MA6N08T1G

maître sont elles-mêmes quelquefois en défaut (1 ) 1 C'est, du reste, afin que Ton comprenne bien ces difficultés que M. Nélaton m'a engagé à publier cette observation :

Abcès post-utérin pris pour une hématocèle fétro^ utérine. — La nommée M..., femme B..., âgée de 39 ans, journalière, entre le 5 mars 1857, dans le service de M, le professeur Nélaton. Cette femme jouit de toutes les apparences d'une forte constitution et d une bonne santé ; elle travaille avec son mari qui est menuisier, et comme lui, elle façonne des planches destinées à former des parquets. Depuis deux mois, elle a remarqué que ses règles coulaient moins abondamment que de coutume, et depuis huit jours, elle éprouve des douleurs assez vives dans Tabdomen, douleurs qu'elle désigne sous le nom Ae coliques. Elle voulut néanmoins continuer à travailler, mais elle dut y renoncer le second jour, et se reposer; elle prit un bain, qui ne la soulagea que fort peu ; un médecin, appelé alors, pensa qu'il s'agissait de dou^ leurs nerveuses, et il se contenta de prescrire une potion calmante.

Les douleurs, loin de se calmer, allèrent en augmentant, et la malade se décida à entrer dans

(1) Je dois cette observation et la leçon clinique de M. Nélaton à l'obligeance de M. Jales Rouyer.

tS2 DE l'hÉMATOG^I/E RÉTRO-UTÉRINE.

le service, huit jours après l'apparition de ces douleurs. . . . ;

Il existe une tumeur abdominale, et si elle ne date que de huit jours, notre diagnostic va se trouver tout d'abord assez restreint; nous n'aurons à hésiter qu entre une hématocèle rétro-utérine ou un phlegmon péri-utérin.

Étudions maintenant les éléments qui nous sont fournis par l'exploration directe : par le. toucher, on constate que le col de l'utérus est déplacé, symptôme que l'on observe toutes les fois qu'il existe une tumeur située derrière cet organe ; il est porté en avant, et rapproché plus ou moins de la symphyse pubienne, quelquefois même aplati sur le plan résistant formé par cette partie de la ceinture pelvienne.

A droite et à gauche du col, on ne trouve rien ; mais en arrière, il existe une tumeur qui descend trèsr-bas derrière la paroi postérieure du vagin, entre le canal et le rectum ; le toucher permet de constater que cette tumeur descend à 4 ou 5 centimètres au-dessous de l'insertion du vagin au col de l'utérus.

La consistance de cette tumeur est celle des tumeurs sanguines ; elle offre une mollesse particulière ; elle est souple, modérément tendue.

En étudiant par le palper la disposition de la région hypogastrique, on trouve une tumeur si-

'' > "DIAGNOSTIC» ' »''»n' ■ i9i

tuée, non pas sur la ligne médiane, niais inclinée à gauche ; au milieu, on trouve eti avant de' 8a tumeur un corps dur, arrondi,^ nettemeait IrmMé ; c'est le fond de l'utérus quiest poitissé en hâul' et en avant : on peut constater «que e'est bien Tuténis lorsqu'on pratiqué le toucher vaginal concurrem^ ment avec le palper hypogastriquei' ••''^» •»

La tumeur elle-même peut être^, dans une certftiiië étendue, molûlisée à drdîte et à gauche, sans que les mouvements qu'on lui imprime retentissent an col utérin ; c'est la môme tumeur qu'on sent derrière l'utérus à la région hypogastrique, et par le toucher vaginal, derrière la paroi postérieure du vagin.

Cherchons maintenant à déterminer exactement quelle est la nature de cette tumeur i Est-ce un phlegmon péri-utérin ?, Dans un* travaii récent (1), M. Bemutz attribuele développement des* phl^mons péri-utérins à des .péritanites partielles, à des inflammations très-limitées, circonscrites du péritoine; suivant cet auteur, le phlegmon /)^î-M/^nn lui-même n'existerait pas; il dit» «avoir cUsséqué et examiné anatomiquement deuxi cas diagnostiqués pendant la vie phlegmons péri-utérins et qui n'éimeaii autre chose que des péritonites partielles, circonscrites. «

M. Nélaton ne p^ise pas que ce soit un fait de

(i) Archives générales de médecine, février 48574 •

1^4 DE l'hEMATOGÂLE BÉTRO-CTÉRINE.

ce genre qui se présente à nous. Les accidents suivent une marche autre que celle qui nous est signalée par cette malade : on voit survenir des douleurs sourdes, de la difficulté dans la locomotion ; il se manifeste de Tengorgement, puis la tumeur se développe.; mais tout cela se produit assez lentement, et non pas en huit jours, comme notre malade nous l'indique.

Ici, au contraire, le début a été brusque ; les douleurs se sont produites tout d*abord très-aiguës, intolérables : c'est ce que Ton rencontre plutôt dans les cas d'hématocèle rétro-utérine.

Ces tumeurs sanguines se forment dans le culde-sac péritonéal rétro-utérin ; elles consistent en une accumulation de sang qui est fourni par Fovaire. Depuis quelque temps, j'ai acquis des données nouvelles sur cette maladie ; j'ai vu de vastes épanchements sanguins se former et acquérir des dimensions considérables, remontant quelquefois jusqu'au-dessus de l'ombilic ; dans certains cas, cela peut se produire avec une grande rapidité, et les malades peuvent succomber, à cause de l'abondance de Técoulement sanguin. Depuis quelques années, M. Tardieu a constaté, dans cinq cas de mort subite, des hémorrhagies abondantes, sans qu'il y eût des déchirures à la surface des ovaires. Quelques-unes de ces malades présentent un teint jaune assez prononcé, qui peut simuler

BiÀCiiosnc. 18S

celui qu'on observe chez les personnes cachée* tiques, de telle sorte que Ton pourrait être induit en erreur par la constatation de ce signe, qui se rencontre chez les individus qui ont perdu du sang en assez grande quantité.

Quel traitement doit-on prescrire à cette malade ? Pour le moment, il n'y a rien à faire ; depuis son entrée dans le service, elle a gardé le repos au lit; les douleurs sont déjà très-notablement moindres; elles peuvent même disparaître complètement.

Les femmes sont toujours portées à prendre des bains pour soulager leurs douleurs, mais cela augmente le mal plutôt que cela ne le diminue.

On peut espérer que cette femme guérira, à moins qu'une nouvelle quantité de sang ne soit épanchée au moment de la prochaine époque menstruelle.

Il est une autre terminaison possible, mais peu probable, chez notre malade : un caillot se forme dans le cul-de-sac péritonéal; la membrane séreuse s'enflamme autour de ce caillot, et il se produit un épanchement de sérosité qui s'accroît graduellement et qu'il est souvent nécessaire d'é* vacuer par une ponction, à cause des douleurs qu'il détermine.

13 mars. — Pendant les premiers jours que cette malade séjourna dans le service, les douleurs

iSh DE l'hématocèli? rétro-utérine.

diminuèrent graduellement ; mais, depuis •qùft'lre jours, elles oût repris avec une certaine intéûfeitél La tumeur parait augmenter de volume et stirtoûl vers la partie inférieure, autant qu'on pteut en juger.

Aujourd'hui les symptômes sont bien tranchés : i utérus est porté fortement en avant et en haut contre la symphyse pubienne ; le col utérin est aplati ; il y a de la difficulté dans l'émission de l'urine, à cause de la compression exercée par k tumeur sur le col de la vessie. Quelquefois il Bè manifeste des besoins d'expulsion, comme ceux qu'on observe au moment de l'accouchement.

Lorsque la malade fait ces efforts d'expulsion, on voit la partie supérieure du vagin descendre dans ce canal, et venir apparaître à la vulve. Ce symptôme ne s'observe que très-rarement.

Cependant il est un signe qui a une grande importance, et qu'on ne constate pas ici ; c'est la coloration bleuâtre de la muqueuse vaginale, à la partie supérieure de la paroi postérieure, dans le point qui correspond à la tumeur. Ce signe peut manquer dans un certain nombre de cas, ce qui tient à une épaisseur plus-grande des parois vaginales. '

M. Nélaton préfère temporiser le plus possible et ne ponctionner ces tumeurs qu'à la dernière extrémité, c'est-à-dire lorsque les douleurs sont excessives, ou quand on craint que la distension con-

,. j DIAGNOSTIC. . ,, iHl

sidérfible 46 1^ tumeur a amène sa rupture >4ans te péritpine ou.4.aQsl^ rectum;. car, dans ce dernier cs^ les gaz et Ip^ .matièrqs féqales peuvent slntrp duire ou &A^fUtrer dans la tumeur. iLa malade patiente encore quelques jours.

. Le lundi 1 6 mars, les douleurs étant devenuesextrêmement vives, M. Nélaton pratique une ponction àla partie supérieure de la paroi postérieure du vagin ; il sort une grande quantité de pus, et la malade se trouve soulagée immédiatement.

Le mardi 17, Tamélioration continue. La malade sort guérie de l'hôpital de$ Cliniques. <

Le phlegmon péri-utérin^ proprement dit, diffère de Thématocèle , en ce qu'il survient le plus sou-^ vent après un accouchement ou une fausse couche^ en ce que sa marche est assez lente, en ce que la tumeur e&t d abord ferme, puis devient j (oedémateuse, et ne se transforme qu'après quelques joui^ en un abcès. En outre, la tuméfaction occupe le plus souvent les parties latérales et antérieures ; 1^ col est abaissé > et la tumeur est beaucoup plu^ douloureuse, ,au moindre palper, que ne Vest Thématocèle.

Ovarite. — Soit que Tovarite soit folliculaire^ parenchymateuse ou péritonéyle (et ; le plus $ouvent ces trois formes sont réunies), le diagnostic avec Thématocèle rétro-utérine au début , est extrêmement difficile, principalement quand la

188 DE l'hÉMATOGÈLB RÉTRO-UTÉRINE.

cause de celle-ci est une congestion ovarienne.

Dans Tovarite, en effet, la menstruation est pres-^ que toujours troublée et consiste en une aménoj>rhée ou une métrorrhagie ; la douleur ovarienne reste rarement limitée à son point d'origine ; elle s'étend dans tout Thypogastre ; les malades éprouvent une pesanteur anale.

Cependant, malgré l'identité de ces quelques signes, il est possible de diagnostiquer ces deux affections.

Dans l'ovarite on n'observe pas la marche rapide des accidents de la plupart des hématocèles : la décoloration de la peau , la coïncidence presque constante d'une métrorrhagie, et si après quelques jours, on observe dans l'ovarite une tumeur hypogastrique, elle n'atteint pas le volume considérable de la plupart des hématocèles. Les symptômes généraux de Tovarife vont toujours en s'aggravant, et cela à cause de la formation de pus qui l'accompagne, tandis que dans l'hématocèle Tamélioration progressive de ces mêmes symptômes est à peu près la règle.

Le diagnostic de ces deux affections est néanmoins très-difficile ; il est en effet quelques variétés d'ovarite qui s'accompagnent d'hémorrhagie vésiculaire et intra-péritonéale. Un cas de ce genre a été publié par le professeur Scanzoni (1),

(1) Traité des maladies des organes sexuels de la femme, Trad. Dor. et Socin. Paris, 1 858, p. 335.

BUGNOSTIG. 189

Tumeurs encéphaldides. — Je n'indiquerai que comme historique les tumeurs encéphaloïdes. On sait qu'avant de connaître exactement l'hématocèle rétro- utérine, M. Nélaton, alors chirurgien à l'hôpital Saint- Antoine, avait cru que ces masses dures rétro-utérines étaient des tumeurs malignes, des encéphaloïdes.

La marche de l'affection, Tâge, le retour facile à la santé, l'étude de la tumeur, ne permettent plus aujourd'hui de commettre cette erreur.

Kystes de T ovaire. — Les collections liquides enkystées du bassin sont intéressantes à étudier au point de vue du diagnostic.

Je laisse de côté Thydropisie enkystée du péritoine, trop peu connue pour qu'on puisse donner des signes qui lui soient véritablement propres.

Les kystes séreux de l'ovaire ne se manifestent le plus souvent par quelques symptômes qu'à un âge avancé, au delà de quarante ans ; on en trouve bien chez les jeunes femmes mortes d'autres maladies, mais ils sont ordinairement de trop petit volume pour pouvoir être reconnus pendant la vie.

Les kystes de l'ovaire se développent lentement, sans douleurs bien notables; l'écoulement cataménial a presque toujours diminué; avant de remplir la cavité abdominale tout entière, ces tumeurs en ont distendu une moitié plus que l'autre; on peut constater le signe indiqué par

i90 DE l'hbmatocéle kétro-utérine.

M. Rostan, ainsi que la fluctuation des tumeurs franchement liquides.

Leur accroissement n'a, pour ainsi dife, pas de limites. Le toucher vaginal n'apprend le plus souvent rien de particulier.

Certains kystes de l'ovaire^ étudiés par M. Paul Dubois le premier, présentent une certaine analogie de volume et de siège avec Thématocèle rétroutérine; ils tombent dans l'espace rétro-utérin, qu'ils remplissent plus ou moins complètement, y contractent des adhérences avec les ligaments larges, l'utérus et des anses intestinales.

La tumeur refoule en avant l'utérus, en bas les parois du vagin, est sentie par la palpation suspubienne, et est le siège d'une fluctuation des plus nettes. Mais les malades sont âgées de plus de quarante ans; ordinairement l'affection s'est développée sans manifestation morbide grave, sans accidents de péritonite suraiguë , et elle tend chaque jour à augmenter de volume, sans provoquer d'autres symptômes que des symptômes de compression et d'altération des fonctions du tube digestif.

Telle serait aussi la marche à suivre dans le diagnostic, si l'on avait affaire à une tumeur analogue à celle qu'ont représentée Boivin et Dugès (1) . Un kyste

(1) Maladies de l'utérus. Paris, 1833, atlas, pi. XXXIX.

...,,., DIAGNOSTIC. , i91

4e 1 ovaire droit s'était engagé dans le petit bassin.

Les kystes, hydatiques de l'ovaire peuvent aussi tomber dans le cul-de-sac. recto-vaginal, proéminer dans le vagin, et constituer une tumeur du petit bassin.

Ces sortes de kystes, décrits par M. le docteur Çharcot (.1) se présentent , dans le vagin sous forme de tumeurs rénitentes, fluctuantes, qui donnent rarement 1^ sensation de frémissement hydatique, et que Ton retrouve quelquefois par le palper susr pubien.

Ces kystes offrent une grande tendance à s'ouvrir dans les conduits muqueux voisins, et sont le siège, à une certaine époque de leur développement, d'un travail inflammatoire intense, qui tend à l'expulsion des bydatides.

Je distinguerai une pareille tumeur de l'hématocèle rétro-utérine, par plusieurs caractères : le développement lent du kyste hydatiq^ue, et l'absence de symptômes graves à son début ; l'âge avancé des femmes, le plus ordinairement ; la coïncidence avec des kystes hydatiques d'autres organes; la persistance de la fluctuation et de la rénitence de la tumeur, et sa tendance ou bien à rester stationnaire, ou le plus souvent à s'accroître.

Kystes tubo-ov ariens. — M. Ad. Richard a dési-

(1) Société de biologie, 1857.

192 DE L'HÈaiATOeftl.B'l*rRO-UTiRINE.

gué ainsi des tumeurs fonnées par des dilatations des trompes communiquant avec des kystes^^ ovariques vésiculaires, dont le contenu se porte dàiis quelques cas dans la trompe et de là dans Tutéruis. 11 existe entre ces kystes et le fait relaté par M. Bernulz {Obs. i de son Mémoire) une relation immédiate. Deux tumeurs ovariennes sanguines correspondant à chaque ovaire étaient en communication avec les pavillons des trompes, de sorte que tumeurs ovariennes et pavillons étaient les parois de ces deux poches sanguines. La seule différence entre cet état anatomique et les kystes décrits par M. Ad. Richard consiste dans le contenu des tumeurs. La marche lente de laffection, les antécédents et l'absence de tumeur rétro-utérine me paraissent suffisants pour les diagnostiquer d'avec l'hématocèle rétro-utérine.

Les kystes sanguins de l'ovaire présentent lès mêmes symptômes que les kystes séreux ; en 1857, M. le docteur Dupuy a lu à la Société de biologie une observation de kyste sanguin pris pour un kyste séreux (1).

Grossesse extra-utérine. — Les tumeurs qui résultent de grossesses extra-utérines se développent graduellement ; la santé reste bonne pendant plu-

(1) Comptes-rendw de la Société de biologie, Paris^ 4858, 2»« série, t. IV, p. 54.

«aura Ohoii; le^ maoaedleft se toméfient ; on- peut «entirles membiies dluoi iœtui; to kyi^ xiâHtsl se porta (d'un 6Ôté du v bassin principaleiuent « U . est des iQa9 oà on peut ccmstatear les jnouYemeDta dit f<»tug^ et entendre Les bniUs du cœur.

Cette erreur de diapiostic a été commise par MM. Robert et Huguier (1). Le fœtus était mort ; depuis le début de la grossesse, la iemme. avait éprouvé des symptômes de péritonite. L'examœ des seins n'avait pas été fait ; il aurait pu cepen» dant être utUe, puisque, la femme était restée jus* que-là inféconde. La tumeur proéminait dans la réigion hypogastrique« faisait saillie dans le va* gin, et repoussait le col utérin raa.vant. Il existait un ensemble de symptômes tel que malgré leur ex«périenceen ces jBort es de maladies, MM, Robert et Huguier ont cru avoir affaire à une hématocèle rétro-ï-utérine. .

' Tumeurs fibreuses de Tutérus. — Le docteur Engelhardt(2) signale dans sa thèse une erreur de diagnostic commise sur une fenupie atteinte d'hé* matocèle rétro-utérine qui fut r^ardée par M. le professeur Stôltz comme étant une tumeur fibreuse développée dans la paroi, postérieure de la matrice ; U pensa, dans un examen ultérieur, que le corps fibreux contenait un kyste.

(1) Gallard, BuUetinide la Sociité anatomique^ {854.

(2) Thèse. Strasbourg, iS5S.

A. Voiim. 1 3

lOi DB l'hÈMATOGAlB UtaRO-UTÉRINB.

Le développement delà tumeur qui, d'après l'observation, dépassait le pubis, trois semaines après le début, la violence des douleurs, la coïncidence de l'aménorrhée, la densité inégale de la tumeur, et l'irrégularité de sa surface n'étaient cependant pas des symptômes bien positifs d'une masse fibreuse.

Tumeur fibreuse ramollie. — Je trouve dans les comptes rendus de la Société de biologie de 1856 une observation de M. Lecorché, relative à une tumeur fibreuse ramollie. L'abdomen était trèsdéveloppé ; les parois en étaient tendues ; la saillie était prononcée, surtout à droite de l'ombilic. La tumeur hypogastrique était mate dans toute son étendue; on y percevait de la fluctuation. Le col de l'utérus était dévié. Plusieurs caractères permettraient de distinguer une semblable tumeur d'une hématocèle :

La femme âgée de 66 ans était malade depuis Tâge de 30 ans. A cette époque, un chirurgien fit l'ablation d'un polype utérin. Depuis elle cessa d'être réglée; son ventre grossit peu à peu, sans grandes douleurs. Par le toucher vaginal, on n'avait pas senti de tumeur post-utérine.

L'âge de la malade, l'époque du début des accidents, l'absence de douleurs vives, le résultat du toucher vaginal seraient des caractères précis de diagnostic.

iiétroversÀm et rétroflexiùn de F utérus.-^ Voici tin cas d'erreur de diagnostic, où une hémafoc^ fut prise pour une rétroversion d'un utérus gravide.

Femme de 32 ans, ayant eu pour la première fois ses règles à 21 ans, après avoir souffert pendant six ans de dônleurs et coliques reyenant périodiquement diaqiie mois. Môme aujourd'hui, la malade n'a que difflciiemeat ses règles.

Elle vient à l'hôpital pour une suppression de règles dépuis deux mois.

n y a trois semaines, le ventre se tendit» et la malade fut sujette à des coliques atrocQs.

Aujourd'hui, l'excrétion des fèces et la miction urinaire sont très-pénibles. La malade est obligée de garder le lit; on emploie la sonde et des lavements. La vessie ayant été vidée, on sent derrière elle une tumeur Usse» ronde, sen** ûble, immobile et difficile à limiter. Elle s'élève jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et semble s'étendre vers la vulve et le rectum. On sent par le toucher vaginal une demi-sphère fluctuante ; le col est à 2 pouces au-dessus du pubis; on peut difficilement l'atteindre; une sonde, introduite dans la cavité utérine, en sort couverte de mucus.

On ne sent ni leà membres d'un fœtus, ni le bruit placentaire, ni le pouls fœtal.

Dans le^ douleurs très-fortes, on crut pouvoir sentir des contractions peu intenses dans la tumeur vaginale.

Le diagnostic fdt : Rétroversion d'un utérus gravide au cinquième mois.

Constipation de plus en plus opini&tre, douleurs atroces, vomissements. On porta le trois-quarts dans le vagin ; ou ponctionna la tumeur ; il s'écoula à plein jet 2 litres et demi de sang noir et fluide. Tous les symptômes d'étranglement cessèrent ; mais, après deux jours, il se développa

106 DE L'HÂHATOCàUS KÉTRO-UTËRINB.

une péritonite intense qui emporta la malade en trois jçurs.

L'autopsie fit voir l'utérus dilaté ; un énorme sac entouré de dusses membranes entre l'utérus et le rectum, contenant une livre de sang. Péritonite très-intense (i).

Varices da ligament large. — Les varices du liga-r ment large, observées chez quelques femmes, se traduisent par des symptômes, un peu avant la période menstruelle. Situées exactement à gauche ou à droite de l'utérus, mais plus souvent à gauche (2), elles se présentent sous la forme de tumeurs molles, fluctuantes, peu volumineuses, bosselées, augmentant par la position verticale et à rapproche de l'écoulement menstruel, persistant quelquefois après sa terminaison, et donnant lieu à des symptômes de tension et de pesanteur dou* loureuse, qui cèdent facilement en quelques jours à un repos horizontal et à des applications réfrigérantes. M. Richet a donné des soins à une dame qui avait consulté M. Amussat et M. Yelpeau et chez laquelle ce dernier moyen a le mieux réussi (3).

Le peu de gravité des accidents déterminés par ces sortes de tumeurs, leur petit volume, l'absence de vomissements, de décoloration de la peau, d'ac-

(1) Mikschik, Éludes $wr la pathologie de» ovaires. Leipskk, i854. —Je dois cette traduction à Tohligeance de M. Picard j interne des hôpitaux.

(2) Devalz. Thèse. Paris, 1858^ p. 18.

(3) Traité Sanatomie chirurgicale. Paris, 1855, p, 736.

cidènts iTébriies graves et de tumeur volumineuse pelvienne M Sus-pubienne, la l^ère atteinte pofMè Ùa santé, di&si quél^ |)réô!nstëticé dé vai^^ morrhoïdes ou de vauricès dû vagih, me pariarsfséht des caractères suffisants pour ëcartér l'idée d'unô hématocèle rétro-utérine de la forme la plus l^re. * TAfwnèUs du Itff ornent /orj^r»-^ Je veux pwAer de certains thrombus survenant èh dehors de la grossesse et de^ i -aceouèhement et que , d'apràs quelques' observations cliniques, on me paraît avoir confondus avec l'hématocèle rétro^utérinie, sous Le. nom d'bématocèle^ périr^utérines; ,> ' Certaines femmes^ h h. suite:4e: coït, > d'efforts exagérés, soat atteintes d'une tumeur située exaotemmt d'un côté du des deux côtés de l'utérus^ le |>lus souvent à gauche! ; tumeur moltef pâteucev d'un volume variant de celui d'^ine nobc è celui d une tête d'enfant à terme , accompagnée de doi»^ leurs rarement très-vives, qui ne nécessitent pas toujours le repos au lity et sont calniées par des apr» plications réfrigérantes. L'existence antérieure d'un thrombus de la vulve ou du vagin, la constitution particulière que les Allemands appellent yeiitosité^ la coïncidence de varices soit des membres infé^ rieurs , soit de llanus , soit du y^gin , la position franchement latérale de la tumeur par rapport à l'utérus, la présence à sa surface de sinuosités tortueuses décrites par des veines dilatées, msds sur-

iiMf DE L'HilUTO€3tajLfJl|nJIO-4nrÉRin^

tout la bénignité des accidents générliux^ le retour apparent à la santé, après quelques jours, me palissent devoir faire écarter l'idée d'une hématocèle rétro-utérine dont les symptômes suivent tou-* JQur9 une marche si menaçante pour les jours de la malade.^

Rétention des matières fécales. *— M. Marrotte (i) a observé un fait dans lequel une accumulation de matières fécales a simulé les symptômes loauz de l'hématocMe rétro-utérine et où un purgatif a tout fait disparaître.

Indurations plastiques. — Ce qui est réellement difficile à distinguer, c'est une induration plastique consécutive à une hématocèle, d'une semblable induration consécutive à une phlegmasie. Il existe assez souvent en arrière de Tutérus, et lui paraissait adhérentes, de petites masses dures, régulières, indolentes, du volume d'une noix au plus, ne se décelant par aucun symptôme bien marqué, et dont le point de départ est obscur. Est-ce un reste d'épanchement sanguin ou de phl^mon ?

Sur deux malades [Obs. v etxvi), j'ai retrouvé pareille induration, chez la première, huit mois après sa sortie de l'hôpital ; chez la seconde, six mois après ; mais plus haut, en arrière de l'utérus,

(i) Bulletins de la Société médicale des hâpitoM de Paris, 24 février 1858.

au delà des limites que peut atteindre le doigt,* 11*^611 restait-il. pas? -^.i^

Voici un fait où le diagnostic de la cause de oèe indorations est bien difficile à préciser :

La femme D..., ,32 ans, entra le 30 mai i850 à rhôpital des Cliniques, dans le service de H. Nâiaton, auprès duquel je remplissais les fonctions d'interne. , . ; ;

A L'Age de. 22 ans, accouchement suivi, pendanl une période de deux mois, de pertes continuelles da sang liquide et de douleurs siégeant dans la moitiâ droite de l'hypogastre.

A TAge de 28 ans, à la suite de fatigues, douleurs hypogastri^ues, comparées à des coliques ; phénorr mènes qui n'ont pas cessé jusqu'au moment où JQ l'ai examinée.

Le il avril 1856, deux jours après la cessation des menstrues, perte de sang liquide durant une semaine.

Le 20 avril, sortie de deux caillots du volume d'une noisette et persistance d'un écoulement rou«ge&tre pendant trois semaines.

Examinée le 30 mai, elle accusait des douleurs continues dans la région sacrée et des coliques survenant par accès, une sensation de pesanteur analç et d'un corps étranger s'opposant à la défécation.

Par le toucher vaginal je trouvai le col légère»

ÎOO DE L'HÉMATOGàUB SifllO-irriRlNE.

ment porté en avant, et, en arrière de lui, au-dessus du cul-<le-sac vaginal postérieui^ , une petite masse non adhérente à l'utérus, du volume d'une noisette, très-dure, très-doulourèuse. La douleur était comparée à une piqt^re.

La malade né resta que deux jours à ThO^tal; M. Nélaton considéra <;ette tumeur comme un petit phlegmon accompagné d'infiltration plastique, et se proposait de cautériser avec un fer rouge la muqueuse du cul-de-sac vaginal postérieur, dans le but d'obtenir une révulsion résolutive, ainsi que Texpérience le lui a enseigné.

L'observation qui suit, bien que présentant des symptômes analogues à ceux de Thématocèle, me paraît devoir être publiée ici à causé du doute que peut provoquer l'étude des antécédents.

La femme Clotilde H... , âgée de 30 ans, lingère, née à Paris, est couchée au n® 34 de la salle Sainte-Claire, service de M. le docteur Oulmont, à Thôpital Lariboisière, où elle est entrée le 6 septembre 1857 (1).

Cette malade, très-intelligente, donne des renseignements très-précis. Elle a été réglée à 16 ans d*une manière très-irrégulière jusqu'à Page de 26 ans (intervalles d'an ou deux mois^ quelquefois trois mois, entre les époques menstruelles) ; les règles duraient trois ou quatre jours, étaient peu abondantes ; le sang était pâle. Pendant ces dix années, palpitations fréquentes, essoufflement, faiblesse, langueur, œdème des membres inférieurs un

(i) Cette observation et la suivante m*ont été communiquées par M. Heurtaux, interne des hôpitaux.

gcand nombre de fois. Depuis Tâge de 26 anis, toiijoanÉ très^régulièremient réglée ; écoulement eangoin abondant, pendant six jours. Mariée à l'àgeide 17 «i», elle a eu éekx enfohts, Tunà 18, l'autre à 20 ans. La première grossesse et le premier aceonebement seisont trè»-bienpassés.' '

Entre ces deux grossesseil,; niais quinze jours- èiàinif^ après une ftitigue, la malade a -été prise de douleufto vifes dans ràbdomen ; il n-y a pas eu de pertes de sang k eèite époque. Le ventre est devenu volumineux ; il est survenu delB vomissements, de {a'fiôvI^e. La malade ne se rappelle pas si, au début de sa matadie^'elle a éprouvé dn frisson. Elle a dû garder le lit pendant assez longtemps; k oonva-*. lescence a été longue et pénible. Depuis 'CO: moûenf, ^le ventre est resté plus gros ; elle a été sujette à des tiraille* ments dans les reins, les arhes. >>'- • ''- '

' La seconde grossesse a été pénible V^û cinquilèitte Wbis, après un effort, douleur vive dans le c6té droit. A la suite de cet accident, la malade fut contrainte de garder le repos ^ elle n'^a pas senti son'enfantremuer pendant trois semaines. Pourtant, la grossesse est arrivée à terme, et la malade est accouchée d^un enfant bien portant. Cet enfant est mort à onze mois ; le premier enfant est mort il y a trois ans.

Depuis la deuxième grossesse, la malade a éprouvé sept ou huit fois l'accident suivant : aune époque mensttnelle, elle avait une perte abondante qui durait ciâq, six ou sept jours, puis l'écoulement sanguin s'arrêtait, et à ce moment survenaient des douleurs vives à l'bypogastre, avec retentissement de la douleur dans les aines et dans les reins, de la. fièvre, des vomissements, de la constipation. Le ventre était ballonné, très-douloureux au toucher. La malade était contrainte alors de prendre le lit, et de le garder pendant quinze jourt, trois semaines ou un moilk. — On lui faisait des applications de sangsues ; on lui prescrivait des bains, des cataplasmes, quelques-purgatifls, el

tôt DE L'HËMATOGftLB^BiimCMJTÉRIlfE.

les accidents se dissipaient, laissant apràs eux une faiblesse extrême, de la p&leur, un ventile volumineux, sep* sible. La malade ne sait pas s'il existait une tumeur dans Tabdomen.

La première de ces atteintes est survenue un mois environ après Taccouchement; la dernière s*est produite il y a deux ans. Il existait entre chaque maladie un.inter» valle de six mois, un an ou davantage.

. Jamais d'irrégularité notable dans la menstruation de* puis rage de 26 ans. Dans les cinq ou six derniers mois seulement, les règles survenaient à intervalles de quinxe jours à trois semaines, coulaient abondamment pendant quatre jours, puis beaucoup moins pendant quatre antres jours.

La malade est sujette aux douleurs névralgiques, surtout dans la tète, aux oppressions, battements de cœur. Souvent elle.a de l'œdème des jambes ; faiblesse ; teint habituellement coloré aux pommettes ; sang devenant plus p&le dans les derniers temps; flueurs blanches à peu près continuelles.

Les règles sont venues pour la dernière fois le 16 août ; elles ont coulé abondamment jusqu'au 3i ; mais ce jourlà, sans cause connue, l'écoulement s'est brusquement arrêté ; il est survenu des douleurs de l'hypogastre, bientôt suivies de vomissements, d'agitation, de fièvre. La malade a pris le lii depuis cette époque, et depuis ne Ta pas quitté.

Le 6 septembre. État actuel. Pas de fièvre ; peau à la température normale; expression naturelle du visage; teint légèrement pâle. Décubitus dorsal. Quand la ma^ lade veut se coucher sur l'un ou l'autre côté, .elle éprouve un sentiment de pesanteur, et même une douleur assez vive vers les deux fosses iliaques.

Abdomen volumineux, rénitent; dans sa portion susr ombilicale et dans les deux flancs, il se laisse asseï bien

dépritfkér, èf, dané ces points, la {Pression n^est pas dou- U^tfeuse. Dans la réj^on hypogastriqne, on sent une tainettr arrondie, on plutôt légèrement o^olde^ à'grand dia^ mètre vertical. La partie supérieure de cette tumeur s^Tanee à quatre travers de doigt de l'ombilic; par son extrémité inférieure, elle plonge dai» le bassin. Sa oonsisftâ^ce est uniforme, assez fermé. On ne peut pas dépla^ cer la tumeur par des pressions exercées latéfaleineÀt. Cette tumeur occupe la ligne médiane^ et de là s'étend vers les parties latérales de la région hypogastrique, mais davantage du côté gauche. Sensibilité assez vive k la pres^ sion. *

Au toucher vaginal, on trouve le col utérin fiHrtement rejeté en haut et en avant, appuyé contre le corps du p«h bis,^ immobile dans cette position ; il est, du reste, parCaitement sain. En arrière, on sent une tumeur arrondie, ffti^ sant dans le vagin une saillie considérable; elle dépasse l'extrémité inférieure du col utérin de 3 centimètres en^* viron. Cette tumeur est dure, de consistance égale ; eUe se continue parfaitement avec la tumeur hypogastrique.

Gène très-considérable de la miction. Constipation opinifttre. La malade éprouve presque continuellement la sensation d'un corps étranger volumineux qui serait sur le point de s'échapper par la vulve ou l'anus.

Depuis huit jours, quelques douleurs sur le trajet des nerfs cruraux. Pas d'oedème des jambes. Douleurs dans les reins, les aines, le haut des cuisses, surtout quand la ma^* lade est debout. Interrogée au point de vue de sa tumeur, la malade répond qu'elle ignorait complètement son existence.

Le 7. 15 sangsues à la partie moyenne de l'hypogastre; cataplasmes.

Le soir. Les sangsues ont bien saigné ; dimiiTution de la douleur.

Le 8. Bain.

S04 DB l'hÉHATÔGÈLB fiÉntO-UTÉRINE.

Le 9. De nouveau 12 sangsaes ; cataplasmesr^ . Le 40.'P&8 de sellas depuis cing bu six jours» — ^ Huile de ricin, 90 grammes; ♦

'Le H. Encore de la douleur à la pressioii de l^hypogiastre. — 10 sangsues ; 'bain.

- Le soir. La malade se troute mieux; elle sônfflre bean« coup moins. i .

Le 13. Les règles paraissent (deux Jours d'ayance), inais fort peu abondantes.

Le 14. Les règles se sont arrêtées brusquement et sans raison, hier soir; depuis ce moment, la malade ëouffre beaucoup plus du bas-ventre. Ni firissons, ni vomisseinents; chaleur et agitationtoute la nuit. Ge matin, peau efaaude, pouls accéléré (96 à 100 pulsations). Abdoknen bien plus tendu, très-douloUreux à la moindre pression^ surtout dans la partie gauche de la tumeur; ceile-ci est plus volumineuse que jamais, remonte jusqu'à l'onkbilic. Au toucher vaginal^ même résultat que précédemment. «-10 sangsues; cataplasmes.

Le 15. Cataplasmes; huile de ricin, 30 grammes. '^ Bain.

Le 17. Amélioration ; moins de douleur. — Bain.

Le soir. H est survenu par le. vagin, peu après la visite, un écoulement sanguin léget, qui a duré quelques heures; la malade n'a pas osé prendre son bain. Il 'existe un csdème assez notable à la jambe gauche; sensation de froid, de fourmillement depuis Tàugmentation de la tumeur abdominale.

Du 18 au 29. Amélioration continue ; le ventre tsi de moins en moins douloureux; le volume de la tumeur diminue assez rapidement; moins de gôpe pour aller à la selle et pour uriner ; moins de pesanteur veirs le bassin ; la malade 'n'éprouve plus au même degré la sensation de corps étranger.

Le 29. Toucher vaginal : col de l'utérus presique revenu

à sa place oprof^ile ;. ea a^iàce de Iqi, OO; sent encore un eQgorgem&a^ assez pronqoçé, pependw^ iafinioient moins saillaDt que celui qui e;cistait jusqu'à c^Ue époque.

La malade se plaint cependant de souffrir eocoire dans les reins et les aines ; de plus, elle .éprouve d<es douleurs dans la jambe gaucbe. Ce membre est encore le siège d'un œdème assez prononcé, de fourmillements, de refroidis* sèment et de crampes douloureuses dans le mollet

Pertes blanches assez abondantes, bien plus qu'a¥a,nt la maladie actuelle.

Le 10 octobre. La. malade éprouve encore une pesanteur excessive, et même des douleurs dans les lombesî pendant la marche. Encore quelques douleurs.dans l-hy^» pogastre et les aines, mais beaucoup moindres. La jambe gauche n'a, depuis quelques jours, ni œdème ni fourmi!* lements ; elle reste seulement un peu plus faible que la droite.

Il y a une selle tous les trois ou quatre jomns, comme cela avait lieu dans^ l'état habituel de la malade. Depuis quelques jours également, la miction est redevenue tout à fait normale.

Ventre un peu volumineux, mais souple, encore légèrementdoulpureux dans lapartie gauche de Thypogastre. On ne sent plus de traces de la tumeur.

Toucher vaginal : col inégal, dur, un peu volumineux, indolent à la pression. Il a repris à peu près sa position normale. En arrière, on rencontre encore un engorgement occupant toute la largeur du col, et même se prolongeant un peu au delà sur les côtés, très-ferme, d'une épaisseur de 3 centimètres dans le sens antérorpostérieiir. Cet engorgement paraît faire corps avec l'utérus, qui est complètement immobile dans sa position. Cette partie indurée présente peu de dQuleur à la pression.

Le 14. Les règles étaient arrivées le 13 septembre au lieu du 15; la malade ne voit pas encore paraître son

S06 DB L'HÉlEAT<N3JaLI liBlil

écoelemôDt menstruel ; maii^, depuis hier, elle éj^tite quelques Tertiges^ de la pesanteur de tête, quelques dou^ leurs hypogastriques, pbénomônes qui atmbàèent ordinairement chez elle l'apparition des règles.

Le 16. La malade demande sa sortie. Les règles àe sont pas encore venues.

Voici une autre observation qui présente ceci de particulier, que la malade a eu antérieurement une hématocèle évacuée par le rectum. La maladie actuelle est une phlegmasie pelvienne compliquée de troubles menstruels.

La nommée D... (Joséphine), âgée de 34 ans, couturière, est entrée, le 8 septembre 1857, dans la salle Sainte-Claire, service de M. le docteur Oulmont, hôpital Lariboisière, lit n« 15.

Cette femme présente les attributs d'un tempérament sanguin ; elle est d'une taille assez élevée, et d'une forte constitution.

Née à Saint-BIimon (Somme) ; arrivée à Paris il y a huit ans.

Réglée pour la première fois à 16 ans. Écoulement menstruel assez abondant, ayant trois ou quatre jours de durée, ne s'accompagnant de douleurs ni dans l'bypogastre ni dans les reins.

La malade a eu ses règles pour la dernière fois il y a quinze jours; cette époque menstruelle était en retard de huit jours.

Une seule grossesse à terme, sans accidents, il y a treize ans ; pas de fausses couches.

Malade très-intelligente; renseignements précis.

II y a six ans, a été admise à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Louis, pour l'affection suivante :

Les règles étaient en retard de dix jours, lorsque sur-

Tiorait dds douleurs d'abord assez modérées, occupant tout rhypegastrej-en môme temps que ces douleurs débi»taieut^ parut une métrorrbagie trôs-abondante, etqm dura trois semaines.

: Les douleurs, gui, jusqu'à ce moment, avaient été supportables, devinrent très-vives, s'accompagnèrent de vomissements, d'un frisson très-intense, de prostration.

Le frisson fut suivi de chaleur, d'agitation, et ces phénomènes fébriles persistèrent pendant un mois et demîv

La malade dit très-positivement que M. Louis a désigné son affection sous le nom de péritonite.

Le traitement a consisté en applications de sangsues, de cataplasmes, en bains, en potions et en pilules dont la malade ne peut indiquer la nature.

Quelques jours après le commencement de la maladie, H. Louis fit remarquer à ses élèves qu'il existait dans le bas-ventre deux tumeurs du volume d'un gros œuf, trèsdouloureuses au toucher, et situées des deux côtés de l'utérus (la malade indique bien leur position). Six semaines environ après le début de l'affection, les tumeurs se sont ouvertes dans le rectum, et la malade a rejeté une quantité considérable de sang noir, poisseux, mélangé à une sanie purulente. Ces déjections ont continué pendant une quinzaine de jours. Dès le premier jour, M. Louis observa que les tumeurs hypogastriques avaient beaucoup diminué, et fit remarquer aux assistants la nature du liquide évacué.

La malade est sortie de l'Hôtel-Dieu, deux mois et demi après son entrée, encore maigre et très-faible; elle n'était complètement remise que cinq ou six mois plus tard.

Depuis cette époque, la malade éprouvait continuellement dans le bas-ventre des tiraillements douloureux, surtout à Fépoque des règles.

Enfin, il y a trois mois que l'affection actuelle a débuté.

208 DE L HÈMATOdtaJI BÈl&O-inrtRIlfB.

A cette époque, il n'y a eu aucune irrégularité de- règles; aucune imprudence n'a été commise; pas d'excès yénériens.

Il y avait une dizaine de jours que les règles étaient passées, lorsque parurent des coliques d'abord assez vagues, puis se localisant dans la région hypogastrique, surtout à gauche.

Vingt-quatre heures après ce début, un médecin fit fippliquer 15 sangsues sur la partie moyenne de l'hypogastre; les sangsues étaient à peine appliquées, qu'il survint une métrorrbagie abondante, et qui dura dix jours* Le sang était en partie liquide et en partie coagulé.

II n'y a eu ni frissons ni vomissements, mais chaleqr continuelle, agitation ; pas de sueurs, tendance à la constipation (une selle tous les quatre ou cinq jours) ; la fièvre paraît avoir duré deux mois; pendant tout ce temps, inappétence, soif, douleurs très-vives dans le côté gauche de la cavité pelvienne; douleurs et fourmillements dans la jambe gauche, sur le trajet du sciatique; sensation de froid dans le môme membre ; pas d'œdôme.

Rien du côté des poumons ni du cœur.

Depuis un mois, appétit naturel, digestions bonnes, selles à peu près régulières. La malade est restée couchée tout le temps.

Lorsqu'elle veut se tenir debout, elle souffre beaucoup dans le bas-ventre, les reins et la jambe gauche.

Il y a cinq semaines, la malade est entrée à la Pitié, dans le service de M. Marrotte; elle y est restée douze jours ; on lui a prescrit des bains et de Tiodure de potassium.

État actuel. Visage naturel ; bonne expression; pÀleur assez prononcée.

Absence complète de fièvre ; 76 à 80 pulsations ; peau fraîche ; pas le moindre souffle au cœur ni dans les carotides.

Ventre de volume fiaturel, souple ; absence 4e douleurs dans tout l'abdomen, excepté dans la moitié gauche de la région hypogastrique. ,

En ce point, on ne peut sentir aucune tuipeur, aucun empâtement»

Toucher vaginal : le col de l'utérus e^t rejeté vers le côté droit, un peu volumineux et n^ou ; it sa gauche, au niveau du ligament large, on sent une tumeur grpsse comme un œuf de dinde, très-dure et douloureuse au toucher; au sommet dé cette tumeur, bn perçoit des battements isochrones à ceux du pouls, niais ces pulsations résultent d'un simple soulèvement; il n'y a pas d'expansion dans toute l'étendue de la tumeur ; la miction provoque un peu de douleur dans le flanc gauche.

Le 9 septembre. Môme état; sommeil de quelques heures, cette nuit.

15 sangsues au niveau de la fosse iliaque gauche, cataplasmes ; potages et bouillons.

Le 10. Les sangsues ont bien saigné ; la malade trouve qu'elle souffre moins dans le côté.

Cataplasmes, lavement huileux; une portion.

Le li. Même état. — 5 sangsues, bain.

Le 12. Les règles, attendues seulement dans huit jours^ ont commencé à couler aujourd'hui. U y a quelques douleurs dans les reins et les aines, comme aux autres époques menstruelles.

Le 17. Depuis hier les règles se sont arrêtées ; il ne s'écoule plus qu'un liquide rougeÀtré peu abondant»)

Le 25. État général satisfaisant; quand la malade est debout, elle éprouve toujours des douleurs dans les reins et le bas-ventre.

Au toucher vaginal, très-légère diminution de la tumeur; même consistance.

A. Voisin- 1 4

210 DE L HÉHATOCÈLB RÉTROHDTÉRINE.

Bain tous les trois ou quatre jours ; cataplasmes sur le ventre.

Le 4 octobre. La malade prend des forces, mais Tétat local reste le même.

Le 13. Aujourd'hui les règles ont paru vers minuit, et sont venues sans présenter rien de particulier.

La malade éprouve des douleurs dans les reins, les aines, comme aux époques menstruelles ordinaires.

Le 19. Exeat; les règles ont fini hier; elles ont eu la môme durée qu'habituellement. Même état de la tumeur.