CHAPITRE IV

EXPOSÉ CRITIQUE DES DIFFÉRENTES THÉORIES DE l'hÉMATOGÉLE

Avant d aborder Tétude de la pathogéuie de Thématocèle rétro-utérine, je crois utile de jeter un coup d'œil rapide sur les dififérentes théories qui ont été adoptées jusqu'ici. J'étudierai donc à ce point de vue la ponte spontanée^ Y apoplexie ova-rienne^ Yhémorrhagie tubaire^ le refliuc du sang de l'utérus dans la trompe et le péritoine^ la, ponte ex-tra-utérine ^ et les varices du ligament large.

Art. !«'. — Ponte gpontanée.

En même temps que M. Nélaton dénommait rhématocèle rétro-utérine, et lui assignait un rang dans le cadre nosologique, il indiquait la cause qui, suivant lui, produit l'épanchement intrapelvien.

« L'hématocèle rétro-utérine est sous la dépendance de la ponte spontanée, et a sa cause première dans répançhement dans le cul-de-sac

49 DE l'hématogèle rétro-utériiib.

péritonéal postérieur du sang, qui, à chaque menstrue, s'échappe de l'ovaire pour se rendre dans la trompe et Tutérus. »

« A chaque époque menstruelle il se fait une congestion vers Fovaire, une vésicule de Graaf se rompt et un ovule s'engage dans la trompe. De plus, la rupture de la vésicule est toujours suivie d un certain épanchement de sang. Supposez que la migration de lovule soit imparfaite, si Thémorrhagie est un peu considérable, le sang tombe dans le cul-de-sac péritonéal (1). »

On le voit, le savant clinicien pensait déjà à cette époque que : la ponte spontanée prédisposait à rhématocèle rétro-utérine, laquelle n'avait plus besoin pour se produire que d'un flux hémorrhagique ; et que dans tous les cas l'affection doit être considérée comme un accident de la menstruation.

M. le professeur Laugier a présenté à l'Académie des sciences (2) un Mémoire où il a partagé entièrement l'opinion de M. Nélaton sur la cause première de l'affection, la ponte spontanée, et a insisté principalement sur la nécessité d'une congestion exagérée accompagnant la menstruation , la congestion physiologique ne pouvant ,

(1) Gazette deshdpUauœ^ 1851. Leçons cliniques recueillies par MM. Gaillet et Bauchet.

(2) Compte» rendus de l'Académie des sciences, février 4855.

EXPOSÉ DBS THÉORIES DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO- UTÉRINE. 43

suivant lui, produire à elle seule l'épanchement.

M. Laugier, cherchant à prouver que Thématocèle est bien due à un accident de la ponte spontanée, fait remarquer que les douleurs hypogastriques ressenties pendant la menstruation difficile (et dans tous les cas d'hématocèle que j*ai observés, ce symptôme a préexisté) et les douleurs éprouvées par le fait de la maladie sont rapportées au niveau de l'un des deux ovaires. Il s'est surtout efforcé de rechercher la cause intime de ces congestions ovariennes anormales.

L'éminent professeur rejetait déjà à cette époque, comme étant trop vague, l'expression d'apoplexie ovarique qu'il avait d'abord adoptée en 1853, et pensait que « sous l'influence de causes occasionnelles augmentant la congestion ovarienne ou amenant la stase du sang veineux (telles que : action de porter des fardeaux trop lourds ou coït pendant la durée des règles), une ou plusieurs vésicules ovariennes peuvent rester béantes et fournir un flux hémorrhagique, auquel prennent part et les vaisseaux des parois vésiculaires et ceux du corps jaune et du tissu ovarien. »

Comme M. Nélaton, M. Laugier regarde lliématocèle rétro-utérine comme étant un accident de la ponte spontanée, et comme survenant par conséquent pendant l'époque menstruelle; il a cité, à l'appui de son opinion, sept observations

44 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

OÙ la coïncidence de Tépoque menstruelle et du début de Thématocèle rétro-utérine est parfaitement établie.

Il a été plus loin ; il pensa que le début de la maladie se rapporte à la terminaison du flux cataménial, époque à laquelle, suivant Bischofif, la vésicule de Graaf se rompt pour laisser échapper lovule.

La théorie de M. Nélaton a rencontré dans ces derniers temps un certain nombre d'opposants. On nia tout d'abord qu'une vésicule ovarienne pût fournir assez de sang pour constituer ces épanchements intra - pelviens considérables que Ton rencontre quelquefois. Ou discuta le siège an atomique intra-péritonéal qu'il avait assigné au sang épanché.

Quant à la première objection, ses auteurs ont, ce me semble, mal interprété son opinion. Lorsque M. Nélaton a démontré que l'affection supposait une hémorrhagie ovarienne un peu considérable, il a, je crois, donné à entendre qu'un ovaire sain ne pouvait la produire et qu'il admettait certaines causes adjuvantes, locales ou générales, pouvant amener un flux hémorrhagique, et c'est surtout à cela, du reste, que s'est attaché M. Laugier quand il a dit que les vaisseaux du corps vésiculaire, du corps jaune et du tissu ovarien, prenaient part à l'hémorrhagie et que l'ovaire était déjà malade.

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE « 45

Après avoir nié que le sang \înt de 1 ovaire, on donna d'autres explications du fait.

Les uns pensèrent que le sang refluait de Tutérus vers la trompe et le péritoine.

M. Richet regarda le sang comme toujours fourni par une varice du ligament large.

M. Trousseau considéra Thémorrhagie comme ayant sa source dans la trompe, et sa cause intime dans une sorte de diathèse hémorrhagique.

Quant à la théorie des apoplexies ovariques, elle n'est que la reproduction, sous un autre nom, de l'opinion de M. Laugier.

La deuxième objection, celle du siège anatomique, a été surtout soulevée à la Société de chirui^ie par M. Huguier, qui a cherché à démontrer qu'il y a des hématocèles intra et extra-péritonéales. Cette opinion a trouvé des partisans dans MM. Nonat„ Becquerel, Aran et Gallard.

D'autre part , se sont rangés à l'opinion de M. Nélaton : MM. Laugier, Trousseau, Guérard et Oulmont.

Art. 2, — Apoplexie oTarique.

Tout récemment, on a exposé une théorie tendant à faire admettre que l'apoplexie ovarique pouvait être une cause d'hématocèle rétro-utérine.

Cette idée avait déjà été émise en 1848, par le

46 , DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

rédacteur des Archives de médecine [i)^ à propos d'une observation du docteur PoUard. L'état de l'ovaire y est appelé apoplexie de l'ovaire ; mais en même temps le rédacteur regrette que l'observation soit si peu complète, qu'elle laisse des doutes sur la cause de la rupture de l'ovaire.

M. le professeur Laugier, dans ses leçons cliniques faites en 1853 (2), a aussi désigné une lésion particulière de l'ovaire sous le nom d'apoplexie intra et extra-ovarienne; plus tard, dans son Mémoire à l'Académie des sciences, il trouva que cette expression trop vague, ne spécifiait pas assez la lésion qu'il avait rencontrée dans les autopsies. Alors il adopta le nom de congestion exagérée, qu'il croyait mieux appropriée à l'état morbide des ovaires décrit par lui avec tant de netteté.

Scanzoni parle aussi de l'apoplexie de l'ovaire comme pouvant produire l'hématocèle rétro-utérine, et cite le fait d'une jeune fille de dix-huit ans qui mourut subitement pendant la menstruation avec tous les signes d'une hémorrhagie interne.

L'autopsie démontra la présence, dans l'ovaire droit légèrement amplifié, d'une poche de la gros* seur d'un œuf de poule, remplie de sang coagulé,

(i) Archives de médecine, 1848. 4*' série, t. XVUI, p. 47B. (2) Prosl, Thèse. Paris, 1854.

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 47

dans la paroi postérieure de laquelle se trouvait une ouverture d'environ 2 centimètres t/2 de long, au travers de laquelle 3 kilogrammes de sang avaient pénétré dans la cavité abdominale (1).

Scanzoni admet que « lorsque la congestion cataméniale atteint un très-haut degré, ou qu'elle est subite, ou bien encore lorsque le tissu de l'ovaire et en particulier les parois des vaisseaux altérés par des affections précédentes se rompent facilement, il peut en résulter un épanchement sanguin plus considérable qu'à l'état normal. Pour lui les hémorrhagies apoplectiques ont lieu ou bien dans la cavité des vésicules, ou bien dans le parenchyme de l'organe. »

Scanzoni regarde comme impossible le diagnostic d'une apoplexie de l'ovaire.

M., Luton a aussi appliqué le nom d'apoplexie à certains états pathologiques de l'ovaire (2) .

La théorie de Tapoplexie ovarique a été reprise par M. Puech, dans sa thèse soutenue à Montpellier en 1858. Les observations sur lesquelles il s'appuie sont au nombre de quatre :

La première observation (3) est relative à une femme qui mourut presque subitement après avoir

(1) Scanzoni^ Traité des maladies des organes sexuels de la femme. Paris, 1858, p. 343.

(2) Luton, Union médicale, ociohre 1855.

(3) Neumann, Bibliothèque médicale, t. LXXVIII, p. 113.

48 DE l'hématogèle rétro-utérinb.

lavé du linge à leau froide pendant la période

cataméniale.

« Le petit bassin était rempli de sang coagulé,

lovaire droit était converti en une masse de sang. »

Les détails de Tautopsie laissent, on le voit, beaucoup de vague quant à la nature de la lésion.

Dans la deuxième (1) il s'agit d!une femme malade depuis six ans, mal menstruée, à règles abondantes, qui succomba vingt-sept heures après des accidents de pT^ritonite et d'hémorrhagie interne.

L'abdomen contenait trois pintes de sang; Tovaire gauche, de la grosseur d'un œuf de poule, était noir; à sa surface était une scissure par laquelle on faisait sourdre du sang noirâtre.

Dans la troisième observation (2), la source de l'hémorrhagie pelvienne était une tumeur ovarienne gauche du volume d'une pomme.

La trompe de Fallope gauche contenait un caillot gros comme une amande et présentait une déchirure bouchée par un caillot.

Dans ce caillot, le docteur PoUard découvrit un sac qui ressemblait à une enveloppe ovulaire ; l'utérus contenait une caduque.

Dans la quatrième observation {Obs. viii de sa Thèse), recueillie par M. Puech, la malade, depuis

(1) Annales de médecine physiologique, l. IX, p. 444.

(2) Arch. de médecine, 1848, 4" série, t. XVUI, obs. du docteur Pollard, p. 475.

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRmE. 49

une suppression brusque des menstrues survenue il y a quatre mois, avait cessé d'être réglée régulièrement. Une douleur s'était déclarée dans la fosse iliaque droite.

Elle mourut en l'espace de qua«ante-huit heures, à la période terminale des menstrues.

A Tautopsie on constata que le sang provenait d'une tumeur sanguine formée aux dépens de l'ovaire droit, qui avait aplati et presque effacé la trompe correspondante. Le kyste contenait des caillots en couches de différents âges.

Les observations de Scanzoni, de Neumann, et des Annales de médecine physiologique^ sont bien des exemples d'hémorrhagie ovarienne, mais il est difficile d'accepter pour ces faits le nom d'apoplexie ovarique qui a l'inconvénient d'être trop général et de manquer de précision.

M. Laugier l'avait bien senti lui-même, puisqu'il abandonna cette dénomination, après l'avoir adoptée.

Quant aux observations vu et viii de M. Puech, il es! douteux qu'elles soient des exemples d'hémorrhagie apoplectiforme de l'ovaire.

Dans l'observation vu je vois une grossesse tubaire, la rupture du kyste et concurremment l'existence d'une vésicule ovarienne d'un volume anormal ; état pathologique qui est en rapport avec l'augmentation de volume et d'activité circula-

Â. Voisin. 4

50 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRrNE.

toire des ovaires pendant la grossesse. Malgré lopinion contradictoire de M. Coste, il est avéré que les ovaires augmentent de volume pendant la conception, et les corps jaunes de la grossesse ne sont si caractéristiques que par le surcroît d'activité de ces glandes après la fécondation. La surface interne de la vésicule qui a fourni Tœuf, laisse alors transsuder une certaine quantité de sang ; que Tépanchement dépasse certaines limites, sous Tinfluence d'états pathologiques particuliers provoquant un mouvement fluxionnaire, tels que la grossesse tubaire, et la tumeur vésiculaire se rompra, comme dans le cas de M. PoUard ; mais on ne peut dire que ce soit une apoplexie ovarique, car apoplexie implique destruction des tissus, et dans cette observation, il est bien noté que le sang provenait d'une cavité limitée et entièrement constituée par une vésicule de Graaf .

L'observation viii de M. Puech est un exemple d'hémorrhagie intra-vésiculaire, et rentre dans la classe de faits étudiés par M. Laugier.

En résumé, Texamen des observations sur lesquelles on s'est appuyé pour faire accepter le nom d'apoplexie ovarique ne paraît pas favorable à cette opinion, et confirme au contraire l'expression de congestion exagérée employée par M. Laugier.

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉMATOGÈLE RÉTrV)- UTÉRINE. 51 Art. 3. *- Hémorrhai^e tnbaire.

Les auteurs qui ont admis, il y a peu d'années, cette explication, regardent Tovaire comme incapable de fournir ces épanchements sanguins considérables que Ton a rencontrés dans quelques autopsies, et trouvent réunies dans la muqueuse tubaire seule, les conditions nécessaires à la production de Thémorrhiagie.

Dans cette théorie, Tépanchement est toujours intra-péritonéal.

MM. Trousseau et Puech se sont attribué à tort cette explication; car déjà, en 1855, M. Fénerly (1) et M. le professeur Scanzoni l'admettaient, s'appuyant, Tun sur deux autopsies, l'autre sur l'observation suivante :

« Une jeune fille de vingt-deux ans, affectée de rougeole, mourut immédiatement après l'arrivée des règles, avec tous les symptômes d'une péritonite très-intense ; à l'autopsie, on ne reconnut pas d'autre cause de la mort qu'une hémorrhâgie dans la trompe gauche. Cette dernière avait l'épaisseur du doigt indicateur, était très-distendue, présentait une coloration d'un rouge bleuâtre due au sang que l'on reconnaissait au travers de ses parois, et contenait environ 60 grammes d'un sang

(i) Fénerly, Thèife, 1855.

52 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

moitié liquide, moitié coagulé, qui communiquait par lorifice abdominal avec un épanchement sanguin d'environ 500 grammes presque tout coagulé qui était situé dans la cavité du bassin (1). ))

M. Oulmont a présenté comme exemple d'hémorrhagie tubaire, un fait dont il a entretenu la Société médicale des médecins des hôpitaux de Paris (2).

L'hémorrhagie tubaire a été admise récemment par M. Puech (3), qui a apporté sept observations à Tappui de son opinion. (J'élimine celle de Baudelocque, dans laquelle une femme mourut huit jours après l'accouchement et où on ne trouve aucun détail anatomique précis.) Des sept faits rapportés par M. Puech, un seul {Obs. xiii) paraît être une hémorrhagie tubaire. Il me paraît difficile d'accepter l'interprétation donnée par mon collègue, des autres observations qu'il a puisées dans divers recueils médicaux.

L'observation xi (4) me paraît être un cas d'avortement chez une femme atteinte d'une variole grave.

(1) Scanzoni, Traité des maladies des organes sexuels de la femme. Trad. Dor et Socin. Paris, 1859, p. 31.

(2) Bulletins de la Société médicale des médecins des hôpitaux de Paris, février 1858, t. VI, n» 2.

(3) Thèse. Montpellier, 1858.

(4) Obs. du docteur Laboulbène. Société de biologie^ 1852.

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'HÉMATOGÉLE RÉTRO-UTÉRINE. 53

L'observation xii (1) est réellement trop écourtée pour rien affirmer.

L'observation xiv (2) a été publiée par Reififsleck comme exemple de grossesse interstitielle :

Une femme, âgée de trente-six ans, se croyait enceinte de trois mois. Elle mourut en vingt-quatre heures. La cavité abdominale était remplie de sang. L'utérus avait 5 pouces de hauteur (c'est-à-dire 2 de plus qu'à l'état normal). Au fond de l'utérus, près de l'entrée de la trompe droite, mais ne communiquant pas avec elle^ était une dilatation du volume d'un œuf de pigeon qui présentait à sa surface péritonéale une déchirure par laquelle suintait du sang noir. On ne trouva pas de traces de membranes fœtales. La substance utérine se perdait au niveau de la poche et se confondait avec son enveloppe dure et membraneuse.

Schmid regarda ce fait comme étant une grossesse extra-utérine.

Le rédacteur de la Gazette médicale^ M. Ruefz, de Strasbourg, crut au contraire à un kystes a nguin

développé dans l'utérus.

Quelle que soit l'explication de ce fait, il est impossible de le citer comme exemple d'hémorrhagie tubaire, puisque la poche qui a fourni

(1) Russel^ Union médicale, i848, p. 589.

(2) Schmid^ Medicinisches Correspondenz-Blatt, Gazette médicale. Paris, 1852, p. 361.

54 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

le sang était développée aux dépens de Tutérus.

Quant aux observations xv (1) etxvi (2), Tabsence de détails anatomo-pathologiques relatifs aux ovaires ne permet pas de les faire servir à telle ou telle théorie.

L'observation xviii est un cas type d'hémorrhagie ovarienne du côté droit. Des adhérences intimes entre une trompe et l'ovaire gauche avaient formé un kyste tubo-ovarien.

En résumé, parmi les sept observations citées par M. Puech, une seule (3) est probante ; cela paraît démontrer, tout au moins, que cette cause d'hématocèle n'est pas aussi fréquente qu'il semble le dire.

L'hémorrhagie tubâire est aussi l'explication qu'a adoptée M. le professeur Trousseau dans ses belles leçons sur l'hématocèle rétro-utérine (4).

M. Trousseau s'appuie sur ce que les hémorrhagies physiologiques se font toujours par les muqueuses, et comme l'hématocèle est toujours liée à un acte normal, à la menstruation, cette affection doit être produite par une exhalation sanguine de la muqueuse la plus proche du siège anatomique des hématocèles rétro-utérines, c'est-à-dire de la muqueuse tubaire dans son tiers externe.

(i) Pauli, Gazette des hôpitaux, 1847, p. 135.

(2) Godelle, Bibliothèque médicale, 1823, t. I.

(3) Royer, Bulletins de V Académie de médecine, i85o, p. 21.

(4) Gazette des hôpitaux, juin 1858.

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉMATOGÉLE RÉTRO-UTÉRINE. 55

M. Trousseau n'admet pas que la déchirure d une vésicule ovarienne arrivée à maturité, puisse s'accompagner d un écoulement de sang capable de donner lieu à iine hématocèle ; il se fonde sur la comparaison de Ténucléation ovulaire avec les énucléations des tumeurs. Dans Tun et l'autre cas, il ne saurait se faire d'hémorrhagie.

Sans vouloir nier que la trompe ne soit quelquefois le point de départ des hématocèles, il m'a paru indispensable de m 'assurer si réellement l'ovaire ne saurait jamais fournir le sang de ces tumeurs. Les recherches que j'ai consignées (1) suffiront, je le pense, pour dissiper toute espèce de doute à cet égard.

Quant aux dilatations des trompes observées dans quelques cas, que M. Trousseau regarde comme favorables à son opinion, et qu'il explique ainsi : « hémorrhagie dans le canal de Fallope, rétention du sang et dilatation de ces conduits, » elles n'apprennent rien de positif, si l'on interroge les observations suivantes qui en font mention.

r Obs. (2). — La malade était affectée d'une imperforation de l'hymen; à l'autopsie on trouva 200 grammes de sang dans le petit bassin et la trompe élargie.

T Chez la malade de l'observation de M. Pol-

(l)Ch. V, §i,2et3.

(2) Decès^ Bulletin de la Société anatomique, 1854.

56 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

lard (1) la trompe droite était dilatée par un caillot ; au centre on trouva un petit sac ovulaire.

L'ovaire droit contenait un corps jaune ; dans lutérus était une caduque.

3" Chez la femme Bavoux, dans la première observation du Mémoire du docteur Bernutz sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel (2), il existait des tumeurs ovariennes sanguines, communiquant avec les trompes dilatées.

Ainsi, chez la malade de M. Décès, le sang avait reflué de Tutérus; dans le cas cité par M. Pollard, c'est une grossesse tubaire. Quant au fait de M. Bernutz, le sang provenait des ovaires. C'est, du reste, la seule de ces trois observations qui soit un exemple d'hématocèle rétro-utérine.

4" Un exemple de dilatation peut-être favorable à la théorie de l'hémorrhagie tubaire; je veux parler de la malade Caldubchère dont j 'ai fait l'autopsie (3) .

Les trompes étaient amplifiées, isolées des ovaires dont l'un était atrophié, et l'autre ne put être découvert au milieu de couches celluleuses indurées.

5" Chez* la femme Bierry (4) il existait la même disposition que chez la malade de M. Bernutz,

(i) Pollard, Archives de médecine/ décembre 1848.

(2) Bernutz, Archives de médecine y 1848.

(3) Obs. XXXI, chap. xiv de cette monographie. (4j Puech, Thèse i^.li.

EXPOSE DES THÉORIES DE l'hÈMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 57

mais il n'y avait pas d'hémorrhagie pelvienne. En résumé, je pense que l'on aurait tort de vouloir faire jouer à Thémorrhagie tubaire le rôle principal dans la production de l'hématocèle rétro-utérine ; la plus grande part doit être réservée à Tovaire.

Art. 4. — Reflax da «anpp de l'atéras dans la trompe

et le péritoine.

Telle est Texplication que Ruysch a donnée d*un fait anatomo-pathologique qu'il avait observé (1).

Telle aussi est l'opinion qu'a émise M. Bernutz dans son Mémoire sur les accidents produits par la

rétention du sang menstruel (2). M. Bernutz a admis trois degrés dans ces sortes d'affections : déplétion des cavités sécrétantes, distension et réaction de ces cavités, leur solution de continuité ou flux du liquide par l'orifice tubaire péritonéal et épanchement dans le pelvis.

Si Ton en juge par la lecture de son Mémoire, l'auteur ne semble avoir voulu appliquer cette explication qu'à des faits d' imperforation de l'hymen et de rétention du sang menstruel ; et cependant M. Gallard l'a accusé d'avoir basé « une théorie

(i) Ruysch, Observationes, loc, cit.

(2) Archives de médecine, 4848. Bernutz, Mémoire sur la rétention du flux menstruel.

r)8 DE l'hématogéle rétro-utérine.

générale applicable à tous les faits d'épanchements sanguins intra-pel viens, et d'introduire de la confusion dans cet ordre d'études (1). »

Le Mémoire de M. Bernutz ne mérite nullement ce reproche, puisqu'il ne s'applique qu'à l'imperforation de l'hymen, ou à l'oblitération du col utérin, qu'elle soit spasmodique ou produite par la présence de tumeurs et d'adhérences.

Et d'ailleurs, ce savant médecin a si peu voulu appliquer cette théorie à tous les faits d'épanchements intra-pel viens, que l'hématocèle rétro-utérine était inconnue à l'époque où il publiait son Mémoire. Les observations qui s'y rapportent sont données comme exemples de rétention du flux menstruel ; l'étude des symptômes qu'entraîne la déviation de la fonction cataméniale, est le seul but de l'auteur.

M. Hélie est le premier qui ait appliqué cette théorie à l'hématocèle rétro-utérine. Il s'agissait d'une jeune fille morte pendant ses règles, dont il a publié l'observation suivante (2) :

Une jeune fille de vingt ans mourut à l'Hôtel- Dieu de Nantes au septième jour de la scarlatine, en avril 1858. Elle avait eu ses règles pendant la durée de la maladie.

L'utérus était un peu plus volumineux qu'à l'état normal ; sa cavité, augmentée dans toute son éten-

(1) Bulletins de la Société anatomiquet 1855, p. 290.

(2) Journal de médecine de la Loire^lnférieure^ 1858.

BXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 50

due, était entièrement remplie par un caillot sanguin, quis'étendait jusqu'à lorifice externe du col et se prolongeait dans les deux trompes. La muqueuse de la cavité du corps était rouge et légèrement tuméfiée. L'état de l'utérus indiquait qu'il n'y avait jamais eu de grossesse.

Les trompes contenaient l'une et l'autre un caillot sanguin continu au caillot de la cavité utérine. Ce long caillot se prolongeait jusqu'à 2 ou 3 centimètres du pavillon. La muqueuse des trompes ne présentait ni rougeur ni gonflement appréciables.

Les pavillons des trompes étaient librement ouverts, les deux trompes, d'ailleurs, à l'état sain et bien conformées dans toute leur étendue.

Dans son trajet à travers la paroi utérine, le canal de chaque trompe avait au moins 1 millimètre 1/2 de diamètre. Il conservait la même largeur jusqu'à 2 centimètres en dehors de l'utérus. Dans toute cette portion étroite, il était entièrement rempli par le caillot sanguin. Puis le canal de la trompe acquérait 2 millimètres et bientôt 3 millimètres de largeur;, le caillot sanguin, quoique plus gros que dans la portion interne de la trompe, ne le remplissait pas aussi complètement, et se terminait par une extrémité filiforme dans la portion la plus large de la trompe.

60 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Il n'y avait pas une goutte de sang épanché dans l'abdomen.

Les deux ovaires étaient volumineux et contenaient beaucoup de vésicules de de Graaf ; pas de corps jaune récent.

A l'extrémité externe de l'ovaire gauche, une vésicule de de Graaf était du volume d'une petite noix. Elle avait à peu près 2 centimètres 1/2 de long sur 2 de largeur; elle faisait saillie hors de l'ovaire des trois quarts de son volume.

Elle était remplie d'un caillot sanguin ; ses parois étaient épaisses et closes; ses deux membranes, bien distinctes.

La membrane externe, hypertrophiée, présentait sur une coUpe transversale de la vésicule ses plis festonnés caractéristiques.

Cette observation est accompagnée des réflexions suivantes :

« Le sang trouvé dans les trompes provenait de la cavité utérine et non des trompes. La quantité de sang contenue dans les oviductes allait en diminuant vers la partie la plus large, là où la muqueuse est plus molle et plus vasculaire; du reste, cette membrane ne présentait aucun des caractères d'une surface hémorrhagipare, tandis que cela était de la dernière évidence sur la muqueuse utérine. Le sang avait reflué dans les trompes. Le passage avait été facilité par la dilatation de l'orifice tubaire in-

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 61

terne qui se produit pendant la menstruation et porte le diamètre de Tostium uterinum de 1 millimètre à 1 millimètre 1/2. »

Ce fait est, pour Tauteur, comme le premier degré de Fhématocèle rétro-utérine, montrant la voie que suit le sang, dans quelques cas d^épanchement sanguin du petit bassin, et c'est ainsi qu'il explique les faits observés par M. Trousseau (1) et par M. Laboulbène (2).

M. Hélie considère laccouchement comme n'étant pas propice au reflux du sang de l'utérus dans les trompes. « Sur la face interne de l'utérus, et de chaque côté de l'ostium uterinum, se développe pendant la grossesse un faisceau musculaire et triangulaire formant une double saillie trèsapparente qui s'applique sur les bords de l'orifice et l'oblitère entièrement. »

Ceci est une réponse à M. le docteur Aubinais (de Nantes), qui, étant opposé à la théorie du reflux du sang de l'utérus vers les trompes, pensait que si ce reflux devait se produire, ce serait surtout lorsque, chez une femme en travail, on emploie le tampon vaginal pour arrêter une hémorrhagie utérine.

M. Hélie est jusqu'à présent le seul partisan de sa théorie.

(1) Gazette des hôpitaux, juin 1858.

' (2) Gazette médicale de Paris, 1853, p. 75.

6% DE l'hKMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Les opposants sont au contraire nombreux; je citerai M. Richet, M. Gallard, M. Guy on (1).

On se refuse à admettre que Torifice si étroit de la trompe, susceptible d'être rétréci parles contractions fibrillaires de loviducte, fermé si exactement par les plis de la muqueuse tubaire, et comparable (Guyon) à une fente sinueuse, puisse laisser passer des liquides de Tutérus.

Un fait que j'emprunte à un Mémoire du docteur Raciborsky (2), démontré la résistance de lostium uterinum au passage des liquides utérins.

« Une injection d'eau tiède fut poussée violemment dans la cavité utérine; lutérus fut senti audessus du pubis, et la femme n'éprouva aucun accident. »

De leur côté, M. de Martiartu et le doctieur Guillier ont relaté (3) plusieurs observations de femmes qui, pendant des injections vaginales, ont éprouvé des accidents subits se rapportant franchement à la péritonite ; ils les ont attribués au reflux non du liquide, mais d'une colonne d air dans la cavité utérine et la trompe, et à sa pénétration dans le péritoine.

(i)r^5e Paris, J858.

(2) Raciborsky, Moniteur des hôpitaux, 30 juillet 1857.

(3) Gazette médicale, 1857.

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 63

M. Richet a observé un cas identique, et ne croit pas davantage à la pénélration du liquide dans le péritoine.

Sans admettre, avec Wharton, une valvule destinée à empêcher le passage d'un liquide de la cavité de l'utérus dans celle de la trompe, le docteur Guyon pense que Tostium uterinum est obturé, comme lorifice interne du col utérin, par ces plis longitudinaux décrits par G. Richard le premier (1 ) , lesquels sont engrenés, le plus souvent au contact et renflés à Torifice utérin des trompes.

M. Hélie s'est encore appuyé sur un cas observé par M. Henry et que ce dernier a bien voulu me communiquer. Il s'agit d'une malade qui était entrée dans le service de Valleix pour se faire traiter d'une blennorrhagie.

« Elle était presque nulle et on gardait la malade parce qu'elle présentait une légère rétroversion de l'utérus donnant lieu à quelques symptômes, tels que tiraillements d'estomac, pesanteur au périnée, douleurs vers les lombes, les cuisses ; il restait aussi un peu d'écoulement catarrhal, opalin, venant de l'intérieur de l'utérus dont le col tuméfié et largement entr'ouvert permettait l'introduction de la dernière phalange du doigt indicateur. Il existait en même temps un peu de congestion utérine pour

(l) G. Richard, Thèse Paris, I80I.

64 DE l'hÉMATOGÉLE RÉTRO-UTÉRINE.

laquelle on employait le repos, les bains et les injections émoUientes.

La malade mangeait bien et n'avait point de fièvre, quand tout à coup, en faisant ses injections accoutumées, elle fut prise d'une douleur très-vive vers la région ovarique droite ; coliques violentes, crampes dans les membres, anxiété, agitation, face vultueuse, respiration haletante, pouls à 88, malgré 15 sangsues, des bains, des cataplasmes émoilients, des boissons émoUientes, des onctions mercurielles, etc. ; le pouls monta bientôt à 120, 160, et la malade, malgré tous nos efforts, ne tarda pas à succomber, en quarante-huit heures, avec une rénitence très-considérable du flanc droit et un météorisme douloureux de tout Tabdomen.

A Tautopsie, les divers replis épiploïques étaient injectés, le péritoine offrait des dépôts purulents verdâtres, crémeux.

Le petit bassin contenait environ 100 grammes d un liquide séro-purulent. L utérus était d'une couleur jai^âtre, légèrement rosée, d'une consistance ferme; les ligaments larges violacés, épais ; les trompes d'un rouge livide, comme infiltrées, surtout à droite. L'ovaire droit, long de 4 centimètres, était replié en arrière et tout enveloppé de pus. L'ovaire gauche était long de 3 centimètres 1/2, fluctuant, bosselé, de même que l'ovaire droit.

En examinant les cavités des organes génitaux

EXPOSÉ DES THÉOBIES DE l'hÉHATOCËLE RÉTRO-'UTÉRINE. 65

on trouvait la muqueuse utérine un peu rouge et villeuse dans le col et le corps ; les trompes injectées, épaissies, surtout la droite; les ovaires renfermant plusieurs caillots sanguins des deux côtés, annonçant une époque menstruelle; le pavillon de la trompe droite d un rouge violacé trèsintense.

Dimensions de l'utérus. Hauteur 8 centimètres.

— — Largeur du fond.. S —

Tels sont les principaux détails de cette observation. L'invasion subite des accidents au moment d une injection, cette douleur violente vers l'ovaire droit, que l'autopsie nous montre enveloppé de pus, et les divers symptômes d'une péritonite suraiguë , ne laissèrent point de doute à M. Yalleix sur la pénétration du liquide de l'injection dans l'utérus entr'ouvert et dans la trompe. Je dois ajouter toutefois, qu'une injection poussée fortement dans l'utérus après la mort ne put pénétrer dans les trompes; mais l'inflammation et le boursouflement de la muqueuse pouvaient bieii avoir obstrué les orifices uléro-tubairçs.

Les accidents coïncident en efifet avec l'injection; mais pour qu'elle en fût la cause certaine, il faudrait que les orifices supérieurs ne fussent pas exactement fermés, ainsi que M; Ouyon l'a démontré; et de plus, M. Henry signale comme

A. Voisin. ^

66 DE l'hehatogèle rètro-utérine.

lésions anatomiques, la rougeur de la muqueuse

utérine.

Pourquoi n'admettrait-on pas dans ce cas une simple coïncidence, ainsi qu'on en Yoit de si étranges parfois ?

Alors que j'étais interne du service de M. Nélaton, en 1856, je vis succomber aux suites d'une suppuration du petit bassin une jeune femme chez qui il avait dû introduire la curette de Récamier ; la malade était atteinte de fongosités utérines.

Cet habile chirurgien devait l'opérer ; mais à la visite, il lui annonça qu'il remettrait l'opération au lendemain. Dans cette même journée, on m'appela en toute hâte ; elle était en proie à des accidents de péritonite, et malgré un traitement antiphlogistique énergique, elle succombait le lendemain matin.

Que si M. Nélaton avait introduit la curette, comme il se l'était proposé tout d'abord, l'opération aurait été certes accusée de la mort de la maladei

Aussi j'émettrai un doute sur la signification du fait de M. Henry, telle que l'entend M. Hélie, et je crois que l'inflammation de la muqueuse utérine indique qu'il y a eu ici péritonite par continuité de tissu.

D:'un autre côté, lé mémoire de Hourmann sur les injections intra-utérines etTobservation qui en

EXPOSÉ DES THiORIES DE L^HÉMATOGÉLE RÊTRO-UTÉRIlfE. 67

est le point de départ ne sauraient être passés sous silence (1) :

Une jeune fille de 19 ans, bien constituée, était traitée depuis neuf mois, à Thôpital, pour un écoulement leucorrhéique intarissable; l'utérus en était le siège exclusif.

Tous les moyens habituels étaient épuisés.

Hourmann injecta dans le col utérin au moyen d'un clysppompe, de la décoction de feuilles de noyer. Au premier coup de piston, la malade poussa un cri en portant vivement la main sur la région iliaque gauche. Pendant plusieurs heures , elle éprouva des frissons. Il s'ensuivit une réaction fébrile intense. — La douleur était expulsive, et se prolongeait dans la cavité du petit bassin.

Hourmann s'expliqua ces accidents par le passage du liquide de la trompe utérine dans le péritoine.

Il fit alors des expériences sur des cadavres. Sur àuit, le liquide ne franchit pas l'ostium uterinum. Mais sur un neuvième, il passa immédiatement à travers l'orifice, qui, dans ce cas, était béant. Le cadavre était celui d'une femme de 45 ans, qui n'avait jamais eu d'enfant.

Ce fait particulier confirme l'opinion de 6. Richard, que chez les nuUipares, l'ostium uteri-

(1) Hourmann^ Journal des connaissances médicoohirurgicaleSy juiUeli840,

68 DE L^HÉlHfATOCÈlË RÉTRO-UTÈttWÈ.

num est plus facile à découvrir que chez les miilti-pares.

rajouterai, àTehcontre derôpiniôndèM. Hêlie stit la dilatation dé loàluiù Uteritium, pendant la tnenstruation , la communication verbale suivante que m'a faite M. Ch. Robin.

« Pendant la menstruation, les orifices intéiiies des trompes ne se dilatent pas ; ce qui s6 dilate, c'est là partie dé l'angle dé Tiitérus qui précède les orifices, et ce phénôtafene $é produit sous l'influéûcé de la Vasculàrisatiôn. w

Ô'àprès le réfeumô que je viens de donner ded diverses opîtïîons sur là perméabilité dés orifices utérins dès trompes, on voit que la question est loin d'être résolue et que dé nouveaux éléments sont eûcorè à apporter à la théorie qui cherché à expliquer l'hématocèie rétro-utérine par le refltiï du sang de l'utérus dans les trompes.

Je place à la fin de ce chapitre une observation que l'oii a citée conïme exemple de réflux du sàûg de Tutérus dans les trbmpes, et d'hématocèle rêtroiitërine. . '

llîén né me semMè si peu démontré, ainsi qu'on peut en juger.

Impèrfordtton du vagin. ---Trmeùt abdominale. — Inùùion de ta meinbrane obturatrice. -^ Accidenta de péritonite . - — Mort,

Dans la cavité péritonéale et surtout dans le

EXPOSÉ DBS THB0AI98 DB l'bÉIUTOC&LB RÉTROHOTÉRINB. 69

petit bassin, pus et sérosité puriforme. — Utérus plus i^oluminaux que dans Tétat normal ; cavité du col dilatée.

Orifice interne du col non effacé. — Muqueuse utérine teinte de sang.

Le segment interne des trompes est à Tétat normal ; mais le segment ovarique est distendu par du sang noirâtre et (rès-fluide. Il suffit d'une pression légère pour le faire sortir par gouttelettes ; l'état des ovaires n'est pas noté dans l'observation (1).

Les auteurs de l'observation regardent ce fait comme un exemple de reflux du sang de l'utérus vers les trompes. Rien cependant ne me semble moins prouvé. La portion des trompes qui avoi* ^ne l'utérus ne contient pas de sang ; on n'en a trouvé que dans la portion externe. — Ce cas de^ vrait plutôt être rattaché à une hémorrhagie tubaire, si l'état des ovaires était noté. Mais en l'absence de ce renseignement^ il me semble qu'on ne peut rien affirmer, et, d'ailleurs, il n'y a pas là hématocèle rétro-utérine.

Ai*t. ft. — Ponte extra-atérine i ehnte d'an oTnle féeondé on non dans le péritoine pelTlen»

« Le mode de formation des hématocèles rétroutérines doit être assimilé à celui des grossesses

(1) Marchant et Massé, Journal de médecine de la Loire-Infériewre, t. XXVI. Cilé par Puech. Thèse cit.

70 DE l'hÉHATOGÈLE RÉTRO-UtÉRINE.

extra-utérines. L'hématocèle est une grossesse extra-utérine, moins le produit de la conception; toutes les hématocèles qui sont sous la dépendance d'une lésion ovarique, ne sont autre chose que des grossesses extra-utérines, et le sang qui les constitue contient dans tous les cas un OYule fécondé ou non (t). »

Telle est la théorie qu'a imaginée M. Viguès et que M. Gallard a seul soutenue publiquement.

Il a cherché des preuves cliniques de cette explication dans la coïncidence ordinaire du début de l'affection et de la menstruation ; dans des faits de grossesses extra-utérines confondues avec des hématocèles à cause de symptômes identiques, et dans certains phénomènes du début qui ressembleraient, à s'y méprendre, à ceux d'une grossesse et ont souvent donné le change soit aux malades, soit aux médecins eux-mêmes.

Ce médecin s^est empressé de répondre d'avance à plusieurs objections, et entre autres, à la plus importante, à l'absence de fœtus dans plusieurs autopsies : « Si on n'en a pas trouvé, c'est qu'on a mal cherché (2) . »

Examinons ces différents points :

1* Chute d'un ovule non fécondé dans le petit bassm. — Il est difficile de s'expliquer l'importance

(1) Bulletins de la Société anatomique, avril 1858.

(2) Loc, cit.

EXPOSÉ DES THÉOMES DE l'hÉMATOGÈLE KÉTRO-UTÉRINE. 71

que notre collègue attache à la présence de l'ovule non fécondé dans le sang épanché.

Je suppose Tovule sortant de la vésicule ovarienne et entraîné avec le sang dans la cavité péritonéale. Quel phénomène morbide peut surgir delà présence de ce corps si ténu , de cette petite masse granuleuse inerte et sans propriétés vitales, avant l'imprégnation spermatozoïdaire.

Je ne vois d'important que le sang épanché;' l'ovule n'est ici qu'un accessoire.

Jusqu'ici j'ai supposé, comme M. Gallard, que l'ovule est entraîné dans la cavité pelvienne.

Le fait ne me semble pas cependant démontré : en effet, j'ai observé des malades chez lesquelles l'affection a débuté deux ou trois jours après la fin de la menstruation ; or, à ce moment, la vésicule de Graaf est rompue et l'œuf n'y est plus contenu.

L'hématocèle suppose en outre pour se produire cet état morbide antérieur de l'ovaire si bien décrit par M. Laugier.

La destruction de l'œuf en est une des conséquences les plus immédiates, et quand l'ovaire se rompt sous l'effort hémorrhagique, il ne s'écoule que du sang par la plaie vésîculaire.

M. Longet a décrit aussi cet état des vésicules : uUn grand nombre de jeunes ovules avorte

72 DE hUÈHATOÇixS BÉTRO- OTÉRINI.

de très-bonne heure, périt et est résorbé (!)• »

Ainsi donc, Thématocèle produite par unebémorrhagie ovarienne supposant toujours un état morbide antérieur qui se traduit par la destruction des ovules, je regarde comme impossible la chute d'un œuf non fécondé dans le cul-de-sac utéro-rectal.

2** Les hématocèles et les grossesses extra-utérines ne forment qu'une seule maladie. — Cette seconde partie de la théorie de M. Gallard comprend les cas d'hématocèles concomitantes de grossesses extra-utérines ; ces deux affections ne formeraient, suivant lui, qu'une seule et même maladie.

La théorie de notre collègue suppose par conséquent la présence d'un fœtus au milieu du sang épanché.

Entre autres preuves, il s'appuie sur certains phénoïnènes du début qui, suivant lui, ressembleraient à ceux d'une grossesse commençante. Mais l'observation clinique rie semble pas autoriser de semblables conclusions.

Observe-t-on jamais, au début d'une grossesse, les douleurs expulsives, la fièvre, ces métrorrhagies si abondantes, la tumeur abdominale, la décoloration rapide de la peaii et souvent Timminence de la mort, tous phénomènes pathognomoniques de Thématocèle rétro-utérine.

(1) Longet^ Traité de physiologie, Paris, 1850, t. II. — De la génération, p. SO.

EXPOSÉ DES THÉOAIBS DB l'hÉMATOGÂUB BÉTBO^UTÉRINE. 73

3* LêCS autopsies n ont pas été bien faites^ et F on a mal cherché les traces du fœtus, — €'est en yain, au contraire, que dans plusieurs autopsies soigneusement pratiquées on a cherché les traces d un foetus ; moi-même {Obs. xxxi), je n'ai rien pu dé«couvrir qui pût en faire soupçonner l'existence, et connaissant déjà les idées de M. Gailard, j'avais fait des recherches dans ce but.

Cet auteur répond à toutes les objections que c'est faute de bien chercher qu'on n'a pas trouvé de fœtus ; mais dans une grossesse extra-utérine, il acquiert toujours un développement assez considérable pour pouvoir être retrouvé au milieu des caillots qui l'englobent. Il grandit pendant deux ou trois mois, époque à laquelle se déclare ordinairement la rupture des kystes fœtaux, et il semble bien difficile que dans une autopsie, et ces sortes d'autopsies sont toujours faites avec grand soin, on ne découvre pas un fœtus de deux ou trois mois.

Je prévois encore que si on ne trouve pas de fœtus, M. Gailard répondra que l'on a affaire à l'espèce d'hématocèle qu'il appelle « ponte extra-utérine, moins le produit de la conception. » Mais enfhd devrait^on, dans quelques cas, avoir trouvé un fœtus ou $es débris; or rien de semblable n'a pu êtr6 démontré ; les seules autopsies où Ton a trouvé des fœtus appartiennent à des cas de mort rapide pro-* duiteparla rupture d'un kyste fœtal, et ce n'est

74 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

certes pas une hématocèle ; répanchement pelvien est ici la terminaison d'une grossesse anormale.

J'ajouterai un dernier argument : La chute d'un ovule fécondé dans le cul-de-sac utéro-rectal suppose un coït antérieur et un certain laps de temps entre le coït et le début de l'affection. (M. Gailard, je pense, ne croit pas à la fécondation instantanée. Je parle des cas où il n'y a pas eu de chute, ni de violences antérieures; des cas enfin qui peuvent le mieux rentrer dans la théorie qu'il a soutenue.)

Je choisirai pour exemples les faits que j'ai observés moi-même. Chez la femme [Obs. ii), il y avait eu un coït antérieur au début de l'affection; de même {Obs. iv et xxxii); chez elles le coït a précédé la maladie de quelques minutes au plus. L'une est tombée en syncope pendant l'acte vénérien, et chez les deux autres, les douleurs ont pris aussitôt une acuité des plus graves. Dans ces trois cas, il n'y a, par conséquent, pas eu d'ovule fécondé, les beaux travaux de Bischoff (1) et de M. Coste ayant démontré que l'ascension d'un spermatozoïde jusque dans le pavillon de la trompe, demande de quatre à huit jours. Je vois en outre M. Pouchet (2) nier que le sperme puisse parvenir

(1) Traité du développement de Vhomme et des mammifères. Paris, 1843.

(2) Théorie positive de Vovulation spontanée et de la fécondation, Paris, 1847, p. 76,297 et suivanlcs.

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉHATOGÈLE RÉTRO -UTÉRINE. 7 S

jusqu'à Tovaire : la longueur, la flexuosité, la capillarité des trompes, sont pour lui des obstacles insurmontables à la marche du fluide spermatique vers cette glande. Les organes sécréteurs ne portent pas, dit-il, les liquides en sens contraire, et le» trompes n'ont pour but que de porter loYule de l'ovaire dans l'utérus; elles se contractent de dehors en dedans. Cet habile observateur s'appuie encore sur la préSence du mucus tubaire infranchissable.

L'arrivée du sperme jusqu'à l'ovaire n'est cependant pas impossible : les quelques observations de grossesse abdominale ne permettent pas d'admettre sans restriction l'opinion de M. Pouchet, mais il est impossible d'admettre celle de M. Gallard quand on voit des malades prises des symptômes de l'hématocèle rétro-utérine, quelques heures au plus après le rapprochement sexuel.

En résumé, la théorie de MM. Viguès et Gaïlard ne me parait pas probable. La présence d'un ovule non fécondé au milieu du sang épanché n'a pas d'importance, et la réunion des grossesses extrautérines et de certaines hématocèles en une seule maladie me parait une mauvaise chose. L'esprit ne peut être satisfait par cette simplification du diagnostic; j'essaierai du reste, plus loin, de démontrer que l'observation clinique permet de distinguer ces deux affections.

Je ferai remarquer, en terminant, que M. Gallard

76 DE l'hÉMATOCÈLB RÉTRO-UTÉRINE.

est de ceux qui admettent une hématocèle extrapéritonéale. Comment dès lors notre collègue s'explique-t-il la route que suivraient l'ovule et le sa^g pour se porter de la surface libre de l'ovaire au tissu cellulaire sous-péritonéal.

Il y a, on le voit, contradiction flagrante entre ces deux opinions.

Art. O. — Vaidtoeèle ovarien.

« Le sang des hématocèles rétro-utérines est fourni par des veines sous-ovariennes; » telle est la théorie qu'a proposée M. Richet (1) et qu'a principalement développée un de ses internes, M. le docteur Devalz (2).

M. Richet a publié à l'appui de son opinion deux observations qui ne paraissent pas concluantes. Dans la thèse même de son élève où les descriptions de varicocèles ovariens sont du plus grand intérêt, l'anatomie et les hypothèses m'ont paru entièrement dominer la clinique.

Et cependant, les annales scientifiques renferment un certain nombre de faits qui ne sont pas sans importance au point de vue de la théorie de M. Richet.

Sans insister longuement sur deux observations

{{) Traité d'anatomie chirurgicale , p. 736.

(%) Thèse de Paris, iBl^.

EXPOSÉ DES tHÊORIES DE L'HÉMATOCiLE EÉTRO-UTÉRINE. 77

de métrorrhâgies, pendant la menstruation, que madame Boivin (1) attribuait à l'usage de bas^va^ rices, je rappellerai celle de Pelletan (2), appelant varicocèle ovarien une lésion qui avait déterminé une hémorrhagie intra-pelvienne, et la suivante due à OUivier d'Angers (3) :

Grossesse tubaire* -— Plexus de veines variqueu^ ses dans Tépaùseur du ligament large. — Rupture dune de ces veines. — Mort au bout de sept heures.

Vincent (Pierrette), âgée de vingt-huit à vingtneuf ans, depuis longtemps dans un état valétudinaire, éprouva une perte vers le commencement d'avril 1834, pour laquelle elle alla consulter un charlatan, le 24 du même mois; celui-ci lui donna des pilules composées de terre bolaire et d'extrait de ratanhia« Malgré l'usage de ces médicaments, la perte n'en continua pas moins, quand elle ressentit tout à coup, le 9 mai 1 8 34, à deux heures de l'après* midi, des douleurs de ventre avec hoquet, syncopes, vomissements, froid des extrémités, décoloration de la peau, en un mot, tous les symptômes d'une hémorrhagie interne. Ces accidents persistèrent nonobstant tous les moyens qu'on employa pour les

{{) Boivw, Hémorrhagies internes de l'utérus, Pax\s, 181>> p. 143.

(2) Page ^.

Ç3) Archives généraleé de médecine, juillet 1834, p. 403.

78 DE l'hÉMATO€£LE RETRO-UTÉRINB.

combattre, et la fille Pierrette Vincent succomba le soir même à neuf heur^.

La rapidité de la mort,. qui coïncidait avec l'administration des pilules vendues par un charlatan, ayant fait penser qu'une terminaison aussi promptement funeste pouvait avoir été déterminée par le médicament prescrit, je fus chargé par M. le procureur du roi, conjointement avec le docteur Boys de Loury, de procéder à l'ouverture du cadavre; opération qui fut faite le lendemain, 10.

Autopsie. — Décoloration générale de la peau, peu d'amaigrissement, ventre énormément tuméfié, mais particulièrement dans la région hypogastrique qui fait une saillie conolde très-prononcée. En incisant les parois abdominales, il s'écoule une quantité considérable de sang noir liquide encore tiède. Tous les intestins, distendus par du gaz, sont soulevés par une masse énorme de sang coagulé qui remplit toute l'excavation du bassin, formant un caillot dense et noirâtre encore chaud, du poids de 4 livres environ.

Au-dessus de l'ovaire droit, nous trouvons une tumeur ovoïde, longue de 2 pouces 1/2 à 3 pouces, de 1 pouce 1/2 de diamètre, dirigée transversalement, de couleur noirâtre, contenue dans la trompe dé ce côté, qui était ainsi fort élargie. Du côté de son extrémité libre, c'est-à-dire du pavillon, cet orifice, complètement fermé, était remplacé par un

EXPOSÉ DES THiORIBS DE L'HÂMATOCiLE RÉTRO-UTÉRINE. 79

petit prolongement conique qui semblait être formé par la réunion de toutes les dentelures du papillon qui adhéraient entreelles, sorte de cicatrice rayonnée dont la disposition était assez analogue au froncement de Ten^eloppe de l'extrémité d'un saucisson. Du côté de l'utérus, le reste de la trompe, dont la longueur était d*un pouce environ, aprèa s'être rétrécie progressivement, conservait le volume d'une plume ordinaire. Le conduit de cette trompe était libre et plus dilaté que celui de la trompe gauche.

Vers le milieu de la longueur de la tumeur qui vient d'être décrite, et à travers l'épaisseur de son enveloppe séro-fibreuse, on remarquait, dans l'étendue circulaire d'une pièce de cinquante centimes environ, une teinte bleuâtre, plus foncée, évidem^ ment formée par un liquide coloré, immédiatement sous-^jacent, dont on sentait très-bien la fluctuation.

Je pratiquai une incision dans toute la longueur de la tumeur, et je mis ainsi à découvert une masse spongieuse d'un brun rougeâtre, analogue au plar centa par son aspect charnu et vasculaire et sa consistance. Â peu près à la partie moyenne de cette masse spongieuse, on remarquait une ampoule membraneuse, affaissée sur elle-même, formée par une lame excessivement mince, transparente, que soulevait un liquide rougeâtre et limpide.

Au milieu de ce liquide nageait un petit corps blanchâtre. J'incisai avec beaucoup de précaution^

la lamelle membraneuse qui formait l'ampoule^ et je reconnus très- manifestement dans le corps blanchâtre que contenait cette cavité, un embryon aplati latéralement, dont le dévélôppenïent était celui qu'on observe à quatre ou cinq semaines de conception. Je ne trouvai aucun vestige de vésicule ombilicale ; le cordon était filiforme, sans renflements dans son trajet. Ainsi , la membrane que j'avais incisée était l'amnios probablement doublé du chorion , enveloppé incompléteûient par le placenta dont la configuration résultait de celle de la cavité qui le contenait.

Dans l'épaisseur du ligament large droit, existait un plexus veineux rempli de sang noir et coagulé ; chaque rameau veineux, de la grosseur d'une plume à écrire, offrait dans son trajet plusieurs étranglepaents analogues à ceux qui correspondent à l'insertion des valvules. Il y avait une véritable dilatation variqueuse des parois de ces canaux veineux : Tun d'eux était le siège d'une nature irh-drconscrite qui avait donné lieu à l' hémorrhagie mortelle que rmtopsie nom avait fait constater. Il n'existait rien de semblable dans le ligament large gauche.

Le nombre et le volume des branches veineuses de ce plexus me portent à penser qu'il existait antérieurement à la grossesse tubaire; mais le mouvenient fluxionnaire du sang, devenu plus considérable dans les annexes dé l'utérus, dès le

EXPOSÉ DES THÉORIES DE l'hÉMATOGËLK RÉTRO-CTÉRmE. 81

début de la grossesse extra-utérine, a, sans doute, contribué à produire une dilatation rapide et inégale: de ces yàisseauz et à d^erminer la rupture.

'Ollîvièr cite, à cc} propos, deux observations :

Dans lune, de Leclerc, c'est une femme, mère depuis quatre ans, qui succomba en trois heures à'une hémorrhagie intra-péritonéale due hVulcération dufi vaisseau variqueux situé dans l'épaisseur du ligament large gauche (1).

Dans l'autre, ' c'est une dame veuVe, d'une constitution robuste, d'un tempérament sanguin, âgée de' =vingt-neuf ans, mère de deux enfants, jouissant habituellement d'une parfaite santé. Â l'occasion d'un bal qu'elle donnait chez elle, elle se fatigua beaucoup, en s'occupant des préparatifs de la fête. Néanmoins, elle avait déjà commencé à danser, quand elle éprouva une défaillance subite. On l'emporta hors de la salle, on la plaça sur son lit, et une demi-heure ne s'était pas écoulée qu'elle avait cessé de vivre.

A rouverturedel^abdomeuv on trouva une couche large et épaisse de sang coagulé, recouvrant tous les viscères de' cette cavité. Au-dessous, tous les organes du ventre étaient à l'étal sain. Comme le sang remplissait en même temps l'excavation du petit bassin, on l'enleva avec précaution et on découvrit que le plexus veineux pàmpiniforme

(1) Archwts générales de médecine^ 1828, t. XVIU^fi. 281. A. Voisin. 6

82 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

du côté droit, était variqueux et présentait une déchirure (1).

Cherchant à se rendre compte de la cause première de ces varices, OUivier pensa que Tétat de gestation favorise le développement variqueux des veines.

Il m'a paru intéressant de citer textuellement ces faits à cause de leur rapport immédiat avec la théorie de M. Richet; mais je crois qu'il est impossible de l'appliquer à l'hématocèle rétro-utérine ; elle n'est admissible, ainsi que j'essaierai de le démontrer, que pour certains cas d'épanchements sanguins non enkystés, tels que l'observation de M. OUivier (d'Angers) .