DE LHEMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE

Dans la plupart des cas, elle fait saillir en avant la paroi abdominale antérieure, dépasse le détroit supérieur, et se rapproche de Tombilic.

Dans quinze observations, sa limite supérieure a été notée :

6 fois la masse remontait jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de Tombilic;

5 fois, jusqu'à trois ;

2 fois, jusqu'à un travers de doigt;

1 fois, jusqu'à cinq;

Et une seule à deux travers de doigt au-dessus de Tombilic.

Dans l'observation v, le diamètre transversal de la tumeur était de 20 centimètres.

Parfois, elle s'étend latéralement dans les fosses iliaques, jusqu'à être distante de deux travers de doigt de l'une ou de l'autre épine iliaque antérosupérieure (obs. iv).

Elle n'occupe presque jamais exactement la ligne médiane ; son développement se fait inégalement à droite et à gauche ; disposition que Ton constate aussi bien par le palper abdominal que par le toucher vaginal. Sur un total de vingt-quatre observations où l'on a noté le côté où la tumeur a été le plus volumineuse, seize fois, c'était à droite, et huit fois à gauche. Elle existe donc le plus souvent à droite.

Dans la totalité des cas, sauf l'obs. m, la percussion

a donné unematité complète au niveau de la tumeur.

Consistance de la tumeur. — La consistance varie suivant Fépoque à laquelle on est appelé auprès de la nialade.

Plus on est rapproché du début de lafifection, plus la tumeur est rénitente, molle. A mesure qu'on s'en éloigne, la masse se modifie : tantôt, il s y forme des bosselures, des reliefs, des noyaux durs, arrondis, séparés les uns des autres par des sillons; tantôt, cependant, la tumeur reste molle, tantôt, au contraire, après avoir été dure, elle redévient liquide; cela s'observe dans les cas où le péritoine pelvien est très-enflammé, et fournit une grande quantité de sérosité dans laquelle se délaye le sang épanché.

16 fois, la tumeur était de densité inégale, molle, rénitente en certains points, dure et ferme en d'autres.

11 fois, la tumeur était fluctuante.

Parmi ces 1 1 malades, 5 ont été examinées trois semaines après le début ;

4 après quinze jours;

1 après un mois ;

1 aussitôt l'affection déclarée.

La tumeur est dans certains cas immobile, fixe dans le bassin, et dans d'autres, au contraire, on peut lui imprimer des mouvements de latéralité.

10 fois, l'immobilité a été signalée;

150 DE l'hÉMATOCÈLE RÉTHO-UTÉRroE.

7 fois, la masse était mobile.

J'ai insisté sur la sensationde bosselures et d'irrégularités que Ton perçoit à travers les parois abdominales, parce qu elle doit être distinguée de la sensation de dureté que produit parfois l'enveloppe du kyste rétro-utérin. Il est des cas en effet où les parois de cette poche sont épaissies, dures, comme cartilagineuses.

Récamier et M. Nélaton, ayant ouvert par une incision vaginale une hématocèle rétro-utérine, en trouvèrent les parois épaisses, et comme cartilagineuses. Mais, cette induration se traduit par une sensation de dureté uniforme et non par des bosselures arrondies comme celles que constituent des masses fîbrineuses accolées aux parois de la tumeur. La présence de ces masses a, du reste, été démontrée dans plusieurs autopsies et par Récamier luimême qui pendant une opération fut obligé, pour enlever les caillots, de les détacher avec les doigts de la surface interne du kyste.

Je rappellerai que M. Puech (1) a dit avoir constaté une fois la crépitation sanguine.

Toucher. — Par le toucher vaginal, on retrouve la tumeur en arrière de l'utérus, et séparée du doigt par les parois du vagin ; le palper abdominal et le toucher combinés permettent d'affirmer que la tu-

(1) Thèse. Montpellier i858.

meur sus-pubienne est la même que la tumeur vaginale.

Elle a du reste la même consistance; le flot, dans quelques cas, est perçu de la façon la plus évidente.

La masse pelvienne occupe la partie du bassin postérieure à lutérus, et parfois le déborde latéralement ; dans un cas, une petite portion de la tumeur a été sentie pendant quelques jours en avant de Futérus (obs. xxxii) .

Sa grosseur est variable : ou bien elle occupe toute la largeur du canal pelvien, ou bien elle n'en a envahi qu'une partie, soit à droite, soit à gauche.

La masse s'avance plus ou moins vers le détroit inférieur.

La distance entre la tumeur et lorifice vulvaire a été très-variable dans le petit nombre de cas où on la recherchée.

1 fois sa distance était de 3 centimètres ;

1 fois, de 3 centimètres et demi;

1 fois, de 6;

1 fois, de 7.

La tumeur occupe, nous l'avons dit, l'espace compris entre le rectum et lutérus, et parfois d'une façon tellement complète que le canal rectal en est aplati ou effacé, et que l'utérus est déplacé soit en avant, soit latéralement.

Dans quelques cas, j'ai senti à la surface de la

152 DE l'hÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRllSE.

tumeur vaginale un battement artériel^ isochrone au pouls de la malade et paraissant se produire dans une artère du calibre de la radiale. Ce caractère est mentionné dans les observations m, xxx, xxxii.

Dans Tobservation ii, j'ai signalé par le toucher vaginal et rectal des saillies arrondies en forme de cordons veineux entrelacés.

Examen au spéculum, — L'examen au spéculum a fait reconnaître dans quelques cas rares la coloration violacée de la muqueuse du fond du vagin ; une fois une coloration grise. M. Nonat pense que ce symptôme est propre aux hématocèles sous-péritonéales. Quoi qu'il en soit, ce signe est rare; fait qui concorde peu avec la fréquence des tumeurs sous-péritonéales ainsi que l'admet ce médecin.

Nous avons observé cette coloration deux fois (obs. VII, xxxii).

Par le toucher rectal^ on constate que le rectum est comprimé; on pourrait peut-être expliquer ainsi la constipation et la pesanteur anale dont se plaignent les malades.

La tumeur est appliquée étroitement sur l'intestin ; elle se présente là avec les caractères de volume, de siège, de consistance, que nous avons déjà signalés.

Il est rare que par le toucher rectal, on puisse déterminer la limite supérieure de la masse pelvienne.

Examen de F utérus. — L'utérus participe toujours à Taffection pelvienne soit comme modifications de tissu, soit comme changement de position.

Le col n'est jamais dans sa position normale.

Dans 31 observations, la position du col utérin a été signalée.

24 fois, le col était porté en avant, vers la face postérieure du pubis ;

5 fois, dévié à droite ;

1 fois, dévié à gauche ;

1 fois, abaissé.

J'ai noté, dans mes observations, la distance qui sépare le col de lorifîce vulvaire; dans tous les cas, la distance a été 6 centimètres au maximum^ et 4 centimètres au minimum.

Elle a été 2 fois de 4 centimètres ;

I fois, de 6 ; 3 fois, de 5.

Or la distance normale varie de 4 à 6 et demi.

Le col est quelquefois aplati contre la face postérieure du pubis.

Dans d'autres cas, le doigt arrive avec difficulté au fond d'un cul-de-sac, d'une sorte de canal courbe limité en avant par le pubis, 'et en arrière par les parois du vagin repoussées par la tumeur.

L'orifice vaginal du col est souvent entr'ouvert ; son tissu est mou dans certains cas.

II parait fixe, immobile dans sa nouvelle position.

154 DE L'HÉMATOCafcLE RÉTRO -UTÉRINE.

La place qu'occupe le corps utérin est le plus souvent impossible à préciser.

Dans deux cas que j'ai observés (obs. v etxxxi), j'ai pu, par le palper hypogastrique, reconnaître que le fond de l'utérus était enchâssé entre deux tumeurs latérales, et dans l'observation v en particulier, le corps de l'organe avait conservé, un mois après la disparition de la tumeur, une position qui me permettait de le sentir par la palpation sus-pubienne.

Dans les autres observations, l'utérus a repris son siège normal, aussitôt après une diminution notable de la tumeur.

Le mouvement ascensionnel de l'utérus a été considéré par M. Prost, comme pathognomonique de l'hématocèle rétro-utérine sous-péritonéale. Mais M. Nonat, dont M. Prost prétendait émettre l'opinion, a nié d'une façon absolue que telle fût sa manière de voir (1).

Ce qui a fait admettre, je pense, ce mouvement ascensionnel, c'est la possibilité de sentir le fond de l'utérus par la palpation sus-pubienne; or, il me paraît qu'on ne doit chercher d'autre cause à ce fait que la projection en avant de la matrice. D'ailleurs, si celte ascension existait réellement,

(1) Nonat, Société de médecine de Paris. — Gazette hebdomadaire, juin 1858.

le col utérin serait presque inaccessible au doigt, et nous avons yu qu'il n'en est pas ainsi.

En résumé, un seul fait me semble démontré dans la position du corps utérin, c'est sa projection en avant.

Troubles des voies digestives. — Dès le début, la malade éprouve des nausées, souvent des vomissements bilieux ; ces deux phénomènes varient beaucoup, du reste, suivant que la maladie est aiguë ou sub-aiguë. Tout d'abord l'appétit manque, mais il renaît après quelques jours.

Dans tous les cas que j'ai observés, la soif trèsintense me parut devoir être attribuée à cette anémie profonde où sont tombées les malades.

On observe toujours du tympanisme. La constipation est un des signes les plus constants ; ces deux symptômes persistent longtemps après la disparition de la tumeur. Les malades des observations V et XVI s'en plaignaient encore, la première, trois mois, la seconde, cinq mois après la guérison.

Je crois, comme le pensait Broussais, que tout d'abord la constipation tient à la diminution de contractilité des fibres musculaires, forme de paralysie accompagnant, on le sait, l'inflammation dans quelques cas, et en particulier l'inflammation de la séreuse péritonéale.

Plus lard, lorsque toute trace de tumeur a disparu, je crois à une sorte de paresse du rectum.

qui a sa cause première dans Tusage continuel des lavements pendant la durée de Tafifection , dans cette disposition spéciale des femmes à être constipées , et dans Tétat inflammatoire antérieur.

Quant à la rétention de gaz dans le gros intestin, je pense qu'elle est due aux causes que je viens de signaler, et à la position, à la direction vicieuses du rectum et de TS iliaque adhérents entre eux ou avec l'intestin grêle et les organes pelviens.

Sur 23 observations : 20 fois la constipation est signalée, 3 fois les selles étaient faciles.

Les malades souffrent beaucoup de ténesme anal que je trouve noté 6 fois.

Dyssenterie. — J'ai été à même d'observer un symptôme que je ne trouve signalé nulle part.

Les malades qui font le sujet des observations IV, XXXI et XXXIV ont été atteintes d'une dyssenterie qui s'est déclarée pendant leur séjour à l'hôpital.

Chez la première, les symptômes de dyssenterie sont apparus neuf jours après le début de TafiFection, et ont duré cinq jours.

Chez la seconde, ils se sont montrés deux mois et demi après le début, et ont duré un mois.

Chez ces malades, la dyssenterie nous a paru jouer un grand rôle dans la rapidité de résorption du liquide épanché.

Chez la première, la tumeur avait notablement diminué cinq jours après le début de la dyssenterie ; chez la seconde, dix-neuf jours après.

L*inflammation dysentérique ma semblé concourir, dans ces cas, à la guérison.

Les fonctions des vaisseaux du bassin sortent, pour ainsi dire, de Fétat de stupeur où les avait plongées Tépanchement sanguin. La circulation se ranime, et l'absorption fait rentrer dans la masse du sang le liquide épanché. Est-ce une métastase, est-ce une révulsion, qui se passe sous les yeux de l'observateur? Je croirais plutôt à une révulsion ; mais, dans tous les cas, le fait existe, et il m'a semblé très-intéressant de le noter. — Depuis la publication de ma thèse, M. Ouimont a signalé aussi l'existence de ce symptôme chez deux malades atteintes d'hématocèle rétroutérine (1).

Une objection vient naturellement à l'esprit : le mucus sanguinolent rendu par l'anus ne proviendrait-il pas de la tumeur qui se serait ouverte dans le rectum? La réponse est facile : si la tumeur s'était rompue dans le rectum, le sang qui sort de l'anus serait noir, couleur de suie, tandis qu'il n'en' est rien, et d'ailleurs l'autopsie

(!) Oulmont, Société inédicaU des hôpitaux de Paris^ avril

de la femme (obs. xxxi) morte d'un phlegmon gangreneux de la fesse a démontré qu'il n y avait pas de communication entre le kyste et le rectum .

La miction unnairene reste pas normale; l'urine est rouge, d'une teinte sanguinolente, qu'elle emprunte au sang qui Kaigne les grandes lèvres, et provoque dans quelques cas une sensation de cuisson.

Le ténesme vésical est très-fréquent ; il est noté

13 fois.

Les femmes éprouvent de 1 à 20 fois en vingtquatre heures le besoin d'uriner : la vessie ne peut, en effet, se distendre ; l'espace que lui laisse l'utérus, déplacé lui-même, est trop petit pour permettre à l'urine de s'y accumuler.

6 fois on a observé de la rétention d'urine ; le canal de l'urèthre se trouve en effet comprimé, aplati contre la symphyse pubienne, comme l'est le col utérin lui-même.

Sur 23 cas où la miction est notée, 2 fois seulement elle n'a rien présenté d'anormal.

Les membres inférieurs sont parfois le siège de douleurs qui suivent le trajet des nerfs crural ou sciatique, d'engourdissements et d'œdème, tous symptômes affectant le côté correspondant à la portion la plus volumineuse de la tumeur pelvienne.

Les douleurs me paraissent résulter de la compression des nerfs par la tumeur.

Elles ont été notées 4 fois ; nous avons observé l'œdème 2 fois (obs. xxx, xxxi).

La compression produite par la tumeur, alors surtout qu'elle s'est transformée en masses dures, est bien suffisante pour apporter un obstacle à la circulation veineuse.

hdi position de la malade n'est notée dans presque aucune observation ; il m'a semblé cependant intéressant de rechercher pourquoi la plupart des femmes se tenaient dans le décubitus dorsal et ne pouvaient supporter la position assise (obs. m, IV, V, VII, XVI, XXXII et xxxiii).

Cette position paraît être une conséquence de la péritonite que l'on observe au début de l'affection ; la douleur produite par les moindres mouvements en est la cause immédiate.

Les symptômes généraux sont en rapport avec le plus ou moins d'acuïté de l'affection ; ils acquièrent, dès le début, leur summum d'intensité.

Les frissons, la chaleur de la peau, la petitesse et la fréquence du pouls, qui peut battre jusqu'à 120 fois par minute, l'agitation, l'anxiété, la prostration, sont les symptômes les plus saillants.

La décoloration rapide de la peau survient dès le

début.

160 DE l'hëmatogële Rétro-utérine.

La peau est pâle, d'un blanc mat le plus souvent, quelquefois d'un jaune-paille qui se rapproche de la teinte cancéreuse.

La malade qui fait l'objet de l'observation v avait été regardée par un observateur inattentiC comme atteinte de cachexie cancéreuse. C'est un fait du reste sur lequel M. Nélaton a déjà appelé l'attention.

Dans 25 cas, la couleur de la peau a été notée : 19 fois elle était pâle ou d'un blanc mat ; 6 fois, d'un jaune-paille.

La muqueuse palpébrale et labiale est souvent aussi anémique.

Cette décoloration de la peau survient très-rapidement après les premiers accidents. Parmi mes malades, quatre l'avaient observée elles-mêmes avant leur entrée à l'hôpital, le lendemain ou le surlendemain du début de l'affection.

L'altération des traits se produit aussi avec une très-grande rapidité; la face est grippée et exprime l'anxiété.

Au milieu de leurs souffrances, les malades ne perdent que rarement l'usage de leur intelligence ; le coma a été noté une fois (obs. vi).

En résumé, les symptômes de l'hématocèle rétroutérine sont, au début, analogues à ceux d'une péritonite par perforation à forme hémorrhagique. Tout d'abord une douleur atroce, augmentée par

h moindre pression, par le plus léger mouvement, ayant son, siège principal dans la cavité pelvienne, comparée aux douleurs de Taccouchement, augmentant à chaque période menstruelle, durant tout le temps de l'affection ; la douleur se' complique parfois d'une sensation très-fatigante de pesanteur anale; puis la malade ou le médecin constate l'existence d'une tumeur qui s'est formée dans les premiers jours, tumeur faisant saillie au-dessus du pubis , remontant plus ou moins haut vers l'ombilic, plus volumineuse ordinairement du côté droit de l'hypogastre que du gauche, pouvant s'étendre jusqu'en avant des fosses iliaques.

La tumeur est mate à la percussion ; pendant les premiers jours, elle est molle et fluctuante, et plus tard ordinairement irrégulière, de densité inégale ; elle redevient quelquefois fluctuante.

Elle est sentie par le toucher vaginal , repoussant en avant le col utérin, aplatissant en arrière le rectum, tendant fortement les parois du vagin rarement violacées, remplissant le plus souvent exactement le détroit inférieur, et s'avançant, en moyenne à près de 5 centimètres de l'orifice vulvaire.

Le col est lui-même distant en moyenne de 5 centimètres de l'orifice vulvaire, et porté fortement en avant contre la face postérieure de la symphyse pubienne.

La miction urinaire, l'excrétion des matières fé-

A. Voisin. Il

162 DE l'hEBIATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

cales sont gênées; il y a ténesme vésical dune part, et constipation de l'autre.

Les symptômes généraux sont ceux d'une péritonite : nausées, vomissements, frissons, fièvre intense, pouls abdominal, faciès hippocratique. A ces phénomènes généraux, se joint une décolora^ tion rapide de la peau, qui prend une teinte d'un blanc mat.