat.

Depuis le 1" décembre la malade était très-constipée et ne pouvait aller à la selle qu'en prenant plusieurs lavements.

A partir de cette perte, les douleurs ont continué à se faire sentir très-violentes et ont obligé la malade à garder le lit. La malade a refusé toujours de laisser pratiquer le toucher vaginal. On lui fît prendre des bains qui ne la soulagèrent point, et porter une ceinture hypogastrique assez mal faite qui ne diminua point la douleur.

La malade a eu des maux de tête très-violents toujours dans le côté droit de la tète. Elle a beaucoup maigri et est

344 DE l'hématocèle rétro-ctérine.

devenue très-pâle ; le ventre était dur et ballonné. Elle vomissait dès qu'elle buvait ; elle urinait très-fréquemment.

Ses douleurs étaient continuelles^ mais elles étaient beaucoup plus fortes, de deux à cinq heures du soir ; elles ont présenté ce caractère jusqu'au 17 janvier, lendemain de rentrée de la malade à Tbôpital.

2 janvier 4859. La malade a commencé à aller mieux, cependant elle éprouvait toujours des douleurs assez fortes dans les reins et le ventre. Elle ne pouvait rester levée.

Jusqu'au 16, époque de son entrée à Thôpital, elle reprend des forces.

Depuis le commencement où la malade a senti sa tumeur (2 août) les règles reviennent bien régulièrement, mais tandis que précédemment elles ne duraient au plus que quatre jours et ordinairement trois, elles coulent pendant cinq ou six, sont plus abondantes, et s'accompagnent toujours d'une exacerbation des douleurs qui forcent la malade à garder le lit.

État actuel^ 16 janvier 1859.

Constitution forte, — apparences de bonne santé, — cheveux châtains , — teint brun ; — caractère très-changeant , — très-colère et passionné. — A eu plusieurs fois des attaques d'hystérie. — La peau n'est point décolorée, non plus que les gencives et la muqueuse palpébrale. — Depuis les dernières attaques d'hystérie qui ont eu lieu au mois d'août et au mois de décembre 1858, la vue est toujours très-affaiblie.

Les douleurs que la malade éprouvait depuis le 2 janvier ont continué jusqu'ici, mais n'ont pas augmenté.

Le 19 janvier, la malade a eu ses règles qui ont duré huit jours. — Le sang était pâle, peu abondant et accompagné de flueurs blanches.

L'examen de la tumeur n'a été fait qu'après la cessation de ses règles, vers le 1®' février. Voilà ce qui fut constaté par M. Nélaton.

Le ventre n'est plus ballonné; cependant la paroi abdominale ne se laisse pas très-facilement déprimer.

Toucher vaginal, — Le col est assez rapproché de Torifice vulvaire et fortement aplati en avant contre le pubis; son orifice vaginal est enlr'ouvert et reçoit facilement Textrémité de Tindex. — Son tissu est un peu ramolli. — Dans le cul-de-sac utéro-vaginal on trouve une tumeur placée un peu en arrière du col utérin, mais s'étendant surtout du côté gauche.

Toucher vaginal et palper abdominal, — On trouve sur la ligne médiane Tulérus un peu plus volumineux qu'à Tétat normal. La vessie est très-aplatie. Puis au côté gauche de Tutérus on retrouve la tumeur, qui, quant à son volume, donne au moins Tidée d'une pomme assez grosse. Cette tumeur présente la consistance d'une poche très-tendue ; en la déprimant avec le doigt, on éprouve cette sensation particulière que donne une poche remplie de liquide, que l'on refoule avec Je doigt. — En pratiquant le toucher avec deux doigts, l'un entrant dans la cavité du col, l'autre refoulant la tumeur, tandis qu'avec la main on palpe la tumeur et l'utérus par l'abdomen, on voit que la tumeur et l'utérus sont assez indépendants , qu'ils glissent Tun sur l'autre.

Toucher rectal, — On trouve la tumeur fortement appliquée contre le rectum. Il est impossible avec le doigt de déterminer sa limite supérieure.

Vexamen au spéculum montre que la coloration de la muqueuse est un peu plus foncée au niveau de la tumeur que dans le reste du vagin.

La malade ressent toujours des douleurs assez fortes dans le bas-ventre, les reins et la cuisse gauche. Le membre abdonainal gauche présente un peu d'enflure et des varices assez grosses.

La malade ne peut rester debout ni assise sans souffrir. — Le décubitus sur le côté droit ou le dos est doulou-

346 DE l'hèmatogéle rétro-utérine.

reux ; sur le côté gauche il est impossible. La position la plus commode et que prend la malade pour dormir est le décubitus sur le ventre. Depuis Tépoque où les douleurs ont diminué (2 avril) les envies d*uriner sont moins fréquentes.

Vers le 4 ou 5 février, les douleurs deviennent beaucoup plus violentes.

Le 7 février, il se fait par le vagin un écoulement sanguinolent très-abondant qui est formé par un liquide brunâtre que la malade compare à du café au lait ou à du chocolat.

8 février. L'écoulement présente le môme caractère. — Pas de caillot.

9 au 12 février. L'écoulement continue très-abondamment, mais le sang est devenu d'une couleur plus claire.

12 et i3 février. La malade perd des caillots brunâtres dont elle ne peut dire la grosseur. — Le sang est redevenu plus foncé.

14 février. Depuis que l'écoulement s'est produit, les douleurs ont sensiblement diminué, si bien qu'aujourd'hui la malade se trouve assez bien.

15 février. L'écoulement sanguin s'est arrêté aujourd'hui. Les douleurs sont moins fortes, mais la malade se sent très-affaiblie , elle est presque continuellement en sueur ; il y a un amaigrissement assez marqué. — La peau est devenue plus pâle ; les gencives et la muqueuse palpébrale sont un peu décolorées.

La tumeur a beaucoup diminué de volume. On sent en la palpant, que le contenu de la poche est maintenant formé de parties solides.

M. Nélaton pense qu'il s'est fait là une perforation dans le vagin, que la partie liquide de la tumeur a été évacuée par cette voie, et qu'il y a eu en même temps un écoulement de sang par l'utérus ; mais il ne croit pas que cet écoulement soit un écoulement menstruel, car la malade, le mois dernier, a eu ses règles le 19, et ici l'écoulement a

commencé le 7. Mais la malade m'a dit que depuis quelque temps Tépoque des règles avançait toujours et qu'elles revenaient à peu près toutes les trois semaines,

48 février. Toucher vaginal, — Le col n*est plus aplati contre le pubis comme il l'était avant Técoulement; il se trouve maintenant à un peu plus de 4 centimètres 1/2 de Torifice vulvaire. La tumeur descend moins dans le vagin; elle se trouve actuellement à un peu plus de 7 centimètres 1/2.

Le toucher rectal ne permet plus de sentir la tumeur.

Le col utérin est un peu douloureux au toucher, mais la tumeur elle-même ne Test plus.

L'écoulement sanguin s'est arrêté le 45, mais a été remplacé par des flueurs blanches très-abondantes. Les douleurs ont beaucoup diminué; cependant elles existent encore.

19 février. Le soir, les douleurs sont devenues de nouveau assez violentes, aussi vives qu'avant l'ouverture de la poche. Elles sont expulsives; elles durent jusqu'au 24. Les flueurs blanches sont très-abondantes pendant ce temps.

Les douleurs présentent ce caractère qu'elles ont déjà eu au mois de décembre : elles sont beaucoup plus fortes de 2 à 5 heures du soir ; même le 22 et le 23 la malade n'a souffert que pendant ces trois heures.

Le 22. La malade éprouve une contrariété. Douleurs de tête violentes à droite, nausées, sensation de boule.

A la constipation a succédé de la diarrhée et dans les selles on a trouvé du sang d'une couleur rouge noirâtre,

23 février, La diarrhée est moins fréquente. Du reste chaque fois que la malade éprouve de vives douleurs, sa fréquence augmente, et elle diminue quand ces douleurs cessent.

24 février. Dans la nuit du 23 au 24 la malade a eu une attaque d'hystérie assez forte ; elle avait éprouvé dans la

348 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

journée une très-vive contrariété. Celte attaque a été, comme toutes celles qu'elle a eues du reste, précédée de frissons pendant dix minutes environ. Elle a été accompa* gnée de douleurs de tête assez vives du côté droit, et suivie d'analgésie complète dans la jambe gauche pendant environ trois quarts d'heure. Pendant ce temps il y a eu impossibilité complète de marcher.

25 février. Depuis hier il y a du ténesme vésical, ce qui, du reste, est déjà arrivé quelquefois depuis le début de la maladie.

28 février. Depuis le 26 la diarrhée a complètement cessé, et est remplacée par de la constipation. La malade n'a pas eu de selles depuis ce jour.

Depuis deux ou trois jours la malade a repris de Terabonpoint; elle n'est plus pâle, la coloration de la peau est redevenue ce qu'elle était à son entrée à l'hôpital.

1" mars. Les douleurs dans le bas-ventre, les reins et la cuisse gauche sont revenues. Depuis le 26 du mois der-' nier la malade n'a pu aller à la selle qu'hier au soir en prenant deux lavements.

4 mars. Les douleurs, qui sont toujours expulsives, présentent encore le caractère qu^elles ont déjà présenté deux fois. Elles s'exaspèrent de 2 à 5 heures du soir.

7 mars. Le matin apparition du flux menstruel.

9 mars. En môme temps que les règles sont apparues les douleurs ont beaucoup augmenté. Dans le sang que perd la malade, il y a des caillots gros comme le pouce.

Le premier jour le sang était rosé, beaucoup plus clair qu'à l'état normal. Le second il y avait beaucoup de caillots et le sang était d'un brun foncé. Aujourd'hui il a à peu près sa couleur normale, quoique un peu pâle.

10 mars. Les règles disparaissent et avec elles les douleurs.

41 mars. Les règles reviennent, le sang est très-pâle; elles cessent à la fin du jour.

12 mars. En examinant Tétat de la tumeur on trouve qu'elle a encore diminué de volume.

44 mars. La malade veut quitter aujourd'hui l'hôpital quoiqu'elle ne soit pas guérie.

Ses douleurs sont maintenant supportables. Les flueurs blanches sont très-abondantes.

XXXIV® Obs. — Hématocèle utérine chez une femme sujette aux ménorrhagies et survenant pendant la période mens-truelle. Fond de V utérus porté en bas et en arrière en rétroflexion, Guérison.

Hôtel-Dieu. Service de M. le professeur Trousseau. Salle Saint-Bernardi Femme de 35 ans , réglée pour la première fois à 25 ans.

Un accouchement. Depuis elle est atteinte de varices rectales qui ont beaucoup saigné.

Depuis l'accouchement, règles très-abondantes durant huit jours.

Il y a dix-huit mois, est entrée à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Trousseau, pour une affection analogue à celle d'aujourd'hui. — Tumeur abdominale regardée comme corps fibreux. — Séjour à l'hôpital pendant six mois. — Elle sortit parfaitement rétablie.

Depuis, les règles reviennent tous les quinze jours, durent huit jours, et dans l'intervalle, pertes blanches. Tous les deux mois la malade perd des caillots.

A chaque époque menstruelle, douleurs paraissant se rapporter à l'ovaire gauche.

Chaque époque est précédée de douleurs lombaires très-vives, pendant vingt-quatre heures. La malade n'avoue aucune cause touchant au coït, pas de chutes.

Le 1" mars, pendant la période menstruelle, douleurs de reins plus vives que d'habitude, malaise général, nausées, vomissement, urine altérée comme il y a dix-huit mois. La malade se rappelant ces symptômes s'empresse,

350 DE l'hÉMATOGÈLB RÉTRO-UTÉRINE.

dès le premier jour de ses douleurs, d'entrer dans le service de.M. Trousseau.

Le 2 mars. A son entrée, on trouve au-dessus du pubis une tumeur du volume d'une noix, assez dure, que quelques-uns croient être l'ovaire. Au-dessus on sent une tumeur plus considérable mal limitée.

Par le toucher vaginal, on sent le col porté en avant et en arrière un corps qui parut être le corps utérin à MM. Trousseau et Laugier.

Depuis son entrée, la malade a été en proie à des douleurs des plus vives, comparées aux douleurs de l'enfantement, s'irradiant dans tout l'abdomen , avec nausées, vomissements.

Le 20 mars. Teinte jaune anémique, décoloration complète. Décubitus dorsal. — La malade ne peut s'asseoir.

La partie sous-ombilicale du bas-ventre est tuméfiée. Tumeur dépassant le niveau de la peau d'une manière visible; parlant du pubis et remontant jusqu'à trois travers de doigt au-dessus du pubis, remontant plus haut à gauche qu'à droite de 0,02. Dure à gauche, douloureuse à la pression. Môme dureté à la limite supérieure de la masse; à gauche sonorité très-marquée à la percussion.

Matité absolue au niveau de la tumeur.

Douleurs dans toute la cavité abdominale provoquées par le simple toucher.

Je ne puis sentir au-dessus du pubis de tumeur distincte , pouvant être l'utérus ou autre tumeur. La masse fait un tout uniforme.

Toucher vaginal. Col porté en avant, touche la cloison vésico-vaginale et est à 0,05 de l'orifice vulvaire ; il est entr'ouvert et immobile.

En suivant sa face antérieure on arrive au fond d'un cul-de-sac : au fond de ce cul-de-sac on ne sent aucune tuméfaction.

En suivant la face postérieure du col on arrive après un

trajet de 3 centimètres, à un petit cul-de-sac, et de là, sous un angle presque obtus, à un corps arrondi, dur, à surface égale et qui se continue sans ligne de démarcation bien notable avec le col, et paraît être l'utérus. Ce corps est immobile, est placé de cbamp dans le détroit inférieur qu'il obstrue davantage à droite qu'à gauche. A la partie la plus postérieure de ce corps, on sent en remontant, une tuméfaction molle que l'on retrouve à la partie latérale gauche.

Toucher rectal, — Bourrelet hémorrhoïdal assez considérable. Douleurs vives, provoquées par l'introduction du doigt. On arrive à sentir ce corps arrondi que nous avons dit être le fond de l'utérus, mais au-dessus et en arrière, on touche une portion de tumeur de consistance différente et de forme irrégulière.

Vexamen au spéculum n'a pas été fait. Pas de constipation. L'urine contient beaucoup de mucus. Pas d'œdème ni de douleurs dans les membres inférieurs, ni de varices.

Traitement, Immobilité. Quinquina à la dose de 4 gr. par jour.

La malade eut plusieurs fois des écoulements sanguins très-considérables par le vagin, et guérît après plusieurs mois.

XXXV* Obs. — Hématocèle rétro-utérine ; — ponction, Guérison (i).

Une femme de haute taille et de bonne constitution^ âgée de 35 ans, mariée depuis sept ans, ayant eu quatre grossesses, et ayant trois enfants vivants, dont la plus jeune a douze mois, fut admise à l'hôpital Saint-Barthélémy, le 22 février 1851.

Sa santé avait été en général assez bonne, ses couches normales, et après toutes ses grossesses, la menstruation

(1) West, Diseases ofwomen, London^ 1859, t. 11.

352 DE l'hÈxMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE. '

avait été régulière, môme durant la période d'allaitement. — Depuis son troisième accouchement et après la fin des lochies, elle a toujours perdu du sang, en petite quantité, il est vrai.

Un mois, elle a éprouvé des douleurs analogues à des douleurs expulsives ; — augmentées par les efforts, mais ne diminuant pas notablement parle repos, ni dans aucune position ; — à la môme époque, ces douleurs avaient un caractère intermittent.

La miction était fréquente et douloureuse ; — Turine était fortement colorée. — Un médecin consulté lui dit que Tutérus était bas.

Le ventre était gros et tendu; son augmentation de volume était due à une tumeur dont la surface était légèrement inégale, occupant entièrement le côté gauche, s^étendant à 3 pouces de Tombilic et passant à travers la ligne médiane, quoique s'abaissant graduellement vers le bas, de sorte que du côté droit son extrémité supérieure était de 1 pouce i/2 au-dessous de Tombilic. La tumeur était ferme, très-sensible au toucher, spécialement dans la région iliaque droite.

Le doigt étant introduit dans 4e vagin, arriva presque immédiatement à toucher une tumeur quelque peu ferme et élastique, d'une forme ovale, de la consistance à peu près du poignet et qui avait poussé en avant la partie postérieure du vagin. Cette tumeur semblait passer au delà dans la substance de l'utérus, à peu près 1 pouce et i/2 derrière son orifice, Torgane entier étant tellement déplacé que Tos utérin était senti placé horizontalement derrière le pubis. Le doigt passe dans la partie antérieure et droite du bassin sans rencontrer de résistance, mais à la partie droite et postérieure du bassin existe une tumeur ferme qui paraît se continuer avec celle qui se trouvait derrière l'utérus. Les vaisseaux de la tumeur battaient très-fortement.

La tumeur ayant été ponctionnée à travers le yagin avec une aiguille cannelée, à peu près 3 onces de liquide sanguin en sortirent. Le microscope ne découvrit que des corpuscules sanguins dans le liquide, et en vue de vider la tumeur, si cela était possible, et de soulager la malade, un trocart de Pouteau et une canule furent introduits , mais seulement A onces d'un liquide semblable au premier en sortirent. La tumeur ne diminua pas beaucoup et la douleur de la malade fut allégée.

Le 27 février, aucune nouvelle intervention n'ayant eu lieu, elle fut saisie de péritonite pendant laquelle il y eut une augmentation manifeste de la tumeur, qui s'étendit vers le côté droit de son ventre.

Vers le 3 mars, tous les symptômes morbides perdirent de leur acuité, et en ce jour la malade eut deux évacuations copieuses, qui étaient parfaitement noires et consistaient entièrement en sang corrompu. La môme aprèsmidi elle éprouva une sensation comparée à quelque cbose qui s'ouvrait intérieurement, et ceci fut immédiatement suivi d'un jaillissement abondant, bors du vagin, d'un liquide fétide ressemblant en apparence à de la terre couleur café. Ce liquide jaillit d^abord avec abondance, puis plus doucement jusqu'au matin. Un nouveau jet de liquide eut lieu le jour suivant et se renouvela fréquemment pendant plusieurs jours, acquérant par degrés une couleur plus pâle et finit à la fin par prendre une teinte sale grisâtre. La santé de la malade se remit très-lentement, mais en môme temps son ventre diminuait de volume ; il avait été mesuré à son admission ; la circonférence était de 46 pouces. Le 24 mars il n'en avait plus que 40. La tumeur de la région bypogastrique droite diminua sensiblement de volume et prit une position plus médiane.

Le 5 avril l'utérus avait presque entièrement repris sa première position ; derrière lui il n'y avait plus aucune

Â. Voisin- 2 S

354 DE l'hématociêlb 'RÉIHO-UTÉRINB.

tomeur distincte, excepté une sorte â'empHtement dur, demi-<îartiiagineux, mal déterminé quant à 6on étendue et à ses rapports.

Le i7 avrii tout écoulement vaginal avait cessé, et le 8 mai toute trace de tumeur abdominale avait complètement disparu. La position de l'utérus était tout à fait tK>rmaIe.

Un an après, je yh de nouveau la femme, elle était eh parfaite santé ; il n'y avait aucune trace de douleur abdominale. L'utérus était parfttitemetlt mobile , et Ton ne sentait qu'avec peine derrière lui un peu d'épaississement, ainsi qu'à sa gauche.

XXXVP Obs. — Hématocèle rétrc^utérine paraissant pro~ vaquée par un effort exagéré et coïncidant avec la mensirmtion. — Traitement médical. — Guérison.

Hôpital des Cliniques. —Service de M. le professeur Nélaton.

Au n** iide la salle des femmes est couchée la nommée Geoffroy (Marie-Louise), domestique, 30 ans, demeurant rue du Plâtre, 12, née à Parthenay (Deux-Sô\u^s).

Elle n'a pas connu son père ni sa mère, et ne sait pas la cause de leur mort. — Pas de maladies dans l'enfance. -— Elle est peu impressionnable. — Yeux noirs. — Peu ^portée aux désirs vénériens. — Réglée pour la première 'fois à H ans. — Pendant les premières années la mens* "truation a été irrégulière. Durant la première, flux cataménial durant cinq jours, etasdez coloré, mais non précédé de douleurs. Les deux années suivantes, l'écoulement ^revenait bien tous les mois, mais était très^pàle. La santé 'devint mauvaise ; la malade ftit atteinte de douleurs épigastriques et frontales, d'inappétence, et de faiblesse des membres inférieurs. Pas de douleurs abdominales. Après (^es deux années la menstruation devint régulière jusqu'à il 'jf a deux ans.

A rage de 21 ans, première grossesse heureuse. Elle ne remarqua alors qu'un peu d'enflure aux jambes, mais ne fut p^s affectée de varices. L'apcpucbement fi|t noripal. Bile s'est bien rétablie, mais depuis, jles règles sont abondantes, sont précédées et suiviiÇ3 de^q^leurs pendant quatre jours, ainsi que de leqcorrhé^.

Jlya deux ans, lequ^trièpfiejourde l'écouleR^ent menstruel , elle se çeQtit mal à l'aii^e ,et le fl^x s^ suppriiqa. (Elle avait lavé du linge à la Seii^e pendant plusieurs jours;) Dans la puit, frissons, vomissements ; respiration eptrçr coupée, douleurs hypogastriques bil^tér^lçs.

Un médecin appelé ût appliquer des sapgsues à l'anus. Le^ règles reparurent quelques hepres après, mais sous la forme d'une bémorrfaqgie q^ii a d^ré trois mois, tout en présentaqt quelques alternatives, et devenaient plus abpur dantes pendant les époques menstruelles.

Pépiant les six preo^ières semaiqes, elle ejst restée chez elle, .la plupart du temps couchée, dans un état de faiblesse extrême, mangeant à peine, et en proie à des doi^r le^rs pelviennes, lancinantes, s'irradiant dans le^ régions inguinales et sacrée. Elle fut prise d'une diarrhée et de ténesme anal qui durèrent trois mois.

Après six semaines de maladie, l'acuité des douleurs l'a décidée à entrer, en mars 1858, à l'hôpital des Cliniques, où elle est restée trois mois. Pendant deux mois, la ménorrhagie n'a p^3 cessé, ainsi que les symptôn^es de dyssenterie. On lui a posé de nombreux vésicatpires et on lui a donné des bains sulfureux. Elle est sortie guérie en juin.185?, et après avoir eu ]ine époque mepstruelle noripale. Depuis,. les i^iègles ont continpéà être priéçédées et suivies de çlouleurs et à. être très-a})ond^ntes (quinze serviettes salies en 24 Ixeures, pas de caillots). Les ipi^les ont toujours été accompagnées et suivies de lassitude très-grande, d'inappétence, de bourdonnements d'oreille, d'éblouissepaents ; les yeux sont cernés et la f^ce p$lç. .r-

356 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO -UTÉRINE.

Chaque mois l'époque menstruelle avance de quatre à cinq jours, rarement de dix.

Les douleurs qui précèdent l'écoulement cataménial siègent dans les parties latérales du bas-ventre.

Les dernières règles ont eu lieu le 11 juin 1859. Les douleurs qui les précèdent à l'ordinaire ont été plus vives que jamais, mais n'ont pas duré plus longtemps que les autres fois; elles ont disparu dès l'apparition du flux menstruel. La quantité de sang n'a pas été abondante, mais a duré quatre jours au lieu de six , qui est le temps ordinaire. Le quatrième jour, l'écoulement des règles diminua brusquement ; et aussitôt la malade éprouva des douleurs dans les parties latérales de l'hypogastre ; elle attribue cette aménorrhée à un effort qu'elle aurait fait pour porter un baquet rempli d'eau. Elle dit avoir ressenti aussitôt une sensation de tiraillement et de grande fatigue dans le basventre. — Ceci se passait à 3 heures de l'après-midi.

Dans la nuit, vomissements, coliques très-vives, frissons et suppression complète du flux menstruel.

Le lendemain, frissons, nausées, douleurs très-vives dans les parties latérales du petit bassin, se portant dans la région sacrée, leucorrhée.

Deux jours après, réapparition du flux menstruel trèspeu abondant, écoulement de petits caillots noirs pendant cinq jours, suivi de leucorrhée durant cinq autres jours. Cependant, les douleurs ont persisté, siégeant à la môme place et conservant un caractère d'acuïté très-vive ; le moindre palper les exaspérait.

C'est dans les quelques jours qui ont suivi la réapparition des règles que la malade s'est aperçue elle-même de l'existence d'une tumeur siégeant à la partie droite de l'hypogastre, et qui lui parut avoir le volume d'une tôte de fœtus à terme. Elle put cependant se lever de son lit, mais elle vacillait et pouvait à peine se tenir debout. Depuis quinze jours, elle est prise de diarrhée, accompagnée

de ténesme anal. A bout de douleurs, elle se décide à entrer à l'hôpital des Cliniques, le 29 juin 4859.

État actuel. Teint pâle, cheveux d'un châtain foncé. Inappétence. Selles glaireuses et légèrement sanguinolentes (six selles par vingt-quatre heures). Ténesme anal. Pas d'hémorrhoïdes ni de varices.

L'abdomen n'est pas tendu, mais dans la partie latérale droite de l'hypogastre, à partir de l'aine droite, il y a une matité absolue qui se confond avec celle que donne la percussion de l'utérus; cette matité est limitée à droite par une ligne verticale partant de l'épine iliaque antéropostérieure, en haut par une ligne horizontale passant à 8 centimètres au-dessous de l'ombilic. (A partir de 3 centimètres au-dessous de l'ombilic jusqu'à cette ligne située à 8 centimètres, il y a une matité relative.) A gauche de la ligne médiane on perçoit par la percussion une matité relative qui commence à 2 centimètres de la ligne médiane et qui finit à 8 centimètres, en conservant la môme hauteur que la matité absolue perçue à droite.

On sent par le palper abdominal une tumeur dure, lobulée , du volume d'une orange, à gauche , et à droite une autre tumeur de môme consistance, mais à peu près double de volume , se réunissant toutes deux au-dessus de Tutérus dont le corps est situé à droite de la ligne médiane dans les trois quarts de sa largeur, et est assez rapproché de la surface cutanée pour pouvoir être senti par le palper. Le fond de l'utérus parait se trouver à 5 centimètres au-dessus du pubis. Une pression peu forte réveille les douleurs.

Toucher vaginal. Le col utérin est à 4 centimètres et demi de l'orifice vulvaire; il est distant de 1 centimètre du pubis ; il est fixé dans une immobilité presque absolue et entr'ouvert dans le sens transversal; il est assez mou. Le corps utérin est porté à droite, on le sent dans cette position à travers la paroi supérieure du vagin.

358 DE l'hÉUATOGÈLE RiTRO-UTÉRINE.

En arrière du col est une tumeur distante de 6 centi- ' mètres de l'orifice vulvaire, aplatie d'arrière eu avant^ dure, occupant tout le diamètre du détroit ififérieur du bassin, très-douloureuse, séparée du doigt par une cot*che de parties molles, de conshtahce œdéttateuse, et ne présentant pas de battements. Elle se porte surlonl en haut et à droite vers la tumeur sentie par le palper bypo- ^^rique. Si l'on percute légèreihent cette dernière tumeur, on perçoit évidemment une sensation de flot à Textrémité du doigt appuyé sur la tumèdr post-utérine. Ce mode d'exploration efet très-doulouieux.

Mucufi épais assez abondant dans le va^in.

La malade éprouve dans la cavité pelvienne dés douleur spontanées, lancinantes, qui partant des régions pubienne et inguinale droite 4 retentissent dans la régioti sacrée.

Pas de douleurs vers l'ânus, miction urinairé à p^u près normale. Marche chancelante.

M. Nélaton diagnostique une hématocèle rétro-utérine présentant son plus gros volume à droite, ayant fait basculer de son côté le corps de l'utérus.

Il ordonne chaque jour un bain froid de vingt minutes.

Le 5 juillet, la tumeur a un peu diminué. Moins de douleurs.

Môme traitement.

9 juillet (époque des règles). Le flux tiienstruel n'apparaît pas. Inappétence. Douleurs sourdes, continues dans les parties latérales de Thypogastre; les douleurs sont rémittentes ; elles sont comparées par la malade à des coupures faites avec un instrument tranchant. Elle s'agite dans son lit, ne sait quelle position prendre.

Ténesme vésical ; 15 besoins d'uriner en vingt-quatre heures. Constipation.

Bains froids.

Le iO et le li juillet. Douleurs abdominales très-vives. Pas d'écoulement menstruel. Frissons.

12 et jours suivants. Les douleurs diminuent.

18. La palpation du ventre est à peine douloureuse. Par le toucher vaginal, on sent le col plus en arrière (ju'auparavant, et derrière llii une tumeur très-dure, immobile, occupant tout le détroit inférieur.

Le corps utérin est toujours incliné à droite. Autour de lui on sent par le palper abdominal deux petites tumeurs qui roulent sous le doigt.

Appétit meilleur. Peu de douleurs spontanées.

Môme traitement.

19. Dans la nuit du 19 au 20, douleurs pelviennes lancinantes, suivies de ^écoulement par le vagin d'un liquide séreux que la malade compare à de la sérosité d'un vésicatoire.

L'écoulement prend le 22 un caractère sanguinolent qu'il conserve jusqu'au 24.

Le 22, j'examine la malade à l'aide du spéculum. Je constate la présence de mucus épais au col de l'utérus, qui paraît être en sa position normale, mais je ne puis découvrir aucun orifice dans le cul-de-sac vaginal supéropostérieur , môme en tendant fortement la muqueuse. Le liquide sanguinolent que j^obtiens avec le pinceau vient de l'utérus.

A partir du 26 la malade va de mieux en mieux ; le 30 juillet, on peut à peine découvrir traces de la tumeur. La menstruation reparaît normale le 8 août, dure quatre jours, axîcompagnée de peu de douleurs; et la malade sort le <3 août conservant de son ancienne tumeur une légère induration située à droite de l'utérus qui a repris sa position normale.