DIAGNOSTIC

le plus souvent des s^nes suffisants pour distinguer une hémorrhagie interne intra-pelvienne ; mais il faut avouer que ce diagnostic a été entouré parfois de telles difficultés que les observateurs les plus attentifs n ont pu les surmonter.

Une des causes des difficultés du diagnostic est la dissémination dans tout l'abdomen de Tépanchement de sang ; aussi, en présence même des symptômes évidents d'une hémorrhagie interne, il est presque impossible de dire quel organe a été la source du sang.

D'un autre côté, la marche foudroyante des accidents, les douleurs abdomin^es et les vomissements ont pu faire croire quelquefois à un empoisonnement, et en effet l'étude symptomatique est ici en défaut, et les commémoratifs, qui pourraient seuls mettre sur la voie, restent le plus souvent inconnus.

Art. 2. — De l'hématocèle rétro-ntérlne.

§ 1. Diagnostic absolu.

Le diagnostic de l'hématocèle rétro-utérine repose sur l'abondance ordinaire du flux menstruel, le rapport entre le début de l'affection et la menstruation qui est le plus souvent anormale, la marche rapide des accidents, leur ressemblance avec ceux d'une péritonite, le développement énorme et rapide de la tumeur, l'état anémique presque in-

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stantané, la projection du col utérin en avant, la présence dune tumeur rétnHutérine et le caractère des douleurs, que les malades comparent aux douleurs de Taccouchement.

La rapidité des accidents est en rapport arec ce qui se passe dans une péritonite par perforation.

Le développement rapide de la tumeur, les nausées, les vomissements, indiquent qu'il s'est épanché un liquide dans le péritoine.

L'anémie subite me semble prouver que le liquide épanché est du sang.

Je crois qu'en s'appuyant sur ces symptômes path(^nomoniques , et se basant sur ces idées, l'on pourra arriver sûrem^it au diagnostic de l'hématocèle rétro-utérine.

L'étude des antécédents et de la marche de l'affection, est au moins aussi importante ici que celle des phénomènes locaux.

Je crois devoir proscrire énergiquement la ponction exploratrice qui, chez la malade F... (obs. ii), a déterminé des accidents d'infection putride. Combien d'autres tumeurs se sont enflammées après l'emploi d'une semblable méthode ! Ne diagnostiquer les tumeurs qu'après en avoir extrait une portion, c'est abaisser Tart, et rendre inutile l'observation des malades.

Aujourd'hui les médecins emploient l'hystéromètre comme moyen de diagnostic. On s'assure

DIAGNOSTIC. m

ainsi, après avoir introduit l'instrument dans la cavité utérine, que la tumeur pelvienne n'est pas formée par la dilatation de l'utérus, et en est indépendante. Ce moyen est surtout bon à distinguer rhématocèle rétro-utérine d'une rétroflexion de la matrice , et à diagnostiquer une hématocèle produite par une flexion de l'utérus.

Avant d'examiner les malades, il faut avoir soin de vider la vessie et le rectum.

§ 2. — Diagnostic de la cause.

C'est là une des grandes difficultés de l'étude de rhématocèle rétro-utérine. Je crois cependant qu'on peut arriver à distinguer, dans quelques cas, la cause première de l'affection et la source du sang épanché.

Varices des plexus utero- ovariens , considérées comme prédisposant aux hémorrhagies ovariennes. — Je ne les envisage pas, bien entendu, comme causes déterminantes, puisque la rupture d'une varice à l'intérieur du péritoine produit la mort subitement. L'existence de varices des membres inférieurs, de la vulve et du vagin, et d'hémorrhoïdes peut seule mettre sur la voie de ce diagnostic.

J'ai trouvé, chez une malade (Qbs. xvi), des varices aux membres inférieurs, qui présentaient ceci de remarquable, qu'elles augmentaient de volume au moment des règles ; chez une autre

A. Voisin. it

178 DE l'hÉMATOÇELK Ri'mO-UTÉRINE.

(Obs. Il) ^ j'ai senti, comme des cordons \eineux dilatés, dans les parois du rectum. Une troisième {Obs. v) portait des hémorrhpïdes.

L'abondance ordinaire du flux menstruel, qui s'alliait chez ces trois malades à l'existence de dilatations veineuses, me fit penser que Tépanchement de sang avait sa cause première dans Tétat variqueux des veines ovariennes. .Un ovaire qui repose sur un lacis veineux variqueux doit fournir, à chaque menstrue, une plus grande quantité de sang par la déchirure vésiculaire, et présenter une condition très-favorable à ce raptus hémorrhagique qui est nécessaire à la production de Thématocèle rétro-utérine.

Ainsi donc, la coexistence de varices des membres inférieurs ou du vagin, d'hémorrhoïdes, de flux cataménial abondant, me parait constituer une forte présomption en faveur de cette sorte de cause prédisposante. «

Hémorrhagie ovarienne, — La préexistence aux époques menstruelles de douleurs hypogastriques latérales, ainsi que de ménorrhagies présentant le phénomène d'alternance, la localisation de ces douleurs dans une moitié du bas-ventre, leur plus grande acuité tous les deux mois et au même côté, l'irrégularité menstruelle (1), des grossesses anté-

(1) Voir Archives générales de médecine^ i848, t. XVII, p. 438, BernutZy Mémoire sur la rétention du jluai mensirueL (Ob8. y.)

DkAâNdMC ' •" 179"

rieures et l'existence de varices rectales et du nieïh-' bre inférieur correspondant au côté de l'hypogastre ordinairement douloureux, me semblent devoir faire admettre que l'ovaire est Torgane qui a fourni le sang épanché.

Reflux du sang^ de l' utérus dans les trompes et le péritoine.— V état de flexion du corps de la matrice sur le col et la coïncidence d'une tumeur utérine, des adhérences inflammatoires du col de l'utérus, l'obstruction de l'orifice utérin inférieur par une tumeur fibreuse, pourront indiquer ique le sang est venu de la cavité de la matrice.

Hémorrhagies tubaires. — Je crois qu*il est impossible aujourd'hui, malgré l'assertion contraire de M. Puech, d'en préciser le diagnostic.

§3. — Diagnostic différentiel. — Phlegmon péri-utérin.

Abcès rétro-utérin.

Le phlegmon péri-utérin, que MM, Bemutz et Goupil (1) ont démontré être, dans la plupart descas, une péritonite partielle, et l'abcès rétro-utérin peuvent être aisément confondus avec l'hématocèle' rétro-utérine. > ' •■ • .

Et d'abord ils ont pour sî^e, ainsi que l'hé-

(i) Archives générales dé médêùinêy iâ5T. Bemuts et Goupil. Mémoire sur ks phlegmons péri-ulérins. , .

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matocèle, la cavité péritonéale et se décèlent par une tumeur post-utérine et par des douleurs pelviennes très-violentes; dans les deux cas, il s'établit des adhérences entre les anses intestinales et les organes pelviens ; mais , dans labcès postutérin, les accidents ne sont pas aussi souvent en rapport avec la menstruation, ne coïncident pas avec une métrorrhagie, n'arrivent pas tout d'abord à leur summum d'intensité; la tumeur ne. s'est pas formée dès le début, la peau ne prend pas subitement la teinte anémique ; la masse, dure d'abord, devient plus tard molle et fluctuante, tandis que le contraire se fait le plus souvent dans l'hématocèle; les symptômes généraux suivent une marche ascendante inverse de celle de l'hématocèle. Le phlegmon et l'abcès rétro-utérin sont très-souvent consécutifs à un accouchement ou à un avortement. L'existence antérieure d'une inflammation dans un point quelconque de l'appareil génital est une forte présomption en faveur de leur existence.

Ce diagnostic cependant est très-difficile à établir; j'en donne une preuve en publiant l'observation d'une malade qui était atteinte d'abcès rétro-utérin, et que M. le professeur Nélaton confondit avec une hématocèle rétro-utérine. Combien nombreuses peuvent être nos erreurs, quand la précision et la sûreté du diagnostic de notre cher