CHAPITRE VI

Art. l«r. De Pliématoeèle rétro-utérine.

Je considère l'hématocèle rétro-utérine comme pouvant être produite par trois ordres de causes : par une congestion et une hémorrhagie des vésicules ovariennes survenant pendant les règles ; par le reflux du sang de l'utérus dans les trompes et le péritoine; par une hémorrhagie tubaire.

88 DE l'hématogèub rètro-utérine.

Les épanchements sanguins non enkystés ont quelquefois pour <}au$e des hémpr rhagies ovariques, le reflux du ^ng de Tutérus^t une hémorrhagietu* baire;; mais a Texclusion des hématocèles, ils peu* vent survenir à Is^ suite de la rupture; dei* varice

sousM>variennes. , ^ i

L'hématocèle rétro-utérine ne saurait êtrei le xAr sultatque d'hémorrhagies issues des muqueuses tUr baire et utérine, et dp la membrane, propre de la vésicule de Graaf ; elle suppose; toujo\irg.la coïnçiT dençe de la menstriiation et l'exagération du.Au^ sanguin qui raccompagne.. ;. » r . v.

Les épanchements sanguins, non enkystés, ^nt parfois produits par une ^émorrlpi^^gie is^ue ^bX^^bb de ces parties, mais il faut qu'elle soit foudroyante et que la mort survienne avant tout phénomène d*enkystement. Il en est toujours ainsi dans les cas où le sang est issu d'une varice.

Comme on le voit, je ne parie que des épanchements sanguins qui se rattachent, ainsi que l'hématocèle, à la menstruation. -

§ 4«r, L. Considérations ahatomb-pbysiologlques.

La première question qui se présente à 1- esprit est de savoir si Tovaire présente les conditions anatomiques favorables à la formation d'une hênïorrhagie, si Ténucléation de l'ovule s'accompagne

d un épanchement sanguin ou 6i, au contraire, ain^i que le pense M,. Trousseau, la surface injteme de la vésicule ^e^fournit aucune triace de sapgau moioent de la sortie de loyule; «et si cette é&ucléatioa spontanée physiol(;>gique se coipporte comme celle que nous produisons arti^ciellement en quelque point que. ce soit du corps, alor§ qvje nous firra-phon^ une tumour cancéreuse» Dans ces opérations, jamais nous^ jae TOyons suj;vefti|: l'hémorrj^jQigie ; ij n'ensurvij&nt pas davant^tge dajas jes plaiei^ faites par IjBSî balles; la, (iestruption, la déchiçur^ de Tovaite par l'ovule ne peut pas faire cptceptionàlçrÈ^e^l).»

Plusieurs considérations me spmbleijililémiQntrer qjue dans un ovaire ^ain^ la.portje de l'ovule est<accpmpagnée le plus souyeAt d'un épanche^lent de sang, peu considérable, il, eat vrai;H^:^s<^onstant,. . Les aute^ursqui ont examiné. des ovaii;ç^. pendant la menstrusi,t^on, y ont tous noté. le$ traces dune exhalation, sanguine. ,

r « I^orsque la vésicule,ovarique i^ acquis: de 10 à 1 S""* de diamètre , sa superficie s'enflapime vivement, et bijentôt ils y pjroduit lune abondaipice de vaisseaux capillaires. ... C'est alors que cpmmei)ii;ed*une Ijaianière nji^niÇeste répaissisaement de la capsule ovulifëre, ainsi qu'un épf^ncl\empj9it;^de.sang^ui,se forme dans son intérieur et augmente peu à peu.... ^ « Le sang s'amasse d'abord dans la région lapins

(1) Leçon de M. Trousseau. Gazette des hôpitaux, 22 juin 1SI{8.

90 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

profonde de la vésicule, puis successivement dans la moitié et les trois quarts de la capsule, tandis que la partie qui reste n'est remplie que par un liquide incolore diaphane. Enfin arrive le moment, où, celui-ci ayant entièrement disparu, la capsule est totalement distendue par Tépanchement sanguin, qui est produit par une exhalation de nombreux capillaires artériels de la membrane propre. Il est d'un beau rouge, riche en globules sanguins. Quand la vésicule est déjà distendue par une assez grande abondance de sang, il se coagule et forme un caillot assez consistant et d un rouge noir.

« 11 s'en épanche en outre entre la membrane propre de Tœuf et la granuleuse, qui écarte celle-ci de la première, et détache Tœuf de la capsule comme le placenta Test de l'utérus.

« Quand la déchirure vasculaire est opérée, il se fait une hémorrhagie par les vaisseaux capillaires rompus (1). Ch. Robin pense que l'hémorrhagie est forte quand une veine assez volumineuse s'est trouvée au lieu de la déchirure.

« Le coït excessif peut congestionner l'ovaire ; si ce phénomène peut avoir lieu en dehors de la menstruation, combien plus grande est cette influence pendant la période cataméniale (2). »

(1) Pouchet, Théorie positive de VovuUUion spontanée et de la fécondation. Paris, 1847, p. 131 et suiv.

(2) Idem, ibidem.

2"" La yascularisation de la vésicule ovarienne a paru si considérable à Rolande, que voici l'idée qu'elle lui avait suggérée :

« Les vaisseaux capillaires de lovaire sont si nombreux qu'ils sont les rudiments du système vasculairedu fœtus (1). »

3" Une pièce et un dessin déposés par M. Raciborskiau musée de la Faculté, montre le volume que peut atteindre une vésicule au moment où elle est arrivée à sa maturité :

a. Il s'agit d'une jeune fille morte en quelques jours, peu de temps avant l'époque présumée des r^les. La trompe, les ligaments larges et l'ovaire gauches ont, sur le dessin fait au moment de l'au* topsie, une couleur ardoisée ; sous l'ovaire existe une coloration très-intense. Sur son bord supérieur est une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, débordant de 0'",01 , couverte d'arborisations d'un rouge foncé. A côté du dessin qui représente les parties ainsi décrites, est la pièce anatomique conservée dans l'alcool. L'ovaire contient une tumeur qui est ouverte : elle fait une trèsnotable saillie au-dessus du niveau supérieur de Torgane, près de 0",02 ; sa cavité renferme un morceau de ouate du volume d'une grosse noix, qui a conservé le volume primitif de la vésicule ;

(\) Rolando^ London médical Repository^ 1825.

92 DE l'hÉMATOGÈLB RËTIO-UTÉRINE.

la parcd qui déborde le bord supérieur de Tovaire est tt^ès-mince. ♦■ r r» ' :^

b. Chez une fille de 26 aùs,. morte de* dj^ssen^r terie, un: mois aprèsrles. dernières règles, M, Raciborski tvou^a dans -line yésiculeiun caillot noirâtsè et mou, du volume d'une cerise. . . h,;» ;: vt^d

(Ç.Chez unefîUede 19..a^^îmorte 27 jours après ses dernières règles , l'oyaire gauche présentait une protubérance avec une tache diuntougefoucé^ à sa partie la plus saillante. C^étaitunj&'. cavité du volun^O d'une grosse cerise, qui renfermait, v un liquide^ fortement ^^loré jen rouge. . i .v .\;^^\

d. Gh^ une femme qui avait $uc€Qml]ié.à une péritonite pelvienne, un flooon Abriixeiix ^pendait entre les lèvres d'^ne solution de continuité, d'uiue vésicule de Graaf. . /| . i. f ;►

e. Dans quarante Cas , le^ cavités des .vésicules rompues contenaient un caillot de la grosseur d'Uni» moyenne cerise. * t.' »r » i

f. Chez les merdes mortes de maladies chroni>n ques, Les vésicules na< contiennent jamais de caiUots desang-.(l)« ■'• '•■ ■■ •»" ■.- . •-.• •'f**! • ■

. 4"" Bi^hofif a fait des autopsies de femmes qui 9ij^ aident Bui<?idées pendant la menstruation, r. : - i o' l V Dans unç^ vésicule de Graaf.déjàiOuvèrte de To*^ vaire droit était un caillot considérable (2) <

(1) Raciborski^ journal V Expérience, 18i3.

(2) Bis« hoff, Archives de médecine, 4854, obs. Vii.

■'•■■■■ FATHOGiNIB. 93

;Ghez iinQ femme morte deux joubb après le début des règles;^(un foUioUle de li'o^aire droit présentait un diamètre dé 0,10, et était templi par un caillot sanguin. (Ij. •".. > ;

« â^A chaque fé|>pquemenstruellei^ un follicule s'hypentrophie et vient: former une, saillie à la sur* face de l'ovaire où il constitue une tumeur de la grosseur d'une petite noix surajoutée à la masse ovarienne (2). ») - : ) .« ...

M. GazeauK a joint à sa description un. dessin qui me paraît être le même que celui publié par Raciborski.'i

, G"" Le plus souvent, la rupture des vésicules de Graaf pendant la période menstruelle s'accom-^ pagne d'un épanchement de sang qui est la cause

des corps jaunes (8).; <

7" « Le tronc artériel utéro-ovarien fournit, lé long du bord inférieur de rovaire,;9ne série de dix à douze branches qui viennent toutes , les unes à la suite des autres, du bord supérieur de . l'artère ety presque aussitôt leur origine, $.'enroulenty «'eneh^ vètrent exacteiment* cooime les pelotons artériels de la racine des corps caverneux, et pénètrent enfin dans le parenchyme de l'organe, où elles forment encore des spirales.

(1) Bischoff^ lac, cit., obs. ii.

(2J CazeauXy Traité d'accouchements, p. 25.

(3) Ch. Robin, Hémorrhagies des vésicules ovariennes. — Go* zette médicale, Paris, 1857.

94 DE l'hÈMATOGÈLB BiTRO-irrÉRIIlB.

« Sur le plexus veineux sous-oyarique repose un réseau veineux dont les éléments ont de 0""',5 à 1 millimètre de diamètre. Immédiatement appliqué au bord inférieur de Tovaire, il forme là un véritable corps spongieux, présentant la disposition vasculaire érectile, dont la longueur dépasse celle de Tovaire, et Tépaisseur est moindre qu'un centimètre.

« Ce corps spongieux s'érige pendant l'adaptation de la trompe à l'ovaire ; sa distension est produite par une compression partielle qu'amène cette contraction de la trompe; l'accumulation de sang qui en résulte dans l'ovaire n'est sans doute pas sans influence sur l'évolution de la vésicule et sur la maturation de l'ovule (1). »

Eh bien ! que la compression de l'ovaire pendant l'adaptation de la trompe dépasse les limites de la résistance de la paroi vésiculaire interne, et il se produira une hémorrbagie; les vaisseaux d'une vésicule ou d'un corps jaune récent se rompront sous l'influence de la tension érectile et offriront au sang comprimé dans le corps spongieux une voie par laquelle il s'échappera en quantité plus ou moins considérable.

Les considérations physiologiques et snatomiques qui précèdent me semblent prouver suffisamment

(1) Ch. Rouget, Journal de physiologie de M. Brown-Sequard^ 1858, p. 335 et 336.

PATHOGENIB. 95

que les yésicules ovariennes sont susceptibles, à l'état sain, de laisser épancher une certaine quantité de sang au moment de la sortie de Tovule.

§ 2. — Considérations anatomo-pathologiques.

Que si, au contraire, lovaire est altéré dans une de ses parties constituantes, et c'est là une condition indispensable dans Thématocèle, que si cette lésion consiste dans un excès de volume d'une ou plusieurs vésicules, les vaisseaux qui les supporteront s'hypertrophieront dans la même proportion et établiront une circulation plus active et une prédisposition à une bémorrhagie.

Il est facile de le prouver en citant comme exemples :

r Des vésicules de Graaf arrivées à maturité, et ayant à peine dépassé le volume normal ;

2* Des kystes ovariques vésiculaires d'un volume supérieur.

A. Vésicules de Graaf légèrement augmentées de volume. — C'est ici que se placent les hémorrbagies des vésicules ovariennes observées par Boivin et Dugès, par MM. Duplay et Tessier, par Rokitansky , étudiées d'une façon toute particulière par M. Ch. Robin, et les faits publiés par MM. Bernutz, Denonvilliers et Prost.

96 DE L'HÉMÂTOfSËiti ItÉltO-UTËllINE.

Uiié ijieiitte fille dé 17 aûs fut prise, durant Yé^ vacuation menstruelle, d*une fièvre typhoïde à laquelle eHe «uccoiriba le cinquième jour. L'hymàti était intact. A la surface de Tovaire droit existait une tumeur brune de 8 lignes de diamètre. Les vaisseaux ovariquesenvironnants étaient fort dilatés. Sous cette poche se trouvait intérieurement un kyste contenant inie matière noire, solide, paraissant -être litt ancien' caillot de sang veineux. Deux autres J^e-' tîtcs masses, de même nature, se trouvaient encoifè dans le parenchyme de cet organe (1). ' " .. -

Chez une jeune fille îdé 18' ans qui avait sudcombé à une gastro-éntérile aiguë et avait léproiivë', quelques jôiirs avaiit, des contrariétés relatives à son mariage, Boivin et Dugès trouvèrent les ovaires dotiblés de volume, bosselés à leur surface, et ressemblant pour la disposition de leurs granulations et leur couleur, 'à deux grappes de cassis ; la surface de chaque' tranche était noire et réprésentait des bériclés grisâtres formés par les véisicules gui se trouvaient coupées en différents sens (2).

Chez une femme apportée mourante à la maison de Santé, Tovâire droît^côiitenait des vésiculeis noirâtres et un tissu muquetix de même couleur; il renfermait en outre un corps noir, ovoïde, d'un tissu

(1) Boivin et Dugès, Maladies de Vutérus. Paris, 1833, f. Il, p. 563.

(2) Id,y ihid., atlas, pi. xixviit, ilg. S.

compacte et du volume d une petite noisette (1), M. Duplay (2) a signalé chez une phthisique de 43 ans, qui n'avait jamais été^ réglée, des hémorrhagies vésiculaires multiples, caractérisées par des caillots sanguins nageant au milieu d'une petite quantité de sang fluide : il crut que ces petits épanchements étaient supplémentaires des règles et qu'ils s'étaient produis sous l'influence de Tafflux sanguin qui se fait chaque mois vers les organes génitaux de la femme.

M. Tessier (3) a noté un cas d'hémorrhagie dans la substance d'un ovaire qui contenait un kyste peu volumineux, et a pensé à cette occasion que des hémorrhagies pouvaient être le point de départ de tumeurs enkystées de cet organe.

Rokitansky a vu, chez une femme de vingt-six ans, les deux ovaires transformés en kystes du volume de cerises, renfermant un coagulum fibrineux, des globules sanguins et des amas de pigment (4).

« Les vésicules altérées sont distendues par un caillot, leur volume peut dépasser celui d'une noisette; leur membrane interne est rougeâtre. Jamais

(1) Id,, ibid.f atlas^ pi. xxxui^ iig. 1.

(2) Archives générales de médecine y 1834, 2« série, t. IV, p. 42.

(3) Bulletins de la Société anatomique, août 1834.

(4) Rokitansky, Wochenbl.,{. l. Wien, 1855.

A. Voisin. 7

98 DE l'hÉMATOGÉLE RÉTRO-UTÉRINE.

dans ces vésicules il ne se forme de corps jaune (1).

Quant aux malades atteintes d'hématocèles rétro-utérines, qui font le sujet des observations de MM . Denonvilliers (2) , Bemutz (3) et Prost (4) , on a trouvé, à Tautopsie, béantes dans la tumeur, des vésicules ovariennes hypertrophiées et remplies de sang coagulé. Leur volume n'était pas bien différent de celui d'une vésicule arrivée à maturité.

*B. Kystes vészculaires. — Le second ot^re dé faits comprend des exemples d'hémorrhagie daùi Tintérieur de certains kystes ovariques, qui ne sont, ainsi que Ta si bien décrit Rokitansky, que des follicules de Gralaf ayant subi la transformation kystique (5).

Les observations qui me semblent les plus probantes sont celles de MM. Dupuy et Patruban, et une troisième que j ai recueillie à Thôpital des cliniques dans le service dé M. Nélaton.

r Kyste sanguin ovariqu£ uniloculaire . — Ponc^ tion. — Complication (T hémorrhagie cérébrale. — Mort.

Une femme âgée de 60 ans entre le 21 février dernier dans le service de M. Rayer, salle Saint-

(1) Gazette médicale. Paris^ 1857. — Ch. Robin, HémorrAa^ief des vésicules ovariennes.

(2) Obs. XIX de cette monographie.

(3) Obs. XXVII. '" ■''

(4) Obs. xxiv et xxv.

(5) Schmidt's, 7oAr6i*c^, avril 4S55.

PATHOGÉNIR. ' 99

Basile. €ette femme, qui n'avait jamais été malade jiisque-là, portait une fumeur abdominale dont l'origine paraissait remonter à trois ans, mds qui^ en se développant , n'a d'ailleurs produit aucune espèce da troubles fonctionnels; sauf une sensation de gêne et de pesanteur que le temps^ ne faisait qu'accroître. De l'engourdissement, desfo«y-* millements et un peu de faiblesse survenus depuis quelques semaines dans le membre inférieur droit: tels sont les seuls troubles qu'ait éprouvés jusque* là basante.

Cette tumeur a présenté une notableaugmentation de volume dans les huit à dix derniers mois; Trèssaillante en avant, la fluctuation, la sensation de choc que produit par la percussion le liquide déplacé, y sont partout aussi facilement ?ippréciables que dans une ascite ordinaire. A la palpation, la tumeur n'offre pas plus de résistance et de dureté dans un point que dans l'autre.

Il s'agissait évidemment d'un kyste de l'ovaire, et l'ensemble des divers signes physiques indiqués devait porter à admettre, ou un kyste uniloculaire simple, ou une cavité principale se prêtant seule aux moyens d'exploration, et par cela même fournissant seule des éléments de diagnostic.

Dans les deux cas, et en tenant compte des conditions de santé générale, si favorables en apparence, la ligne de conduite à suivre était toute

100 DE l'bÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

tracée. La ponction était la seule ressource curative, et, après, Tinjection de teinture d'iode, s'il y avait lieu.

M. Giraldès, chargé de faire la ponction, la pratiqua le 26 février. Elle donna issue à environ 6 litres d'un liquide ayant une teinte brunâtre et contenant du pus, des globules sanguins, des cristaux de çholestérine et beaucoup d'albumine. La nature du liquide parut à M. Giraldès une contreindication à l'injection projetée.

Il ne survint pas, après la ponction, d'amélioration immédiate.

Le 28, des douleurs assez vives se manifestèrent autour du point ponctionné.

Le 26 mars, la mort est arrivée après trois jours d'un coma presque complet.

A l'autopsie, on a trouvé un kyste uniloculaire ayant son point de départ dans l'ovaire gauche, renfermant un liquide chocolat, et de plus une masse de caillots fibrineux égalant presque le volume d'une tête d'enfant à terme.

Le liquide contenait encore de l'albumine, des globules sanguins et purulents, mais beaucoup moins de çholestérine.

La paroi du kyste, d'une épaisseur inégale et sillonnée en arrière de quelques veines volumineuses, est formée d'une série de couches : la plus externe, de nature séreuse, a contracté des adhé-

PATUOGÉNIE. 101

renées avec plusieurs des organes \oisins; la plus interne, intimement unie à des caillots de fibrine, parait faire corps avec eux et être le résultat de leur transformation. La transition d'un état à l'autre est dans certains points nettement appréciable à rœil nu. Cette membrane interne du kyste n a l'aspect ni d'une séreuse ni il'une muqueuse.

Entre la membrane interne constituée par les caillots en voie de transformation et la couche externe séreuse, se trouve un tissu blanchâtre, albuginé, facilement décomposable en deux couches : la plus extérieure manifestement fibreuse et trèspeu vasculaire; la deuxième, de même nature et d'une densité beaucoup moindre, présente à la coupe de nombreux orifices dus, selon toute apparence, à la section de sinus veineux. Telle est au moins l'opinion émise par M. Giraldès, qui a examiné avec soin la pièce anatomique.

Les caillots volumineux de fibrine coagulée, dont l'autopsie a révélé la présence dans l'intérieur du kyste, formaient selon toute apparence cette tumeur qui avait été constatée du côté gauche pendant la vie.

A l'ouverture du crâne, on a trouvé les artères àe la base altérées par des concrétions calcaires.

Dans les corps striés et les couches optiques, il y avait des deux côtés plusieurs petits foyers hémorrbagiques, de date plus ou moins récente. Le plus

iOfi DE l'hÉMATOGÈLE HÉTRO-UTÉRUŒ.

iroluidineux, qui a la grosseur d'une petite noisette, siégeait dans le corps strié à droite (1). ..i

2° Hémorrhagie mortelle à t intérieur dun kyste otarique. .;. ;

Femme L. . . , 32 ans, a eu trois enfants. — Depuis huit ans, accès, hystériques liés à la menstruation, Depuis trois ans, tumeur ^jypogastrique. Le 13 jjuin, faux pas , suivi aussitôt d'une douleur perforante dans le bassin. Le 1 4 juin, attaque d'hystérie suhite; douleurs expulsives; besoins d uriner fréquents. . , .

Perte de connaissance, convulsions, lextrémités froides ; peau pâle, pouls petit, intermittent. Douleurs abdominales très-vives à la pression; ventrç distendu par une tumeur fluctuante occupant la rér gion méso et hypogastriques. Le ventre a le volume qu'il présente chez une femme enceinte de quatre mois; trismus, lipothymies, convulsions. — Mort six heures après le début, des douleurs. . «i ii

Autopsie. ' — Cadavre profondément anémié..

Dans l'abdomen, tumeur analogue, pour la^forme et' le volume, à un utérus au septième mois, de la gestation, ovale, d'un rouge brun et remplie, de liquide.

Pédicule de la tumeur formé par le ligament ovarique gauche ; de là partent des vaisseaux dii plexus pampiniforme , énormément dilatés, s'a-

(1) Communique à la Société de biologie, par M. Dupuy. ^ Extrait de la Gazette des hôpitauœ, 27 juia iS57. i

PATBQGÊNIEv : Vs ti 103

bouchant dans la vaine spermatique gauche, dont les dimensions sont plys que quadruplées.

Le pédicule pars^ avoir été coudé par une torsion que cette masse aurait subie sur son axe. .

La tumaurest formée par un kyste uniloculàire dont toutes lesloeules isont remplies de sang brunfttre et fluide; la quantité peut en être évaluée à 5 livres.

L-auteur attribue Thémorrhagie à la torsion du pédicule qui a déterminé la constriction des veines et l'apoplexie (t). j ' '

3" Kyste multiloculaire de V ovaire droit. — Hé-marrhagies multiples à des degrés divers dans différentes poches .

Au n" 4 de la salle des femmes, à l'hôpital des Cliniques, est couchée la nomitiée Côrdet, âgée de 33 ans, couturière, entrée le 28 janvier 1859 (2).

Pas d'antécédents héréditaires.

Il y a trois m'ois que là malade s'est aperçue que km ventre grossit.

État actuel. -^ L'abdomen est gros 'côndrhe celui d^une femme arrivée au terme de là grossesse. La consistance de la tumeur est uniforme; elle est fluctuante en tous |)oints et préséùte tous les carac-

(i) Patruban, Teiterreiche Zeitschrift f. pradiiehe Heilk» Wlen, 183o.

(%) Je remercie bien sincèrement M. Péan, interne du service^ de m'avoir mis à même d'observer celte maladev ' ' ^'

104 DB l'hématogèle rétro-utérine.

tères d un kyste de Tovaire. Le signe indiqué par M. Rostan est ici très-évident.

La tumeur a déjà été ponctionnée le 1 5 décembre 1858.

21. janvier 1859. — M. Nélaton pratique une seconde ponction. La quantité de liquide recueilli égale 8 litres. Il est albumineux et légèrement visqueux. Avant de pratiquer une injection iodée, le kyste est lavé soigneusement, jusqu*à ce que le liquide qu'on fait sortir ait perdu sa viscosité. Puis M. Nélaton injecte la valeur de trois petites serin* gués du mélange iodé.

Dans la journée, pas de fièvre; pas de phénomènes d'iodisme. — État général satisfaisant.

24 janvier. — La malade se plaint d un peu de rhume. Le liquide du kyste paraît s'être reproduit en quantité notable qu'on peut évaluer, vu la grosseur de la poche, à 6 litres.

27 janvier. — Pouls fréquent, très-petit et trèsfréquent; à la partie inférieure de l'abdomen, douleur assez vive, un peu moins cependant que celle de la péritonite. Il paraît s'être épanché du liquide dans la cavité péritonéale.

Cataplasmes, 40 sangsues sur le ventre.

28 janvier. — Faciès altéré. Respiration trèsaccélérée, 70 fois par minute. Pouls très-petit, irrégulier. Refroidissement des extrémités. — Mort dans la nuit.

PSkTH0GÉl9lBi ' iW

Autopsie. — Péritoûite générale. La plaie faite par le trocart est fermée. L'abdomen est occupé'^ presque dans sa totalité, par une poche qui remonte jusqu*au-dessus de Tombilic et se prolonge jusque dans le petit bassin. Les parois de cette poche sont d'apparence fibreuse. La plaie faite par le trocart à la poche est bien cicatrisée. Le liquide qu'elle contient est louche, opalin, visqueux, rougeâtre. Une fausse membrane épaisse de 4 à 5** tapisse partout l'intérieur du kyste qui est plein et distendu.

En arrière de l'utérus et à la base de cette poche est une autre tumeur grosse comme la tête . d'un fœtus de six mois.

A gauche est une tumeur appendue au ligament large, du volume de deux poings ; son diamètre est de 9 centimètres 1/2.

Le corps utérin est incliné vers la gauche.

La hauteur de l'utérus est de 7 centimètres.

Sa largeur au fond, entre les deux orifices tubaires, est de 5 centimètres.

Le col utérin a un volume normal ; son orifice vaginal a un diamètre de 2 centimètres, et est humecté d'un liquide sanguinolent.

A droite de l'utérus est la plus grosse tumeur ; nous l'examinons par la partie postérieure où fait saillie la tumeur du volume d'une tête de fœtus^ à terme.

4^6 DE L'HÉMATMàLB'tJIÉTEO-UTÉRINE.

'.-■ Entre lutérus. et Ja tumeur est une partie de ligiLmemi la^ge, longute cb#^ centimètres. Le' ligij^ ment large est distendu bien évidemment psur cette tumeur et le grand kyste déjà décrit, et les ea\^ ioppede toutes parts. \ ', . -i f • «^ ~ : ..»

La poche, du volume d'une- tète de feetu» i terme, repose sur dâ fosse iliaque droite. •■ î

: A sa > face, postérieure est appliquée la trompe droite qui lui, adhère par un repli du ligament large et a une longueur de 20 centimètres. Son pavillon seul est libre, et correspond à la partie moyenne de la tumeur qui est bien évidemment contenue dans le* ligament large et recouverie par le péritoine dont on voit les plis se prolonger sur elle à sa limite interne.

Elle est entourée par le grand kyste en avant à droite et un peu en bas. Sa face postérieure seule est libre. , . ,

Son diamètre est de 12 centimètres. Sa forme paraît régulièrement arrondie,. A sa partie supérieure et externe elle est en rapport direct avec le gran.d kyste, et leurs parois se confondent.

En la palpant on y sent des masses dures et ei assez grand nombre. ;

. Coupe de. la tumeur. — On constate qu elle est composée de plusieurs poches de différente grosr seur.

Une surtout frappe l'attention ; elle est située à

4ê partie la plus postérieure, la plus, mférieure et la plus externe de la tumeur. San.viOluiDe est compar Ablei celui d'uae pomme.

Sa paroi est épaisse de 1/4 de millimètre, ré^sis^ tante, et offre les mtoies; caractères que celle du grand kyste. Sa cavité est remplie par une masse rbuge&tre, d*un aspect iil»rinQu^ dû à des espèces de stratifications qui sont nombreifses .en arrière et en bas.'

; Ces couches sont tilamenteuses, et leur couleur vaiîe . sttiy^Bt certeips pointSi;- d'un rouge noir à la partial la plus:inteme4r,(âUe $e. inodifie t^ement que, danS' l'exti^inité l^iiplus externe de j[a , poche, elle est d'^m blanc grisâtre. La .mas^e^perd même QUiçe dernier point le caractère stratifié pour pren^ dre l'aspect, granuleux, '

i: La «pochB parait cloi^nnée en tous seqs par une m^&kbnane incolore et fine qui, squs Ici microscope, présente à M. Ch^Robiflu tous le$i .caractères de la fibrine décolorée. U coii/»tater quelle contenu de cette poche est, compQs^ de fibri^e (OiigaQiséei, d^ fibrine rouge et de sang presque pur, et que les parois sont formées 4 un tissu ceUulaire .dense.

U est facile de racler la surface interne de 1^ tumeur avec le dos d'un scalpel, et d'enle\er ainsi toute cette masse fibrineuse.

Ainsi mise à nu, la paroi interne offre un aspect irrégulier résultant de la présence des lamelles de

108 DE l'hÉMATOCÈLB BiHIO-UTÉRINE.

fibrine décolorée ; on aperçoit de nombreux vaisseaux sous-membraneux.

Une autre poche incisée contient un liquide filant, incolore.

Une troisième contient un liquide sanguinolent et quelque peu grisâtre.

Une quatrième contient un liquide rougeâtre, de consistance muqueuse, filante; sa paioi est mince, laisse voir ce liquide par transparence et contient de nombreuses arborisations (1). Ce liquide, que j'ai recueilli et qu a examiné M. Robin, était composé de mucus, de globules sanguins et de cellules d*épithélium pavimenteux extrêmement grosses.

Sur la coupe que j'ai pratiquée et au-dessus de la dernière poche que je viens de décrire, est une veine saillante et assez volumineuse, qui se réunit vers la face interne de la masse abdominale à d'autres veines pour former des espèces de sinus d'un diamètre de 6 à 8 millimètres.

Dans le reste de cette tumeur solide existe un grand nombre d'autres petites poches dont le volume ne dépasse pas celui de noisettes, et le contenu est sanguinolent, filant et quelquefois purulent.

La hauteur de la cavité utérine => O^iOS

La distance entre les deux orifices tubaircs... =» 0,025

(1) Voir planche I^ fig. 2.

PATHOGtniB. im

Le canal de la trompe droite est libre dans toute son étendue et contient un peu de liquide mucoâo<puruletit, de couleur grisâtre.

A la place que devrait occuper Tovaire dans le figament lai^e droit, c'est-à-dire en arrière de la tumeur et en avant de la trompe, on sent une masse qui a sa forme et sa Consistance ; je l'incise et la trouve constituée par deux kystes remplis de sérosité claire, dont l'un a une membrane d'apparence fibroïde.

Du côté gauche, au-dessous de la trompe libre, est une tumeur du volume d'une orange, présentant une disposition mamelonnée, due aux brides formées par le ligament large distendu. La tumeur est Mastique, de couleur blanchâtre, et remplie d'un liquide muqueux incolore. Sa surface interne est arborisée. Accolée à sa paroi postérieure est une masse plus dense, dont la surface présente des cicatrices analogues à celles de l'ovaire. Les loges dont elle est creusée ne dépassent pas le volume d'une noisette, et contiennent un liquide incolore, un peu filant. Il n'existe plus de tissu qui rappelle l'ovaire.

En résumé, la tumeur de droite est un kyste multiloculaire formé de deux parties ;

1" Une énorme masse liquide ;

2*" Une masse moitié solide, moitié liquide, formée de nombreux kystes contenant :

Les uns, des caillots organisés;

ito DE l'hématogèlb bAtro-utêritie.

Les autres, un liquide sanguinolent et d'apparence muqueuse ; *

D'autres, un liquide séreux ; '

Quelques-uns, du pus.

Le tout est enveloppé dans le ligament large droite' contenant de gros vaisseaux et entouré de tissus ^et d organes hypertrophiés (1). * l^/f»

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§ 3. — Exemples d'hémorrhagie!) ovariennes.

Si les preuves abondent pour démontrer dan»

Tovaire l'existence de conditions favorables à une hémorrhagie, les faits anatomo-pathologiques si^i^ vants ne peuvent plus laisser le moindre doute sur, la réalité de cette cause d*hématocèle. Ces observa,"^ tiens sont au nombre de six.

r Obs. du docteur Fleuriot ; l'ovaire gauche étaii comme déchiré (2) . .....

2^ Obs. du docteur Bouvier; l'ovaire était rpuge, friable (3).

S'iObs. du docteur Puech ; le sang provenait d une vésicule ovarienne gauche (4).

4'' Obs. du professeur Denonvilliers ; une vésicule anormalement développée s'était rompue dans l'espace rétro-utérin (5) . ^ . ,

(1) Voir planche 1, fig. 2.

(2) Bull, de la Société anatomique, 185K.

(3) Ibid.

(4) Thèse. Montpellier, 1858, p. 13.

{$) Société de chirurgie, iS^Ï.

PATHOGiNiE. m

â"" Obs. du docteur Bemutz; la source du sang était une vésicule ovarique d un volume exagéré (1).

6* Obs. du docteur Prost ; deux vésicules ovariennes volumineuses s'étaient rompues ^ étaietit béantes dans la cavité rétro-utérine <2)^.

A ces exemples il faudrait ajouter les six obsévn vations d'épanchements Sanguins péritonéaux.< ra-ipidement mortels^ dont les causes^éftaientdes'hémorrhagies ovarienaes (3) . • ( . .i. ■

Dans tous, ces faits la source du sang est réelle^ mentTovàire, et c'est bien dans cet organe seul qu'on a trouvé des altérations capables d'ekpliquer Thémorrhagie. Mais, ainsi qu'on a pu le remarquer, un ovaire sain ne saurait être le siège de semblables hémorrhagies , et l'écoulement «deisang physiologique, qui accompagne la sortie ide l'ovule^ ne pouvant constituer ces'masses de sang' qui varient de 200 à 1,000 grammes, Yhématocèle rétro-^iUérme Éfjjq^ose toujours vne altération anté^urede îun dés ovaires. . •

Il <

§4k — Conditions nécessaires à la production d'uniO l;iémorri)agie

ovarienne.

Trois états pathologiques peuvent produire l'hémorrhagie ovarienne :

(i) Archives de médecine^ obs. i, 1848.

(2j Voir obs. xxvi.

(3) Page 123.

iiS DE l'hÉMATOCAXA lÉTRO-UTÉRINB.

Une congestion yeineuse de Tovaire et de ses capillaires; un état du sang caractérisé par- une augmentation ou une diminution de la fibrine et l'hémophilie.

Congestion veineuse de l'ovaire et de ses capil^ laires. — Plusieurs causes peuvent la déterminer : les unes actives, et les autres passives.

1" Causes actives. — Elles dépendent immédià*!» tement de la fréquence des rapprochements et de l'excitation sexuels, dont Finfluence sur l'érectilité des corps spongieux de Tovaire doit produire fina«lement la congestion des nombreux capillaires de l'ovaire ;

2'* Causes passives. — Ce sont, d'une part^ la constipation, à laquelle M. Richet a attaché une certaine importance, et d'autre part l'usage du corset, dont l'influence n'a pas été envisagée dans la pathogénie de l'hématocèle. Quoique cette opinion puisse paraître quelque peu étrange, il m'a paru nécessaire de tenir compte de certaines considérations qui s'y rattachent, et de constater par l'expérimentation les résultats de l'emploi de ce vêtement.

L'influence des corsets sur la congestion de l'appareil génital interne a été déjà signalée par M. Jacquemier (1), comme cause des hémorrhagies utéro-placentaires ; il les attribuait à l'usage de vô-

(4) M. Jacquemier^ Archives générales de médecine, 3* série^ t.V, p. 221.

PATHOGÉNIB. 118

tements trop serrés autour de la poitrine et sur i'abdomen, pendant la grossesse.

J'ai cherché à constater ce fait sur plusieurs malades déjà affectées d'hématocèle rétro-utérine, dont j'ai donné les observations dans ma thèse, et que j'ai continué à suivre.

r P Leclercq (obs. v). — Elle a porté tous les 4ourSf depuis Tâge de 13 ans jusqu'à l'âge de •Si2 ans, un corset qu'elle serrait fortement ; mais, à partir de cette époque, elle ne s'en est servie que rarement. Depuis sa sortie de l'hôpital Lariboiftière, en septembre 1857, sa santé est assez bonne. Le 20 juillet 1858, quinze jours après ses règles, :elle met, sur ma demande, son corset qu'elle quittera la nuit ; je la revois le 24, elle l'a conservé. La malade porte la souffrance empreinte sur ses traits; elle se tient courbée en deux, la main droite appuyée sur son flanc droit (côté où l'héraajtocèle était le plus volumineuse).

; Le moindre palper sur la région iliaque gauche ^ très^sensible ; en ce point, les douleurs spontanées sont parfois si vives, qu'elles arrachent des cris à la malade.

.Pas de matité en cette région , pas de tumeur. Les douleurs s'irradient dans la cuisse gauche, à sa fece externe et dans la région lombaire.

Tuméfaction de tumeurs hémorrhoïdales depuis deux jours; la tension est très-manifeste. La ma-

A. Voisin. 8

114 DE L'HÉMATOCriXB BiTRO-UTÉRlNE.

lade éprouve à Tanus une sensation pénible. Pas de coloration anormale.

Un peu de mucus vaginal ; col à sa place ; corps utérin porté en arrière. La pression sur sa partie latérale gauche est très*douloureuse ; pas de tuméfaction sensible.

Le palper abdominal et le toucher combinés n'ap^ prennent rien qui puisse faire admettre une tumeur ; mais les parties, ainsi comprises entre lea deux mains, sont excessivement douloureuses. f Pas de fièvre ; la marche est très-difficile. :♦

Je fais ôter le corset. Je recommande la position sur le dos, les jambes élevées. Tout phénomène cesse dès le lendemain . t

2** La F* Lavande (obs. vu), dont la menstruatioi^ a. toujours été acconipagnée dune sorte de mé-^ norrhagie, porte un corset depuis Tâge de 15 ans^ et ne l'a jamais quitté pendant la durée de Técou-* lement menstruel. Elle a été atteinte d'une hématocèle rétro-utérine en 1856. Depuis, sa santé est assez satisfaisante, mais le flux cataménial est toujours considérable.

Le 15 juillet 1858, je la prie de ne pas porter de corset jusqu'à la prochaine époque menstruelle. Les règles viennent moins abondantes : deux jours au lieu de quatre.

De ces deux faits, il me parait ressortir que la pression de ce vêtement a une action réelle sur les

PATHOeiRB. lis

veines du {jossin, et en particulier sur les pleius ovai'iens, qu'il congestionne, principalement pendant lu période menstruelle, eoi provoquant une stase veineuse.

Le foie, refoulé en arrière par le corset, ne coœj)rirae-t-il pas la veine cave inférieure et ne s'oplose-t-il pas au retour du sang veineux ?

i Je noferai, comme ayant un certain rapport avec Fcette explication, la plus grande fréquence des hé^ I tnutocèles h droite qu'à gauche, que j'avais déjà si- Ignalée dans ma thèse. (Voy. p. 46.)

Le résultat final de cette congestion ovariame Ime parait présenter quelque analogie avec ce qui se 'passe dans le testicule, chez les Orientaux qui ne Lsouliennent pas les bourses; il se produit une dilapition et une hypertrophie des veinules de l'ovaire, ! constituent ainsi une prédisposition aux hébrrhagies intra-pel viennes.

En résumé, si j'en juge par les œq^ériences que Tcitées et par l'autorité de M. Jacquemier, l'urdu corset, principalement pendant l'époque menstruelle, me paraît très-propre à congestionner l'ovaire et ainsi à favoriser plus tard la production d'un épanchement sanguin.

Augmentation ou diminution de la fibrine du sang; kémopkylie. — Ce sont des causes adjuvantes, dont la première est beaucoup plus fréquente que les deux autres.

ii6 DE l'hÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉBmE.

Presque toutes les femmes que j'ai observées étaient pléthoriques avant que d'être malades. D'un autre côté, la malade de Scanzoni, affectée d'une rougeole, succomba subitement à un épanchement de sang non enkysté dans la cavité péritonéale du petit bassin. (Voy. p. 83.)

En résumé, l'ovaire est bien réellement la source d'hémorrhagies intra-pelviennes ; mais une altération antérieure de cet organe, à laquelle peut s'adjoindre un état morbide du sang, me paraît être une condition indispensable à la production de cette affection .

S"" HÉM0RRHA61E TUBAIRE.

§1*'. — Considérations anatomo-physiologiques.

La muqueuse des trompes de Fallope présentet-elle les conditions qui rendent possible une hémorrhagie tubaire? Oui, si on se rappelle la description qu'en a donnée M. Béraud, chirurgien des hôpitaux.

« Le réseau capillaire est extrêmement serré ; « des touffes vasculaires, surtout veineuses, existent « à la surface de cette muqueuse. On ne saurait « mieux la comparer, après l'injection, qu'à la mu- « queuse de l'intestin. » (Voy. p. 33.)

Telle est aussi , suivant M. Rouget , la dis-

PATJBiOGÉNU. il 7

position tles vaisseaux de cette membrane (1).

L'analogie de structure de cette muqueuse et de la muqueuse intestinale fait déjà entrevoir la possibilité d'une hémorrhagie, et, de même que dans l'intestin, elle peut être lente ou foudroyante.

De même aussi que dans l'intestin, des flux sanguins pourront avoir lieu sans qu'il existe nécessairement une lésion appréciable au niveau du point de départ du sang.

La plus importante prédisposition aux hémorrhagies tubaires est l'écoulement sanguin physiologique dont la trompe est le siège pendant 1^ menstruation. On sait en effet que Lee (2), Raciborski (3) , Pouchet (4) , ont démontré une transsudation tubaire cataméniale.

M. Huguier (5) a vu les trompes dilatées par du sang; la tumeur avait acquis le volume d'une pomme.

M. Becquerel a publié un dessin qui représente une semblable disposition de la trompe (6) .

(1) Ch. Rouget, Journal de physiologie de M. Brown-Séquard, avril 1858.

(2) Cyclopediaof médecine, t III, année 1834.

(3) Du rôle de la menstruation, 1856, p. 19.

(4) Théorie positive de Vovulation spontanée et de la fécondation. Paris, 1847, p. 140 et suiy.

(5) BuUetin de la Société de chirurgie, mai 1886.

(6) Maladies de l'utérus. AUas, pi. XVU. Paris, 1859.

fis DE L HEMATOCnËSLE KÉTRO-UTÉRINE.

§ 2. — Examen des faits anatomo-pathologiques.

La muqueuse tubaire est, ainsi qu'on vient de le voir, le point de départ d'une transsudation sanguine pendant la menstruation ; mais le sang qui en émane peut-il parfois produire deshématocèles?

Deux faits paraissent être le résultat d'hémprrhagie tubaire : celui relaté par M. FoUin (1) et celui de la femme Caldubchère (obs. xxxi) ; c'est, du reste, l'explication qu'a donnée de ce dernier M. Oulmont à la Société médicale des hôpitaux de

Paris (2). Les autres exemples d'hémorrhagie tubaire sont des cas d'épanchements sanguins non enkystés. (Voir p. 24.)

Ainsi parmi les exemples d'hématocèle deux paraissent dus à une hémorrhagie tubaire ; il y a loin de là à l'opinion de M. Trousseau, qui la regarde comme l'unique cause des hématocèles ; et à celle de M. Puech, qui la considère comme fréquente et cite bien à tort, comme exemples d'hématocèles, les faits de Russel (3) , de Royer (4) .

Quant aux dilatations des trompes, que M. Trous-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie^ 23 mai 1855.

(2) Biâletin de la Société des médecins des hôpitaux de Paris, t. IV, n» 2.

(3) Union médicakyiS AS, p. 589.

(4) BuMin de V Académie de médecine, 1855, t. XXI, p. 21 ^

PATHOGÉNIS, i\9

seau regarde comme un signe caractéristique des hémorrhagies tubaires, et comme indiquant la distension des oviductes par du sang qui en émanerait, je les attribuerais plutôt à ceci : que Thémorrhagie ovarienne ou tubaire s'est produite pendant l'adaptation des trompes à Tovaire, et que le pavillon est resté comme surpris dans cette position. (Ceci, du reste, est en rapport avec la physiologie et la pathologie, puisque, à la fin des règles, période de début de Fhématocèle, le J)avillon est adapté à Fovaire, et que la dilatation occupe presque toujours le segment externe de la trompe.)

En résumé, Fhémorrhagie tubaire est une cause d'hématocèle rétro-utérine, mais moins fréquente que l'hémorrhagie ovarienne.

3"* REFLUX DU SANG DE l' UTÉRUS DANS LES TROMPES