Bouvier, Société anaUmique

Ainsi, sur 27 cas où on a employé la thérapeutique médicale, il y a eu 22 guérisons et ^ morts.

Je ferai remarquer que ce chiffre de 5 morts doit être descendu à 3, attettdu que 2 malades [Obs. I et II) ont succombé à des affections intercurrentes* .i . .:

Ainsi le chiffre des morts est par rapport à celui des guérisoûs, dan^ la proportion de plus de 1 à 7.

En résumé^ dans 27 cas, on a employé le traite^ ment médical : . ^ . .

22 fois la guérison a eu lieu : * i •

5 fois la mort s'ensuivit; mais chez 2 malades elle tint à des affections intercurrentes,

11 faut donc n'adopter comme résultat vrai que le' chiffre de 3 morts, •> . ;

Dans 20 cas la chirurgie est intervenue :

'15 fois la guérison eut lieu, non sans accid^ts d'infection putride. , ■ ,..

5 fois il y a eu mort.

La moyenne des cas de mort est donc plus forte avec le traitement chirurgical qu'avec le traitement médical.

Avec la première méthode, U y a 1/4 de morts.

Avec la seconde, il y a 1/9 de morts en ne comptant pas les 2 malades qui ont succombé à des affefctions intercurrentes.

Quant à moi, je crois que le traitement médical est le seul qui soit applicable d'une façon générale. Dans quelques cas bien rares que je chercherai à préciser, on devra peut-être donner issue au

24 4 DE l'hÉMAT0G6lE BSntO-inÉRINE.

liquide enkysté ; mais il faut renfermer cette restriction dans les plus étroites limites.

Trois faits analogues que j'ai observés à très-peu de distance me permettent d'être aussi affirmatif.

Il s'agit des malades Lavande [Obs. vu), Leclercq {Obs. V) et Sylvestre (OA^. xvi). La première, traitée par la ponction par M. Nélaton et les deux autres traitées médicalement par M. Tardieu ; toutes trois se présentant à mon observation dans une période de six mois.

Chez la première, M. Nélaton pratiqua la ponction à cause de douleurs excessives.

Les deux autres éprouvèrent également des douleurs atroces, tout à fait analogues à celles éprouvées par la femme Lavande, pendant une quinzaine de jours, et ont guéri sans que la ponction ait été pratiquée, sans que le liquide se soit écoulé au dehors.

Pour que la ponction fût admise sans réserve, il faudrait pouvoir se mettre à l'abri de ces accidents si graves d'infection putride qui ont menacé la vie de presque toutes les malades traitées chirurgicalement ; cela est si vrai que dans presque tous les cas on fait des injections détersives et antiputrides.

Je rappellerai qu'une malade traitée par MM. Mal-> gaigne . et Nélaton a succombé à la blessure d'une artère post-utérine, et que chez une autre traitée

TKAITEMENT. 245

par M. Huguier, une injection de 100 grammes d'eau tiède, faite dans la tumeur, détermina une péritonite mortelle en Tespace de 12 heures.

D*un autre côté, que craint-on en ne provoquant pas la sortie du liquide? Deux accidents.

D'une part, la rupture des adhérences qui enkystent la tumeur à sa partie supérieure, accident rare, puisqu'il n'est noté que 4 fois sur 37 ;

Et d'autre part, l'ouverture spontanée par le rectum et le vagin. Mais elle est beaucoup plus inoffensive qu'on ne le croirait; car dans les cinq cas où ce mode de terminaison a été noté, la mort n'a eu lieu qu'une fois. Dans les trois cas oîi il s'est fait par le vagin, il y a eu guérison. Ce mode d'évacuation naturelle ne prédispose-t-il pas moins à l'introduction de l'air dans la tumeur, que l'ouverture faite par un instrument?

Le pertuis pratiqué par le trocart est relier, direct, et reste béant ; dans l'autre cas, au contraire, le trajet suit une voie indirecte et sinueuse, et l'air et les liquides ont plus de difficulté à pénétrer.

La statistique des dix cas que j 'ai observés moimême est favorable à la méthode expectante.'

Chez huit de ces malades, elle fut appliquée, et les huit guérirent.

La règle de traitement que je cherche à faire prévaloir ne doit soufifrir que de très-rares exceptions.

246 DE L'HÉMATOCâLB RÉTRO-UTÉRINE.

et l'exception s'applique exclusivement aux cas de suppuration de la tumeur.

Le traitement médical de l'hématocèle rétro-uté^ rine doit comprendre i . : ■ ' ♦

r La thérapeutique préventif de nouvelles hé^morrhagies;

2' La thérapeutique des accidents produits par Thémorrhagie : tumeur, anémie et péritonite.

1» Thérapeutique préventive de nouvelles hémorrhagies ,

Tenir la malade dans une immobilité absolue, le bassin élevé.

Couvrir Thypogastre de compresses ■. trempées dans de l'eau froide^ et fréquemment r^ouvelées, Chez. la malade {Obs. xxxii), les rapplication^ dç glace m'ont paru très-utiles. . ,

Préparations astringentes, extrait de ratanhia.

Potions contenant 20 gouttes de perchlorure de fer.. . *

Médicaments acides, eau de Rabel.

•Toniques antiménorrhagiques (M. Trousseau), quinquina à la dose de 4 grammes.

• Sinapismes aux membres supérieurs.

TRAITEUSm*

2°' Thérapevttiqv^ dtsuccidentzf réduits par l'hémorrhagieii

a. De u PÈRiTOtîiTE.

'Sangsues àVantis ou sur le ventre {20 à 80, [ suivant l'état de la malade et la gra^'

vite des accidenta).!. . ' ' -^

Calomel à dose fractioppée) Og^^lO à 9|fr>30

par paquets de i à 5 centigr., pendant

deux ou trois jours. .,

VésùuxtQires volants sur l'Iiypogastre, \Opium en pilules, en potions, en lave- *

ments et en frictions.

Belladone. Emplâtre? belladones. .

Eau de SeltZjf, gXdicè et potion de Rivière, .

comme antivomitifs,

Emoîlients. Cataplasmes sur le ventre.

Ti^^îcatoiVé» Volants dur lliypbgastre,aprèè -

la cessation de tout symptôme aigu.

' Dérivatifs sur le canal intestinal. Purgatifs ^' Tumeur { ^^^^^^ Lavements huileux. '*

ImmobildU absolue peqdant lé premier mois, jusqu'après Tépoque menstruelle qui suit le flëbut'de raffection.

Préparations martiales. Fer réduit par l'hydrogène, 20 k 30 centigr. par jour. ^

^Toniques. Vin de quinquina. Poudre de quinquina^ 50 centigr. à 1 graimme piar jour.

AlimentaHon choisie.

c. De l'anémie

Jusqu'à ce que la tumeur soit presque entière ment résolue, je crois qu'on doit s'abstenir absolument de bains chauds; les malades {Obs. ii et m) éprouvaient des frissons, un malaise général, et une recrudescence des douleurs pendant le bain , et

248 DE L^HÉUATOGÈLE RÉTR0*IJT£R1N£.

plusieurs heures après. Ces accidents sont-ils dus aux mouvements imprimés aux malades, ou à l'action de Teau ? L'une et l'autre cause peuvent bien agir; mais, dans tous les cas, il vaut mieux, je crois, s'abstenir de ce mode de traitement.

En résumé^ la tendance à un nouveau raptus hémorrhagique sera combattue par Timmobilité la plus absolue, la position, les applications froides, les astringents, les acides et les révulsifs.

Les accidents appartenant en propre à Thématocèle rétro-utérine, seront traités :

La tumeur elle-même par les émollients, les vésicatoires volants et les dérivatifs ;

Vanémte, par les martiaux, les toniques, l'alimentation et l'hygiène ;

Ijdi péritonite , par les émissions sanguines, les altérants et les narcotiques.

Les observations qui suivent sont toutes relatives à des hématocèles rétro-utérines. Les unes, déjà publiées, dont je ne donne qu'un aperçu sommaire; d'autres complètes, que j'avais déjà fait connaître, pour la première fois, dans ma dissertation inaugurale; d'autres enfin, que j'ai recueillies depuis.

I" Obs. — Hématocele rétro-utérine coïncidant avec une di^ minutiqn du flux cataméniat ; évacuation spontanée d'un sang noir par l'anus. Guérison.

Au n"" 10 de la salle Sainte-Elisabeth, service de M. le docteur Pidoux, à Thôpital Lariboisière, est couchée la nommée R..., 37 ans, journalière.

La malade est d'une bonne constitution, d'un tempérament hystérique ; cheveux noirs.

La malade a été réglée pour la première fois kTâge de 10 ans. La menstruation s'est établie facilement. Depuis, les époques menstruelles apparaissent régulièrement. Le flux cataménial est précédé, pendant vingt^quatre heures, de leucorrhée ; le sang est d'une couleur normale ; il coule pendant huit jours, parfois sous forme de caillots. La menstruation s'accompagne de coliques.

U y a dix ans, grossesse heureuse, accouchement à terme ; l'enfant vit.

Il y a deux mois et demi^ quinze jours après la fin de l'écoulement menstruel, la malade a fait une chute de toute sa hauteur; elle a été prise de lipothymies, de frissons, et à l'époque menstruelle suivante, il y a deux mois, de douleurs hypogastriques. La marche était pénible, la miction difficile, ainsi que l'excrétion des matières fécales. Pendant cette période cataméniale, la malade ne perdit que quelques gouttes de sang. Les douleurs persistèrent d'une façon continue ; elles prirent dès lors le caractère de douleurs expulsives, revenant toutes les cinq minutes.

250 DE l'hÉUATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Le 10 décembre 1856, elle s'aperçut de Texistence d'une tumeur dâus la région iliaque gauche.

Le 23, contrainte par la douleur, elle se décide à entrer à l'hôpital. Nous na^la v^ons que le 2 janvier 4857.

La malade est d'un teint blanc mat; elle porte les traces de l'anémie la plus profonde, est prise à tous moments d'éblouissements. Depuis le jour de son entrée, elle a eu ses règles pendant vingt-quatre heures, elle a perdu quelques gouttes de sang très-rouge.

' Examen du ventre. — La région hypogastrique est soulevée par une tumeur qui fait surtout saillie à gauche, dure en certains points, rénitente en d'autres, limitée en haut par une ligne transversale passant à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, à gauche par une ligne verticale partant de l'épine iliaque atitéro-supérieure gauche, et à droite par une ligne verticale partant du canal crural. Postérieurement, la tumeur se prolonge dans la cavité pelvienne.

Toucher vaginal. — Le col utérin est repoussé en avant, derrière le pubis^ par une tumeur rénitente, molle, qui remplit toute l'excavation pelvienne à gauche.

Si l'on combine le toucher vaginal et le palper abdominal, on est convaincu que les tumeurs sus-pubienne et vaginale ne font qu'une. Ténesme vésical; constipation.

La malade éprouve des douleurs expulsives très-aiguës qui siègent dans l'aine gauche, retentissent dans le membre inférieur gauche, et s'irradient dans toute la cavité abdominale. — Cataplasmes ; repos au lit.

Lé 10 janvier', sans cause appréciable, il s'écoule par le rectym une quantité cônsidétuble de sang liquide et en caillots. Huit alèzes ont été salies; trois bassins d'hôpitaux ont été remplis de ce liquide noir comme du marc de café et d'odeur infecte."

Le 11 et le \% l'écoulement continue ; par moments, la malade est tourmentée par des coliques très-vives.

Le pouls bat à 92 pulsations. On sent encore la tumeur

abdominale à gauohe^ mais elle ne remonte plus qu'à quatre travers de doigt au-dessous de Tombilic.

Quelques douleurs se déclarent de temps en temps dans les membres inférieurs.

Le 22, la tumeur a diminué; le liquide continneàs^écouler.

Le 28, le palper abdominal et le toucher vaginal combinés ne font plus constate» l'existence d'aucune tumeur; il s'écoule encore un peu de liquide par l'anus.

L'état de la malaxle est très-satisfajsant ; elle demande à sortir;

IP.Obs* -^ Ilématocèle rétro-utévim coïncidant avec la non-apparition du flux\ mensitruel^ etjj^aissant dite à un rapprochement sexuel; ponctipn d^é la tumeur; accidents d'infection putride, Guérison^ ....

Au n"* 6 de la salle Sainte-Marie, à l'hôpital Lariboisière, service de M. le docteur Oulmont, est couchée la nommée F. . . , âgée de 27 ans, marchande ; bonne constitution^ caractère très-irritable, tempérament nerveux ; cheveux noirs.

La malade a été réglée à l'âge de 16 ans; depuis, les époques menstruelles reviennent à intervalles fixes; l'écoulement sanguin est précédé, pendant deux jours, de coliques, de douleurs lombo-ïsacrées; le sang vient trésabondamment, et souvent sous forme de .caillots; la durée de l'écoulement est de huit jours. Pas de leucorrhée.

A'i^âge de 18 ans, première grossesse heureuse; accouchement d'un enfant à terme, qui vit ; le travail a duré trois jours; Jamais il n'y a eu d'aménorrhée. Les approches de son n^trllui onltoujoursété douloureuses : la jeune femme dit avoir îordinairement le teint très-coloré, le caractère très- irritable...'.'. .■.:... : » ,

'■ Elle n^rcst pas- sujette aux /épistaxis, ne- présente ni hémbirhoSâei ni varices ^ jamais elle ne s'est plainte de constipation ; mais, depuis longtemps, elle accuse une pesaor teur dans la région hypogastriqué.

â52 DE l'hématocèle Rétro-utérine.

Le 12 mars 4857, elle a eu ses règles d'une façon normale.

Le i% avrils sans cause bien précise, suspension des règles; aussitôt surviennent des coliques très-vives; le 14, elle ressent au flanc droit une douleur qui remonte jusqu'à la partie droite du cou, et qui a été calmée par l'application d'un vésicatoire ; la malade n'a cependant pas cessé de vaquer à ses affaires.

Le 15, ses règles ne réapparaissant pas, elle a copule avec son mari ; l'effet en a été funeste : elle est tombée en syncope, et les douleurs se sont accrues dans une proportion notable ; elle a été prise de frissons, de sueurs, de nausées, de constipation. Il y avait du sang dans l'urine et dans les selles ; de plus, son teint, de coloré qu'il était, est devenu jaunâtre en très-peu de jours ; elle entre à l'hôpital le 27 avriH 857.

M. Oulmont diagnostiqua tout d'abord un phlegmon rétro-utérin. On observait comme symptômes un état trèsdouloureux de l'hypogastre; un col volumineux, fixé en avant et à gauche ; une tumeur postérieure au col, du volume d'une noix, et un corps utérin douloureux et tuméfié ; de la constipation, des urines brûlantes; l'écoulement par les parties génitales d'un liquide jaunâtre visqueux, et l'absence de fièvre.

Jusqu'au mois de juillet, la maladie n'a pour ainsi dire pas changé de face ; le traitement a consisté en sangsues, en purgatifs et en bains.

Le 1^' juillet, après un bain, elle est prise d'une perte abondante d'un sang noir ; du reste, elle remarque que les bains augmentent les douleurs, la gravité de son état ; il lui est arrivé souvent d'y ressentir des frissons.

État actuel, — Nous examinons cette malade le 14 juillet.

Teint d'un blanc mat, conjonctives et sclérotiques décolorées, amaigrissement notable.

Examen du ventre, — La paroi abdominale antérieure est

soulevée par une tumeur qui remonte jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; la tumeur est dure sur la partie médiane, rénitente sur les parties latérales, douloureuse au toucher; sa limite supérieure est une ligne transversale passant par Tépine iliaque antéro-supérieure droite, qu'elle touche, tandis qu'à gauche elle est distante de l'épine iliaque de trois travers de doigt ; profondément elle parait se perdre dans l'excavation pelvienne.

La masse a une forme assez régulière ; cependant sur la ligne médiane , elle offre au palper plusieurs petites tumeurs dures et mobiles. La percussion, pratiquée au niveau de la tumeur, donne un son mat ; pratiquée à sa limite supérieure dans sa moitié gauche, elle donne un son tympanique analogue à celui du gros intestin, son qui se termine exactement au niveau de la ligne médiane.

Toucher vaginal. — Le col utérin est difficile à atteindre ; le doigt doit être recourbé pour toucher le col ; ce dernier est appliqué intimement à la face postérieure du pubis ; entr'ouvert, granuleux et situé au fond d'un infundibulum dont la limite antérieure est le pubis, la postérieure la muqueuse du vagin repoussée par une tumeur, et le sommet occupé par le col : le col est à une distance de 5 centimètres de l'orifice vulvaire.

En arrière du col est une tumeur arrondie, dure en certains points, rénitente en d'autres^ fluctuante, douloureuse à gauche, séparée du doigt par la muqueuse qui constitue le cul-de-sac postérieur du vagin , distante de 3 centi* mètres 1/2 de l'orifice vulvaire, situé sur un plan plus inférieur que le col de la hauteur de 1 centimètre i/2 et paraissant remplir toute l'excavation pelvienne.

Le cul-de-sac antérieur du vagin n'existe plus ; le culde-sac postérieur (et j'entends, dans l'état des choses, l'espace entre le col et la tumeur), est profond de 1 centimètre.

Si Ton combine le palper abdominal et le toucher vagi-

254 DE l'hématogèle rétro-utèrine.

nal, on constate sur la ligne médiane et àthdessus dii pubis une tumeur qui a la forme d^ fond ^ rutépiis* et qui transmet immédiatement au^oigt' appliqué surtle col les mouvements imprimés sur les parties* latérales 4e cette tumeur ; il en existe deux autres, molles, rénitentes^ qm ne font qu'une avec la tumeur vaginale. '•

Toucher rectal. •"— L'anus est rouge, douloureux ;< Jie rectum est aplati par la tumeur pelvienne.* -^ i-; i

Une particularité est à noter ici. Par le toucher 'paginai et le toucher rectal, on sent à la surface de la tumeur >4es cordons arrondis , qui donnent Tidèe de Veines' remplies de caillots.

Par le toucher rectal et le palper abdominal combinés, on perçoit un flot bien distinct.

Les selles sont assez faciles ; il existe du ténesme vésical, 20 fois en vingt-quatre heures la malade éprotrve lé besoin d'uriner ; appétit, soif très^vive ; la malade ne ressent plus de vives douleurs comme au moment de son entrée, mais elle est tourmentée par une pesanteur très-incommode à Tanus.

Le 15, M. Oulmont pratique avec un trois-quarts explorateur une ponction dans la partie vaginale de la tumeur ; il s'écoule quelques gouttes d'un sang noir. ■'

Le 46, évacuation d'une petite quantité de sang, accompagnée de douleurs expulsîves. '

Le 18, douleurs abdominales, frissons ; le pouls est mou, bat à 104 pulsations.

Écoulement vaginal séro-sangtiiholént.

Le 20, écoulement fétide par le vagin . -

Il se développe tbus les isyiâptômes d'une infection puiride dont le foyer est la poche poist-utérine ; les jours de la malade sont dn danger pendant cinq semaines.

Le 3 septembre, l'état s'améliore.

Le 20, la malade sort de l'hôpital.

Il n'existe plus traces de la tumeur post-utérine ; les

douleurs ont entièrement cessé ; il reste un léger écoulement vaginal jaunâtre.

Nous revoyons la malade dans le mois d'octobre ; la guérison s'est maintenue.

ni* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec la diminution du flux cataménial ; séjour prolongé au lit ; expectation, Guérison,

Au n*^ 23 de la salle Sainte-Marie, service de M. le docteur Oulmont , à Thôpital L^riboisière , est couchée la nommée Amélie D..., âgée de 28 ans, modiste. La constitution de la malade est faible, son tempérament hystérique, son caractère très-irritable. Elle a été réglée pour la première fois à Tâge de 16 ans; la menstruation s'est établie sans peine. Avant chaque époque menstruelle, elle éprouve des douleurs hypogastriques. pongitives , et d'une durée de deux jours. L'écoulement sanguin s'est toujours prolongé sept ou huit jours ; il est très-abondant pendant les trois premiers. Pendant les cinq autres, le sang coule moins coloré et moins abondant ; jamais il ne s'est échappé de caillots.

Très-rarement cette jeune femme est affectée de leucorrhée ; cependant elle paraît avoir été traitée d'une lésion du col utérin.

n y a sept ans, premier accouchement à terme ; l'enfant, une ûlle , vit encore ; les suites de couches ont été normales.

Il y a quatre ans, ikusse couche ; le fœtus était Âgé de six semaines. Cet accident a été suivi d'une anémie profonde, de douleurs hypogastriques donnant à la malade une sensation de pesanteur. Son médecin lui a fait appliquer des sangsues à l'anus, et Ta fait rester au lit pendant quinze jours. Après ce temps de repos, forcée de reprendre ses occupations, souffrant peu du reste, elle se leva, mais la

256 DE l'hÉMATOGÈLE AETRO-UTÉRINE.

fatigue qu'elle eut à endurer parut provoquer de nouvelles douleurs hypogastriques qui durèrent pendant plusieurs mois.

Le 25 mars 1857, époque menstruelle, le sang s'est montré, mais moins abondant et de couleur moins loncée qu'à l'ordinaire : du reste , pas de douleurs à ce moment. Le 25 avril, môme trouble menstruel.

Le 25 mai, le sang menstruel s'est montré^ mais en trèspetite quantité et formant sur le linge des traces rougeâtres et jaunâtres. Cet écoulement a duré quinze jours ; un jour, la chemise était tachée de rouge clair, le lendemain, la tache était jaunâtre. Les quinze jours expirés, la malade a été prise de douleurs très-vives, expulsives, ayant leur maximum d'intensité à droite , douleurs provoquant une sensation de pesanteur sur le fondement, et qui se sont terminées par l'expulsion par le vagin d'une membrane mince que le docteur Duvivier appela du nom de membrane amnios, et d'un caillot du volume d'un œuf de poule. Le caillot n'a pas été examiné ; il a été expulsé trois jours après la membrane. Dans l'intervalle de temps qui existe entre l'expulsion de la membrane et l'expulsion du caillot, la malade a ressenti des douleurs vives ; dans le même temps, la peau a pris cette teinte blanche que nous voyons encore aujourd'hui.

Depuis, cette jeune femme se plaint de constipation et a observé un développement très-notable de l'abdomen à sa partie inférieure.

Le traitement a consisté en sangsues et en vésicatoire appliqués à l'hypogastre. En outre, la malade estrestée'aulit.

Ces premiers accidents passés, et j'entends ainsi l'expulsion de ces produits par le vagin, le développement anormal du ventre, la malade en a ressenti d'autres.

Quelques jours après la sortie du caillot, elle se plaignit de frissons suivis de sueur, de rétention d'urine, de constipation, de douleurs expulsives , d'une grande Isdblesse

OBSBRYATIOlfS. 257

et d'une difficulté très-pénible à prendre une position commode dans le lit. La position assise était impbàsible, ainsi que le décubitus latéral; le moindre mouvement était douloureux, si bien que cette jeune femme se trouva condamnée à conserver sans interruption le décubitus dorsal.

Le traitement dans les derniers jours qui ont précédé l'entrée de la malade à l'hôpital a consisté en bains ; elle a remarqué qu'après chacun d'eux elle éprouvait un malaise, des frissons^ et que l'état de sa santé était pire plusieurs heures après en être sortie. La malade, forcée de quitter sa chambre pour des réparations intérieures, entre à l'hôpital Lariboisière le â juillet 1857.

État de la malade à $(m entrée, — Le teint est d'un blanc mat, la peau est pâle ; les cheveux sont blonds , les conjonctives décolorées, les sclérotiques d'un blanc opalin ; les mains, les ongles, sont d'un blanc mat, la voix est éteinte, le pouls estmou> petit, bat à 92 pulsations ; pas de souffle dans les carotides ; le décubitus est dorsal, la position assise est impossible, les jambes sont demi-fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin.

Palper abdominal, -r- La région hypogastrique présente à la vue une saillie qui, au toucher, donne l'idée d'une tumeur du volume d'une tête de fœtus de six mois. La masse remonte jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Elle ne s'est pas , du reste , développée également à droite et à gauche ; à gauche elle est moins haute d'un travers de doigt. La paroi abdominale est soulevée d'une façon notable. La tumeur paraît se prolonger en arrière dans l'excavation pelvienne ; sa consistance est ferme ; les limites en sont nette» à droite où elle remplit la moitié de la fosse iliaque y mais à gauche ses limites sont moins précises ; elle ne dépasse que très-peu le détroit supérieur. La tumeur est régulière, et la pression y provoque quelques douleurs.

A. Voisin. 17

S58 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

La percussion pratiquée sur cette masse donne un son semblable à celui de la tympanite, et cependant le palper y accuse bien une tumeur solide ; au-dessus du pubis il est impossible de distinguer un corps qui donne l'idée du fond de Tutérus.

Toucher vaginal, — Les parois du vagin ne présentent rien de particulier à noter; à une distance de 5 centimètres de Torifice vulvaire, est le col utérin. Il est porté en avant, accolé au pubis et paraît fixe dans cette position ; sa lèvre antérieure est large de 1 centimètre, sa lèvre postérieure de 2 ; son ouverture est agrandie, surtout transversalement ; son tissu est ramolli.

A 1 centimètre au-dessus et en arrière du col , est une tumeur qui est recouverte par la muqueuse du cul-de-sac postérieur du vagin. Cette tumeur est appliquée étroitement à la face postérieure du col ; elle est très-dure, prise en masse ; mais, à gauche, elle présente une certaine rénitence. Elle occupe une grande partie du détroit inférieur, surtout à gauche, et de ce dernier côté, le doigt sent battre très-fortement une artère.

Que si Ton palpe la tumeur abdominale, et que Ton touche en même temps la tumeur post-utérine, on a la conscience qu'elles ne forment toutes deux qu'une seule masse ; on perçoit la transmission des mouvements. Que si, le doigt appliqué sur la tumeur post-utérine, on donne un coup sec sur la tumeur hypogastrique, on a la sensation de flot. En combinant le palper et le toucher vaginal, nous n'avons pu sentir le lieu qu'occupe le fond de l'utérus. Cette exploration ne provoque, du reste, chez la malade, aucune douleur. Dans ce moment, aucun liquide anormal ne tache ses linges, ni sang, ni mucosités. Par moments, la malade est tourmentée par des douleurs piquantes auxquelles elle donne pour origine des gaz intestinaux ; dans d'autres instants, elle éprouve des douleurs expulsives accompagnées de ténesme anal.

OBSBRyATlONS. 259

Le diagnostic porté par M. le docteur Oulmont est hématocèle rétro-utérine. M. Oulmont ne croit pas que la cause soit une fausse couche, comme semble l'indiquer la malade. — Purgatifs, cataplasmes.

Le 8 juillet. Même état du ventre, de la peau du corps. La malade n'est plus aphone.

Les douleurs sont modérées et ont conservé leur forme intermittente.

Le 18. La tumeur est devenue très-dure, elle a le môme volume. Pas de douleurs notables.

La malade a été portée au bain ; aussitôt le bain pris, elle a été en proie à des frissons.

Le 20. La malade se trouve dans un état assez satisfaisant pour vouloir retourner chez elle où elle continuera à se faire traiter.

Revenue chez elle, elle ne se mit pas au lit, s'occupa de son commerce; elle souffrait un peu et s'inquiétait de l'irrégularité de la menstruation. Au mois de septembre à Tépoque menstruelle^ le sang n'a pas paru; eue fut atteinte des mômes douleurs que lors de son entrée à l'hôpital ; fut forcée de rester au lit pendant quatre semaines, et fut traitée par des applications de cataplasmes et d'emplâtres belladones.

Nous revoyons la malade le 14 décembre ; la guérison est aujourd'hui confirmée, la menstruation est régulière depuis le mois de novembre ; les deux flux menstruels qui se sont montrés depuis cette époque n'ont provoqué aucun symptôme morbide ; il n'existe plus de douleurs; l'état général est très-satisfaisant.

rV* Obs. — Hématocèle rétro-utérine paraissant provoquée par un rapprochement sexuel pratiqué à la fin d'une période cataméniale ; séjour prolongé au lit ; expectation. Guérison.

Hôpital Lariboisière, service de M. Tardieu, aun»15dela

260 DE L HÉMATOCiLB RÉTRO-UTÉRINE.

salle Sainte-Josépbîne, est couchée la nommée C..., âgée de 23 ans^ couturière.

La malade est d*un caractère très-irritable ; ses cheveux sont noirs : sa peau était brune avant sa maladie : sa constitution est bonne.

La menstruation s'est établie difficilement à l'âge de 17 ans; les époques menstruelles reviennent tous les mois : Técoulement n*est jamais très-abondant.

Constipation habituelle.

Il y a trois ans, elle accoucha à terme et sans accidents d'un enfant qui vit encore ; la grossesse avait été rendue pénible par des douleurs continues.

L'écoulement menstruel se rétablit au bout de deux mois.

Depuis deux ans la menstruation est devenue irrégultère ; les époques ne sont plus séparées que par quinze, jours d'intervalle.

Depuis deux ans aussi, la jeune femme est i^onstipée; elle est obligée de prendre des lavements.

n y a huit mois, sans qu'il y eût coïncidence^ de l'époque menstruelle^ la malade fut atteinte de douleurs abdominales qui nécessitèrent un repos de quinze jours ; depuis ce moment, les règles sont . précédées pendant vingt-quatre heures de douleurs dans la région sacrée, et suivies de lassitude et d'affaiblissement des forces. . ....,..'

L'écoulement sanguin est très-abondant, s'accompagne parfois de caillots, et dure cinq jours : il ne survient pas de leucorrhée à sa suite.

Il y a six mois, variole confluente, pendant laquelle les règles ne cessèrent pas d'être régulières.

Le 15 octobre. Écoulement menstruel se prolongeant jusqu'au 20.

Le 21. La malade se livra à un coït exagéré pendant lequel elle ressentit dans l'abdomen une douleur subite,

très-aiguô ; elle garda le lit pendant vingt-quatre heures, et tout symptôme de malaldie disparut.

Le ^. La jeune femikie se livra de nouveau aveè arrdeiir au coft; ellç éfiirotiva» pendant l'acte vénél^ien, iine^ouleui* identique à celle ^'eHe avait ressentie htàt jours avant ; elle' resta couchée pendant plusieurs heures. • >

Elte put encore se leverj etijùsqtr'atil*' novembre, s'occuper de quelques affairée 4 -întétieur. : i • : i

Pendant ce laps de temps oependant elle éprouva^ <d6s Missons, du malaise et une douleur hypogastriqiiè. ' *

La douleur s'accroissant, les frissons ne discontiniKànt pas, la jeune femme se mit au lit le 1*' novembt^. Elle lût prise de vomissements tous les jours* et plusieurs fois même en vingt-quati^ heures. - , •

Le 5 novembre, le docteur Labartiaqde, appelé à cause de l'acuïtédes douleurs^ constatai'éteit'suivtmt : ht malade vomissait^ n'allait pas à ija selle, détail 'à chaque moment prise de' frissons, de dckileurs expûlsives excessivement vives»; le ventre était tuméfié ; la peau était devenue anémique ; M. Labarraque fit appliquer 30 sangsues sur la région hypogastrique.

Les jours suivants, la mala^ se sentit mieux, se plai«gnant cependant d'une grande faiblesse et d'Une cobstipa-^ tion opiniâtre.

Le7. Elleentre àl'hôpitaflJaTiboisièrie». ^

Étùt tictueL — Lapeati e&ft d'une téii](te jaune anémique très-prononcée; la malade est très-faible^ et plongée dans la prostration; la peau est fraîche; le pouls mou, petit, et bat à 96 putsations par minute; pas de souffle carotidien; la langue est saburrale;'Pappétit assez vif ; la soif ardente. La malade se plaint dé- constipation: m

Palper abdominal.'^ La paroi abdominale antérieure est soulevée au-dessus du piibis par une tumeur résistante, mate à la percussion, immobile et douloureuse, surtout à gauche.

2^^ DE L'HBMATOeÈLE RÉHHO-UTÉRINE.

La tumeur s*^tend à partir du pubis jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de Tombilic ; elle occupe principalement la partie gauche du ventre ; sa limite à gauche est une ligne verticale partant de l'épine iliaque antéroinférieure; à droite, elle est limitée par une ligne verticale partant du canal crural ; la tumeur à droite est distante de sept travers de doigt d'une ligne transversale passant par l'ombilic, tandis qu'à gauche elle n'est distante que de quatre travers de doigt de cette môme ligne.

A la limite^ supérieure nous constatons une sonorité tympanique. -

Postérieurement, la masse abdominale parait se perdre dans le petit bassin.

Tùuchw vaginal. — Pour arriver jusqu'au col de l'utérus, le doigt doit être porté en avant ; son extrémité doit être recourbée ; alors seulement la pulpe du doigt arrive à toucher le col qui est fortement appliqué contre le pubis, comme aplati, immobile, et légèrement entr'ouvert ; la distance qui sépare le col de l'orifice vulvaire est de 6 centimètres.

En arrière du col, entre lui et le rectum, est une tumeur qui déborde en bas le col de 3 centimètres, et est, par conséquent, distante de 3 centimètres de l'orifice vulvaire ; cette tumeur a repoussé en bas le cul-de-sac vaginal postérieur, dont la muqueuse est fortement tendue ; entre la tumeur d'une part, le col utérin et le rectum, d^autre part, est un espace linéaire où le doigt pénètre avec peine.

La masse est rénitente^ en plusieurs points douloureuse, immobile, et remplit toute la cavité du petit bassin, contre les parois duquel elle parait étroitement appliquée, surtout à gauche.

La main appliquée sur la tumeur abdominale, et le doigt sur le col, nous n'avons pu savoir où était placé le corps utérin.

OBSBftVATIOMS. 2^3

Nous n'avons pas perçu de sensation de flot, ni de battement d'artère dans la tumeur vaginale.

L'examen au spéculum est modéréoient douloureux; les parois du vagin, la muqueuse qui recouvre la tumeur ne présentent rien d'anormal.

Par les parties génitales, il s'écoule une assez grande quantité de sang, dont nous avons constaté la source utérine au moyen du spéculum.

La jeune femme éprouve continuellement des douleurs expulsives ; par moments, ces douleurs augmentent d'intensité, sont piquantes, et partent de la région sacrée.

La position assise est impossible ; la malade est contrainte de rester dans le décubitus dorsal.

Le diagnostic porté par M. Tardieuest hématocèle rétroutérine.

Galomel, 30 centigrammes en 6 paquets ; repos au lit

Le 6. La malade se plaint de fréquents besoins d'aller à la selle ; nous constatons que c'est du ténesme, et qu'il sort par l'anus une notable quantité de mucus légèrement sanguinolent. — Lavement laudanisé.

Le 9. Môme état de ténesme. — Même traitement.

Le 12.* Les symptômes dysentériques n'existent plus. Le ventre est moins ballonné, moins douloureux.

Le 13. La tuméfaction abdominale a beaucoup diminué ; ce n'est que profondément, et seulement à gauche, que le palper fait reconnaître une tumeur molle et douloureuse.

La percussion donne un son clair jusqu'à une ligne transversale passant à deux travers de doigt au-dessus du pubis.

Rien ne s'écoule plus par le rectum ; mais par le vagin nous notons un écoulement sanguin continu.

La teinte anémique n'a pas changé.

Le 19. La malade se trouve assez bien pour désirer terminer sa convalescence chez elle.

26i= DE l'hÉMATOGBLB BÈfRCHUTÉRlNE.

Voici son état avant sa sortie.

La teinte de la peau est toujours aussi pâle, aussi jaune ; la vivacité du regard est revenue.

Nous ne constatons plus de tumeur hypogastrique; la pression ne détermine aucune douleur.

Toucher vaginal. — Le col est à une distance de 5 centimètres de Torifice vulvaire ; il est à deux travers de doigt en arrière du pubis ; il est induré^ entr'ouvert, mobile.

£n arrière du col , paraissant appliquée sur la face antérieure du rectum^ est une plaque distante de 4 centimètres d^ l'orifice vulvaire; empâtée, indurée en d'autres points^ présentant en dedx etidroits des nodosités arrondies ; plaque large de 4 centimètres , se perdant en haut dan&la cavilé pelvienne sans que le doigt puisse atteindre sa limite supérieure.

Nous avons combiné le palper hypogastrit[ne «etlê toucher vaginal; nous ifavORS pu sentir «ntre nos doigts' aucune tuméfaction. Ces nianœuvres ne provoqtrent pas de douleur. • . ..: » :

Le 29. Nous revoyons la malade. Depuis «a sortie > elle n'esit pas restée au lit pendant le jour; eHe a^raqué à' ses occupations dans sa chambre; a lavé souJinge^ s*est adonnée avec ardeur au coït, plusieurs fois i- et > sans douleur. i .

'■ Depuis hier^ elle ressent une Couleur sourde danë'Kaine' gauche; La constipation a persisté, et a' nécessiilé des lavements. Aucun liquide ne s'écoule par le vagin. *

Toucher vaginùL — Â gauche nous trouvom» les mêmes nodosités que le 19 novembre. La môme tumeur^ eû4(»me de plaque^ est appliquée à la face antérieure du i^ectumvi quoique un peu moins épaisse et moins Isirge. ('

Nous conseilloûa^ comme traitement^ leistNtiépanettions ferrugineuses, le quinquina^ ntl quart d6 lavement' tiède tous les jours, et le repos au lit pendant-la prochaine époque menstruelle. ^

OlSSRVATIONSi ' f' < 265

Le i 8 décembre. La malade est encore dans un état d'anémie assez prononcé.

La dernière menstruation s'est passée sans douleoi^;' l'écoulement a duré trois jours,- et a été de moyeniie entité, ■ . .. ) ..•:■.■ ••■ •■. ■■' .;' ■■■■ 1

L'examen des organes génitaux ne fait pins découvrir aucune trace de maladie.

V* Obs. — Héniatocêle rétro-utérine paraùsùnt provoquée par Vaetitm de frotter, pendant In période cataméniâkp sd^our prolongé au lit ; expectation. Guérison,- i:

Hôpital Lariboisière, service de M. Tardieu; au n'^.ÎÇ de la salle Sainte-Joséiphine, est couchée la nommée L..., 38 ans, cuisinière.

La malade est d'une constitution forte , d'une peau brune à l'état normal et d'un tempérament nerveux ; est affectée d'hémorrhoïde3. Elle a été réglée à 14 ans. Pendant six mois, la menstruation a été douloureuse et irrégulièjre ; depuis elle a été normale. A l'âge de 25 ans elle est accouchée d'un enfant à terme. Les siiitès'de l'accouchement n'ont rien présenté* dé particulier. Le flux menstruel dixve ordinairement de trois à quatre jours ; la )xialade dit a qu'elle perd énormément. » Depuis deux ans l'écoulement est plus considérable encore ; elle est oblîgééj pendant les époques menstruelles, de se garnir deux ou trois fois par jour. Le sang est très-rouge, mais jamais en caillots. La menstruation n'est pas précédée de douleurs. Pas de leucorrhée ordinairement ; pas de varices. Depuis cinq ans la malade est constipée ; elle était obligée de prendre des lavements tous les quatre ou cinq jours.

Le 25 décembre 1856, le flux menstruel s'est écoulé à l'époque normale. Pendant les quelques jours qu'elle a perdu du sang, elle a frotté l'appartement de ses mattres, comme cela était son habitude.

26& DE L'HÉMATOGéUB RÊTRO-UTÉKINE.

Le ^ janvier, sans cause bien déterminée , elle éprouve à quatre heures de Taprès-midi , des coliques hypogastriques sans siège bien précis.

n n'est survenu ni frissons ^ ni sueurs, ni nausées.

La malade se mit au lit et resta ainsi pendant quatre jours, souffrant par moments.

Elle voulut de nouveau travailler; le 9 janvier elle frotta deux pièces de Tappartement de ses maîtres. Le 10, à trois heures et demie du matin, étant au lit, elle est prise d'une douleur hypogastrique très-vive, plus vive que le 2 janvier. Elle fut obligée de rester au lit pendant neuf jours ; elle a perdu, pendant ce temps, une quantité de sang égale à celle qui s'écoule pendant les époques menstruelles.

Le J9, elle a cherché à se lever; une heure après, la douleur la contraignit à se recoucher.

Depuis, elle ne s'est pas levée , toujours souffrant par crises, éprouvant des frissons et tourmentée par une agitation continuelle. Elle a ressenti quelques douleurs ezpulsives.

La miction urinaire a été difficile.

Le 27, la malade, effrayée par ses douleurs, par sa faiblesse, par la teinte jaune-paille de sa face, demande à être amenée à l'hôpital.

État à son entrée. — La malade est d'une teinte jaunepaille remarquable; on la dirait atteinte de cachexie cancéreuse. Elle ne peut se tenir sur ses jambes, tellement est grand son état de faiblesse.

Elle attire tout d'abord notre attention sur l'état de son ventre.

Nous le trouvons considérablement distendu, comme le serait celui d'une femme grosse de six mois. Nous sentons une masse énorme, paraissant remplir tout le petit bassin et remontant jusqu'à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic. La masse est dure en certains points, molle en

d'autres; elle est imnM)bile; elle donne, par son volume et sa forme , l'idée d'une tête d'enfant d'un an. La suiiace en parait régulière; cependant, en quelques endroits, nous sentons des corps durs, isolés. La percussion donne dans toute son étendue un son mat ; nous avons dit sa limite supérieure. En bas elle se perd dans le petit bassin ; latéralement elle occupe presque entièrement les deux fosses iliaques.

Son diamètre transversal est égal à 20 centimètres; de haut en bas elle mesure i i centimètres.

Toucher vaginal, — Le col utérin est facile à sentir. Il est à une distance de 4 centimètres et demi de l'orifice vulvaire et porté en avant derrière la symphyse. Les deux lèvres sont légèrement écartées l'une de l'autre ; le doigt peut, en suivant la face antérieure du col, arriver jusqu'au corps de l'organe qui n'est pas augmenté de volume et qui est lui-môme porté en avant.

En arrière du col est une tumeur repoussant en bas le cul-de-sac postérieur du vagin , tumeur dure en certains points , molle , œdémateuse en d'autres, appliquée étroitement contre la face postérieure du col et -la face antérieure du rectum. Le cul-de-sac postérieur du vagin est distant de 6 centimètres de l'orifice vulvaire.

La tumeur parait occuper une grande partie du petit bassin, à droite^ à gauche et en arrière de l'utérus.

Le toucher vaginal ne permet pas d'arriver aux limites supérieures de la masse.

Nous avons combiné le palper hypogastrique et le toucher vaginal, et nous avons parfaitement perçu la sensation de flot en frappant du bout d'un doigt la paroi abdominale antérieure. Nous ajouterons cependant que cette sensation n'est perçue qu'en certains points.

Nous n'avons pu imprimer à l'utérus des mouvements; il parait immobile.

Par le toucher rectal, nous avons retrouvé la tumeur

268 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO -UTÉRINE.

comprimant fortement l'intestine La surface de la masse parait irrégulière, et sa consistance inégale.

Constipation. La' malade éprouve une quinzaine de fois en vingt-quatre hôures le besoin d'uriner. Par le Vagiii, il sort un liquide séro-sangiiinolent. La malade est prïlse par moments de douleurs très-vives qui provoquent de t&ut besoins d'aller à la selle. ; ; * *

La peau est chaude ; le pouls bat à ii6 pulsations; il est petit.

La malade est obligée de garder le décubjitus dorsal, les jambes et les cuisses fléchies ^ujn le venire.La position assise, le décubitus latéral, spntj rendus ijasupportables par la douleur qu'ils provoquent.

Le diagnostic porté par M. Tardieu est kématocèle rétro-

utérine. — Repos au lit ; cataplasmes sur le ventre ; lavement purgatif.

Le 30, la pression sur la tumeur détermine quelques douleurs abdominales vives.

La peau est chaude, le pouls petit. 110 pulsations.

Le 6 février, la malade éprouve des douleurs très-vives, expulsives, qui paraissent siéger dans la tumeur. '' ' '

; Quelques frissons suivis de sueur.

Le H , les linges ne spnt plus tachés par l'écoulement vaginal. , .

Le 17, quelques douleurs tourmentent la malade par moments.

* La teinte jaune de la peàù est moins pf'ononcéé,; la tumeur a un peu diminué,-elle est à deux travers de doigt" au-dessous de l'ombilic; elle donne' encore l'idée d^me tête de fœtus de huit mois. Nous sentonià à.travers la paroi abdominale une certaine quantité de corps très-durs, 'Réparés par des sillons, d'un volume variable, depuis cèhiiï d'une noisette jusqu'à celui d'une petite pomme, corps

dont la j'éunioQ constitue la masse bypogastrique, aujourd'hui susceptible de quelques mouvements de loconâotion. — Môme traitement., . . ; .

Le 23^, époque meqstfuelljQ;, h deux heures de l'aprèsmidi, frisson smvi-de chaleur et d'une sueur abondante ; pas de douleursi abdQminalçs. Nous n'observons pas le soir de modifications dans la tumeur.

Le 24, frisson à ïa même heure qu'hier.

Le 25, sulfate de quinine , 50 centigrammes , quinze heures avant l'accès. ^

A trois heures du soir, frisso/i, chaleur et sueur.

Les 26, 27, malgré le sulfate de quinine , môme accès. Pas d'écoulement sanguin à cette période menstruelle.

Jusqu'au 6 mars, la malade éprouve tous les jours un accès de fièvre, léger, il est vrai.

Le 9, quelques douleurs abdominales ; constipation.

La tumeur ne remonte que jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic. — Lavement purgatif.

Le 15 mars, l'état général est satisfaisant. La tumeur a le volume d'une grosse orange, est très-dure , bosselée et très-mobile; constipation persistante.

Depuis le 6 mars, la malade li'a pas éprouvé de frissons, ni de sensation de chaleur. — Galomél, 50 centigrammes.

Le 16, la teinte de la peau n'est plus jaune, mais est redevenue blanche et colorée.

Toucher vaginal: — Le col est difficilement senti ; il est placé plus haut que lors de l'entrée de la malade. Le doigt, pour le trouver, est obligé de se i*ecourber en forme de crochet et d'aller le chercher en arrière du pubis. Le col est là, au fond d'un cul-de-sac, limité en avant par le pubis, en arriè»e par la tumeur. Cet espace où s'engage le doigt est large de 1 centimètre ; la tumeur se trouve sur un plan inférieur à celui du col de 2 centimètres ; elle est arrondie, élastique.

270 DE L'HÉMATOCiLE RÉTRO- UTÉRINE.

Nous noterons une particularité que nous avons observée en palpant la région sus-pubienne ; nous y sentons deux parties de densité différente, une inférieure et une supérieure ; que si Ton palpe l'inférieure et que l'on toucbe en môme temps le col utérin, les mouvements imprimés se transmettent avec la plus grande netteté. Le même mode d'exploration, employé pour la portion supérieure, donne l'idée que l'on a sous la main deux tumeurs différentes.

La masse abdominale occupe encore toute la moitié latérale droite du bas-ventre ; la moitié gauche est libre.

La pression détermine quelques douleurs.

Nous noterons que, jusqu'à ce jour, la malade ne s'est levée que pour satisfaire ses besoins.

Le 47, la chemise est salie de quelques taches d'un rouge pâle.

Quelques douleurs dans la région hypogaslrique et sacrée.

Le 24, état assez satisfaisant. La constipation persiste.

Le 25, époque menstruelle, douleurs vives, expulsives, dans l'hypogastre, dans la région sacrée, d^s les aines. Écoulement par le vagin d'un sang très-rouge.

Le 26, l'écoulement sanguin et les douleurs continuent.

Par moments, la malade est prise de chaleur et de sueur.

Le 27, l'écoulement sanguin persiste.

Le 29, cessation de l'écoulement.

Le 30, la malade est prise violemment de douleurs hypogastriques et inguinales.

Le 2 avril, l'état de douleur a persisté depuis le 30. La tumeur n'a pas varié.

Le 3, les douleurs ne tourmentent plus la malade.

Le 10, retour des douleurs hypogastriques et inguinales ; léger écoulement rosé.

Le 12, récoulement cesse ; il reste quelques douleurs légères.

Le 17, écoulement sanguinolent durant douze heures ; pendant ces douze heures, la malade est prise de frissons.

Le 20, réapparition d'un liquide sanguinolent; douleurs vives ; le ventre est dur ; le pouls est résistant ; la peau fraîche.

Le 21, les douleurs ont cessé, mais l'écoulement continue.

Le 22, plus d'écoulement.

Le 24, état satisfaisant. La tumeur nous donne, comme volume, ridée d'une pomme de moyenne grosseur ; elle est d'une dureté remarquable.

Jusqu'au 8 mai, rien à noter, si ce n'est quelques douleurs légères.

Le 8, fièvre intense ; douleurs très-vives.

Le 12, les douleurs ont persisté depuis le 8 avec la môme acuïté. La tumeur ne diminue pas, elle est toujours aussi dure. — Bains alcalins, eau de Vichy en boisson.

Le^4, les douleurs ne reviennent que par intervalles. Écoulement sanguin peu abondant.

Le 20, cessation de l'écoulement.

Le 27, quelques douleurs.

La tumeur a beaucoup diminué ; elle occupe la partie latérale droite de l'utérus; présente le volume d'un œuf de poule, est très-dure, complètement indolente et de forme irrégulière. — Nous n'avons pas discontinué l'usage de l'eau de Vichy, des bains alcalins et des lavements pour lutter contre la constipation.

Le 30, douleurs hypogastriques ; sentiment de malaise. La tumeur est sensible à la pression. — Vésicatoire volant au niveau de la tumeur.

Le 16 juin, la tumeur occupe la partie latérale droite de

fti% DE l'hématogèlb rbiho-utérine.

l'olérus, offre, comme il y a vingt jourS) le volume d'un œuf; est très-mobile.

l4Ç,çol i^t toujours fixé eQ!>avâat, derrière le pubis, au foijLd 4'ua jinf undibuliim ; en arrière du ool, le doigt sent toujours une masse dure, que Ton retrouve par le toucher rectal, et h laquelle on trouve le volume d'une pomme.

La majUde éprouve, pendant la marche, des douleurs très-supportables.

Depuis une semaine, les selles sont plus. faciles. *— Vésicatoire volant au niveau de la tumeur.

Le 26 juin, au-dessus du pubis, et un peu à droite de la ligne médiane, la main sent une tumeur saillante sous la peau, indolente, arrondie^ que Ton sait être l'utérus en pratiquant le toucher vaginal. Entre le fond de l'utérus, et la tumeur qui la longe à droite, existe un sillon de séparation très-net et très-évident.

Le toucher rectal nous permet de constater que la tumeur est composée de plusieurs petites masses très-dures et tout à fait indolentes.

Le 31, quelques douleurs légères.

Le 4f juillet, écoulement vaginal sanguin peu abondant.

Le 6, cessation de l'écoulement sanguin.

Le 7, la malade demande à sortir de l'hôpital.

Le 20, l'état' est resté satisfaisant. Nous n'insisterons que sur quelques douleurs légères que la malade ressent dans rhypogastre.

Le 24, écoulement menstruel durant trois jours; peu de donlimrs ; la malade, à notre recommandation, est restée au lit pendant ces quelques jours.

Le 25 août, la constipation persiste ; quelques douleurs, provoquées par la marche, gênent la malade et la contraignent à garder la chambre.

A droite de l'utérus et en arrière, il reste une tumeur du volume d'une noix, très-dure, tout à fait indolente.

Le 26, apparition des règles sans douleur. L'écoulement

• ^ - ■ ^OBSBRVATKHIS. t73

est peu abondant, de couleur normale, et dure quatre jours.

Le 6 septembre, la malade ne souffre plus que quand elle éprouve le besoin d'aller à la selle. Elle est toujours constipée. Nous pratiquons le toucher vaginal, le toucher rectal, nous ne trouvons plus traces de tumeur. Le col utérin n'est plus au fond d'un infundibulum ; il est encore plus avant qu'à l'état normal; il est mobile. Quant au fond de l'utérus, nous ne le retrouvons plus au-dessus du pubis.

Enfin la malade nous parait parfaitement guérie, et, dans les derniers jours de novembre, nous avons pu constater que la guérison s'est maintenue.

J'ai revu la malade en avril 1858. Elle se plaint d'éprouver dans l'intervalle des règles des douleurs dans l'aine gauche, la partie interne de la cuisse gauche et dans la région hypogastrique gauche. C'est de cette dernière région que semblent partir les douleurs ; elles sont rémittentes, lancinantes. La malade sent au-dessus de l'aine gauche, dans la profondeur du bassin, une tuméfaction que, du reste, je sens en combinant le toucher vaginal et le palper abdominal. Cette tumeur attient à la région latérale gauche de l'utérus, et paraît avoir le volume d'une noix. L'écoulement menstruel, depuis novembre 1857, est moins abondant qu'avant la maladie ; dure 2 à 3 jours au plus. La malade ne souffre pas pendant ses règles ; c'est l'époque du mois où elle se porte le mieux.

La constipation persiste. La tumeur hémorrho!dale est stationnaire.

Dans la pensée que les accidents pelviens tiennent à un développement variqueux des veines ovariennes coïncidant avec les hémorrhoïdes, je lui conseillai des bains de siège froids et un lavement froid tous les jours.

Depuis, sa santé est assez bonne, malgré qu'elle souffre toujours aux époques menstruelles.

A. Voisin. *8

274 DB L'HÉMATeCÈLB bAtRO-UTËRINB.

VI' Obs. — Hématocèle rétro-utérine ; séjour prolofigé au lit ; expectation, Guérison (i).

Une femme forte et d'une bonne santé en apparence, nous est amenée à la consultation de Phôfiitàl âaiHt^Bartholomew; elle paraît être dans un étattrës-gràve; sonfroilt est couvert de gouttes de sueur; sa peau est froide, fe pouls est faible.

Ajoutez à un état de souffrance très-vive une sorte de coma et la sensation d'une boule hystérique. Après quelques moments de repos au lit, les douleurs diminuèrent, et elle put nous raconter l'histoire de sa maladie.

Elle est âgée de 33 ans, s'est mariée à 17 ans ; elle est accouchée, huit mois après son mariage, d'un enfant bien portant; elle a eu trois fausseis couches depuis : la dernière se fit il y a douze ans.

La menstruation a toujours été régulière ; mais, depuis ces deux dernières années, l'écoulement a été plus abondant qu'aupai^avant.

A 16 ans, elle a eu des douleurs analogues & celles qu'elle éprouve aujourd'hui ; mais alors on les traita heureusemer(t par des applications de ventouses scarifiées et de sangsues.

Dépuis huit ans, c'est-à-dire à l'âge de 25 ans, la douleur s'est montrée régulièrement aussitôt après là menstruation et a duré une semaine. L^accès éclatait toutes les deux heures et durait une demi-heure à une heure.

L'état de santé de cette femme était généralement meilleur avant et quelquefois pendant la période menstruelle; la douleur était souvent provoquée par un effort ou par le commerce sexuel, tandis que le repos, dans une position allongée, les faisait toujours disparaître.

({) Lectures on the diseases ofwomen, by Ch.West, London, i856, part. i,p.296.

La malade ressentait une sorte de gène en urinant : la défécation était {>énible, comme si un obstacle s'opposait à la sortie des matières fécales.

Pendant Taccôs, elle se cobchait sur son lit, se retournant tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, versant des larmes, se plaignant de douleurs comme celles d'une, femme en^ travail.

L'abdomen est tendu; son volume, considérable^ est dû en partie à la quantité énorme de graisse qui tapisse les téguments; le moindre palper provoque dans les muscles abdominaux des contractions qui rendent toute exploration impossible pendant quelques minutes.

L'utérus est situé assez bas dans le bassin ; la lèvre antérieure du col utérin est plus longue que la postérieure des trois quarts d'un pouce ; le tissu du col est sain ; l'orifice vaginal est un peu ouvert.

A gauche de l'utérus, et s'étendant un peu en avant, existe une tumeur bosselée, molle au toucher, paraissant tenir à l'utérus ; mais l'introduction de la sonde utérine jusqu'à une profondeur de ^ pouces J, nous a prouvé que nous avions affaire à une tumeur extra-utérine et indépendante de ses annexes.

Une première dose de quinine fut donnée à de couïts intervalles, mais eut un mince résultat.

L'opium triompha de là douleur.

Elle fît un séjour prolongé au lit, fut mise à la diète, et nous cherchâmes pendant son séjour à prévenir les accès.

La malade quitta l'hôpital complètement guérie.

VII' Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec un flux cataménial hémorrhagique ; ponction. Guérison.

Hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Nélaton. An n*" 3 de la salle des femmes, est couchée la nommée

278 DE L IlÉMATOCELE RETRO-UTERINE.

nuant avec la tumeur sentie par le palper abdominal ; le flot y est assez facilement senti.

Parle toucher rectal, on retrouve cette même tumeur, mais le doigt ne peut arriver jusqu'à sa limite supérieure.

Nous avons epiminé au spéculum le vagin, et nous avons constaté dans le cul-de-sac postérieur du vagin une coloration violacée.

Les parties génitales sont baignées de sang.

; Constipation. La malade est en proie à des douleurs excessives qui lui enlèvent tout sommeil. Certaines douleurs sont passagères et lancinantes, d'autres sont continues et affectent le caractère de douleurs pesantes et la plongent dans une agitation de tous les instants.

Peau brûlante, pouls moyen, 112 pulsations.

M. Nélaton essaye en vain de calmer les douleurs. Sangsues à.rajius, bains, opium, rien n'y fait.

.: Le 7, la tumeur augmentant de volume, il se décide à . ponctionner la tumeur dans le cul-de-sac postérieur du vagin.

Il s'écoule un liquide rouge noirâtre , composé de sérosité et de sang.

La quantité est de 1\62.

A partir du moment de la ponction, les douleurs cessent.

Le 9, nous déprimons facilement là paroi abdominale, et pouvons reconnaître qu^ l'utérus est incliné à gauche.

Depuis la ponction^ aucune goutte de liquide n'a taché la chemise.

La malade se trouve si bien, qu^elIe demande sa sorlîé, ce qui lui est refusé absolument.

\' Le 12, le palper abdominal permet de constater sur la 'ligne médiane, et à peu de profondeur; une tumeur dure, allongée, mobile, mais tenant à une base éloignée. L'utérus fet à gauche.

' •'■ "Quelques douleurs abdominales vagues.

Le 15, la tumeur médiaue paraît s'accroître; elle a la consistance des tumeurs fibreuses ; elle participe des mou* vements imprimés à l'utérus.

La menstruation est apparue aujourd'hui à son époque normale. — Bonne alimentation et repos au lit.

Le2S. Lanujt dernière, iaijl^s^ad^ ^t^s^iiti&'j^qouler, sans douleurs gréaiables, une asçe^ grandi^ quantité de liquide couleur-café : une partie est tombée..par.i^rr,e; ^ en a recueilli dans son vase de nuit la valeur jde 500 gran^mes .

L'écoulement a duré huit heures abondamment et .s'est terminé. » . .

I^ 29, au soir, ce liquide avjût une odeur infecte. Du reste, pas la moindre souffrance, pas le plus léger aecir; dent. .■ , .,.•■; ■ ...'.., ,.. ,

Le 31, le col est tQujours enfant; il est impossible de retrouver trace de la ponction. ••..:; -m:

La tMmeioi: 9J)doiniqale est. moins 'sdusMcvttanée, moins facilem^t.seatîe.; ellfi^se tixnuve à trois travers de doigti au-dessous. <Je.l|qmbiJljc,

La palpation ne cause aucune douleur.

De temps à aultre, la malade, ressent dans la cavité pelvienne des douleurs lancinantes. ' ' i : Pas de constipaU(9n,; ^pp^ti). . . .

Le i«rjuin, sortie de l'hôpital. = ,

Le 2, perte de £tang Uès-abpndante par le vagin. La quantité écoulée es( évaluée pajr^ la malade à i litre.

Pas de douleurs.

Le 4, le palper abdominal ne fait plus constater de tumeur; cette masse si considéra|)le que nous sentions il y a encore trois jourç^ ,^ entièrço^ent disparu.; la main ne rencontre plif ^ qu'ijm pçu d'emp&tement., .. Le col ujl^rin e§t;toiyours i^baissé et porté en avant; le fond de l'utérus est dans la partie gauche du petit bassin, au-dessus du cul-;de-sac postérieur du vagin; le doigt ren-

contre une masse dure, indolente, aplatie d'avant en arrière.

Le 6, douleurs sourdes dans le côté droit du ventre, sensation de pesanteur anale.

La malade nous raconte qu'hier elle a senti, en introduisant le doigt dans le vagin, une tuméfaction dans la cloison recto-vaginale; elle nous ajoute que ce symptôme lui a annoncé une perte. En effet, dans la nuit du 6 au 7, la chemise de la malade est salie par des taches sanguines.

Le 7, sentiment de gêne dans l'abdomen.

L'écoulement sanguinolent continue, peu considérable, il est vrai.

L'état général est satisfaisant; l'appétit est très-vif.

Le il. Depuis le 9, le liquide, jusqu'alors sanguinolent, a pris les caractères du muco-pus.

Cette nuit, la malade l'a senti s'échapper comme un jet; la quantité en est évaluée, par la malade, à un demi-litre.

Persistance de la^ pesanteur anale. Pas de douleurs

vives.

Le 14, les règles n'apparaissent pas à leur époque normale.

Le 15, sortie par le vagin d'un liquide mucoso-purulent s'écoulant sans interruption.

Le 17, persistance de la pesanteur anale.

Le 21, apparition des règles; évacuation de caillots; absence de douleurs.

L'écoulement men$truel se prolonge jusqu'au 24.

Le 25, écoulement séreux.

Nous avons, depuis, revu cette malade à plusieurs reprises ; la guérison est définitive ; la menstruation s'est rétablie régulièrement, mais toujours avec la môme abondance ; absence de douleurs, mais persistance d'un écoulement leucorrhéique dans l'intervalle des règles.

OBSBRYATIOMS. 281

VIII* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec un flux cataménial hémorrkagique ; ponction. Mort,

Hôpital Lariboisière, salle Sainte-Jeanne, n® 4, service de M. le docteur Voiliemier. Élisa, de Senlis, 24ans^ mariée. Entrée le 22 juin 1856 (1). Tempérament nerveux; constitution sèche et bonne ; un peu chlorotique ; réglée à 14 ans et demi ; la menstruation s'est établie facilement ; elle s'est reproduite régulièrement et toujours abondamment ; depuis deux ans, sont survenus quelques troubles nerveux qui paraissent déterminés par la chlorose (gastralgie, coliques), précédant l'apparition des règles; mariée en 1851 ; trois ayortements de 1851 à 1853, les deux premiers à deux mois, le troisième à quatre mois.

En 1853, accouchement à terme ; suites de couches heureuses et réapparition des règles après six semaines ; les règles reviennent régulièrement, jusqu'en février 1856; à dater de cette époque, suppression complète, sans cause connue; la malade se croit enceinte, et^ pendant deux mois, n'éprouve aucune atteinte à sa santé.

Les règles reparaissent brusquement le 25 avril, à quatre heures de l'après-midi ; malgré cela, la malade se rend à une soirée, et, sans avoir dansé, sans avoir fait d'autres efforts que ceux qu'exige le chant, elle éprouve brusquement envie d'aller à la garde-robe, accompagnée de douleurs de reins et de pesanteur à l'anus.

Elle est transportée à sa demeure ; il survient une perte ; les douleurs continuent à de courts intervalles, et l'écoulement ne s'arrête que par la cautérisation.

Le retour périodique des douleurs fait croire à une névralgie de l'anus; le médecin appelé persiste un mois dans son diagnostic ; à cette époque, il croit reconnaître une affection du col utérin, et le cautérise avec du nitrate d'ar-

(1) Observation communiquée par M. Silvestre, interne du service.

282 DE l'hématogèle BÉTRO-UTËRINE.

gent et de la pâte de Vienne ; trois ou quatre jours après cette cautérisation, la perte, qui s'était arrêtée, reparaît de nouveau, dure quinze jours, et jusque-là on n'a pas soupçonné laprésence d'une tumeur; dans les premiers jours du mois de juin, on reconnaît une tumeur faisant saillie d'un côté dans le vagin, et de l'autîe dans.la fosse iliaque droite. Le médecin croit à un cancer ou à une tumeur fibreuse; la perte reparaît le iO juin, et la malade entre à l'hôpital le 22 juin 1856.

État actuel. La malade est d'une pâleur qui appartient à la chlorose, et non. à )a diathè^e cancéreuse.

Le ventre est peu développé ; à droit^^^ irQÎs.ou quatre travers de doigt au-dessus de l'arcadç crurale, immédiatement au-dessou&de la peau, qn reconnaît une tumeur dure, mobile, douloureuse à la pression, du volum|e d'un œuf de poule, et présentant son grand diamètre dans le sens du ligament large ; la forme n'est pas celle d'un œuf, Aiais d'un cône un peu recourbé, dont labas)^ regarde le bord droit de l'utérus, et le sommet la fosse iliaque du môme côté ; la fosse iliaque gauche est libre -^ sur la ligne médiane, on peut sentir, en. déprimant les téguments, l'utérus avec son volume normal.

Voici les renseignements fournis par le toucher vaginal : le viigii]^ Qst courte le col de l'utérus est voluouneux, de consistance ordinaire, rugueu^, et pprtéenbas et en avant; le pul-de-saç postérieur est libre à gauche ; vers la ligne méfliasQ» on sent une saillie qiû augmente à mesure qu'on se rapproche du jÇÔjté droif,; Ut se trouvent plusieurs bosselures, assez peu douloureuses ^u toucher^ très-consistantes ; l'utérus faiJt corps avec ces tumeurs, et c'est à peine si la pression exercée alternativement sur le col de l'utérus et le fond de la tumeur fait éprouver un léger déplacement à toute cette masse.

Le toucher rectal indique une tumeur faisant saillie dans le rectum.

Du 22 au 29 juin. Les douleurs disparaissent ou diminuent notablement ; la malade est pâle.

Du 29 juin au 7 juillet. La malade éprouve des douleurs dans les reins, dans le ventre (coliques), du ténesme rectal et des douleurs se prolongeant jusque dans les cuisses ; les traits étaient très-altérés, le ventre sensible à la pression, et si le pouls n'avait pas été calme, on eût pu craindre le développement d'une péritonite.

Le 7. Ponction, avec un trois-quarts explorateur, dans la portion de la tumeur qui fait saillie dans la fosse iliaque ; la tige est enfoncée au moins à 4 ou 5 centimètres ; cette ponction ne donne issue à aucun liquide.

Depuis cette époque, les douleurs diminuent et disparaissent presque complètement, pour ne plus revenir que de temps à autre ; la malade recouvre sa gaieté.

Du 7 au 25. La portion de la tumeur qui taAi saillie dans la fosse iliaque diminue d'une manière notable, tout en conservant sa consistance.

Lé 29. Ponction, avec un trois-quarts fin, dans la tumeur molle qui fait saillie dans le vagin ; issue de quelques gouttes d'un liquide épais, noirâtre, ressemblant à du sang.

Pendant la journée, écoulement de 3 ou 4 cuillerées de ce liquide ; injection de pavot et de guimauve. A midi, un peu de flèvre ; chaleur à la peau et céphalalgie ; pas de douleurs dans la tumeur.

Le 30. Pas de douleurs ; l'écoulement est arrêté ; au toucher, on reconnaît, au niveau du point où était la mollesse, de petites tumeurs dures et saillantes, du volume d'une noisette ; les mêmes tumeurs saillantes et dures existent dans la moitié gauche du cul-de-sac vaginal.

Le 31. L'écoulement ne s'est point reproduit ; des douleurs sont survenues durant la nuit, et ont été assez vives pour empêcher le sommeil ; çlles continuent le matin. Au toucher, M. Voillemier trouve dans le cul-de'-sac une tu-

28 i DE L^HÉMATOGÈLE RiSTRO-UTÉRlNE.

méfoction^ un empâtement qu'il qualifie d'inflammation ; les douleurs continuent dans la journée. La malade prend 30 gouttes de laudanum, et quelques cuillerées d'un julep contenant iO centigrammes de chlorhydrate de morphine ; elle s'endort pendant quelques heures ; on fait quelques injections émollientes dans le vagin ; pas d'écoulement sanguin.

Quatre heures du soir. Le ventre est douloureux à gauche comme à droite ; il n'est point ballonné ; quelques frissons et quelques nausées. Peau chaude ; pouls accéléré ; céphalalgie. — Boissons froides ; glace. Continuer le julep.

Onze heures du soir. Les douleurs continuent ; le faèies est empreint de fatigue, mais sans altération caractéristique. — 10 gouttes de laudanum ; nouveau julep de 0,05 de chlorhydrate de morphine.

Le i"' août. Nuit agitée ; mêmes douleurs dans le ventre, sensible^ non ballonné ; faciès non altéré ; pas de délire ; peau chaude, moite ; pouls accéléré, ni trop fort, ni trop faible ; douleur en urinant ; n'a pas cessé d'accuser des douleurs. — Sangsues sur l'abdomen; écoulement de sang peu abondant; julep, 0,10 de chlorhydrate de morphine.

Quatre heures. Pas de sommeil ; agitation sans délire ; faciès non altéré; pâleur et faiblesse, décoloration des lèvres résultant de la perte de sang ; œil animé ; bas-ventre très-sensible à la pression, non ballonné ; pas d'écoulement ; douleurs spontanées assez vives ; peau moite; pouls fréquent, précipité, petit vomissement d'un liquide coloré en brun, contenant des cellules épithéliales, des globules sanguins altérés. — Ëau de Seltz.

Le % Les traits sont légèrement tirés ; yeux entourés d'un cercle noir et profondément enfoncés dans l'orbite; ventre sensible et ballonné; les vomissements noirâtres, couleur eafé au lait, se reproduisent, malgré la glace et l'eau de Sellz. (Potion de Rivière.) Pas de selles ; intelli-

OBSKRVATIONS. • 385

gence nette; faiblesse considérable. -—Frictions d'onguent mercuriel belladone.

Midi. Mort.

Autopsie après vingt-quatre heures. Arouverture, Tabdomen laisse échapper des gaz fétides, et plus d'un litre d'un liquide épais et brunâtre. Le péritoine lui-môme présente une coloration noirâtre. Les intestins sont distendus par des gaz, et leurs parois sont le siège d'une riche yascularisation. L'épiploon peu développé dans son diamètre transversal, descend jusque dans le petit bassin ; il a contracté des adhérences avec Tutérus et Tintestin grêle. Le rein gauche se trouve porté en bas et en dedans ; il repose sur la symphyse sacro-iliaque gauche, et a rejeté en dedans rs iliaque qui occupe la ligne médiane au-dessous de l'angle sacro-vertébral. En suivant TS iliaque pour arriver au rectum qui est placé sur la ligne médiane, on trouve une tumeur qui présente le volume du poing ; elle s'étend à droite jusqu'à l'os iliaque, à gauche jusqu'au niveau du bord correspondant de l'utérus qu'elle dépasse en haut. Inférieurement elle plonge dans la cavité du petit bassin où nous la suivrons plus tard. En avant, on rencontre la disposition suivante :

Sur la ligne médiane, l'utérus : il est plus développé qu'il ne l'est habituellement dans l'état de vacuité. Son diamètre transversal, au niveau du fond, est de 0,10 cen< timètres;son diamètre vertical, de 0,07. En incisant la paroi antérieure^ on pénètre dans la cavité qui est normale, vide. L'épaisseur des parois est de 0'°',02.

La vessie occupe sa position normale ; elle est ouverte par le fond. Tout autour du col et dans le bas-fond on trouve une injection très-riche qui explique la dysurie observée pendant la vie.

Latéralement et du côté droit la tumeur répond immédiatement en avant au ligament large dont il est impossible de distinguer les trois replis. Â l'extrémité externe, se

2Â6 DE l'hématocèlb jubtro-utérine.

Irouv^ une petite, tumeiu?, qui ressemble à Tovaire par sa forme et son volume ; c'est la saillie en forme de corde allongée et contournée que Ton sentait à travers les parois de l'abdomen. £Ue est libre par son extrémité supérieure. Son extrémité inférieure se continue avec une nouvelle tumeur qui c^ocupe l'épaisseur .môme du ligament large, et qui descend sur le bord droit de l'utérus. On peut la suivre jusque sur lé plai^cher du petit bassin.

Du côté gauche, lei^ brganes sont dans leurs rapports normaux, et ne présentent aucun changement soit dans leur forme, soit dans leur structai^é.

Du côté du petit bassin^ voici ce que Ton observe : l'examen du vagin au toucher n'indique plus les signes que l'on rencontrait pendant la vie. Plus de tumeur médiane, plus de bosselures au niveau.de la portion droite du culde-sac vaginal. A la vue on aperçoit la ponction pratiquée au niveau de la tumeur située derrière le col. Les lèvres de la ponction, sont réunies par une exsudation plastique qui se laisse facilement détruire par un stylet.

• Tel est le résultat fourni par l'examen du petit bassin, les organes étant laissés en place. Avant d'examiner chacune des tumeurs en particulier, afin de voir leurs rapports, leur conformation et leur siège, je dirai deux mots du péritoine, ou du moins de ce qui m'a paru être le péritoine. A partir du rein gauche, qu'elle tapisse en avant, cette membrane passe sur la face antérieure del'S iliaque et du rectum; de là, elle gagne le sommet de la tumeur rétro-utérine, et vient se jeter sur le fond de l'utérus où elle se comporte comme à l'état normal, avec cette différence que toute la face postérieure est dépourvue de péritoine. La disposition de cette membrane, sur les parties latérales, ne présente pas de changement. A droite, cependant, elle tapisse la môme tumeur avant d'atteindre le ligament. On voit donc par là que le cul-de-sac rétro*-

ObSERYATIONS* 287

utérin n'existe plus ; que le péritoine est refoulé en haut par une tumeur qui sépare le rectum de l'utérus.

Sur la ligne médiane, on voit une perforation du péri* toine, perforation ^ui fait communiquer la cavité de la tumeur rétro-utérine.^ et qui a dû être antérieure à la mort» puisque le liquide qui sort de cette ouverture est de même couleur que celui de la cavité péritonéale.

Cette portion de péritoine se détache assez facilement de la tumeur. En poursuivant la dissection on parvient à circonscrire le kyste etàjlâoleren partie de Tutérus et du rectum. Après cet isolement qui se fait avec la plus grande facilité, on trouve que les faces correspondantes de l'utérus et du rectum sont tapissées par une membrane lisse qui a bien quelque analogie avec le péritoine.

Je reviendrai sur ce point. Quoi qu'il en soit, la tumeur rétro-utérine tient inférieurement, par un point de sa circonférence, à la base du ligament large du côté droit. Nous verrons que c'est par là qu'a lieu la communication avec la tumeur située dans l'épaisseur du ligament large.

La tumpur rétro-utérine est constituée par une poche contenam un liquide, dont une partie s'est écoulée dans le péritoine, et des caillots. Les parois de ce kyste sont épaisses de 7 ou 8 centimètres. Elles sont lisses par leur face externe; çà et là cependant on aperçoit des tractus qui constituaient les adhérences de la tumeur avec les organes voisins, et qui se déchirent presque sans efforts. La face interne est tomenteuse, noirâtre ; des caillots sanguins y sont encore attachés. Les parois paraissent formées par des couches concentriques formées d'un tissu blanch&tre.

La cavité contient^ ai-je dit, des caillots sanguins; les uns sont encore attachés aux parois, les autres, c'est le plus grand nombre, flottent dans la cavité, au milieu d'un liquide boueux, noirâtre. Presque tous sont noirâtres; quelques-uns sont roses, et paraissent constitués par de la fibrine, en partie décolorée.

288 DE l'hÉBUTOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

Cette poche communique avec celle qui occupe Tépaisseur du ligament large ; • en effet, en pressant cette dernière, on voit sourdre dans la première un liquide noirâtre parfaitement semblable à celui dont j'ai parlé. Cette communication a lieu, sans doute, par un orifice fort étroit, à juger par la difficulté qu'on éprouve lorsqu'on explore avec un stylet.

La tumeur, située dans les feuillets du ligament large, se trouve située immédiatement au-dessous de Tovaire qui lui forme une paroi : elle se dirige obliquement en bas et en dedans^ pour atteindre l'utérus à la réunion du corps avec le col de cet organe. Elle est recouverte en avant par le péritoine, et répond à la paroi abdominale antérieure, à travers laquelle on la sentait pendant la vie. En arrière, elle est encore recouverte par le péritoine qui l'isole de la première ; elle est enkystée comme elle, mais ses parois sont moins épaisses et moins distinctes des tissus ambiants.

Elle contient avec les caillots sanguins divisés, et avec le liquide boueux et noirâtre, une masse plus rouge ressemblant à un coagulum; son volume est celui d'une grosse noix ; il est à peu près conique, à base tournée en bas, et tenant par son sommet à un pédicule implanté sur le bord adhérent de l'ovaire. La trompe vient mourir sur la paroi antérieure de cette tumeur, mais ne s'ouvre point dans sa cavité. Le pavillon a disparu, et se perd avec les tissus qui constituent le kyste sanguin.

Quant à cette masse de caillots qui a inspiré à M. Yoillemier l'idée d'une grossesse extra-utérine, l'examen minutieux n'a donné aucun résultat favorable à cette hypothèse.

J'ai dit que la tumeur du ligament large communiquait avec le kyste rétro-utérin, au moyen d'un orifice étroit et sinueux ; elle communique aussi avec la tumeur située dans la cloison recto-vaginale, par un orifice également étroit et sinueux. Cette tumeur n'a pas été ouverte corn-

plétement. Toutefois son contenu ne diffère point de ce qui a été trouvé dans les autres, à en juger par ce que la pression en fait sortir. C'est cette tumeur que Ton sentait par le vagin, et c'est sur elle qu'a été pratiquée la ponction avec le trois-quarts. En faisant pénétrer un stylet par cette ouverture, on parcourt la poche qui parait avoir la capacité d'une petite pomme, et l'on arrive avec beaucoup de difficulté dans la tumeur du ligament large.

IX* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec un flux cataménial hémorrhagique. Évacuation spontanée du sang parle rectum. Guérison (1).

Madame X... 30 ans, sèche, d'un tempérament nerveux, et très-irritable depuis 2 ans, règles irrégulières, tous les i5 jours d'abord, puis tous les 8 jours; pertes ; sang très -rouge ; a eu une grossesse; l'enfant vit.

Les premiers symptômes ont consisté en pertes. La malade s'est ensuite elle-même aperçue de la présence d'une tumeur abdominale.

État actuel. Teinte jaune-paille.

Toucher vaginal. Col utérin aplati, porté à droite et en avant. En arrière de lui, tumeur indépendante de l'utérus. Par le palper abdominal, ou sent, dans la partie gauche du bas-ventre, une tumeur résistante, douloureuse, se portant vers la ligne médiane.

Toucher rectal. Tumeur volumineuse appuyant sur la face antérieure du rectum et dont la limite supérieure est inaccessible au doigt.

Douleurs vives. Il se fit une évacuation de sang noirâtre et à caillots par le rectum à deux reprises différentes et à deux jours d'intervalle.

Le principal traitement consista en applications de glace sur le ventre.

La malade guérit.

(1) Laborderie, Gazette des hôpitaux, 1854.

A. Voisin. 1 9

290 DE l'hématogèlc rètro-utérine.

X* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec un flux menstruel hémorrkagique. Mort. Autopsie ; altérations d*un ovaire (1).

Femme Serv... 25 ans, depuis 20 mois, avant les règles, douleurs hypogastriques^ et flux sanguin durant jusqu'à 30 jours ; avant chaque époque cataméniale une hématémèse. Depuis la dernière, douleurs abdominales très-vives. Cause inconnue.

État actuel. Toucher vaginal. Col utérin difficile à atteindre, porté en haut et en avant derrière le pubis. Ulérus immobile. En arrière de lui tumeur non fluctuante, indépendante de la matrice, se continuant avec une tumeur sentie à Thypogastre.

Palper abdominal. A Thypogastre, tumeur saillante, surtout à droite, du volume du poing, se prolongeant dans l'excavation pelvienne .

Toucher rectal. Tumeur en avant du rectum comprimé.

Douleurs vives, écoulement sanguin par le vagin ; caillots; constipation.

Mort, 3 mois après le débuts sans qu'on ait obtenu de diminution des accidents parles bains et les purgatifs.

Autopsie. Dans l'excavation pelvienne^ tumeur du diamètre de 14 centimètres contenant des caillots sanguins. Adhérence de la tumeur avec TS iliaque et lé rectum. Parois épaisses j rien dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; ovaire gauche friable, rouge. Trompes saines.

XI* Obs. — Hématocèle rétro-utérine paraissant provoquée par un rapprochement sexuel, chez une femme sujette aux métrorrhagies. Expectation. Guérison{^).

Femme X... couchée au lit n<»13 de la salle des clini-

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1 8S5.

(2) Gazette des hôpitaux , 1853.

OBSBRYATIONS, . 291

ques, service de M. le professeur Nélaton^ 21 ans, d'une bonne constitution, d'un tempérament nerveux^ réglée pour la première fois à 14 ans. La menstruation s'est établie difficilement et est irrégulière depuis . deux fausses couches. A eu trois grossesses ; une seule s'est terminée heureusement.

La cause de Taffection parait être un rapprochement sexuel exagéré. Trois mois après la dernière fausse couche^ elle a été atteinte d'une métrorrhagie coïncidant avec les règles et durant 16 jours.

État actuel. Teinte jaune pâle de la peau; prostration extrême. Pouls fréquent.

Tcfucher vaginal. Col entr'ouvert porté en avant. Utérus porté à droite. En arrière et à gauche tumeur arrondie, ferme, fluctuante, se continuant avec une tumeur hypogastrique.

Palper abdominal. Trôs-douloureux. Tumeur dure, non adhérente à l'utérus.

Toucher rectal. Relief arrondi dont on ne peut atteindre la limite supérieure.

Pas d'écoulement vaginal.

Douleurs spontanées.

Pas de traitement actif. Guérison.

XII* Obs. — Hématocèle rétro-utérine chez une femme sujette aux ménorrhagies ; incision par le vagin. Guérison (1).

Femme X.... couchée au lit n® 4 de la salle Saint-Joseph à l'hôpital de la Charité, service de M. Nonat, âgée de S4 ans, tapissière, d'une bonne constitution, d'un tempérament lymphatique. Menstruée pour la première fois à l'âge de 15 ans. La menstruation a toujours été régulière. Elle a eu trois enfants, tous vivants.

(1) Gazette des hâpitauœ^ juin 1857.

Depuis deux mois les époques menstruelles s'accompa;^ gnent de pertes qui durent 10 jours, et de douleurs bypogastriques.

Etat actuel. Prostration. Pouls petit, 132 pulsations.

Palper abdominal. Tumeur s'élevant à deux travers de doigt au-dessus de Tombilic, tumeur oblongue, mobile, à surface lisse.

Toucher vaginal. Col augmenté de volume, fortement porté en avant derrière le pubis.

Douleurs expulsives, intermittentes. Au moment des douleurs, issue de caillots de sang par le vagin.

Traitement. Incision de la tumeur par le vagin; issue d'un liquide noir, filant, et les jours suivants, injections chlorurées dans la poche.

Aussitôt après Tincision, diminution delà tumeur.

25 jours après, menstruation normale ; à la deuxième menstruation, retard de 6 jours, mais pas de douleurs.

Guérison.

Xni* Obs. — Hématocèle rétro-utérine survenant à la période terminale du flux men$trî4el ; expectation. Guérison.

Hôpital de la Charité^ service de M. le docteur Briquet. Au n® 27 de la salle Sainte-Marthe est couchée la nommée Blondel, couturière, âgée de 30 ans, d'une constitution faible.

La malade a eu trois couches, la dernière, il y a trois mois.

U y a trois semaines, retour du flux cataménial ; huit jours après^ sans cause connue, douleurs dans Thypogastre, dans la région sacrée, nécessitant le repos au lit.

La malade entre à Thôpital le 25 août 1854.

Le faciès de la malade est pâle, anémique.

Toucher vaginal. Le col utérin est entr'ouvert, fortement porté en avant.

En arrière, entre le col et le rectum, est une tumeur

0BSBRVATI0T9S. 293

dure, douloureuse, distincte de l'utérus par sa consistance différente, molle en certains points, ne suivant pas les mouvements imprimés au col utérin, irrégulière dans sa forme, du volume d'une grosse pomme.

Par le toucher rectal, on sent une masse énorme, irrégulière, dont la limite supérieure est impossible à atteindre.

Douleurs piquantes en certains moments, expulsives en d'autres, ayant leur siège dans la région hypogastrique gauche, se portant dans la partie supérieure de la cuisse, de la hanche gauche et de la région sacrée^ augmentées par la marche et la pression du ventre. Anorexie ; appétit; pas de constipation. -^ Bains ; cataplasmes. .

Le 6 septembre. Moins de douleurs ; écoulement leucorrhéique.

Le 17. La malade, se trouvant sensiblement mieux^ demande à sortir de l'hôpital.

Nous constatons que la tumeur rétro-utérine a diminué.

Le 10 novembre. L'état de santé s'est encore amélioré ; il n'existe plus trace de la tumeur.

XIV* Obs. — Hématocèle rétro-utérine ; repos au lit, sangsues. Amélioration.

Hôpital de la Charité, service de M. le docteur Briquet. Au n* 13 de la salle Sainte-Marthe, est couchée la nommée Gordier, 24 ans.

Il y a onze jours, après un rapprochement sexuel, douleur dans la fosse iliaque droite, la forçant à se mettre au lit. Elle entre à l'hôpital le 27 octobre 1854.

Au dessus du cul-de-sac vaginal postérieur et à droite, existe une tumeur très-douloureuse, arrondie, et remontant au delà des limites que peut atteindre le doigt.

Le col de l'utérus est porté en avant, derrière le pubis. En combinant le palper abdominal et le toucher vaginal.

294 DE l'hématogèle bètro-utérine .

on ne sent pas le fond de Tutéras. Le toucher rectal permet d'arriyer à la limite supérieure de la tumeur ; douleur au-dessus de Taine droite. — Application de 25 sangsues à Tanus.

Le 7. Le col est toujours derrière le pubis, la tumeur post-utérine a diminué. — 25 sangsues à l'anus.

Le 23. L'utérus a repris sa position normale ; Tinduration post-utérine est à peine sensible ; aucune douleur.

La malade demande à sortir*

XV*. Obs. — Bématocèle rétro-utérine coïncidant avec des ménorrhagies ; séjour prolongé au lit ; expectation. Guérison.

Hôpital Lariboisière, service de M. Tardieu. Au.n® 34 de la salle Sainte- Joséphine, est couchée la nommée S..., ouvrière en parapluies, âgée de 25 ans.

Cette jeune femme est d'une constitution robuste, d'un tempérament sanguin, n'a jamais eu de graves maladies ; elle a d'ordinaire la peau brune ; les cheveux sont d'un noir foncé.

La menstruation s'est établie chez elle à 15 ans, mais non sans accidents de dysménorrhée. Mariée à 18 ans, elle ne mena pas sa première grossesse à terme. L'accouchemetit prématuré se fit à sept mois et paraît avoir été provoqué par trois saignées consécutives pratiquées comme traitement de contractures des membres. Les veines des jambes sont restées depuis ce temps variqueuses.

La menstruation reparut après trois mois.

En 1852, nouvelle grossesse heureuse. Le second enfant niourut à l'âge de 2 ans et demi.

Sept mois après cette seconde couche, avortement de trois mois.

Au mois d'août de 1854, quatrième accouchement. Le travail a duré douze heures ; l'enfant est mort de convulsions à l'âge d'un an.

Les règles ont reparu cinq mois plus tard.

OBSERYATIONB. 295

Au mois d'août 1856, érésipèle de la face.

Depuis le mois de novembre iSSG, la malade a cessé d'être réglée. .

Dans les premiers jours de décembre, époque de la menstruation, cette jeunç femme a été prise de douleurs abdominales erratiques. Quant à découvrir une cause à ces premières douleurs, nos questions ne nous ont conduit à aucun résultat. Pendant une quinzaine de jours, la malade a souffert à intervalles éloignés de cinq ou six jours ; l'accès durait d'un quart d'heure à une demi-heure. Les douleurs pouvaient être comparées à une sensation pénible de pesanteur, s'accompagnaient de dyspnée, d'agitation. Le premier accès a été suivi d'un léger écoulement de liquide séro-sanguinolent.

Cependant la malade n'a pas cessé de travailler ; elle a même été laver du linge au canal par un temps très-froid. L'état, à partir de ce jour^ s'est a^ravé d'une façon notable ; en effet, le 15 décembre, s'est écoulée une assez grande quantité de liquide séro-sanguinolent^ et les accès de douleurs se sont reproduits tous les deux jours, d'abord, puis tous les jours, puis toutes les douze heures.

Le 25 décembre, la malade se décida à consulter un médecin qui constata la présence de caillots intra-utérins, et conseilla le repos, des cataplasmes et des injections.

La maladie continua son cours. Dans la nuit du 28 au 29 décembre, la malade perdit par le vagin un caillot du volume d'une petite pomme ; pendant les trois jours qui suivirent, ses linges furent salis par un liquide séro-sanguinolent abondant.

Le 30 décembre, un second caillot, du volume d'une noix, sortit des parties génitales.

Depuis, l'écoulement de liquide séro-sanguinolent n'a pas cessé. Les douleurs ont persisté avec une extrême acuité ; elle est tombée dans une faiblesse inquiétante.

Elle entre à l'hôpital Lariboisière le 3 janvier 1867.

296 DE l'hÉ1IAT0€ÈI3 BÉmO-UTÉRlNE.

La peau de la malade est d'un blanc mat ; les traits sont effilés ; les joues sont d'un rouge foncé.

La malade se plaint de bourdonnements d'oreilles, d'une faiblesse extrême ; son intelligence est saine d'ailleurs.

Notre attention est attirée par la malade sur son ventre; nous en trouvons la peau flasque; l'absence de ballonnement rend facile l'exploration.

Dans la région hypogastrique, existe mie tumeur arrondie, qui se prolonge vers la ligne médiane jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic; elle est assez mobile; elle se prolonge à droite et à gauche de la ligne médiane, mais surtout à gauche, où on la sent jusque dans la fosse iliaque, au niveau du muscle psoas.

La surface de cette masse est régulière : il est impossible au-dessus du pubis de rien sentir qui indique la présence du fond de l'utérus.

La tumeur donne au doigt la sensation d'un tissu assez ferme, mais cependant un peu empâté ; c'est à peine si le palper réveille quelques douleurs.

La percussion de la région sus-pubienne donne un son mat dans une hauteur de deux travers de doigt, mais audessus, le son est clair comme celui d'un intestin distendu par du gaz.

Toucher vaginal. Le col utérin est un peu plus volumineux que de coutume, distant de 5 cent, de l'orifice vulvaire; ses lèvres sont indurées, et écartées de manière à laisser pénétrer la pulpe du doigt ; il est porté légèrement en avant. Si l'on palpe la région sus-pubienne et qu'on in^ prime des mouvements de haut en bas à la portion de tumeur que nous avons décrite, le doigt indicateur, placé sous le col utérin, sent d'une façon directe la transmission des mouvements, quelque minimes qu'ils soient.

L'utérus parait en effet fixe et presque immobile.

En arrière du col, entre lui et le rectum, le doigt constate Texistence d'une masse volumineuse. Elle a repoussé

OBSERVATIONg. 297

le cul-de-sac postérieur du vagin eu bas, si bien que nous la rencontrons à 2 centimètres au-dessus du museau de tanche. La tumeur est immédiatement appliquée sur le col et sur le rectum; elle parait contourner le col en affectant la forme d'un croissant, et se prolonge en haut, à droite et à gauche, sans que le doigt puisse en déterminer les limites supérieures; nous avons pu mesurer ses diamètres transversal et antéro-postérieur.

Le premier est long de 8 centimètres; le second est égal à la largeur de deux travers de doigt.

Les tissus qui séparent la tumeur du doigt explorateur sont souples et glissent facilement à sa surface. Nous avons examiné le vagin à Taide du spéculum ; nous n'avons pas constaté de coloration anormale.

La consistance de la masse posfrutérine est celle que donne un tissu œdémateux, empâté ; elle n'est pas fluctuante, soit qu'on la touche simplement par le vagin, soit qu'on unisse le palper abdominal à l'exploration vaginale.

Par le toucher rectal, on rencontre cette môme masse occupant presque tout le petit bassin, comprimant le rectum. Le doigt ne peut arriver à la limite supérieure de la tumeur. Nous ajouterons que ces explorations vaginale et rectale se sont faites sans provoquer de vives douleurs.

La malade nous montre ses linges salis par des taches, les unes d'un rouge clair, d'autres noirâtres. Les portions de linges où on en trouve sont comme empesées; l'écoulement, du reste, est peu considérable.

La malade accuse des douleurs continues^ sourdes, supportables cependant, dont elle nous précise le siège dans la tumeur; elle les compare à une sensation de pesanteur; elle nous ajoute sentir des pulsations analogues au pouls radial.

En outre de ces douleurs hypogastriques, la jeune femme en accuse d'autres ayant pour point de départ la

298 DE l'hématogble rktro-utérine.

région lombaire, et qu'elle compare aux douleurs expulsives de Paccoucbement.

Les douleurs ne sont pas exagérées par une marche de peu d'instants, par Taction de monter les escaliers; mais la malade ne saurait rester assise dans son lit, tellement les douleurs sont augmentées par cette position.

La malade ne va pas à la selle sans lavements; elle est fatiguée par d^ envies fausses et fréquentes d'aller à la sella.

L'urine ne présente rien de particulier ; les besoins d'uriner ne sont pas plus fréquents qu'à l'ordinaire.

Nous constatons sur les jambes des varices, beaucoup plus volumineuses à droite.

Pas d'œdème aux membres inférieurs.

Xa respiration est bonne.

La peau est fraîche.

Nous ajouterons que les douleurs sont fréquemment accompagnées de frissons ; le pouls radial est mou ; pas de bruit de souffle carotidien.

M. Tardieu diagnostique une hématocèle rétro-utérine et prescrit le repos, des cataplasmes et une nourriture modérée.

Le 10 janvier. La malade se plaint de douleurs expulsives de l'accouchement, dje ténesme anal et vésical.

Nous constatons aujourd'hui une véritable fluctuation dans la tumeur; constipation. — Lavements.

Le 15. Constipation.

Le 25. Apparition du sang menstruel à l'époque normale.

Pas de douleurs.

Le 26. Douleurs donnant Tenvie d'aller à la selle.

Le sang menstruel est peu abondant.

Le 27. Dans l'après-midi, la malade est prise de douleurs excessivement vives, qui lui arrachent des cris ; ces douleurs provoquent le besoin d'aller à la selle.

OBSBRVÀTIONS. 299

La malade i^omit ; le pouls est petit et bat à iOi pulsations.

Nous constatons que la tumeur remonte aujourd'hui jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de Tombilic ; la palpation est douloureuse.

Le 28. Les douleurs cessent, l'écoulement du sang menstruel persiste.

Le 1" février. Cessation de Técoulement.

Le 3. La tumeur est de nouveau à quatre travers de doigt au-dessous de Tombilic.

Quelques douleurs erratiques ; application d'un emplâtre belladone sur Thypogastre.

Le 15. La tumeur est à six travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; elle paraît plus dure qu'auparavant.

Constipation. La peau du corps commence à prendre une teinte plus foncée.

Jusqu'à ce jour la malade n'a pas quitté le lit.

Le 17. Quelques taches sanguinolentes sur la chemise.

Le 25. Époque menstruelle. Les linges de la malade sont salis par un sang d'un rouge foncé en plusieurs places, et noir en d'autres.

Le 27. L'écoulement sanguin continue en quantité modérée.

Nous avons de la peine à retrouver la tumeur par le palper hypogastrique simple^

Le 2 mars. L'écoulement cesse ; constipation.

Le 9. Quelques douleurs hypogastriques sur la ligne médiane.

Le 15. Ballonnement du ventre ; constipation ; pas de douleurs ; teint coloré. Magnésie, 8 grammes.

Le 16. Nous pratiquons en môme temps le toucher vaginal et le palper hypogastrique ; nous sentons très-bien le corps utérin appliqué derrière le pubis ; le col est toujours en avant et très-facilement accessible au doigt.

Il est encore volumineux. En arrière de lui, dans le cul-