ET LE PÉRITOINE

§ 1*'. — Considérations anatomo-physiologiques.

Dans certaines conditions données, le sang épanché dans la cavité utérine peut refluer dans les trompes ; mais il faut qu'il existe un obstacle à l'écoulement de ce sang par le vagin. La seule cause qui me paraisse possible est l'état de flexion du corps de Tutérus sur le col (il n'est question, bien entendu, que d'hémorrhagies présentant un rapport avec la menstruation) .

120 DE l'h£1IAT0€ÈLE BÉTRO-UTÉRINE.

Quelle est la part d'influence que les auteurs ont accordée à la flexion du corps sur le col?

« Lorsque l'orifice de l'utérus se replie sur luimême, la femme n'a point de règles , ou bien en a peu et de mauvaise qualité. » (Hippocrate, cité par Valleix.)

Les déplacements utérins ne produisent de troubles dans la menstruation qu'autant qu'il y a en même temps métrite. L'antéflexion ne constitue pas un obstacle à l'écoulement menstruel. (Raciborski.)

Sur onze cas d'antéflexion observés par Valleix, la menstruation a été irrégulière deux fois.

D'un autre côté, M. Ch. Robin (communication verbale) pense que l'état de flexion du corps sur le col est un obstacle assez fort pour que le sang puisse refluer dans les trompes.

Une malade observée par M. Bernutz (1) présentait des symptômes de rétention menstruelle utérine coïncidant avec l'antéflexion de la matrice. L'organe se redressa de lui-même, et la femme guérit.

D'un autre côté , je rappellerai l'observation de M. Hélie (p. $9) et son opinion à ce sujet ; mais il est difficile d'admettre l'explication qu'il en donne. Il ressort de sa description anatomique que le sang trouvé dans les trompes pouvait venir tout aussi bien de leur muqueuse que de l'utérus ; et il est

(1) Archives de médecine, 1848, obs. v. '

PA11I06ÉNIE. 121

d'ailleurs loin d'être prouvé que l'ostium uterînum se dilate pendant la lïienstruation.

§ 2. — Observations ayant rapport à cet ordre de causes.

Jusqu'ici le nombre de ces faits est très-restreint, et en ne tenant pas compte, dans cet article , de ce qui a rapport aux épanchements sanguins non enkystés, on ne trouve qu'une observation d'hématocèle réellement produite par le reflux du sang de l'utérus dans le péritoine ; elle a pour sujet la malade du service de M. Trousseau (obs. xxxv). Le corps utérin était dans un état de flexion postérieure très-marquée, et sa cavité était distendue par le sang qui s'était porté vers les trompes et avait formé une hématocèle rétro-utérine.

Ce mode de production était, dans ce cas, bien évident; et d'ailleurs il est hors de doute que l'état de flexion du corps utérin sur le col est un obstacle assez fort pour que le sang puisse refluer dans les trompes (1).

Il se fait d'abord une rétention menstruelle, puis une dilatation de la cavité utérine, et enfin le sang se fraye une voie à travers l'une ou l'autre ou les deux ouvertures des oviductes.

Le plus souvent, ainsi qu'on ]e verra (p. 124), le reflux du sang de l'utérus produit un épanchement

(i) Gh. Robin^ p« 120 de cette Monographie.

122 DE l'hÉMATOGÈLE BéTRO-UTÉRTlfE.

intra-pérîtonéal promptement mortel ; cette marche de raflfection paraît tenir, pour ainsi dire, à la malignité du sang qui était retenu dans la cavité de la matrice et qui s'y était altéré depuis sa sortie des vaisseaux et par son mélange avec le mucus utérin. En résumé, le reflux du sang de Tutérus dans les trompes et le péritoine, est une cause très-rare d'hématocèle rétro-utérine et jusqu'ici ce reflux ne paraît pouvoir être produit que par Fétat de flexion du corps sur le col utérin.

Art. 2* — Des épanchemLents san§^iiiiis non enkystés de la caTité pérttonéale da petit bassin.

Ainsi que les hématocèles rétro-utérines, ils peuvent être produits par des hémorrhagies ovariennes et tubaires et parle reflux du sang de lutérus; mais, tandis que la rupture des varices sous-ovariennes ne saurait donner naissance aux hématocèles, les épanchements non enkystés peuvent en être le résultat.

A. Hémorrhagie ovarienne. — Elle a été, dans six cas, la cause déterminante de Fépanchement sanguin :

Inobservation d'Hufeland (1); lovaire gauche était à moitié détruit et gangrené.

2* Observation de Scanzoni (2); l'ovaire droit

(1) Journal de médecine, novembre 1819.

(2) Traiié des maladies des organes sexuels de la femme, p. 343.

PATHOGÉNUE. 1 23

était augmenté de volume et converti en une poche de la grosseur d un œuf de poule, rompu dans le péritoine.

3** Observation de Neumann (1); lovaire droit était converti en une masse de sang.

4* Observation de Drecq (2); lovaire gauche était noir, et du volume d'un œuf de poule.

5** Observation de Puech (3); le sang provenait d'une vésicule ovarienne droite ; il n'y avait pas traces de sang dans la trompe correspondante ni dans celle du côté opposé.

6** Observation de Luton (4); l'ovaire droit présentait, du côté par lequel il regarde le cul-de-sac utéro-rectal, une petite déchirure au travers de laquelle on voyait faire hernie un gros caillot sanguin, noir et mou.

B. Hémorrhagie tubaire. — EUea été, dans quatre observations, la cause occasionnelle de l'épanchement.

1" Observation de M. Fauvel de Constantinople (5); dans la cavité pelvienne, caillots; dans la trompe gauche, dilatation du volume d'un œuf, présentant une déchirure et contenant des caillots

(i) Bibliothèque médicale. Paris, 1822, t. LXXVIU, p. 113.

(2) Annales de médecine physiologique, t. IV.

(3) Thèse, Montpellier, p. 12.

(4) Gazette médicale de Paris, 1856, p. 76.

(5) Fauvel, Bulletin de la Société anatomiquef 1855, p. 395.

124 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO- UTÉRINE.

sanguins ; orifice utérin de la trompe fermé par une tumeur fibreuse; ovaires sains.

2* Observation de M. PoUard (1); les deux trompes étaient remplies de sang et rompues.

3* Fait rapporté par Scanzoni (2), d'une jeune fille qui succomba à une bémorrhagie tubaire pendant une période menstruelle; le petit bassin était rempli de sang.

4° Fait rapporté par Pauli (3) , d une femme qui succomba rapidement à une bémorrhagie tubaire. La trompe droite était déchirée et le petit bassin rempli de sang.

C. Reflux du sang de r utérus. — Trois faits, choisis parmi un assez grand nombre , en sont des exemples frappants : les observations de Schuh ^4) , de Latour (5), et de Brodie.

Dans ces cas, il existait un obstacle au cours des règles qui explique le passage du sang menstruel dans les oviductes.

L'épanchement dans le péritoine d'un sang altéré par son mélange avec du mucus utérin, rend suffisamment compte de la promptitude de la mort.

(1) Pollard, The Lancet, 1848, et Archives de médecine^ 1848.

(2) Scanzoni, Traité des maladies des organes sexuels de la femme, p. 312.

(3) Pauli, Gazette des hôpitaux, mars 1847, p. 155.

(4) Schuh, Wien. WochenbL, 1. 1, 1857.

(5) Latoiir, cité par Duparcque, Ruptures de la matrice.

PATHOGÉNÎB. i25

Les treize observations d'épanchements sanguins rapidement mortels que je viens de citer, m'ont paru éclairer singulièrement la pathogénie des hématocèles rétro-utérines , avec lesquelles ils ont un rapport intime, les uns et les autres étant susceptibles de déterminer ces deux aflEections différentes, dans certaines circonstances données.

Mais il n'en est pas de même des varices sousovariennes, dont la rupture na, dans aucune observation , donné lieu à une hématocèle rétroutérine; elles sont, en effet, une cause exclusivement propre aux épanchements sanguins non enkystés.

D. Varices ovariennes. — § 1". — Physiologie pathologique. — Les veines sous-ovariennes se'fdilatent sous l'influence de causes multiples : l'absence d'enveloppes protectrices , leur direction verticale (1), l'hérédité, les grossesses antérieures et l'usage du corset, lequel détermine une stase sanguine dans le système veineux inférieur; et en particulier dans le système de la veine cave inférieure. La compression de ce vaisseau est une conséquence immédiate de la déformation du foie, si bien décrite par M. Cruveilhier, comme résultat de l'usage prolongé du corset (2) .

(l)Devalz, r/iè5e,1858.

(2) Traité d'anatomie pathologique, in-folio, t. H.

126 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Il en résulte une gêne dans la circulation veineuse pelvienne et surtout dans les veines uteroovariennes, que Ion sait privées de valvules.

La stase dans la veine utéro-ovarienne droite est bien plus marquée, pour deux raisons :

En premier lieu, par suite de son abouchement direct dans la veine cave, elle ressent immédiatement la compression exercée sur le foie.

En second lieu, par cela même que tout le système veineux cutané droit se trouve pressé entre le foie et le corset, le système veineux profond, comprimé de son côté, ne peut trouver de circulation superficielle supplémentaire.

Ajoutons à ces causes de stase veineuse la congestion cataméniale et l'usage du corset pendant cette époque, et l'on aura plusieurs conditions réunies pour provoquer une dilatation de l'une des veines utéro-ovariennes.

Je rappellerai aussi quelques faits qui prouvent l'influence que peut avoir la compression exercée soit à la partie supérieure de l'abdomen, soit aux membres inférieurs, sur la fonction menstruelle et sur l'abondance de l'écoulement :

1** Les deux faits de madame Boivin (voy. p. 8).

2* L'abstention du corset, pendant la menstruation, chez la femme Lavande (voy. p. H 4), diminuait l'écoulement en abondance et en durée.

PATHOGÉNIB. 127

3* Chez la femme Leclercq (voy. p. 113), qui depuis dix ans ne portait plus de corset régulièrement, son usage, huit jours avant les règles, provoquait le retour de douleurs et une tuméfaction très-sensible dans des hémorrhoïdes.

§ 2. — Preuves anatomo-pathologiques. — Ces faits sont au nombre de quatre :

Celui de Leclerc (p. 81) ; d'OUivier d'Angers (p. 77) ; de Gottfried Fleischmann (p. 81) ; de M. Depaul (1).

Dans les trois premiers c'était une veine sousovarienne droite qui s'était rompue. M. Depaul n'a pas dit quelle veine avait fourni le sang.

§ 3. — Considérations sur la cause de la mort subite dans le cas de rupture d'une varice sousovarienne dans le péritoine. — Pourquoi, dans les xîas de rupture de varices ovariennes, la mort survient-elle avant tout travail d'enkystement?

Il me paraît pouvoir être expliqué de la manière suivante :

Tandis que dans les hémorrhagies ovariennes et tubaires le sang s'échappe des capillaires et s'épanche lentement; dans le cas de varices, il est fourni par un gros vaisseau, et sa quantité est d'autant plus considérable que la contractilité des

(i) Bulletin de la Société anatomiquey 1847^ p. i2.

128 DE L'HÉMATOCiLB RÉTRO-UTÉRINE.

veines variqueuses est diminuée et que Forifice du vaisseau a, par cela même, plus de peine à se fermer.

Tandis que, dans le premier ordre de faits, Téconomie s'habitue quelquefois, pour ainsi dire, à Thémorrhagie, dans le second Thémorrhagie est trop considérable en peu de temps pour être supportée.

Quant à la nature du sang veineux, je ne crois pas qu'elle ait une influence plus grave que le sang des capillaires.

Une fois bien établie la production d'épanchements pelviens par la rupture d'une varice sousovarienne, quelle est la cause de ce phénomène morbide? (On admettra, je le pense, qu'une veine non dilatée ne puisse se rompre, cet accident supposant un état pathologique antérieur.)

Jusqu'à ces derniers temps, on connaissait bien la turgescence congestive des veines péri-utérines pendant la menstruation ; on savait bien que le pavillon embrasse l'ovaire de ses franges jusqu'à la sortie de l'ovule, et on expliquait ce phénomène par l'érection de la trompe.

M. Rouget a démontré récemment (1) qu'il ne se produisait pas d'érection dans le pavillon tubaire; mais qu'il s'en produisait une dans les

(1) Ch. Rouget, Journal de physiologie^ par M. Brown-Séquard, avril 18o8.

' l^ATHOGÉNIË.' 1 Î9

plexus sous--OYariens, au moment de Tàdaptation du pavillon de la trompe à la base de ToTalf e.

En effet, la constriction de Tovaire par l'appareil musculaire de la trompe interrompt la circulation dans ses plexus veineux d'une manière à peu près complète et en détermine Térection.

Des varices pourraient-elles se rompre sous l'influence de cette stase veineuse et de cette érection? Je pense que, pour admettre cette explication^, un adjuvant serait nécessaire : ainsi un phénomène actif, une sorte de spasme; et, en premier lieu, je placerais l'excitation et le rapprochement sexuels. Mais , malheureusejnent, dans trois cas de mort produite par la rupture d'une varice, l'étiologie n'est pas mentionnée, et dans un quatrième la cause a été une grande fatigue.

D'ailleurs, il en est de ces phénomènes morbides comme de bien d'autres : on en est réduit aui conjectures. Quatre observations démontrent bien la rupture des varices sous-ovariennes ; mais pourquoi et comment s'est-elle faite? La difficulté est là.

Je terminerai par l'énoiïcé d'une opinion de Debrou :

« La rétention de sang dans les plexus utéro- « ovariens pourrait produire la gangrène par coma pression des parois veineuses. »

Et je mentionnerai à cette occasion, comme sim-

A. Voisin. ^

130 DE l'hématogèlb aètro-utérine.

pie rapprochement, les trois faits deLeclerc (p. 81), de M. Luton (p. 123) et d'Hufeland (p. 123), dans lesquels la lésion des ovaires a été appelée gangreneuse.

En résumé, Thématocèle rétro-utérine suppose une hémorrhagie issue des ovaires altérés ou de Tune des muqueuses tubaire et utérine ; et, d un autre côté, les épanchements non enkystés peuvent, à l'exclusion des hématocèles, être produits par la rupture de varices sous-ovariennes, et, en outre, par les trois sortes d'hémorrhagies que nous venons de signaler pour les hématocèles.

Art. 3. — Pourquoi, dans les hémorrhaf^ies oTarlennes, le nmng s'éeonle-t-ll dans PexcaTatlon pérltonéale rétro-ntérlne ?

Plusieurs considérations me paraissent devoir être admises à ce sujet.

r « Et d'abord, ainsi que Ta démontré M. Coste, la trompe de Fallope n'est pas destinée à transporter du sang de l'ovaire. Normalement, cet organe n'en laisse pas échapper durant la menstruation ; le rôle de la trompe se réduit à être oviducte. »

En admettant même, avec MM. Raciborski et Pouchet que, pendant la menstruation, la vésicule ovarienne fournisse du sang, la quantité en est bien minime et se trouve en rapport avec l'étroitesse du canal tubaire qu'il doit parcourir. On conçoit l'ini-

PATHOOiNIE^ 13i

portance de cette première donnée dans le cas d'hémorrhagie ovarienne survenant pendant la men*struation. Le sang épanché né pouvant pénétrer par le canal des trompes jusqu'à lutérus, il dilate le paviUon.

Si rhémorrhagie estfaible^ les franges du pavillon restent appliquées sur l'ovaire, le sang ne s'épanche pas dans le péritoine, et une inflammation adhésive maintient unis l'ovaire et la trompe (1) tels qu'ils étaient adaptés l'un et l'autre pendant la ponte spontanée.

Si rhémorrhagie est forte, une ou Plusieurs franges du pavillon se décollent ou se déchirent, et le sang s'épanche dans le petit bassin.

2" Dans quelques cas d'hémorrhagie ovarienne, les franges de la trompe peuvent ne pas s'appliquer sur l'ovaire, empêchées en cela par des adhérences et des tumeurs diverses, ainsi que G, Richard Ta démontré (2) ; le sang s'épanche alors directement dans le péritoine.

3* Si rhémorrhagie survient en dehors d'une époque menstruelle, le pavillon n'étant pas alors appliqué sur l'ovaire, le sang s'épanche tout naturellement dans la cavité péritonéale du petit bassin.

(1) Bernutz^ Archives générales de médecine , 1848, — Mémoire sur les accidents produits par le flux menstru^, obs. i.

(2) G. Richard, TAéM, 1851.

113 DE LHÉMATOGÈLE RËTRO-UTÉRINE.

iLrié 4L r— CJonoordancse du début de PhéniAtoeèle rétro* utérine et de la période cataméniale.

C'est, on le sait, un point de la question qu'a beaucoup étudié M. Laugier (1). Dans sept de ses observations la coïncidence est parfaitement établie. Il en a tiré cette autre conclusion, que le début de Tépanchement pelvien se rapporte à la terminaison du flux menstruel et à la rupture de la vésicule de Graaf. Bischoff, et depuis M. Pouchet, admettent aussi que la vésicule ovarienne se déchire à la fin de la menstruation.

Cependant le fait n'est pas admis aujourd'hui d'une manière aussi absolue.

MM. Coste (2) et Longet (3) pensent qu'une vésicule de Graaf, arrivée à maturité peut se rompre, ' ou dès le début, ou vers la fin, ou à un moment quelconque de l'écoulement cataménial.

' Je pense même que la rupture d'une vésicule ovarienne peut se faire en dehors d'une période menstruelle, sous l'influence d'une excitation sexuelle exagérée, laquelle s'accompagnera d'une congestion ovarienne analogue à celle qui a lieu dans les mêmes circonstances pour le testicule.

(1) Laugier, Comptes rendus de V Académie des sciences, février 1855.

(2) Du développement de Vceuf, p. 213.

(3) Traité de physiologie^ t. II. -— Génération, p. 173.

Pendant Tactë vénérien, en effet, surtout s'il y a excitation violeate (et cela se voit surtout dans le coït qui se fait pendant les règles ou à leur période terminale), pendant lacté vénérien, dis-je, les organes génitaux internes se congestionnent aussi bien que les corps érectiles de la vulve; la large communication entre les plexus utéro-ovariens et les corps érectiles clitoridien et vulvaire l'explique facilement. Cette anastomose est surtout évidente sur des pièces que mon ami, le docteur Dolbeau, a déposées au musée de la Faculté.

Cet état anatomique des veines génitales, et comme je le dirai, l'existence d'un appareil musculaire, expliquent comment M. Rouget a pu décrire, sous le nom de corps érectile, le plexus veineux sous-ovarien.

L'ovaire est donc prédisposé par la disposition des vaisseaux qui l'entourent à de violentes congestions^ sous rinfluence desquelles une vésicule de Graaf arrivée à maturité peut se déchirer avant la période cataméniale.

Ceci, du reste, présente une certaine analogie avec un fait d'anatomie comparée observé par M. Coste:

« Une lapine qui, isolée, n'a de rut que tous les deux mois et se refuse au coït quand le mâle n'est approché que pendant quelques instants, cédera si on laisse le mâle pendant quelques jours avec elle ; les sollicitations auxquelles elle sera incessamment

134 DE l'hÉMATOGËLE RÉTRO-UTÉRINE.

soumise, provoqueront le retour d'un état qui, en l'absence de cette excitation , aurait été beaucoup plus lent à venir (1). »

Art. 5. — Fréquence relatlTe des points d'origine do

nmngm

§ !•'. — Hématocèles rétro-utérines.

Le point d'origine a rarement pu être précisé dans les autopsies de femmes mortes d'hématocèle ; l'inflammation a tout désorganisé, et la détermination du point de départ du sang est presque impossible. Voici cependant, par ordre de fréquence, les organes qui ont fourni le sang dans les autopsies d'hémalocèles :

A. L'ovaire, six fois.

Observations de M. Fleuriot (2), de M. Bouvyer (3), de M. Puech (4), de M. Denonvilliers (5), de M. Prost (6), de M. Bernutz (7).

B. Les trompes de Fallope, deux fois.

Observations de M. FoUin (8), de la femme Ca-

dubchère (obs. xxx).

(\) Coste, Du développement de Vœuf^ p. 226.

(2) Bulletin de la Société anatomique, 1855.

(3) Bulletin de la Société anatomique. 1855.

(4) Thèse, Montpellier, 1858, obs. viii.

(5) Bulletin de la Société de Chirurgie , 185i .

(6) Thèse. Paris, 1854 (obs. iv).

(7) Archives de médecine, 1848 (obs. i).

(8) Bulletin de la Société de Chirurgie, mai, 18S5.

PATH06ÈN1E. i35

Il n'existe pas d'autopsie où il me semble démontré que le sang fût issu de la muqueuse utérine.

§ ^ — Ëpanchements sanguins non enkystés de la cavité

péritonéale du petit bassin.

A. La source du sang a été l'ovaire, six fois : Observations de Hufeland (1), de Scanzoni(2),

de Neumann (3) , de Drecq (4) , de Puech (5) et de Luton (6).

B. La cavité utérine, trois fois :

Observations de Schuh (7), de Latour(8)et de

Brodie(9).